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EuPTCVHe0870-90252009000200008

EuPTCVHe0870-90252009000200008

variedadeEu
ano2009
fonteScielo

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Internamentos hospitalares associados à onda de calor de Agosto de 2003: evidências de associação entre morbilidade e ocorrência de calor 2.1. Origem dos dados Para a realização do presente estudo foram usados dados diários das temperaturas do ar e dados dos internamentos hospitalares.

2.1.1. Temperaturas As temperaturas máximas do ar para os 18 distritos de Portugal Continental foram obtidas através do Instituto de Meteorologia. O período de exposição à onda de calor ocorreu entre 28 de Julho e 16 de Agosto de 2003.

2.1.2. Internamentos hospitalares Os efeitos da onda de calor 2003 foram estimados usando dados dos internamentos hospitalares em estabelecimentos hospitalares do Serviço Nacional de Saúde de 2001 a 2003.

2.2. Métodos Para estudar os efeitos da onda de calor nos internamentos hospitalares em estabelecimentos hospitalares do Serviço Nacional de Saúde, o número de internamentos ocorridos durante o período de onda de calor  - 28 de Julho a 16 de Agosto (internamentos observados) foi comparado com o número de internamentos que ocorreriam, no mesmo período de tempo, se a onda de calor não tivesse ocorrido (internamentos esperados).

2.2.1. Definição do número de dias com excesso de calor O número de dias com excesso de calor (onda de calor) foi definido com base nas temperaturas máximas observadas e nos valores do índice ÍCARO emitidos diariamente para o distrito de Lisboa e para as quatro Regiões1 definidas para fins de previsão de efeitos da onda de calor (Paixão e Nogueira, 2003). Na prática, definiu-se o número de dias com excesso de calor como sendo o número de dias que o índice-ÍCARO local (Lisboa ou região) teve valores positivos.

2.2.2. Estimativa do excesso de internamentos 2.2.2.1. Cálculo das razões dos internamentos hospitalares entre períodos (RIHP)e número relativo de internamentos hospitalares entre períodos - RRIHP O número de internamentos hospitalares é um processo de contagem sazonal não estacionário. Mostra mudanças rápidas no seu número médio durante o Verão, onde alcança geralmente o seu valor mais baixo; e o seu número total tem uma tendência de aumento ao longo dos anos.

Se existe um efeito da ocorrência do calor nos internamentos hospitalares, será de esperar um aumento do padrão usual nessa época do ano. Consequentemente é particularmente importante determinar correctamente o número esperado de internamentos hospitalares se a onda de calor não tivesse ocorrido tendo em consideração a sazonalidade habitual.

Assim, é proposto um método que usa períodos de tempo equivalentes dentro do período de Verão e entre diferentes anos. A consideração de diferentes anos permite controlar para a tendência anual nos internamentos hospitalares e ter uma referência para o padrão sazonal habitual.

Aqui em particular, foram considerados para cálculos os períodos de tempo equivalentes no Verão de 2003 (ano do evento - com ocorrência da onda de calor) e nos verões de 2001 e de 2002 (ano de referência - sem evento da onda de calor). Em termos gerais, o período da onda de calor (POC)e os períodos da comparação (PC)foram considerados dentro de todos os anos (evento e referência). Obviamente no ano de referência (2001 e 2002) o POCé apenas um período de tempo equivalente sem o calor adicional e nenhuma mortalidade adicional prevista.

As razões dos internamentos hospitalares entre períodos são consideradas como o número de internamentos hospitalares observados em POCdividido pelo mesmo número no PC,isto é dentro da razão do ano/ evento do Verão.

As razões relativas dos internamentos hospitalares entre períodos foram calculadas como a divisão do valor de RIHPpor ano do evento pelo valor de RIHPpor ano de referência.

onde NP[s] - representa de número de admissões de hospital observadas no período Pdo ano S.

Para cálculos, usando as circunstâncias indicadas acima, a fórmula é:

O RRIHPé uma medida relativa do impacto da onda de calor nos internamentos hospitalares corrigido para a mudança entre os períodos em que o evento (onda de calor) não ocorre. Consequentemente, RRIHPrepresenta uma estimativa corrigida de RIHPapós controlar para a relação observada no ano de referência, entre o número de internamentos ocorridos durante os dois períodos (POCe PC) em 2001-2002.

2.2.2.2. Estimativas de intervalos de confiança Para testar a hipótese de um número adicional significativo de internamentos hospitalares assumiu-se que o número de internamentos num período de tempo específico segue uma distribuição de Poisson. Os intervalos de confiança a 95% para o excesso de internamentos hospitalares para cada período de comparação foram obtidos com os intervalos de confiança de 95% para RIHP,calculados através do "método exacto de Silcocks", que usa a relação entre as distribuições de probabilidade beta e binomial (Silcocks, 1994). Nomeadamente, os limites de 95% de confiança são os valores de p, pL- Limite inferior e pU- limite superior, tal que B(pL, O, E+ 1) = 0,025 e que B(pU, O+ 1, E) = 0,975. Definimos O- o número de internamentos observado; e E- o número de internamentos esperado. Os valores de pe os intervalos de confiança para medidas de RRIHPforam calculados usando um teste do qui-quadrado, que aproxima a probabilidade de observar valores N POC[S] e N PC[S], em cada situação, sabendo que estas variáveis aleatórias condicionais à sua soma, seguem uma distribuição binomial (Breslow e Day, 1987). Mais precisamente,

onde

ou, equivalentemente,

Donde o Intervalo de confiança para RRIHP100(1 - α)% pode ser obtido da equação anterior, depois de calculados os limites de confiança para π cujas equações são as seguintes:

onde Fα/2(ν1; ν2) denota o quantil 1- da distribuição Fcom os graus de liberdade ν1 e ν2.

2.2.2.3. Períodos da comparação O efeito estimado da onda de calor de 2003 nos internamentos hospitalares foi desenvolvido com as seguintes comparações: a) Do número de internamentos no período da onda de calor (Jul28-Ago16) com o número de internamentos nos 4 períodos definidos para a comparação em 2003 (Jun18-Jul7, Jul8-Jul27, Ago17-Set5 e Set6-Set25), considerando as bases de dados de internamentos hospitalares do respectivo ano; considerando o mesmo número de dias e exactamente os mesmos dias úteis dos períodos em 2003 (as datas correspondentes foram deslocadas ligeiramente em 2001 e 2002).

b) Do número de internamentos durante o período da onda de calor (Jul28-Ago16) e dos períodos da comparação em 2003 com os períodos homólogos de 2001 e de 2002.

Avaliação do número de internamentos hospitalares durante o período da onda de calor com os quatro períodos de comparação

NÚMERO DE INTERNAMENTOS OBSERVADOS (O) O período de referência para a contagem dos internamentos hospitalares observados (O) foi fixado em 20 dias (Jul28-Ago16).

NÚMERO DE INTERNAMENTOS ESPERADOS (E) O cálculo dos internamentos esperados (aqueles que ocorreriam durante o período de onda de calor (20 dias) se o excesso do calor não tivesse ocorrido), foi obtido usando 4 períodos de comparação: P- 2: Período Jun18-Jul7 - precedente a P- 1, com duração de 20 dias. P- 1: Período Jul8-Jul27 - precedente à onda de calor, com 20 dias. P+ 1: Período Ago17-Set5 - posterior à onda de calor, com 20 dias. P+ 2: Período Set6-Set25 - posterior a P+ 1, com 20 dias.

Todos os períodos incluem o mesmo número de dias da semana. O número esperado de internamentos hospitalares no período da onda de calor se esta não tivesse ocorrido foi calculado genericamente como:

Concretizado um pouco mais,

O número esperado de internamentos hospitalares é então definido pelo número de internamentos hospitalares observados durante o período de comparação (no ano da ocorrência) multiplicada pela razão entre períodos na situação da referência (sem a onda de calor nesta situação particular).

A determinação do excesso de internamentos hospitalares foi obtida com a diferença O- E,para cada período de referência para comparação.

2.2.3. Diagnósticos principais de internamento (em grandes grupos) Para estudar os diagnósticos principais de internamento para os anos em estudo, foi usada a classificação internacional de doenças, 9.a revisão (CID-9) (Quadro I).

Quadro I Codificação das causas de internamento segundo a classificação CID-9 (Grandes Grupos)

As principais causas de internamentos hospitalares foram estudadas através da estimativa do aumento percentual do excesso de internamentos hospitalares em relação aos internamentos esperados, representada por

2.2.4. Outras considerações metodológicas e apresentação dos resultados Para finalidades de robustez, foram considerados dois anos, 2001 e 2002, para serem usados como referência. Assim, foi calculada a média em cada período usando os valores do Verão de 2001 e 2002 (sem ocorrência da onda de calor).

Os resultados apresentados mostram os números de internamentos hospitalares por períodos no ano do evento (onda de calor) e no ano de referência.

Para avaliações finais dos efeitos da onda de calor em todas as idades e em 75 ou mais anos, os resultados apresentados são:

Os internamentos hospitalares observados em todos os cinco períodos de tempo considerados; Estimativa(s) de RRIHP

- para todos os períodos de comparação; - usando todos os períodos de comparação como um único período; - obtido como a média das quatro estimativas individuais dos períodos de comparação de RRIHP;

Estimativa de internamentos hospitalares esperados e excesso de internamentos hospitalares

- em cada período de comparação; - usando todos os períodos de comparação como um único período; - obtido a partir da média de RRIHPe no valor médio esperado.

Somente um período (P- 1) foi usado para estimar o excesso de internamentos hospitalares durante o período da onda de calor em Portugal Continental, por sexo, e diagnóstico principal de internamentos hospitalares.

O programa MS Access 2003, e MS Excel 2003 e R (www.r-project.org) foram usados para a análise de dados e cálculos.

3. Resultados 3.1. Temperaturas do ar Durante o período compreendido entre 28 de Julho e 16 de Agosto de 2003 Portugal Continental esteve exposto a temperaturas ambientais superiores às habituais para a época. As temperaturas máximas diárias para o período de 27 de Julho a 18 de Agosto de 2003, dos distritos de Portugal Continental constam do Quadro II.

Quadro II Temperaturas máximas diárias entre 27 de Julho a 18 de Agosto de 2003, por região e distrito do Continente

Verificou-se que o valor da temperatura começou a aumentar a 28 de Julho, e mantiveram-se temperaturas elevadas até dia 15 de Agosto.

Os distritos de Beja, Castelo Branco, Évora, Portalegre foram os que tiveram mais dias consecutivos temperaturas iguais ou superiores 32°C (20 dias para Beja e 18 dias para os restantes), seguidos de Bragança, Guarda, e Vila Real com 17 dias consecutivos em que as temperaturas foram iguais ou superiores 32°C. O distrito de Viseu esteve 16 dias consecutivos com temperaturas acima de 32°C.

Os distritos de Beja, Évora, Santarém e Setúbal, registaram durante 5 dias consecutivos temperaturas iguais ou superiores a 40°C. Os distritos de Beja e Évora registaram ainda dois períodos não consecutivos de 3 e 4 dias com temperaturas iguais ou superiores a 40°C. Portalegre e Santarém registaram ainda dois períodos de 2 e 3 dias com temperaturas iguais ou superiores a 40°C.

Oito distritos (Braga, Coimbra, Faro, Leiria, Lisboa, Santarém, Setúbal e Viana do Castelo) tiveram pelo menos 12 dias não consecutivos com temperaturas acima desse valor. Somente os distritos de Aveiro e Porto apresentaram um menor número de dias com temperaturas superiores a 32°C. Aveiro foi mesmo o distrito menos quente com dois dias acima dessa temperatura.

As temperaturas máximas registadas foram de 45°C em Beja, Évora e Santarém, no dia 1 de Agosto (Quadro II).

A média das temperaturas máximas em todos os distritos de Portugal Continental, entre 2001 e 2003, encontram-se representadas na Figura 1. Nesta representação gráfica torna-se nítida a existência do período da onda de calor de Jul28 - Ago16no ano de 2003, face aos restantes anos onde tal não se verificou.

De facto, o período de 28/07 a 16/08 de 2003 foi em média mais quente em cerca de 5°C do que o esperado.

Figura 1 Média das temperaturas máximas, em graus centígrados, registadas nos cinco períodos em estudo em todos os distritos de Portugal Continental, nos anos de 2001 a 2003

Figura 2 Distribuição do número total de internamentos nos 5 períodos estudados nos anos de 2001, 2002 e 2003

3.2. Estimativas de excesso de internamentos hospitalares O objectivo de obter estimativas de excesso de internamentos hospitalares foi conseguido usando a comparação de razões (ratios)de internamentos observados, definida como as Razões (ratios)de Internamentos nos Períodos Estudados (RIHP).Os valores estimados destas razões (ratios) foram obtidos para os quatro períodos de comparação considerados (P- 1, P- 2, P+1 e P+ 2) para o ano de 2003 (ano de ocorrência do evento) e os anos 2001-2002 (anos de referência - sem ocorrência da onda de calor).

O excesso relativo foi estimado pela relação entre RIHPequivalentes, denominado como Razões (ratios)Relativas de Internamentos entre Períodos Estudados (RRIHP).Este procedimento gerou quatro estimativas distintas do risco de excesso de admissões hospitalares devido à ocorrência da onda de calor. A média das quatro estimativas precedentes foi calculada e obteve-se somente uma estimativa deste risco. Foi obtida uma outra estimativa de RRIHPusando os quatro períodos considerados de comparação como sendo um único.

Em Portugal Continental, o número total de internamentos nos períodos em estudo no ano de 2003 apresentam um aumento relativamente aos anos de 2001 e 2002, a partir do período imediatamente anterior à onda de calor e durante o período da onda de calor. Foi estimado um excesso de 2578 internamentos hospitalares durante o período de onda de calor em 2003, correspondendo a um aumento de 5% do número de internamentos previstos (Quadro III).

Quadro III Excesso corrigido de internamentos hospitalares associados à onda de calor de Agosto de 2003

O número total de internamentos em indivíduos com 75 e mais anos, em Portugal Continental manteve-se acima dos níveis verificados nos anos de 2001 e 2002 (Figura 3).Registou-se um pico durante o período da onda de calor em 2003, o que corresponde ao descrito na literatura sobre o tema, sobre o risco acrescido a esta faixa etária.

Figura 3 Distribuição do número total de internamentos em indivíduos com 75 e mais anos, nos anos de 2001, 2002 e 2003

Para os indivíduos com 75 ou mais anos o mesmo procedimento gerou um excesso estimado das admissões 1211 de hospital durante o período onde a onda de calor 2003 ocorreu, correspondendo a um aumento de 14% do número de internamentos esperados (Quadro IV).

Quadro IV Excesso corrigido de internamentos hospitalares associados à onda de calor de Agosto de 2003 em indivíduos com 75 e mais anos

As estimativas de excesso de internamentos hospitalares por sexo nos indivíduos com 75 e mais anos foram calculadas somente durante um período de comparação (POCcontra P- 1), a fim simplificar os cálculos.

Uma estimativa revelou um excesso de 371 de internamentos hospitalares em indivíduos do sexo masculino e de 659 em indivíduos do sexo feminino, no grupo etário acima de 75 anos. Observou-se uma distribuição de internamentos hospitalares de 64% nos indivíduos do sexo feminino e de 36% nos indivíduos do sexo masculino (Quadro V).As estimativas do número absoluto de internamentos hospitalares em excesso de acordo com o sexo foram realizadas no período de comparação (POCcontra P- 1) que origina uma estimativa mais baixa, como podem ser observadas no Quadro IV.

Quadro V Excesso corrigido de internamentos hospitalares associados à onda de calor de Agosto de 2003 em indivíduos com 75 e mais anos, por sexo

Tendo em conta que o grupo mais afectado em termos de internamentos durante o período da onda de calor foi o grupo de indivíduos com 75 e mais anos, considerou-se adequado desenvolver a caracterização dos internamentos verificados entre 28 de Julho e 16 de Agosto de 2003, por Regiões de Portugal Continental. As várias Regiões de Portugal Continental apresentaram diferentes aumentos de internamentos hospitalares para a classe etária de 75 e mais anos.

As Regiões que apresentaram maior excesso de internamentos para o sexo feminino, foram Lisboa e Vale do Tejo (1,22) e Centro (1,22), que representa um excesso estimado de 383 e 282 internamentos. Para os indivíduos do sexo masculino, o maior risco de internamento hospitalar situa-se nas regiões de Lisboa e Vale do Tejo (1,15) e Alentejo (1,18), representando um excesso de 195 e 39 internamentos, respectivamente.

É interessante notar que a estimativa global de excesso (1154,9) dada pela estratificação por regiões, usando como o período de comparação o período imediatamente anterior à onda de calor (P- 1), é mais próxima das estimativas globais obtidas (1210,8, 1212,7 ou 1214,8) do que a estimativa obtida pelos internamentos totais dos indivíduos com 75 ou mais anos ao comparar o período da onda de calor com o período P- 1 (1028,6).

Quadro VI Excesso corrigido de internamentos hospitalares associados à onda de calor de Agosto de 2003 em indivíduos com 75 e mais anos, por região de Portugal Continental

Quadro VII Excesso corrigido de internamentos hospitalares associados à onda de calor de Agosto de 2003 em indivíduos do sexo feminino com 75 e mais anos, por região de Portugal Continental

Quadro VIII Excesso corrigido de internamentos hospitalares associados à onda de calor de Agosto de 2003 em indivíduos do sexo masculino com 75 e mais, por região de Portugal Continental

3.3. Diagnósticos principais de internamento durante o POC No seguimento do estudo dos internamentos hospitalares associados à onda de calor de Agosto de 2003 (Jul28-Ago16), o estudo dos diagnósticos principais de internamento proporciona um melhor conhecimento dos problemas de saúde exacerbados durante episódios de calor.

3.3.1. Todas as idades No que respeita ao total de internamentos hospitalares ocorridos entre 28 de Julho e 16 de Agosto de 2003, as doenças do aparelho respiratório foram o diagnóstico principal de internamento que registou um maior aumento (43,4%), seguido das doenças das glândulas endócrinas, nutrição e metabolismo (41,5%) e das doenças do aparelho genitourinário (24,1%) (Quadro IX).

Quadro IX Diagnósticos principais de internamento (em grandes grupos) realizados durante o período da onda de calor (Jul28-Ago16) em 2003 e média 2002-2001

De referir que foram encontradas diferenças significativas para os diagnósticos principais de internamento em grandes grupos assinalados a sombreado no Quadro IX.

3.3.2. Indivíduos com 75 e mais anos Quando se trata dos indivíduos com 75 e mais anos de idade, a ordem de diagnósticos principais verificada foi semelhante ao padrão para todas as idades, para os três diagnósticos que tiveram um maior aumento durante a onda de calor em 2003 (Quadro X).As doenças do aparelho respiratório mantiveram-se em primeiro lugar (85,6%), em segundo lugar situaram-se as doenças endócrinas, nutrição e metabolismo (66,8%) e em terceiro as doenças do aparelho genitourinário (60,0%) (Quadro X).

Quadro X Diagnósticos principais de internamento (em grandes grupos) durante o período da onda de calor nos anos de 2003 e média 2002-2001 para indivíduos com 75 e mais anos

Foram estatisticamente significativas as diferenças observadas para grupos de diagnósticos principais de internamento em grandes grupos assinalados a sombreado no Quadro X.

4. Discussão Entre 28 de Julho e 15 de Agosto de 2003 uma onda de calor de apreciável intensidade afectou o território do Continente.

O estudo dos efeitos na mortalidade de anteriores ondas de calor, especialmente as de Junho de 1981, Julho de 1991 e Agosto de 2003 e os conhecimentos adquiridos constituíram os antecedentes para o estudo sobre os internamentos hospitalares associados à onda de calor de Agosto de 2003.

Segundo o Ministério da Saúde, a investigação sobre os efeitos das Ondas de Calor na saúde é fundamental como instrumento de apoio à elaboração de estratégias e planos de intervenção, assim como a colmatar lacunas no conhecimento e consolidação deste (Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2007).

Importa agora discutir alguns aspectos relevantes relacionados com os resultados obtidos.

4.1. Explicações para o excesso de internamentos hospitalares Poderia admitir-se que o excesso de internamentos em estabelecimentos hospitalares do Serviço Nacional de Saúde teria, no todo ou em parte, origem não na onda de calor mas noutros fenómenos concomitantes.

Durante os meses de Verão, a população do Continente aumenta apreciavelmente por influência da presença de elevado número de turistas. Também a presença de emigrantes portugueses e lusodescendentes em férias no Continente contribui para o aumento da população. No entanto, pertencem predominantemente a grupos etários jovens ou de meia-idade, em regra saudáveis e pouco susceptíveis de falecer sob o efeito de uma onda de calor.

A elevada sinistralidade rodoviária durante os meses de verão, poderia estar na origem do excesso de internamentos. Esta explicação parece não se fundamentar, uma vez que os dados de acidentes de viação com vítimas ocorridos em Agosto não sofreram alterações significativas (2001: 3915 acidentes com vítimas (Portugal.

Ministério da Administração Interna. Observatório de Segurança Rodoviária. DGV, 2002); 2002: 3961 acidentes com vítimas (Portugal. Ministério da Administração Interna. Observatório de Segurança Rodoviária. DGV, 2002); 2003: 4159 acidentes com vítimas (Portugal. Ministério da Administração Interna. Observatório de Segurança Rodoviária. DGV, 2003).

Os fogos florestais ocorridos durante o período da onda de calor poderiam também ter tido efeito sobre o número de internamentos hospitalares. Um excesso de morbilidade poderia ocorrer devido a várias hipotéticas causas como, por exemplo, terramoto, cheias ou outras catástrofes naturais muito violentas, acidentes aéreos, ferroviários, rodoviários ou marítimos de grandes dimensões, actos terroristas com graves consequências ou epidemia de doença. Não conhecimento de que tenham ocorrido fenómenos desta natureza durante o período em estudo. Nestas condições, considera-se que ocorreu um apreciável excesso de internamentos hospitalares num período que começou um dia após o inicio da onda de calor e que se prolongou até alguns dias depois dela ter terminado. Essa onda de calor é a explicação mais plausível para o excesso de morbilidade registado.

A reduzida actividade gripal sazonal observada no Inverno de 2002/2003, poderá ter gerado um número não habitual de indivíduos susceptíveis à ocorrência de calor e consequentemente gerado um maior número de internamentos hospitalares.

4.2. Explicações para os resultados obtidos Sendo a grande onda de calor de Agosto de 2003 a primeira que ocorreu dentro do período de recolha de dados dos Grupos de Diagnóstico Homogéneos (GDH), e sendo aceite que a exposição da população a calor excessivo provoca alterações na saúde em geral e não apenas na mortalidade, faz sentido perscrutar naquela base de dados evidências do impacto do calor nos internamentos hospitalares.

Os resultados apresentados mostram evidência de que existe de facto um impacto da ocorrência de ondas de calor nos padrões de internamentos hospitalares, nomeadamente no número de internamentos hospitalares na população de Portugal continental em geral e na população mais idosa em particular (75 e mais anos).

A onda de calor de Agosto de 2003 ocorreu no período em que o número de internamentos hospitalares está em regra no seu ponto mais baixo. O número estimado de internamentos adicionais associados ao calor rondará um número estimado de 2673, número que distribuído por todos os hospitais não terá tido particular expressão no sector da saúde em Portugal.

É notório que o efeito é sobretudo evidente na população idosa (75 ou mais anos de idade), grupo em que é evidente um acréscimo de internamentos associado ao excesso de calor. O excesso de internamentos, neste grupo etário, foi estimado em cerca de 1200 a 1600 um excesso de, pelo menos, 45% de todo o excesso de internamentos (para toda população), num grupo etário que é apenas usualmente responsável por cerca de 15% dos internamentos.

É digno de nota o facto de, fora do período da onda de calor, quer antes quer depois, no ano de 2003 o internamento de idosos foi em média cerca de 2% mais elevado. Este facto dificultou a análise dos dados, mas a estratégia metodológica contornou este problema sendo os excessos estimados apresentados de forma relativizada tendo em conta o maior número de internamentos que ocorriam em 2003 na população idosa.

Será importante identificar claramente que fenómeno está na origem de um maior internamento da população idosa, para que se perceba que outro fenómeno que não o calor terá interferido na morbilidade da população idosa, e em que sentido. Uma possibilidade para tentar obviar esta limitação seria usar todo o conjunto de diagnósticos associados a cada internamento e aplicar a mesma metodologia.

Estas razões parecem indiciar que investigação adicional relativa à letalidade associada aos internamentos hospitalares ocorridos terá de ser feita, para averiguar a exacta dimensão do fenómeno ocorrido. Estimativas mais exactas sobre a dimensão dos efeitos na letalidade, a sua distribuição por outros grupos etários, por género, por região e por causa serão averiguadas em investigações futuras.


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