Ingestão de Cálcio e Vitamina D numa Amostra Urbana de Mulheres Portuguesas
INTRODUÇÃO
Depois de as preocupações nutricionais terem
reflectido sobretudo a prevenção de estados de carência
graves (1), a importância da ingestão alimentar e a
necessidade de suplementos de cálcio e vitamina D é
recentemente abordada no contexto da redução do risco
de um importante número de patologias crónicas como a
osteoporose, a hipertensão arterial ou o cancro colorectal, frequentes nas sociedades da abundância (2, 3,
4).
Acompanhando as provas científicas, a Comissão
Europeia reviu recentemente as doses recomendadas
para ingestão de cálcio e vitamina D na União Europeia,
bem como os limites superiores toleráveis, tendo em
vista a sua uniformização (5,6).
Datam de 1980 os dados mais recentes de
caracterização alimentar da população portuguesa,
provenientes do Inquérito Alimentar Nacional (7-9). É,
também por isso, importante estimar a ingestão alimentar
actual destes nutrientes em amostras da nossa população,
bem como avaliar a sua adequação às recomendações,
em particular às do nosso espaço cultural. Esta
caracterização tem particular interesse no sexo feminino
e nas classes etárias mais avançadas, já que é nesses
grupos demográficos que se tem observado as mais
elevadas prevalências de ingestão inadequada (10, 11).
Este estudo tem como objectivo descrever a ingestão
alimentar de cálcio e a de vitamina D numa amostra
representativa de mulheres adultas residentes na cidade
do Porto, avaliando em particular a prevalência de
mulheres com ingestão inferior às recomendações
europeias actuais.
MATERIAL E MÉTODOS
A presente amostra foi identificada durante a
constituição de uma coorte de adultos, representativa
dos habitantes da cidade do Porto, e avaliada
transversalmente para caracterização de variáveis de
saúde e alimentação (12).
O espaço de amostragem foi constituído pelas
residências com telefone da cidade do Porto (mais de
95%, na cidade, durante o período do estudo, 19982003) seleccionadas através de marcação de números
telefónicos ao acaso (“random digit dialing”). Após a
identificação de uma residência procedia-se à
caracterização dos seus habitantes com idade igual ou
superior a 18 anos (idade e sexo) e a uma aleatorização
simples para seleccionar entre eles um único participante.
Não houve substituição das recusas. Como anteriormente
descrito, a proporção de participação foi de 70% (13).
Aceitaram participar no estudo 2500 adultos, dos quais
1456 eram mulheres. A idade dos elementos da amostra
variou entre 18 e 92 anos, apresentando uma média ±
desvio-padrão de 52,5 ± 14,9 anos.
De acordo com um protocolo já descrito em pormenor
(12), todas as participantes foram convidadas a
comparecer no Serviço de Higiene e Epidemiologia da
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, onde
responderam a uma entrevista estruturada, forneceram
uma amostra de sangue colhido após jejum de mais de 8
horas e realizaram um largo conjunto de exames
(antropometria, electrocardiograma, ultrassonografia
óssea quantitativa, provas de função respiratória)
efectuados por inquiridores treinados e por médicos.
Os dados do consumo alimentar foram recolhidos por
questionário semi-quantitativo de frequência alimentar,
reportando-se a ingestão ao período de um ano anterior
à entrevista. O questionário contem uma lista de alimentos
com 82 itens, uma secção de 9 frequências, porções
médias padrão e indicação de sazonalidade. Foi utilizado
um manual fotográfico como suporte visual para a escolha
de múltiplos e sub-múltiplos da porção média. Este
questionário de frequência alimentar foi previamente
validado para a população portuguesa (14). Os alimentos
ingeridos foram convertidos em nutrientes através do
software informático Food Processor Plus versão 5.0®.
Este programa é composto por uma base de alimentos
cujos valores nutricionais foram analisados pelo
Departamento de Agricultura dos Estados Unidos da
América, e tem vindo a ser actualizada e adaptada no
Serviço de Higiene e Epidemiologia da Faculdade de
Medicina da Universidade do Porto, com informações de
alimentos ou pratos tipicamente portugueses.
O protocolo utilizado incluiu uma avaliação de hábitos,
na qual o participante foi questionado sobre o uso de
suplementos de vitaminas ou minerais durante o ano
anterior ao da entrevista. No entanto, dadas as limitações
práticas no tratamento dessa informação, pois nem
sempre foi possível obter o período de suplementação e
a composição e dosagem dos suplementos, os dados
não foram utilizados no cálculo dos valores de ingestão
dos nutrientes. Assim, os valores apresentados referemse exclusivamente à ingestão na dieta, avaliada pelo
questionário semi-quantitativo de frequência alimentar.
Para considerar que uma participante apresentava
ingestão inadequada procedeu-se à comparação dos
valores obtidos através do questionário semi-quantitativo
de frequência alimentar com os valores de referência
diários propostos pela Comissão Europeia. Assim, para
o cálcio, consideraram-se adequadas ingestões diárias
iguais ou superiores a 900 mg, tomando-se 2500 mg
como valor limite superior de ingestão adequada (5).
Para a vitamina D, os valores mínimos adequados usados
foram 5 e 10 µg/dia respectivamente para mulheres com
idade inferior a 60 anos e igual ou superior a 60 anos. O
valor limite superior usado foi 50 µg/dia (6).
As variáveis dependentes quantitativas contínuas
(ingestão de cálcio, ingestão de vitamina D) apresentavam
uma distribuição significativamente diferente da normal
(Shapiro-Wilk, respectivamente W=0,973 e W=0,858,
p< 0,0001, para ambas). Por isso são descritas através
da mediana, apresentando-se no entanto adicionalmente
a média e o respectivo desvio padrão, para comparação
com os resultados de outras publicações. A prevalência
de ingestão inadequada foi obtida como uma proporção,
usando-se o método binomial exacto, e aceitando uma
aproximação à aleatorização simples, para calcular os
intervalos de confiança a 95% para cada estimativa
pontual. O significado estatístico da tendência linear para
valores crescentes da prevalência de ingestão inadequada
com o aumento da classe etária (P para a tendência) foi
estimado calculando a prova do Qui-quadrado para a
tendência.
RESULTADOS
Ingestão de cálcio
A tabela 1 apresenta os resultados obtidos para a
ingestão alimentar diária de cálcio, que variou entre
169,1 e 2690 mg/dia. O grupo etário com idade inferior a
30 anos apresentou menos frequentemente ingestão de
cálcio inferior a 900 mg/dia (41,0%). A maior prevalência
de ingestão inferior à recomendada, 58,1%, observou-se
em mulheres com 70 ou mais anos de idade, mas não se
observou um aumento significativo da prevalência de
ingestão inadequada com a idade. Nesta amostra, apenas
dois indivíduos apresentavam ingestões de cálcio
superiores a 2500 mg/dia.
Ingestão de vitamina D
A tabela 1 apresenta também os resultados obtidos
para a ingestão alimentar diária de vitamina D, que variou
entre 0,5 e 17 µg/dia. A prevalência de ingestão alimentar
de vitamina D inferior à recomendada variou entre 70,5%,
para as mulheres na classe etária com menos de 30 anos
e 96,0% entre 60 e 69 anos de idade, aumentando
significativamente com a idade (P para a tendência
<0.001). Nenhum indivíduo atingiu ou ultrapassou 50 µg/
dia, o limite superior recomendado pela Comissão
Europeia.
Como se observa na Figura 1, é muito elevada a
proporção de participantes com ingestão inadequada de
ambos nutrientes, variando entre 37,7% no grupo etário
de menos de 30 anos e 50,6% a partir dos 70 anos. A
prevalência de ingestão inferior às recomendações para
os dois nutrientes em simultâneo aumentou linearmente,
de forma significativa, com a classe etária (p para a
tendência <0,05).
DISCUSSÃO
Questionário de frequência alimentar
Os questionários de frequência alimentar, que
fornecem uma boa estimativa da ingestão de nutrientes
na dieta, são a escolha mais comum em estudos
epidemiológicos com o intuito de classificar os indivíduos
em categorias de ingestão nutricional para a análise do
risco. No entanto, é questionável o seu uso para a
avaliação da adequação alimentar de nutrientes, já que
utilizam medidas padronizadas, além de apresentarem
uma lista necessariamente incompleta de alimentos
disponíveis para consumo e agregarem mais do que um
alimento no mesmo item (15). Estas limitações podem ter
como consequência sub ou sobrestimativas da ingestão
nas populações.
De facto, a reprodutibilidade e a validade deste
questionário semi-quantitativo de frequência alimentar
desenvolvido para a população portuguesa, foram já
estudadas (14). Com este questionário, as estimativas
individuais de ingestão calórica e de nutrientes, para a
generalidade das variáveis consideradas e em média,
foram mais altas do que as estimadas pelos registos
alimentares, nomeadamente no que diz respeito ao cálcio.
Assim, será importante ter em conta esta limitação do
instrumento usado, no sentido em que as prevalências de
inadequação da ingestão de cálcio e vitamina D
relativamente aos valores de referência poderão
subestimar a realidade da nossa população.
Outro aspecto importante e mais geral prende-se com
o processo de desenvolvimento das chamadas DRIs “Dietary Reference Intakes”, que desde 1993 se propôs
que substituíssem as tradicionais RDAs - “Recommended
Dietary Allowances”, pois passaram a valorizar-se outras
importantes dimensões, como o papel no risco de doenças
crónicas ou os níveis máximos tolerados, valorizando
quatro indicadores e não apenas uma referência singular
como acontecia com as RDA (16).
Ingestão de cálcio
Na União Europeia, a ingestão recomendada de cálcio
para adultos foi fixada entre 900 e 1200 mg/dia. Este
intervalo foi determinado através da informação fornecida
por estudos de base populacional e em situações de
homeostasia do cálcio, pretendendo compensar as perdas
fisiológicas, de forma a atingir a retenção máxima
necessária à deposição óssea (5).
Os resultados agora obtidos mostram que é frequente
a ingestão inadequada de cálcio entre as mulheres da
população do Porto, e que essa frequência aumenta com
a idade. Estudos transversais de ingestão de cálcio em
populações adultas não institucionalizadas mostraram
prevalências altas de ingestão inferior às recomendações,
particularmente no sexo feminino e em idosos, tanto nos
EUA (10) como na Europa (11, 17). A tabela 2 resume os
resultados de alguns desses estudos, devendo as
comparações entre eles ter sobretudo em conta os valores
medianos ou médios de ingestão, e não as proporções de
ingestão inadequada, pois esses valores variaram
consoante os limites utilizados à data e no país de
realização do estudo.
As medianas de ingestão de cálcio, referentes ao
período 1999 - 2000, por idades e para mulheres
caucasianas, foram apresentadas no relatório do Inquérito
Nacional de Saúde e Nutrição dos Estados Unidos da
América do Norte (NHANES 1999-2000, 2004). Numa
amostra de 2260 mulheres, os valores encontrados foram 684 mg/dia antes dos 40 anos, e 563 mg/dia a partir
dos 60 anos (10).
Os dados do questionário de frequência alimentar do
estudo EPIC-Itália foram usados no estudo InCHIANTI,
em 802 mulheres, de 21 a 103 anos, tendo a ingestão
diária variado entre 889 ± 328 mg/dia em 154 mulheres
com idade inferior a 65 anos e 701 ± 255 mg/dia em 113
mulheres 85 com ou mais anos (11). No estudo EPICAlemanha (17), para duas coortes de mulheres entre 35
e 64 anos obtiveram-se medianas de ingestão de cálcio
de 633 mg/dia (n=898) e 777 mg/dia (n=1013). Na amostra
do Porto, a mediana de ingestão para esta classe etária
(n=922) foi 886 mg/dia. Em ambos estudos se recorreu a
questionários de frequência alimentar. Num estudo
espanhol, realizado em 2003, numa amostra de 65
mulheres institucionalizadas, com idade média 81±6,6
anos, a ingestão mediana de cálcio foi 794 mg/dia (18).
Em 1996, no estudo SENECA, que caracterizou o
perfil nutricional de amostras europeias de idosos com 75
a 80 anos, nas duas amostras portuguesas (n=14 e
n=80), as medianas de ingestão de cálcio no sexo feminino
foram de 554 (Coimbra) e 548 (Vila Franca de Xira) mg/
dia (19). Na nossa amostra, a mediana de ingestão para
esta classe etária foi 806 mg/dia (n=67). Esta diferença
poderá ser explicada por diferenças na metodologia dos
estudos, incluindo as características geográficas das
populações base, a dimensão da amostra, as
propriedades específicas do método de inquirição da
ingestão alimentar, ou por mudanças nos hábitos
alimentares das mulheres que entretanto atravessaram
períodos diferentes até atingir essa faixa etária.
Ingestão de Vitamina D
Observou-se também nas mulheres da população
urbana do Porto uma prevalência muito elevada de
ingestão de vitamina D inferior à recomendada com uma
tendência significativa para aumentar com a idade. Estes
valores resultam da conjugação de uma ingestão
decrescente quando as doses recomendadas aumentam
com a idade. Como noutros estudos, europeus e norteamericanos, as mulheres e os idosos estão em particular
carência (20, 21).
No presente estudo apenas se descreveu a ingestão
destes nutrientes, e assim se aproximou de forma
simplificada a quantificação da potencial população em
risco. Não se analisaram, por isso, determinantes da
ingestão nem se avançou na identificação mais
pormenorizada de grupos de risco, como se poderá
esperar de acordo com a educação, o estado de saúde ou
comportamentos e estilos de vida.
Para além da informação indirecta resultante da
ingestão, o melhor indicador funcional é a concentração
sérica de 25-hidroxivitamina D (6). Em amostras de base
populacional, a variabilidade nessa concentração é um
indicador da grande importância da exposição solar (22)
mas tanto em amostras da população geral como de
grupos em maior risco, por exemplo devido a reduzida
exposição solar, parece ser muito elevada a prevalência
de concentrações séricas de 25-hidroxivitamina D
inferiores às recomendadas (23, 24)
Apesar da importância do conhecimento da exposição
sérica permanece a necessidade prática de utilizar valores
de referência para a ingestão de vitamina D, e a maioria
dos países possui até recomendações próprias, tomando
em conta grupos da população com exposição solar
insuficiente (6). Em Portugal, em particular, nem sequer
se identificaram trabalhos descrevendo concentrações
de 25-hidroxivitamina D em amostras populacionais.
A Tabela 3 resume a variação observada na ingestão
de vitamina D em amostras de mulheres não
institucionalizadas. A importância destas constatações e
a validade das comparações estão muito dependentes
da exposição à radiação UV, a fonte alternativa à ingestão
alimentar, mas fortemente dependente da localização
geográfica.
Considerando os estudos já citados, nos Estados
Unidos os valores médios de ingestão de vitamina D
eram 4,5 µg/dia em mulheres acima dos 50 anos e 3,9 µg
/dia até essa idade (21). No EPIC-Alemanha, as medianas
de ingestão de vitamina D eram 1,7 µg/dia (n=898) e 1,5
µg/dia (n=1013) (17), e no estudo espanhol (18), a
mediana de ingestão de vitamina D era 2,2 µg/dia. Na
nossa amostra, a ingestão mediana foi 3,35 µg/dia.
Na sequência da directiva da União Europeia sobre
vitaminas e minerais com efeito nutricional ou fisiológico,
um relatório dos Centros Colaboradores da OMS (2)
considerou de forma consensual que o cálcio e a vitamina
D eram eficazes e seguros na prevenção e tratamento da
osteoporose, constituindo um componente essencial de
qualquer estratégia integrada de controlo da doença,
particularmente em indivíduos com carências nutricionais.
No Plano Nacional de Saúde de 2004 apresentou-se
uma estimativa de 500 mil mulheres portuguesas com
osteoporose (25). Entre nós, o facto de a ingestão
inadequada ter atingido 58% para o cálcio e 96% para a
vitamina D reforça a importância de estratégias
preventivas para a correcção destes valores,
particularmente atentas ao facto de a ingestão adequada
destes nutrientes ser mais importante nas idades
associadas com o atingimento do pico de massa ósea
(26).
A fraqueza muscular no idoso e, portanto, a
susceptibilidade a quedas, tem também sido associada a
níveis séricos reduzidos de vitamina D (27). Os ensaios
clínicos parecem demonstrar que a suplementação em
colecalciferol é eficaz na prevenção de quedas, quando
utilizadas doses elevadas (800 UI) (28). Um outro ensaio
sugeriu a existência de uma associação entre a
suplementação com colecalciferol em doses elevadas
(4000 UI) e a melhoria significativa numa escala de bemestar geral (29). Ainda recentemente, foi proposto para a
vitamina D um papel supressor da síntese de renina e,
portanto, na redução da pressão arterial (30).
É consensual que o consumo de cálcio sob a forma de
lacticínios está associado à optimização da regulação da
pressão arterial, podendo reduzir de forma apreciável a
morbilidade e mortalidade cardiovasculares (31, 32, 33).
Uma meta-análise de ensaios clínicos de suplementação
com cálcio mostrou um efeito significativo na redução das
pressões arteriais sistólica e diastólica. Este efeito ocorre
independentemente da suplementação ser alimentar ou
não (34). Na população urbana do Porto, a prevalência
de hipertensão era 58,8%, e entre os hipertensos, só
64,1% tinham conhecimento da sua patologia e apenas
46,9% eram tratados farmacologicamente, 52,7% das
mulheres e 37,6% dos homens (35). Estes resultados
reforçam a importância do controlo da hipertensão arterial nesta população.
Foi também observada uma associação entre
ingestões adequadas de cálcio e redução do risco de
cancro do cólon distal, em ambos os sexos (36). A
vitamina D em doses elevadas foi também proposta
como factor protector na neoplasia avançada do cólon
(37), tendo sido sugerido um papel protector, no cancro
do recto em mulheres, para ingestões elevadas de ambos os nutrientes (4). Foi descrita a possibilidade de
sinergismo entre o cálcio e a vitamina D na diminuição do
risco desta patologia e, consequentemente, proposta a
co-suplementação com estes nutrientes na sua prevenção
(38). Estes resultados têm particular interesse em Portugal, onde o cancro colo-rectal representa a segunda
causa de morte por cancro em homens e em mulheres e
onde, no período 1988 - 1998, se verificaram aumentos
na mortalidade por cancro colo-rectal de 3,3% em homens
e 0,8% em mulheres (39).
Em resumo, as ingestões de cálcio e vitamina D na
população feminina do Porto são frequentemente
inferiores às doses recomendadas, como aliás acontece
noutras populações. Esta inadequação é particularmente
notória para a vitamina D. O aumento da ingestão alimentar
ou a suplementação nestes nutrientes, depois de
considerado com a devida atenção o contributo da
exposição à luz solar, poderão ser estratégias importantes
em Portugal, principalmente em mulheres idosas,
nomeadamente tendo em vista a prevenção de algumas
das patologias mais relevantes na nossa sociedade.
