Prescrição de exercício físico: a sua inclusão na consulta
INTRODUÇÃO
A sociedade actual tem vindo a assistir ao aumento da prevalência de certas
doenças crónicas. Este aumento, que se tem verificado nos últimos anos, está
estritamente relacionado com alterações dos estilos de vida; nomeadamente o
tabagismo, o alcoolismo, os maus hábitos alimentares e o sedentarismo. O
sedentarismo, característico das sociedades contemporâneas, é um factor de
risco importante para uma grande parte das doenças crónicas não transmissíveis,
nomeadamente para as doenças cardiovasculares.1-4
No nosso país, a prática de exercício físico de forma contínua e programada ao
longo da vida é realizada por um escasso número de indivíduos. O eurobarómetro
72.3, publicado em 2010, indica que 55% da população portuguesa é inactiva.5 A
prevalência de sedentarismo em Portugal é superior à da hipertensão arterial
(42%),6 do tabagismo (22%),7 da obesidade (15%)8 e da diabetes mellitus
(7.3%).9 O sedentarismo deveria ser considerado um problema de saúde pública
pelas suas proporções endémicas. Neste sentido, é de extrema importância que
ocorram alterações na nossa sociedade, nomeadamente, nas atitudes, nos valores
e na conduta no que concerne à relação entre a saúde e o exercício físico.
A promoção de exercício físico representa assim, uma prioridade ao nível da
saúde pública, sendo necessário intervir em várias frentes: individual,
familiar, cuidados de saúde, comunitária e governamental.10 Ao nível dos
cuidados de saúde, os médicos de família desempenham um papel importante na
promoção da saúde e na prevenção da doença, e portanto têm nas suas mãos a
possibilidade de dar o seu contributo na resolução deste problema tão actual –
a inactividade física.
É urgente abordar a prescrição de exercício físico como mais um acto médico,
como se de um medicamento se tratasse. A prescrição de exercício físico deve
ser vista como um processo pelo qual se recomenda um programa de exercícios
(com uma correcta indicação da quantidade e da qualidade de exercício físico)
de forma sistemática e individualizada, segundo as necessidades e preferências
de cada um, com a finalidade de obter os maiores benefícios com os menores
riscos.2,11
OS BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO FÍSICO SÃO INDISCUTÍVEIS
O exercício físico implica a existência da planificação de uma actividade, com
o objectivo de melhorar a qualidade da saúde de cada indivíduo.2,11
Os benefícios do exercício físico são indiscutíveis, sendo este responsável
pela: promoção do bem-estar psicológico e redução do stress, da ansiedade e dos
sintomas depressivos, melhoria das funções cognitivas, melhoria da auto-imagem
e da auto-estima, diminuição do absentismo laboral, ajuda no controlo da tensão
arterial, do perfil lipídico e das glicemias, melhoria do padrão de sono, ajuda
no controlo do peso, maior mineralização dos ossos em idades jovens,
contribuindo para a prevenção da osteoporose e de fracturas em idades mais
avançadas, prevenção e controlo das doenças crónicas.2-4,10-13
De acordo com os documentos orientadores da Organização Mundial da Saúde, a
meta recomendada pela União Europeia e os seus Estados-membros para adultos
saudáveis, com idade entre os 18 e os 65 anos, é de 30 minutos de exercício
físico de intensidade moderada, 5 dias por semana; ou pelo menos 20 minutos de
exercício físico de intensidade vigorosa, 3 dias por semana. A dose necessária
de exercício físico pode ser acumulada em sessões de pelo menos 10 minutos e
poderá compreender uma combinação de períodos de intensidades moderada e
vigorosa. Para adultos com mais de 65 anos, deverão em princípio ser alcançadas
metas idênticas às de adultos mais jovens. Nesta faixa etária são ainda
especialmente importantes exercícios de flexibilidade, de fortalecimento
muscular e de equilíbrio. Os jovens em idade escolar devem participar
diariamente em 60 minutos, ou mais, de actividades de intensidade moderada a
vigorosa, sob formas adequadas do ponto de vista do crescimento, divertidas e
que envolvam uma variedade de actividades. O tempo total poderá ser acumulado
em sessões de pelo menos 10 minutos.14
Paralelamente à utilização da roda dos alimentos como instrumento para ajudar
as pessoas a elaborarem um plano alimentar, a pirâmide de exercício físico15
(Figura_1) também pode ser usada pelos profissionais de saúde para o
aconselhamento de exercício físico.
OS MÉDICOS DE FAMÍLIA COMO PRESCRITORES DE EXERCÍCIO FÍSICO
Na última década, vários estudos demonstraram que o aconselhamento sobre
exercício físico realizado pelos profissionais de saúde é eficaz.10,16-22 A
inclusão de exercício físico na prescrição médica provou ser um caminho viável
para diminuir os níveis de sedentarismo da população em geral.19 No entanto,
este papel exercido pelos profissionais de saúde necessita de um melhor
reconhecimento.14
Um dos temas abordados na última reunião anual do American College of Sports
Medicine, que teve lugar em Denver em Junho de 2011, foi precisamente o
aconselhamento sobre exercício físico. O autor desta comunicação referiu que
existe evidência que cerca de dois terços das pessoas estariam dispostas a
serem mais fisicamente activas se os seus médicos realizassem um aconselhamento
nesse sentido. Além disso, foi também referido que a maioria das pessoas
considera que, se o aconselhamento sobre exercício físico fosse realizado por
um médico activo e saudável, seria mais credível e motivador. Foi também
salientado a necessidade dos actuais e futuros médicos compreenderem a
importância da transmissão de orientações acerca do exercício físico a cada
pessoa.23 Nesta mesma comunicação foram transmitidos os resultados de um estudo
que revelou que os estudantes de medicina com hábitos saudáveis, que praticam
exercício físico de forma regular, estão mais propensos a prescreverem
exercício físico na sua prática clínica futura.23
Os médicos de família encontram-se numa posição privilegiada, não só pelo
acompanhamento longitudinal e continuado da população em geral mas também pelo
conhecimento do meio familiar, ambiental e comunitário que rodeia os
indivíduos. Os ensaios clínicos suportam o valor potencial do aconselhamento de
exercício físico nos cuidados de saúde primários. Estes estudos revelaram que o
nível de exercício físico dos indivíduos pode aumentar (pelo menos a curto
prazo) através de um aconselhamento breve, focado e orientado por objectivos,
moldado às necessidades de saúde/escolhas da pessoa e oferecido em múltiplos
contactos (consultas de seguimento, contacto telefónico, via e-mail, sessões de
grupo).22,24 O aconselhamento de exercício físico deve conter um plano escrito
com os objectivos a alcançar.25
Os dados disponíveis sugerem que os médicos de família revelam atitudes
positivas relativamente às medidas preventivas em geral e que acreditam que o
exercício físico é um determinante importante na prevenção. Surpreendentemente,
a maioria dos médicos, nos cuidados de saúde primários, não regista os hábitos
de exercício físico dos seus utentes e realiza um aconselhamento sobre
exercício físico poucas vezes estruturado. O que contrasta com o aconselhamento
de outras alterações de estilos de vida, como o tabagismo e a alimentação, onde
os médicos de família mostram maior actividade.26 As barreiras à prescrição de
exercício físico, que podem explicar as diferenças observadas na prática de
aconselhamento de mudança de comportamentos em saúde, incluem: a falta de
tempo, a falta de formação e de qualificação, a inexistência de materiais/
protocolos de aconselhamento e a falta de confiança na alteração de
comportamentos.3,14,26-28 Para aumentar ainda mais este dilema, os doentes
frequentemente identificam os seus médicos de família como fonte preferencial
de aconselhamento de exercício físico.29,30 Apesar da maioria dos médicos de
família considerarem o aconselhamento de exercício físico uma tarefa
complicada, uma mensagem sucinta nesta área pode ser um potente catalisador
para motivar a mudança de comportamento.24,26
Ajudar as pessoas a modificarem os seus comportamentos em saúde é uma tarefa
árdua mas não impossível. O comportamento individual é determinado por
múltiplos factores pessoais, institucionais, ambientais que operam e interagem
a nível individual, interpessoal e comunitário.16 O movimento é uma forma de
comportamento que implica o indivíduo no seu todo, nas suas dimensões
biológica, psicológica e social.30 O aconselhamento individualizado implica uma
avaliação dos níveis de exercício físico, dos níveis motivacionais e das
preferências, bem como dos riscos de saúde relacionados com o exercício físico
e o acompanhamento da evolução verificada.14
MODELOS E TEORIAS DO COMPORTAMENTO
Uma das dificuldades, mencionadas pelos profissionais de saúde, para modificar
os estilos de vida dos indivíduos, é a falta de conhecimento das técnicas,
modelos e teorias que são utilizadas na mudança de comportamentos em
saúde.19,32 Entre os modelos e as teorias visando a prática de exercício físico
mais utilizados destacam-se: a teoria social cognitiva e o modelo
transteórico.19
A teoria social cognitiva propõe a existência de múltiplas influências no
comportamento humano e enfatiza que as alterações estão relacionadas com
factores sociais e cognitivos. Um dos objectivos desta teoria é aumentar a
auto-eficácia do indivíduo, que faz parte do controlo cognitivo, e o seu
objectivo é aumentar a auto-confiança até níveis suficientes para iniciar e
manter mudanças comportamentais específicas. Existem imensas técnicas baseadas
nesta teoria, entre as quais auto-monitorização, definição de objectivos, auto-
esforço, análise dos prós e contras da mudança de determinado comportamento,
prevenção de recaídas e suporte social.33
O modelo transteórico de Prochaska e Diclemente avalia a fase de motivação em
que a pessoa se encontra, determinada pela intenção em manter ou alterar um
traço comportamental específico. Representa um avanço teórico fundamental na
compreensão de quando, como e porquê as pessoas mudam os seus comportamentos
relacionados com a saúde. O pressuposto básico deste sucesso reside no facto de
considerar a mudança comportamental como um processo e não um acontecimento, e
de que os indivíduos têm diferentes níveis de motivação ou disposição para a
mudança. Assim, pessoas em diferentes fases do processo de mudança podem e
devem beneficiar de intervenções distintas e diferenciadas, mais adequadas à
fase em que se encontram no momento.34 Este modelo foi desenvolvido para
avaliar os hábitos tabágicos e foi posteriormente adaptado para outros padrões
de estilo de vida, como o exercício físico.35 Deste modo, o conceito central do
modelo transteórico é a dimensão temporal representada pelas cinco fases do
ciclo de mudança, pelas quais as pessoas passam na modificação de
comportamentos em saúde (Quadro_I). Apresenta-se como um modelo circular e não
linear, uma vez que as pessoas podem evoluir ao longo das fases, assim como
sair em qualquer ponto do processo, e por diversas vezes.34 Por isso, em cada
fase motivacional existem estratégias (Quadro_I) para ajudar o indivíduo a
manter o seu nível de motivação.
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AS BARREIRAS DA PRÁTICA DE EXERCÍCIO FÍSICO
Um dos aspectos mais importantes no aconselhamento de exercício físico é a
discussão de estratégias para ultrapassar as barreiras mencionadas pelo
indivíduo para alcançar a próxima fase no ciclo de motivação. As barreiras para
a prática de exercício físico devem ser categorizadas como demográficas,
socioculturais ou ambientais ou podem estar relacionadas com o próprio
exercício físico. Tem sido demonstrado que a idade está inversamente
correlacionada com os níveis de exercício físico e que os homens tendem a ser
mais activos que as mulheres. Também há evidência que a percepção das barreiras
varia de acordo com a idade, a classe social e o nível socioeconómico.19
Apesar de conscientes relativamente às consequências dos seus hábitos
sedentários, as pessoas enumeram algumas razões para justificarem o seu
comportamento: falta de tempo ("levanto-me cedo e chego a casa tarde e
cansado"), custos elevados (vestuário e calçado adequados), medo de
lesões, reduzida auto-confiança, falta de um local adequado perto da sua
residência.36
A PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO FÍSICO COMO MAIS UM ACTO MÉDICO
A prescrição de exercício físico necessita de um conjunto de conhecimentos
científicos e de normas elementares, fundamentais para que se obtenha um bom
resultado. Quando se pretende realizar uma prescrição a este nível, deve-se
esclarecer as suas indicações/objectivos para se evitarem más orientações, que
podem induzir consequências nefastas para a saúde das pessoas. Não basta
indicar que se deve fazer exercício, é necessário especificar os aspectos
quantitativos e qualitativos do exercício físico, como se faz com qualquer
outra medicação. Considera-se, mesmo, uma verdadeira prescrição, semelhante a
outras terapêuticas, com as suas indicações e efeitos secundários.31
Portanto, o acto da prescrição de exercício físico deve conter os seguintes
itens: tipo, frequência, duração, intensidade, regularidade, progressão e
personalização.11,15,31 Contrariando, assim, o que se faz habitualmente na
prática clínica, onde apenas se aborda o tema de uma forma leve, realizando-se
um aconselhamento mínimo sem regras.11,15,31
O tipo de exercício físico, em qualquer idade e com qualquer problema de saúde,
deve, sempre que não haja contra-indicações, ter em consideração a motivação e
as preferências dos indivíduos e ter objectivos bem delineados. Quando a pessoa
a quem foi prescrito exercício físico realiza uma actividade que lhe dá prazer,
há um maior empenho da sua parte, o que influencia positivamente a adesão ao
plano de exercício físico proposto.11,15,31 De salientar que o exercício
aeróbio, fundamental em qualquer idade, é o tipo de exercício mais importante
para manter e melhorar a resistência cardio-respiratória.31
O número de dias por semana nos quais se deve realizar o exercício físico
negociado não é indiferente. A frequência está intimamente relacionada com a
intensidade e com a duração, portanto a indicação do número de vezes por semana
que se deve praticar exercício físico deverá ter em consideração estes dois
factores. A frequência das sessões depende ainda da idade, dos problemas de
saúde, da motivação e da disponibilidade individual de cada indivíduo.11,15,31
A intensidade é provavelmente o parâmetro mais importante mas também o mais
complicado. Quando se decide a intensidade do exercício físico, deve ter-se em
consideração os níveis mais adequados a cada pessoa, para que a actividade seja
realizada com segurança. Para definir-se a intensidade usam-se alguns métodos,
dos quais os mais comuns são: determinação da frequência cardíaca máxima,
critérios subjectivos (o indivíduo deve ser capaz de conversar durante o
exercício físico e ter a sensação permanente de estar preparado para prolongar
o exercício físico sem esforço) e determinação da capacidade funcional
máxima.11,15,31 Relativamente à determinação da frequência cardíaca máxima,
esta pode ser obtida de uma forma simples para o indivíduo, subtraindo a sua
idade a duzentos e vinte. As pessoas com uma capacidade funcional muito baixa,
como os idosos, os sedentários, os obesos e os doentes cardíacos devem iniciar
um exercício físico com uma intensidade de 40% da frequência cardíaca máxima,
fazendo depois uma progressão lenta até atingir 60-70%.31 A unidade de
determinação da capacidade funcional máxima é o MET, que expressa a intensidade
do metabolismo em repouso num dado momento. Assim, um MET corresponde ao
metabolismo em repouso, dois MET ao dobro do metabolismo em repouso e assim
sucessivamente. Existem tabelas onde estão expressas em MET as intensidades das
actividades mais correntes.15,31
Qualquer exercício físico deve ser regular, portanto deve-se praticar um
exercício físico de forma contínua e sistemática. Qualquer programa de
exercício físico deve permitir uma progressão lenta, com um aumento gradual da
duração, da frequência e da intensidade. Cada sessão deve iniciar-se por um
período de aquecimento proporcional à sua duração e terminar com um período de
arrefecimento.11,15,31
A personalização do exercício físico engloba vários itens: sexo, idade, passado
desportivo, gostos, tempo livre, horários preferenciais, grau de solicitação
energética da actividade profissional e doméstica, objectivos e motivação de
cada um, antecedentes pessoais, os problemas médicos actuais e a medicação
habitual. Deve, ainda, ter-se em consideração as capacidades específicas de
cada pessoa (resistência aeróbia, resistência anaeróbia, velocidade, força,
coordenação neuromuscular e flexibilidade).11,31
O respeito por estes princípios contribui para a individualização e
personalização do exercício físico. Aplicam-se aos indivíduos de todas as
idades e capacidades funcionais, independentemente da presença ou não de
factores de risco e eventuais doenças.31
Ser um mero agente de saúde que dá autorização e ordens no que concerne à
prática de exercício físico certamente não trará qualquer benefício para a
pessoa. Ser conselheiro, avaliar e ajudar o indivíduo negociando o plano de
exercício físico com o próprio, é sem dúvida a melhor solução.19 No Quadro_II
apresentam-se alguns conselhos para o aconselhamento de exercício físico numa
primeira abordagem e em consultas posteriores.19,24
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A consulta programada de um médico de família é abrangente e por vezes o tempo
é escasso para abordar vários assuntos numa só consulta. Contudo, o facto dos
médicos de família terem o privilégio de fazer um acompanhamento longitudinal
dos seus utentes permite repartir os vários assuntos a tratar pelas diversas
consultas e definir objectivos para cada uma delas. Podendo assim incluir
também o aconselhamento de exercício físico numa consulta definida.
PROGRAMAS BASEADOS NO ACONSELHAMENTO DE EXERCÍCIO FÍSICO
Nos últimos anos, os médicos têm vindo a aceitar gradualmente o aconselhamento
de exercício físico como uma estratégia preventiva. Muitos países têm
desenvolvido programas que se baseiam no aconselhamento de exercício físico
durante o tratamento médico.
O projecto physician-based assessment and counseling for exercise (PACE) é um
programa de aconselhamento de exercício físico baseado em sessões médicas nos
cuidados de saúde primários, no qual a orientação começa pela identificação da
fase motivacional. As orientações do programa sugerem três ou cinco minutos de
aconselhamento por visita médica, durante a qual tópicos relevantes para o
indivíduo são discutidos e objectivos para o exercício físico são
estabelecidos. O programa engloba três estádios: "getting out of the
chair" (pré-contemplativo), "planning the first steps"
(contemplativo) e "keeping the PACE" (activo). Adicionalmente, os
médicos avaliam as fontes do suporte social, identificam as possíveis barreiras
para a prática de exercício físico e ajudam as pessoas a encontrar caminhos
para ultrapassar essas barreiras, demonstrando assim a confiança de que o
indivíduo manterá a adesão ao programa de exercício físico estabelecido.19,36
O projecto physically active for life (PAL) foi desenvolvido com o intuito de
reduzir os hábitos sedentários entre os idosos. Como o projecto PACE, o modelo
PAL foi desenvolvido nos cuidados de saúde primários e utiliza o modelo
transteórico da mudança de comportamentos, tendo como objectivo ultrapassar as
barreiras para a prática de exercício físico. O modelo PAL integra
características cognitivas, instrumentais, comportamentais e sociais; numa
abordagem centrada na educação do indivíduo. Isto é realizado usando uma série
de questões e demonstrações baseadas nos 5 A´s (abordar, aconselhar, avaliar,
ajudar e acompanhar).19,36
O projecto the step test exercise prescription (STEP) é outro programa de
aconselhamento sobre exercício físico realizado nos cuidados de saúde
primários, através do qual os médicos de família fornecem aconselhamento sobre
exercício físico tendo em conta orientações publicadas, entregam um papel com a
descrição dos benefícios do exercício físico e prescrevem exercício físico
tendo em conta a capacidade aeróbia e a frequência cardíaca de cada
indivíduo.26,36
No projecto increasing and maintaining physical activity by connecting and
tracking participants (IMPACT) é realizado um contacto telefónico ou um
contacto via e-mail de forma periódica, através do qual os profissionais de
saúde esclarecem dúvidas, sugerem formas de ultrapassar as barreiras e enviam
informações adicionais às transmitidas em consulta.36
No projecto green prescription as orientações e a prescrição de exercício
físico são efectuadas de acordo com o grupo etário, problemas de saúde,
capacidade e actividades diárias. Inicialmente são transmitidas verbalmente e
posteriormente são escritas num papel para fornecer ao indivíduo.22,36
SERÁ QUE ESTAMOS PREPARADOS?
O programa nacional de intervenção integrada sobre determinantes da saúde
relacionados com estilos de vida reitera o exercício físico como um dos
principais factores determinantes a considerar, a par da alimentação, tabaco,
álcool e gestão de stress.4 Contudo, actualmente, no nosso país não existe
qualquer projecto de aconselhamento de exercício físico implementado nos
cuidados de saúde primários à semelhança do que se verifica noutros países.
Cada médico de família, perante as condições existentes, realiza um
aconselhamento de exercício físico baseado nos conhecimentos e experiência que
tem. Estes profissionais não possuem actualmente protocolos, instrumentos,
ferramentas de aconselhamento estandardizados que permitam um aconselhamento
eficaz.
Será que na actual sociedade, com hábitos sedentários tão implementados e com o
fardo de um aumento da prevalência de algumas doenças resultantes da
inactividade física, não se justificaria um projecto com uma abordagem
semelhante à realizada noutros países? Será que não seria útil a criação de um
local para o registo dos hábitos de exercício físico nos sistemas informáticos
como já existe para o álcool e o tabagismo? Será que os médicos de família
estão sensibilizados para este tipo de aconselhamento, que engloba duas
vertentes importantíssimas da sua prática clínica: a promoção da saúde e a
prevenção da doença?
É urgente rever o aconselhamento de exercício físico nos cuidados de saúde
primários. É fundamental ver a prescrição de exercício físico como mais um acto
médico. Por um lado, os médicos de família precisam rever o seu papel na
promoção de exercício físico, por outro lado as faculdades de medicina
necessitam de realizar uma revisão crítica aos seus currículos, assegurando a
preparação dos seus estudantes e futuros clínicos para esta abordagem.24,37
A prescrição de exercício físico deve tornar-se uma componente integral da
prática clínica nos cuidados de saúde primários. É difícil imaginar uma
abordagem com maior potencial na promoção da saúde da nossa população.38
CONCLUSÃO
Estamos perante uma sociedade com hábitos sedentários e portanto o risco do
aumento da prevalência de doenças relacionadas com o sedentarismo é
elevadíssimo. Sabemos que o exercício físico é importante para a saúde e bem-
estar da população em geral, contudo muitas vezes o tempo escasseia para
abordar diversos temas numa só consulta e não temos uma preparação técnico-
científica adequada.
A necessidade de mudança de comportamentos em relação ao exercício físico é
dupla. Os indivíduos devem realizar uma revisão às prioridades na sua vida e os
médicos devem rever o seu papel na promoção da saúde e na prevenção da doença.
Está demonstrada a eficácia do aconselhamento de exercício físico baseado nos
modelos de mudança de comportamentos e nos instrumentos/protocolos de apoio.
Existem estratégias definidas para a realização de aconselhamento de exercício
físico durante as consultas em cuidados de saúde primários.
Presentemente prescrever exercício físico é "imperativo ético", tão
importante como a prescrição de um plano alimentar ou de um fármaco.
Existem condições para que o aconselhamento de exercício físico não seja
negligenciado. Não vamos desistir dos nossos utentes, vamos ajudá-los a
tornarem-se mais activos. Mexam-se pela saúde da nossa sociedade!
Está lançado o desafio para todos nós!
