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Referenciação aos cuidados de saúde secundários em idade pediátrica

Introdução O Médico de Família (MF) constitui um dos pilares fundamentais na organização estrutural e funcional dos serviços de saúde, constituindo a porta de entrada do utente/doente nos cuidados de saúde.1,2 Cabe ao MF fazer a avaliação inicial da situação clínica e decidir quanto à necessidade de referenciação aos cuidados secundários, tendo em conta as medidas já realizadas, os meios ao seu dispor e o âmbito da sua acção.

Dos diferentes objectivos dos dois níveis de cuidados nasce a complementaridade de acções. Numa altura em que cada vez mais se procura melhorar a qualidade do serviço prestado à comunidade e, ao mesmo tempo, racionalizar os escassos recursos humanos e tecnológicos,3 é importante que a interacção entre os diferentes intervenientes no serviço nacional de saúde seja eficaz. Dada a complexidade crescente dos vários problemas de saúde e o risco de utilização excessiva dos serviços, uma comunicação adequada entre os Cuidados de Saúde Secundários e os Cuidados de Saúde Primários (CSP) é considerada um bom indicador de qualidade de cuidados.3 Alguns autores verificaram a existência de falhas nesta articulação de cuidados no nosso país, salientando a importância de uma boa informação clínica, quer de referenciação, quer de retorno, com o objectivo da partilha da responsabilidade dos diversos profissionais na eficaz orientação do doente.2,3 Na literatura não estão descritas taxas de referenciação para a idade pediátrica,2-5 nem se encontra analisada a comunicação entre os diferentes níveis de cuidados neste grupo etário particular.

Assim, este trabalho teve como objectivos: estimar a taxa de referenciação à consulta externa hospitalar em idade pediátrica das USF Grão Vasco e Viriato ao HST; caracterizar a referenciação em idade pediátrica nestas USF à consulta externa do HST; e analisar a resposta hospitalar às referenciações efectuadas.

Métodos Tipo_de_estudo: observacional, transversal, analítico.

Duração_e_período: a recolha de dados, relativos ao ano de 2009, foi efectuada entre um de Março e nove de Abril de 2010.

Local: estudo realizado no Hospital de São Teotónio, E.P.E. (HST), Unidade de Saúde Familiar (USF) Grão Vasco e USF Viriato.

População: crianças e adolescentes (menos de 18 anos de idade), inscritas nas USF Grão Vasco e Viriato, que utilizaram as consultas de Saúde Infantil e Juvenil durante o ano de 2009.

Amostra: de conveniência, constituída por todas as crianças e adolescentes referenciadas à consulta externa do HST pelas USF Grão Vasco e Viriato durante o ano de 2009.

Definição_conceptual_e_operacional_das_variáveis 1. Sexo, operacionalizado em "Feminino" e "Masculino"; 2. Idade à data da referenciação, definida como número de anos completos à data da colheita dos dados exceptuando os lactentes (< 1 ano) nos quais a idade foi calculada de acordo com a equação Idade = Número de meses completos/12 (1) Esta variável foi posteriormente operacionalizada em lactentes, 1-5 anos, 6- 9 anos e adolescentes (>9 anos). Optou-se por esta divisão por se tratar dos grupos etários utilizados no Serviço de Pediatria do HST; 3. Número de crianças referenciadas por médico,definida como o número total de referenciações efectuadas por cada MF nas USF Grão Vasco e Viriato durante o ano de 2009; 4. Número de consultas por médico, definida como o número total de consultas efectuadas por cada MF nas USF Grão Vasco e Viriato a crianças e adolescentes durante o ano de 2009; 5. Anos de prática do Médico de Família, definida como o número de anos completos de exercício da profissão Médico; 6. Consulta pedida, definida como a consulta solicitada na carta de referenciação, nas diferentes especialidades médicas encontradas nas cartas: Pediatria Geral, Cirurgia Pediátrica, Oftalmologia, Desenvolvimento, Pedopsiquiatria, Ortopedia, Otorrinolaringologia (ORL), Gastrenterologia e Dermatologia. Tendo em conta que muitas das especialidades referenciadas tinham poucos casos, optou-se por agrupar todas as que tinham 9 ou menos referenciações, de forma a poder estimar-se a mediana do tempo de resposta.

Para este efeito assumiu-se que as consultas pedidas que aguardavam agendamento iriam coincidir com as consultas marcadas. Assim, a variável foi operacionalizada em: Pediatria Geral, Cirurgia Pediátrica, Oftalmologia e Outras; 7. Motivo de referenciação, definida como o motivo que levou ao pedido de consulta hospitalar, procedeu-se à sua operacionalização em "Desenvolvimento" e "Somático" consoante o motivo de referência aos cuidados hospitalares fosse do foro do desenvolvimento/ comportamento ou do foro físico, respectivamente; 8. Iniciativa da referenciação, definida como a entidade que sugeriu inicialmente a necessidade de referenciação, operacionalizada em "Médico de Família", "Família/Utente", "Escola/ Infantário" e "Outras", avaliada através da consulta dos processos clínicos das USF; 9. Forma de escrita das cartas de referenciação. As cartas de referenciação foram enviadas através do sistema ALERT P1® ou através de via postal, manuscritas ou dactilografadas. Esta variável foi definida de acordo com a forma como a carta foi elaborada: métodos informáticos ou manuscrita, operacionalizada em "Manuscrita" e "Dactilografada"; 10. Qualidade das cartas, avaliada através de consulta das cartas de referenciação integradas no processo clínico hospitalar,1,2 provenientes das USF Grão Vasco e Viriato, operacionalizada em "Boa", "Aceitável" e "Má" (Quadro_I);

11. Tempo até primeira consulta, definida como o número de dias completos decorridos entre a data de envio da carta de referenciação e a data da primeira consulta hospitalar. Para aferir a data da primeira consulta foi consultado o sistema ALERT® hospitalar; 12. Informação de retorno, definida como a presença da informação de retorno nos processos das USF das crianças e adolescentes que tinham recebido alta da consulta externa hospitalar, operacionalizada em "Presente" quando esta constava no processo e "Ausente" caso contrário.

Taxa_de_referenciação: Calculada pelo quociente entre o número de referenciações efectuadas a utentes com menos de 18 anos de idade e o número total de consultas efectuadas a utentes com menos de 18 anos de idade,2 durante o ano de 2009, em ambas as USF. Estes dados foram obtidos através das aplicações informáticas Sonho® no HST, Vitacare® na USF Grão Vasco e SAM® na USF Viriato.

Recolha_e_tratamento_dos_dados: Todos os dados foram colhidos através de consulta dos processos hospitalares e dos das USF. Os dados obtidos foram codificados e registados no suporte informático Microsoft® Excel 2007 tendo depois sido tratados com os softwares estatísticos SPSS 15.0® (SPSS Inc, Chicago, IL)6 e R® 2.7.0.7 Análise_dos_dados: A descrição dos dados teve como base a distribuição de frequências, medidas de tendência central (médias e medianas) e medidas de dispersão (desvio-padrão). A comparação das variáveis qualitativas foi efectuada através do teste χ2 quando verificados os pressupostos para a sua utilização (dimensão amostral > 20; todas as frequências esperadas > 1; pelo menos 80% das frequências esperadas ≥ 5), ou teste exacto de Fisher caso contrário.8 As variáveis contínuas foram comparadas com o teste t de Student para 2 amostras independentes após verificação dos pressupostos de normalidade e homocedasticidade das amostras, tendo-se recorrido à correcção de Welch no caso de violação deste último.8 A existência de correlação entre os anos de prática do médico e a taxa de referenciação foi estudada através do coeficiente de correlação Kendall's tau b. Optou-se pela utilização deste coeficiente de correlação pois os dados não apresentavam uma distribuição normal (invalidando a utilização do coeficiente R de Pearson) e continham elevado número de empates (invalidando a utilização do coeficiente Ró de Spearman).9 A associação entre a qualidade das cartas de referenciação e as especialidades hospitalares, e entre a iniciativa da referenciação e o motivo de referenciação, foi avaliada através da análise de resíduos normalizados ajustados em tabelas de contingência (considerou-se significativo se resíduo < – 1,96 ou resíduo > 1,96). A análise dos tempos de resposta hospitalar aos pedidos de consulta foi efectuada com recurso ao estimador Kaplan-Meier, tendo os tempos de resposta entre cada tipo de consulta sido comparados com o teste log-rank, com o valor p corrigido pelo método de Hochberg quando se efectuaram comparações múltiplas. Para a tomada de decisão foi considerado o nível de significância 5%.

Resultados Caracterização da amostra Foram referenciadas 135 crianças, 63% do sexo masculino. As 43 crianças referenciadas pela USF Grão Vasco tinham idade média de 7,2 ± 5,0 anos e as 92 referenciadas pela USF Viriato 5,7 ± 3,7 anos. A maioria das referenciações foi efectuada no grupo etário entre os 1 e 5 anos (38,5%), seguido dos 6 aos 9 anos (31,9%), adolescentes (20%) e lactentes (9,6%).

As USF estudadas revelaram-se homogéneas quanto à idade (t_welch (64,7) = 1,74; p = 0,09) e sexo das crianças referenciadas (χ2<sub>Pearson</ sub>(1) = 2,43; p = 0,12).

Taxa de referenciação Foram efectuadas 12273 consultas no ano de 2009, 6287 (51,2%) das quais na USF Viriato. A taxa de referenciação global foi de 1,1% (IC95%: [ 0,9; 1,3 ]), sendo de 1,46% na USF Viriato e de 0,72% na USF Grão Vasco. Foi encontrada uma diferença significativa entre as taxas de referenciação nas duas USF (χ2_Pearson(1) = 15,3; p < 0,001). Os anos de prática clínica dos Médicos de Família das duas USF variaram entre 7 e 34 anos, não se tendo verificado relação entre a taxa de referenciação de cada MF e os respectivos anos de prática clínica (Kendall's tau b = – 0,095; p = 0,62).

Características da referenciação As consultas mais solicitadas foram Pediatria Geral, Cirurgia Pediátrica e Oftalmologia. Na área médica, 41,5% dos motivos de referenciação estavam relacionados com o desenvolvimento, como a perturbação de hiperactividade e défice de atenção, as dificuldades de aprendizagem, o atraso global do desenvolvimento, as dificuldades da linguagem e a dislexia. (Quadro_II)

Da análise dos processos familiares nas USF apurou-se que a principal iniciativa da referenciação foi o Médico de Família (77,8%), seguida da Escola/ Infantário (12,6%), Família/Utente (5,2%) e Outras (4,4%).

Quando a referenciação não foi inicialmente proposta pelo MF, a patologia implicada foi maioritariamente ao foro do desenvolvimento e do comportamento (Quadro_III). A análise das variáveis Iniciativa da referenciação e Motivo de referenciação, dicotomizada em Somático/Desenvolvimento, mostrou haver uma associação muito significativa entre elas (teste exacto de Fisher, p < 0,001).

Pela análise dos resíduos em tabelas de contingência foi possível constatar que, quando os sintomas eram somáticos, a iniciativa da referenciação foi preferencialmente do MF (resíduo > 1,96), ao passo que, quando os sintomas eram do foro do desenvolvimento/comportamento, a iniciativa da referenciação teve como origem preferencial a Escola/Infantário e Outras fontes (resíduo > 1,96).

Analisando o conteúdo das cartas de referenciação, constatou-se que a maioria apresentava boa qualidade (69,6%), com 15,6% dos casos de má qualidade. No Quadro_IV podem verificar-se os dados que estavam presentes nas cartas de referenciação analisadas.

A maioria das cartas de má qualidade foram dirigidas à consulta de Cirurgia Pediátrica (Quadro_V), tendo-se verificado uma relação significativa entre as cartas de referenciação apresentarem qualidade aceitável ou má e a referenciação à Consulta de Cirurgia Pediátrica (χ2_Pearson(2) = 20,3; p < 0,001; resíduo > 1,96).

A maioria das cartas de referenciação foi dactilografada (77,3%), não se tendo verificado associação significativa entre a forma de escrita e a qualidade das cartas de referenciação (χ2_Pearson(2) = 1,96; p = 0,38).

Características da resposta hospitalar O tempo de espera até primeira consulta variou com a especialidade de referenciação, apresentando no global uma mediana de 92 dias, mínimo de 13 dias e máximo de 421 dias; 23% das referenciações aguardavam marcação à data de conclusão do estudo, variando os seus tempos de espera entre os 130 e os 449 dias. Uma vez que algumas especialidades tinham poucas referenciações, optou-se por agrupar as que tinham 9 ou menos referenciações, conforme descrito na secção "Métodos". Obteve-se assim uma nova distribuição das especialidades referenciadas: 52 referenciações a Pediatria Geral, 46 a Cirurgia Pediátrica, 14 a Oftalmologia e 23 para Outras Especialidades. Nenhuma consulta foi marcada durante os primeiros oito dias. Doze semanas após a data da referenciação aguardavam consulta 56,3% das referenciações. Analisando a resposta hospitalar por especialidade, verificou-se que ao fim de doze semanas estavam por realizar 38,5% das consultas de Pediatria, 42,9% de Oftalmologia, 71,7% de Cirurgia Pediátrica e 73,9% de Outras especialidades.

Trinta dias após a referenciação haviam sido realizadas 4,4% das consultas, ascendendo a 21,5% aos 60 dias. Ao fim de 150 dias estavam por realizar 28,1% das consultas solicitadas. A análise por especialidades revelou que, ao fim deste tempo, Pediatria Geral tinha por realizar 1,9% das consultas solicitadas, 7,1% de Oftalmologia, 63% de Cirurgia Pediátrica e 30,4% de Outras especialidades.

As medianas dos tempos de resposta hospitalar podem ser consultadas na Quadro VI.

Não foi possível calcular o Intervalo de Confiança 95% para a mediana da Consulta de Cirurgia Pediátrica, uma vez que 54,3% das consultas solicitadas a esta especialidade ainda aguardavam agendamento à data da conclusão do estudo (Figura_1).

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A análise da Figura_1 mostra que as curvas dos tempos de resposta hospitalar das diferentes especialidades parecem ser semelhantes até cerca dos 70 dias, altura em que começam a divergir dois grupos: o primeiro, composto pelas especialidades de Oftalmologia e Pediatria, com os menores tempos de resposta hospitalar; o segundo, constituído pela especialidade de Cirurgia Pediátrica e pelo grupo das restantes especialidades, correspondendo a tempos de resposta mais elevados. Este último grupo parece começar a divergir após os 130 dias, apresentando a Cirurgia Pediátrica tempos de resposta mais elevados. A aplicação do teste log-rank ao conjunto dos tempos de resposta mostrou haver pelo menos um tipo de consulta que diferia dos restantes (p < 0,001) pelo que se procedeu a comparações múltiplas entre os diferentes tempos de marcação, tendo o valor p sido corrigido pelo método de Hochberg. Assim, foram encontradas diferenças significativas no tempo de resposta entre os diferentes tipos de consulta excepto entre as de Pediatria Geral e Oftalmologia, e entre as de Cirurgia Pediátrica e Outras Consultas (Quadro_VII), não se confirmando a existência de diferença significativa entre estas duas últimas.

Das referenciações efectuadas, 23% aguardavam marcação. A maioria destas (80,6%) era dirigida à consulta de Cirurgia Pediátrica.

Até à data da conclusão do estudo tinham tido alta 38 crianças, tendo-se encontrado informação de retorno em 10,5% dos casos (IC95%: [ 3,4%; 23,5% ]).

Discussão Taxa de referenciação A taxa de referenciação encontrada neste estudo foi inferior às estimadas em estudos anteriores, que variam entre os 5,1% e os 10,1%.2-5 Contudo, estes estudos abordam a taxa de referenciação global e não apenas a pediátrica. A diferença encontrada está provavelmente relacionada com o menor número de patologias encontradas nas crianças quando comparadas com os adultos, em particular com os mais idosos. Um achado inesperado deste estudo relaciona-se com a diferença encontrada nas taxas de referenciação entre as duas USF. Apesar da sua proximidade geográfica e da homogeneidade encontrada nas idades e sexo das crianças referenciadas, a taxa de referenciação estimada para a USF Viriato foi o dobro da USF Grão Vasco. Poder-se-ia argumentar que esta diferença estaria relacionada com os anos de prática clínica dos Médicos de Família. No entanto, não foi encontrada relação significativa entre a taxa de referenciação e os anos de prática clínica. Uma possível explicação para esta discrepância poderá estar relacionada com as datas de inicio de funções das respectivas USF.

A USF Grão Vasco iniciou funções a 23 de Outubro de 2006 e a USF Viriato a 9 de Dezembro de 2008. Após estas datas, as respectivas USF continuaram a incluir nas suas listas novos utentes sem MF, possivelmente com patologias já estabelecidas mas ainda por diagnosticar. Tendo em conta que os dados foram colhidos relativamente ao ano de 2009, é concebível que a USF Viriato tenha apresentado uma maior taxa de referenciação. Ou seja, para além da incidência habitual de problemas de saúde, em teoria semelhante nas duas USF, os médicos da USF Viriato poderão ter sido confrontados com uma maior prevalência de problemas de saúde não diagnosticados. Este fenómeno não terá assim sido observado na USF Grão Vasco, pois muitos destes problemas terão sido diagnosticados durante os anos de 2007 e 2008. Esta hipótese, não considerada durante a fase de planeamento do estudo, alerta para a necessidade de ter em conta o tempo de formação das listas de utentes do MF em estudos de referenciação, podendo em parte ser responsável pela discrepância encontrada nas taxas de referenciação estimadas, quer neste estudo, quer noutros já publicados. Seria ainda importante que estudos futuros investigassem outros motivos para estas diferenças, avaliando o efeito de outras variáveis socio- demográficas das listas utentes e dos MF nas taxas de referenciação.

Características da referenciação À semelhança do que foi verificado em estudos anteriores,1-5 a maioria das referenciações foi dirigida a especialidades cirúrgicas ou médico-cirúrgicas, onde são utilizadas técnicas específicas de diagnóstico e/ou tratamento não disponíveis nos CSP.

Na área médica, uma parte significativa das referenciações deveu-se a problemas do foro do desenvolvimento. Os resultados obtidos mostraram que este tipo de problemas é essencialmente identificado a nível da escola/infantário, ao passo que o MF identifica maioritariamente os problemas de índole somática. Isto pode ser explicado: pelo maior contacto dos professores/educadores com a criança quando comparado com o tempo que o MF passa com a criança em consulta, devido ao grande intervalo temporal entre as consultas preconizadas pela Direcção Geral da Saúde; pelo facto das crianças recorrerem aos CSP, entre as consultas definidas pela Direcção Geral de Saúde, essencialmente por problemas somáticos; e por os professores/educadores possuírem hoje formação específica para a detecção deste tipo de problemas, o que os leva a identificá-los antes mesmo dos próprios pais. Uma solução possível para aumentar a detecção precoce deste problema seria a integração, em todas as unidades de CSP, de consultas de Psicologia em idades-chave para avaliação formal do desenvolvimento e comportamento. Actualmente, o Agrupamento de Centros de Saúde Dão Lafões I integra nos seus quadros profissionais apenas uma psicóloga, insuficiente para a implementação deste tipo de programa.

A análise da qualidade das cartas de referenciação revelou que 69,6% delas apresentava boa qualidade, bastante superior à encontrada em estudos anteriores, em que a percentagem de cartas de boa qualidade variou entre 9,4% e 20,6%.1,2 Poder-se-ia pensar que a melhoria da qualidade das cartas fosse o resultado da implementação da referenciação por via informática, que automaticamente assume alguns dos critérios de avaliação de qualidade, como por exemplo a legibilidade ou a identificação do utente, ao passo que os estudos anteriores avaliaram essencialmente cartas manuscritas. Contudo, não encontrámos diferenças significativas na qualidade entre as cartas de referenciação manuscritas e enviadas por via informática, o que atesta a favor de uma evolução na qualidade da referenciação. Estas melhorias devem ser analisadas com alguma cautela uma vez que os estudos anteriores abrangem todas as referenciações e não apenas as efectuadas em idade pediátrica.

Uma análise mais detalhada das cartas de referenciação permitiu verificar que a qualidade destas não se distribuiu de forma homogénea pelas diferentes especialidades, pois foi encontrada uma associação significativa entre as cartas de pior qualidade e a referenciação à consulta de Cirurgia Pediátrica.

Esta associação ficou a dever-se ao facto de na maioria destas cartas constarem apenas a identificação, idade e diagnóstico provável. Estes resultados mostram a necessidade de alertar os profissionais de saúde para este problema, com o intuito de melhorar a informação presente nas cartas de referenciação, e assim melhorar o serviço prestado ao utente. Num estudo anterior, em que foram detectadas lacunas na qualidade da informação das cartas de referenciação, ficou demonstrado que a realização de reuniões de serviço de avaliação e discussão das cartas de referenciação melhorou significativamente a qualidade das mesmas.1 Este poderia ser um tema a incluir periodicamente nas reuniões das USF visando a melhoria contínua da informação presente nas cartas. Estudos futuros deverão procurar identificar as eventuais barreiras à melhoria da qualidade das cartas, bem como desenhar estratégias que as permitam ultrapassar.

Características da resposta hospitalar A mediana global do tempo de espera encontrada neste estudo foi 92 dias. É difícil fazer comparações com outros estudos, uma vez que estes utilizam principalmente médias, abrangem todos os grupos etários, apresentam critérios de inclusão e exclusão heterogéneos, e não têm em conta as consultas que aguardam marcação para o seu cálculo. A bibliografia consultada apresenta tempos médios de espera que variam entre 29 e 82,5 dias.3,10 Alguns estudos referem como indicador de qualidade a resposta aos oito dias e às doze semanas.3,10 Neste estudo nenhuma criança tinha sido observada ao fim de oito dias, valor semelhante ao encontrado num estudo anterior,3 no qual 94% das consultas ainda não tinham sido realizadas ao fim deste tempo. Por outro lado, ao fim de doze semanas, verificámos que 56,3% ainda não tinham tido uma primeira consulta. Outros estudos encontraram também elevadas percentagens de consultas por realizar ao fim deste tempo, variando entre 36,6% e 58%.3,10,11 A Portaria n.o 1529/2008, de 26 de Dezembro,12 define os tempos máximos de resposta garantidos para todo o tipo de prestações de cuidados de saúde sem carácter de urgência. Para os hospitais do SNS, o tempo é dividido, consoante o nível de prioridade atribuído pela triagem hospitalar, em 30 dias (consulta de realização muito prioritária), 60 dias (prioritária) e 150 dias (normal). Não tendo tido acesso à prioridade atribuída a cada referenciação pudemos apenas verificar que cerca de 28% das consultas não tinham respeitado os 150 dias admitidos para uma referenciação de prioridade normal fixados pela portaria citada. No entanto, deve-se também ter em conta que cerca de um quinto das consultas foi realizada num prazo máximo de 60 dias, pelo que se admite a possibilidade de as referenciações consideradas prioritárias ou muito prioritárias estarem a ter resposta dentro dos tempos estipulados. Estudos futuros que abordem a resposta hospitalar às referenciações dos CSP poderão clarificar estes aspectos devendo para o efeito ter acesso às prioridades atribuídas a cada referenciação.

A análise dos tempos de resposta hospitalar por especialidades veio mostrar a existência de dois grupos distintos: um primeiro constituído por Pediatria e Oftalmologia, com cerca de 60% das consultas realizadas ao fim de doze semanas e mais de 90% das consultas realizadas antes dos 150 dias; um segundo grupo, englobando a Cirurgia Pediátrica e o conjunto das restantes especialidades, com cerca de 30% das consultas realizadas ao fim de doze semanas e com uma importante percentagem de consultas com tempo de resposta acima dos 150 dias ainda por efectuar. O facto de a Cirurgia Pediátrica ter um tempo mediano de espera duas vezes superior ao tempo máximo de espera definido por portaria para prioridade normal deve ter em conta que no HST existe apenas um profissional com a especialidade de Cirurgia Pediátrica. Não foi possível calcular o intervalo de confiança para a mediana do tempo de espera para esta especialidade uma vez que cerca de 50% dos casos aguardavam ainda agendamento à data da conclusão do estudo.

Importa também referir que no HST a triagem é feita por médicos e portanto é concebível que os tempos de resposta, que variaram entre um mínimo de 13 dias e um máximo de 421 dias, poderão estar relacionados com a informação clínica disponível na carta de referenciação e não apenas com a capacidade de resposta hospitalar.

Não foi possível determinar a mediana do tempo de espera para cada uma das especialidades englobadas no grupo Outras especialidades por apresentarem poucas referenciações. No entanto, a sua análise conjunta sugere que o tempo de espera está acima da mediana geral. Estudos futuros devem ter em conta esta limitação e alargar o tempo de estudo ou o número de USF/Centros de Saúde estudados.

Neste estudo foi encontrada uma taxa de informação de retorno de 10,5%. Outros estudos publicados encontraram taxas de retorno mais elevadas, entre os 26,3% e os 36,6%.2,3,10 Estudos futuros devem ter em conta este aspecto no sentido de identificar as suas causas para futura correcção. A inexistência de informação de retorno limita a prestação de cuidados prestados pelo MF, podendo levar a tratamentos inadequados, prestação de informação contraditória ao doente, encaminhamento inadequado para o serviço de urgência e solicitação de novas consultas, o que resulta numa inadequada gestão dos recursos. A informação de retorno deve constituir um veículo de continuidade assistencial sendo, no entanto, muitas vezes descurada pelo médico hospitalar, devido à pressão assistencial a que está sujeito, o que o poderá levar a descuidar o seu dever e a considerar este documento como um mero passo burocrático.13 Deve-se ter em atenção que, no caso particular da Pediatria, muita informação é veiculada através do boletim de saúde infantil e juvenil e não foi nosso objectivo avaliar este meio de comunicação, pelo que a taxa de informação de retorno obtida poderá estar subestimada. É de salientar que no HST, desde Janeiro de 2010, todas as altas na Consulta de Pediatria Geral têm nota de alta enviada ao MF por correio com história clínica, evolução, diagnóstico, exames efectuados e indicações importantes para seguimento.

Pontos fortes e limitações do estudo Pode ser apontado como ponto forte deste estudo a metodologia estatística usada para estimar o tempo de resposta hospitalar às solicitações por parte dos CSP.

Os estudos anteriormente publicados optaram por estimar este tempo através de médias. Esta metodologia é menos precisa por dois motivos: em primeiro lugar, o tempo até determinado evento não assume geralmente uma distribuição normal, sendo muito influenciada por valores extremos; em segundo, as referenciações que aguardam agendamento não podem ser contabilizadas, perdendo-se informação preciosa. O uso deste tipo de análise permite que estudos futuros usando a mesma metodologia possam comparar de forma mais fidedigna os seus resultados.

Pode ainda ser referida como mais-valia deste estudo o facto de estudar em particular as referenciações em idade pediátrica, levando a uma análise mais precisa dos problemas específicos da referenciação neste grupo etário.

Devem ser consideradas algumas limitações deste estudo. Em primeiro lugar trata-se de uma amostra de conveniência referente apenas ao ano de 2009 das duas USF estudadas. Este facto limita a extrapolação dos resultados para outras unidades prestadores de CSP. Por outro lado, para estimar o tempo de resposta assumiu-se que as consultas que aguardavam agendamento iriam ser coincidentes com consulta marcada. Admitimos que esta metodologia possa ter conduzido a algum viés na estimativa. Contudo, a maioria das referências que ainda não tinham consulta agendada eram de Cirurgia Pediátrica (cerca de 80%) e não foram encontradas diferenças entre as referências a Cirurgia Pediátrica e a consulta efectivamente marcada. Como tal, para efeitos da estimação da mediana do tempo de resposta hospitalar o viés, a existir, terá sido mínimo. Deve-se considerar também como limitação o facto da "iniciativa da referenciação" ter sido verificada através da consulta do processo clínico da USF. É possível que os resultados possam não corresponder à realidade, uma vez que o MF poderá não ter registado a iniciativa da referenciação quando esta não tenha sido sua. É também possível que a estimativa da taxa de resposta hospitalar encontrada tenha sido influenciada por factores não investigados como perda da informação pelo doente, ter sido incorrectamente arquivada noutro processo ou pelo facto de não terem sido analisados os BSIJ. Por fim, o sistema de classificação aplicado para avaliar a qualidade das cartas, apesar de já ter sido usado em estudos anteriores, está sempre sujeito a algum grau de subjectividade.

Em conclusão, podemos dizer que a taxa de referenciação encontrada foi inferior à observada noutros artigos, e que existem aspectos passíveis de ser melhorados, por um lado no que respeita à qualidade das cartas de referenciação, por outro no tempo de resposta hospitalar às consultas solicitadas.