Eventos adversos na prestação de cuidados hospitalares em Portugal no ano de
2008
Introdução
A qualidade tem sido reconhecida como um factor chave no acesso a serviços de
saúde efectivos e eficientes. A Organização Mundial de Saúde (OMS) afirma que
um serviço de saúde de qualidade é aquele que organiza os recursos eficazmente
de modo a ir ao encontro das necessidades de saúde dos que mais precisam de
cuidados preventivos e curativos, de forma segura e sem desperdício1.
Ao mesmo tempo que os serviços de saúde se tornam cada vez mais complexos e
eficazes, novos desafios são também enfrentados pelos sistemas de saúde em
assegurar a qualidade e segurança dos cuidados2. Sendo da responsabilidade de
todos os stakeholders3, a segurança dos cuidados de saúde representa um
importante problema de saúde pública4, podendo ainda implicar um grande peso
económico4. O desconforto físico e psicológico sentido pelos doentes lesados
durante a prestação de cuidados de saúde, a perda de autoconfiança,
desmotivação e frustração dos profissionais, ou a diminuição de produtividade e
custos pessoais em cuidados de saúde que atingem desta forma a sociedade,
demonstram por si só a magnitude da importância desta problemática5.
Diversos estudos internacionais têm sido realizados na tentativa de avaliar a
dimensão real dos eventos adversos (EA), e datam dos anos 90 os primeiros dados
que mostram o impacto social e económico destes eventos6. Evidência
internacional aponta para a ocorrência de EA entre 3% a 17% das
hospitalizações6-8, e segundo dados de Espanha8, Reino Unido9, Austrália10 e
Brasil6, o período de internamento devido a EA pode ser em média quatro a dez
dias mais prolongado.
O estudo realizado no Brasil teve como base a incidência de EA em hospitais
nacionais (7,6%) e dados administrativos recolhidos através do sistema de
pagamento prospectivo por procedimento. Os autores verificaram um aumento no
tempo médio de internamento de 4,6 dias nos casos com EA. Com base em valores
médios por dia de internamento, a magnitude financeira dos EA naquelas
instituições foi estimada em R$1.212.363,30 (cerca de 530.110,756), 2,7 % do
valor total do reembolso recebido pelo total de internamentos realizados nesse
ano6. No estudo Australiano foi possível verificar um aumento de custos, tempo
de internamento e mortalidade nos indivíduos com EA, tendo-se ainda concluído
que a ocorrência de EA aumentava com a idade10.
Partindo do pressuposto que o desempenho dos hospitais portugueses é semelhante
ao dos hospitais analisados em estudos americanos de benchmarking5, estima-se
que em Portugal existirão entre 16.063 a 80.314 episódios hospitalares de
EA11 e que ocorram entre 1.330 e 2.900 mortes anuais resultantes de erros
cometidos por equipas que prestam cuidados médicos12. Estes valores estimados
têm uma relevância considerável nas causas de morte em Portugal, uma vez que,
se confirmados, representariam mais mortes que por acidentes de transporte
(1.039 mortes no ano de 2009), ou por vírus da imunodeficiência humana (VIH)
(657 mortes no ano de 2009)13.
A nível nacional, e de acordo com a OMS, existe pouca evidência científica no
domínio da segurança e qualidade dos cuidados, e a informação sobre EA é ainda
limitada e de difícil acesso14. Neste artigo propomo-nos o estudo da dimensão
de EA, decorrentes da prestação de cuidados de saúde nos hospitais do Serviço
Nacional de Saúde (SNS) de Portugal Continental, relatados no sistema de
classificação de doentes em GDH, no decorrer do ano de 2008.
Conceitos
Reconhecida como um dos pilares da qualidade dos cuidados, segurança do utente
pode ser definida como a prevenção da ocorrência de erros e EA durante o curso
dos cuidados médicos2.
Entende-se por erro um termo genérico que abrange todas as ocasiões em que uma
sequência planeada de actividades físicas ou mentais não consegue atingir o fim
pretendido, não podendo estas falhas ser atribuídas ao acaso15,16. O erro
cometido pelo profissional de saúde pode resultar em EA5,15, definido como "o
efeito não desejado resultante da intervenção dos cuidados de saúde ou da sua
falta, e não da doença ou do estado do doente"12.
Consideram-se complicações todas as situações novas de doença ou limitação
funcional não esperada, que surjam na sequência da instituição das terapêuticas
e não sejam imputáveis a situações independentes dos procedimentos
instituídos15,17. Por acidente entende-se um evento indesejável, inesperado e
não intencional, habitualmente com uma consequência adversa15.
O sistema de classificação de doentes em GDH tem como base as características
clínicas e demográficas dos doentes, permitindo agrupá-los em classes de
consumo idêntico de recursos hospitalares. Estando implementado em todos os
hospitais de agudos do SNS18,19, a sua adopção tem por objectivo garantir um
sistema de pagamento prospectivo dos hospitais20.
Quando a informação clínica de um episódio de internamento é estabelecida, é
identificado um diagnóstico principal e, eventualmente, outros diagnósticos que
acompanharam o principal - diagnósticos secundários. O diagnóstico principal
define-se como aquele que, depois do estudo do doente, é considerado
responsável pela sua admissão no hospital, tendo em vista a prestação de
cuidados de saúde. O registo de diagnóstico secundário ocorre quando o doente é
portador de outros diagnósticos associados ou quando estes ocorrem durante o
internamento20,21.
Tendo por base os códigos da Classificação Internacional de Doenças, 9.ª
Revisão, Modificação Clínica (CID-9-MC) (Classificação Internacional de
Doenças, 2009)21, este estudo baseou-se na identificação dos EA relatados no
sistema de classificação de doentes em GDH, relacionados com complicações ou
acidentes de causa externa, conforme mencionados na base de dados consultada.
Entre os mais de 14.000 códigos de GDH, um número considerável encontrava-se
relacionado com EA.
População e métodos
Este foi um estudo descritivo e censitário das ocorrências de EA relatadas no
sistema de classificação de doentes na base de dados de GDH referentes aos
hospitais do SNS, no ano 2008, em Portugal Continental (N = 1.680.379 episódios
de internamentos).
Os critérios de inclusão centraram-se no registo de cada episódio de alta de
internamento, sinalizado na base de dados do sistema de classificação de
doentes em GDH, conforme procedimentos de prestação de cuidados codificados
segundo CID-9-MC. Não foi aplicado nenhum critério de exclusão.
A unidade de análise foi o episódio registado e não o indivíduo, visto que na
base de dados utilizada não constava uma identificação individualizada de
âmbito nacional, mas sim uma identificação por instituição hospitalar e
episódio de internamento.
Foram determinadas as classes e subclasses dos procedimentos de prestação de
cuidados, codificados segundo a CID-9-MC, correspondentes aos procedimentos
associados aos EA. Desse modo, foram considerados os EA relativos aos episódios
identificados em cada uma das três seguintes classes suplementares:
1. Códigos 996-999 - Complicações de cuidados médicos e cirúrgicos, não
classificados noutra parte (classe suplementar das lesões e envenenamento);
2. Códigos E870-E876 - Ocorrência de acidentes provocados aos utentes durante a
prestação de cuidados médicos e cirúrgicos (classe suplementar de causas
externas de lesões e envenenamento);
3. Códigos E878-E879 - Complicações tardias causadas por procedimentos
cirúrgicos e outros procedimentos médicos, sem menção de acidente ao tempo do
procedimento (classe suplementar de causas externas de lesões e envenenamento).
Tendo por base este reconhecimento, foram criados dois grupos de análise: GESC
(Grupo de Episódios Sem Código), caracterizado por todos os episódios de
internamento que não apresentaram quaisquer códigos correspondentes a EA
(n = 1.639.188) e GECC (Grupo de Episódios Com Código), caracterizado por todos
os episódios de internamento em que surgiu pelo menos um código correspondente
a EA (n = 41.191).
Procedeu-se à análise descritiva dos dois grupos, segundo idade, sexo, região,
localidade, instituição da ocorrência do episódio, destino pós-alta e tempo de
internamento em dias. À análise do GECC foi acrescentada a análise dos códigos
CID-9-MC (subclasses 996-999, E870-E876 e E878-879).
Para efeito de tratamento dos dados utilizou-se o programa Statistical Package
for Social Sciences (SPSS®, versão 17.0) para Windows®,recorrendo-se à
estatística descritiva com cálculo, sempre que justificável, de distribuições
de frequências e de médias aritméticas. Atendendo ao tipo de desenho de estudo,
censitário, não se recorreu a estatística inferencial.
Resultados
A percentagem da ocorrência de pelo menos um código referente a EA (GECC), no
total dos episódios de internamento hospitalar, foi de 2,5% (n = 41.191). Dos
episódios de internamento em análise, 97,5% não apresentaram EA (GESC,
n = 1.639.188).
Em ambos os grupos o sexo mais representado foi o feminino com 54,3%
(n = 889.914) no GESC e 52,1% (n = 21.444) no GECC.
A frequência de EA (GECC) observada foi de 2,6% nos homens e 2,4% nas mulheres
(tabela 1).
Tabela_1 -Episódios hospitalares relatados no ano de 2008 por destino após alta
e sexo, segundo GESC e GECC
Os episódios relatados corresponderam a indivíduos com idades compreendidas
entre os zero e 111 anos no GESC e 113 anos no GECC, sendo a média de idade de
53 anos no GESC e 58 anos no GECC.
O tempo de internamento dos episódios relatados foi em média de 3,5 (s = 11,55)
dias no GESC, enquanto aos registos do GECC correspondeu um internamento de
duração média 14,5 (s = 25,56) dias.
"Para o domicílio" foi assinalado como o destino dos indivíduos após alta de
internamento com maior ocorrência no registo total dos episódios (GECC +
GESC), com 94,8% (n = 1.593.469). O destino "Para o domicílio" foi menos
frequente no GECC (88,6%) quando comparado com o GESC (95%). Os segundo e
terceiro destinos mais frequentes foram, respectivamente no GECC e GESC, o
"Falecimento" com 6,1% (n = 2.498) e 2,5% (n = 41.085), e "Para outra
instituição com internamento" com 4,3% (n = 1.782) e 1,7% (n = 27.646).
A frequência de EA observada (GECC) foi maior nos destinos "Para outra
instituições com internamento" (6,1%) e "Falecimento" (5,7%) quando comparado
com o destino "Para o domicílio" (2,3%).
No que diz respeito à frequência relativa dos EA por Administração Regional de
Saúde (ARS), verificou-se que foi maior na ARS Centro (3%) e menor na ARS do
Alentejo (1,7%) (tabela 2).
Tabela 2 - Distribuição de episódios hospitalares por ARS em 2008
Analisando os diagnósticos associados aos episódios no GECC, verifica-se que os
códigos referentes a EA surgiram maioritariamente como diagnósticos secundários
de internamento (tabela 3). Apenas a subclasse complicações de cuidados médicos
e cirúrgicos, não classificados noutra parte (códigos CID-9-MC 996-999 -
classe das lesões e envenenamento) surgiu como diagnóstico principal de
internamento em 1% (n = 16.823) dos episódios relatados. Esta subclasse surgiu
em 2% (n = 33.984) do total de episódios de internamento, ocorrendo entre uma
(1,8%, n = 30.089) e nove vezes (≈0%, n = 1) por episódio.
Tabela_3 -Percentagem de eventos adversos como diagnóstico principal e/ou
secundário de internamento hospitalar relatados no ano de 2008 (n = 1.680.379)
A segunda subclasse mais representada foi a subclasse complicações tardias
causadas por procedimentos cirúrgicos e outros procedimentos médicos, sem
menção de acidente ao tempo do procedimento(códigos CID-9-MC E878-E879 - classe
suplementar de causas externas de lesões e envenenamento) que surgiu como
diagnóstico de internamento (secundário) em 2% (n = 33.566) dos casos. Esta
subclasse surgiu no total de episódios de internamento entre uma (1,8%,
n = 29.502) e catorze vezes (≈0%, n = 1).
A subclasse ocorrência de acidentes provocados aos utentes durante a prestação
de cuidados médicos e cirúrgicos (códigos CID-9-MC E870-E876 E879 - classe
suplementar de causas externas de lesões e envenenamento) surgiu como
diagnóstico de internamento (secundário) em 0,3% (n = 4.845) dos casos, com
frequência de um código por registo de episódio.
Discussão
A análise dos episódios relatados no sistema de classificação de doentes em
GDH, no ano de 2008, permitiu constatar a ocorrência de EA em 41.191 (2,5%) de
episódios de internamento, variando a frequência entre uma e catorze vezes
durante o mesmo episódio. Estes dados, que se referem só aos hospitais do SNS,
não contabilizando nem o sector hospitalar privado ou social, em franco
crescimento, nem o ambulatório, apoiam a estimativa de Van Lerberghe et al
segundo a qual ocorrem em Portugal entre 16.063 e 80.314 episódios de
EA11.Embora os dados não possam ser comparados devido à tipologia de estudo
utilizada, é ainda interessante nomear dois dos estudos realizados nos Estados
Unidos da América, um nos Estados de Colorado e Utah e outro em New York, que
revelaram a ocorrência de EA em, respectivamente, 2% e 3% das hospitalizações5.
A idade dos indivíduos com EA foi em média cinco anos superior à dos indivíduos
sem EA. Resultados de outros estudos apontam para que os indivíduos com EA
sejam entre quatro a dez anos mais velhos do que os indivíduos sem EA6,10.
O período de internamento no GECC foi em média 11 dias mais prolongado do que
no GESC. Este aumento expressivo do tempo de internamento na instituição
hospitalar merece particular atenção, pelos custos directos e/ou indirectos
associados, e consequentes implicações para o indivíduo e sociedade11. Estes
resultados são ligeiramente superiores aos dos estudos realizados em Espanha,
Reino Unido e Austrália, nos quais a avaliação do impacto dos EA permitiu
identificar um aumento médio de período de internamento entre seis a dez dias
nos casos de EA6,8-10.Considerando o custo unitário total por dia de episódio
de hospitalização no SNS (custos directos e indirectos), que segundo os últimos
dados de contabilidade analítica disponibilizados pela Administração Central de
Sistema de Saúde (ACSS) foi de 403,31 no ano de 200622, é possível estimar que
os custos associados a EA correspondam a cerca de 4.436,41 por episódio de
internamento ou 182.740.164,31 por ano. Estes dados estarão eventualmente
subestimados, se considerarmos a previsão de Rigby et al23, também citada pelo
estudo Brasileiro, segundo a qual se espera que os custos associados aos dias
de internamento posteriores ao episódio de EA possam ser mais elevados6. Não
sendo possível avaliar a magnitude global de EA por indivíduo, ou mesmo a sua
relevância na despesa total da saúde, como proposto por outros estudos6,23,
estes dados sugerem um impacto importante dos EA na despesa do SNS.
Embora não possamos afirmar que exista associação directa entre os EA e causa
de morte, foi possível constatar que 5,7% (n = 2.498) dos indivíduos afectados
por pelo menos um EA faleceram no decorrer do internamento. Os dados obtidos
vão de encontro à previsão de Fragata e Martins para a realidade nacional,
segundo a qual ocorrerão entre 1.330 e 2.900 mortes anuais devido a EA12, sendo
estes valores superiores aos dos estudos realizados em Espanha e na Austrália,
nos quais a incidência de mortes em doente com EA foi respectivamente de
4,4%8 e 4,7%10.
A distribuição de registos por região não é homogénea, sendo maior a frequência
na ARS do Centro, seguida da ARS de Lisboa e Vale do Tejo. Estes valores estão
necessariamente condicionados, entre outros factores, pela natureza e número de
instituições hospitalares existentes em cada região e, pela dimensão da
população assistida.
O facto de os dados analisados corresponderem a Portugal Continental não
inviabiliza a existência de episódios provenientes de Regiões Autónomas e de
Países Africanos Lusófonos, num quadro de cooperação, nomeadamente no que diz
respeito a algumas especialidades cirúrgicas, não abrangidas pelos serviços de
saúde locais.
Os códigos reportados referentes a EA surgem maioritariamente como diagnósticos
secundários de internamento. Este é um dado muito relevante uma vez que, já na
fase posterior a este estudo, a Organização para a Cooperação e Desenvolvimento
Económico (OCDE) publicou um relatório em que apresenta sete indicadores para a
colheita de dados sobre segurança do doente a partir de bases de dados
administrativos hospitalares, indicadores essos largamente desenhados a partir
de diagnósticos secundários24. Podemos também especular que as situações em que
os EA aparecem como dignóstico principal são provavelmente reinternamentos
resultantes de EA detectados após alta num anterior internamento, devendo esta
hipótese ser testada num desenho de estudo diferente.
Tendo este estudo resultado da análise de uma fonte secundária de dados (o
sistema de classificação de doentes em GDH), e não tendo sido a base de dados
criada com o objectivo de compreender o fenómeno dos EA, a análise foi
condicionada aos dados disponíveis, à sua organização e complexidade. Na base
de dados disponibilizada, a classificação de doentes em GDH é feita por
episódios e não por indivíduo, o que se revelou uma limitação deste estudo, não
sendo possível, por exemplo, analisar a ocorrência de episódios de
reinternamento associada a EA, a frequência de EA no mesmo indivíduo, ou mesmo
os custos associados a EA por indivíduo.
De salientar ainda que os hospitais têm um estrutura organizacional baseada no
centro operacional, uma vez que o profissional de saúde controla o seu trabalho
de forma autónoma25. Sendo da responsabilidade do profissional caracterizar os
episódios de internamento, os resultados deste estudo encontram-se também
condicionados pela cultura organizacional de qualidade e gestão de risco dos
hospitais, bem como pelos pressupostos e valores que conduzem a instituição nas
áreas de prestação de cuidados, formação e investigação12. A distribuição não
homogénea de especialidades médicas e cirúrgicas por Hospitais e ARS deverá
também ser considerada como um factor influente no registo dos episódios de
internamento.
Conclusões
Trata-se de um estudo relevante sobre a realidade portuguesa, com base em dados
nacionais, que procurou avaliar a dimensão dos EA, decorrentes da prestação de
cuidados de saúde em contexto hospitalar, no decorrer do ano de 2008, em
Portugal Continental. Embora utilizando fontes de dados secundárias, permitiu
estimar a dimensão do fenómeno em contexto nacional e estabelecer comparações a
nível regional.
Os resultados revelaram a ocorrência de EA em 2,5% dos episódios de
internamento hospitalar em Portugal no ano de 2008, surgindo na sua maioria
como diagnósticos secundários de internamento.
Os dados sugerem que a ocorrência de EA possa estar associada a períodos de
internamento mais prolongados, maiores custos e maior mortalidade. A frequência
de EA é maior em indivíduos mais velhos, e a diferença entre sexo ou região
hospitalar não se mostrou substancial.
Representando um custo de oportunidade importante, uma vez que o investimento
feito em meios de diagnóstico e tratamento como consequência de EA representa
uma diminuição do orçamento disponível na saúde, obrigando a uma reestruturação
dos recursos, torna-se essencial o desenvolvimento de estudos de avaliação de
custos directos e indirectos associados a EA, como medida efectiva de gestão de
qualidade.
Os dados obtidos neste estudo indicam que é urgente conhecer o real impacto dos
EA, nomeadamente em indicadores como morbilidade e mortalidade dos portugueses,
como garantia de investimento efectivo na criação de serviços de qualidade,
reduzindo o desperdício e aumentando o bem-estar da população atendida.
