A Saúde Sexual na Doença de Parkinson
Introdução
A Doença de Parkinson (DP) atinge vários sistemas estando muitas vezes
associada a disfunção sexual. Apenas, uma minoria dos doentes recebe apoio para
as suas preocupações sexuais. No entanto, é do conhecimento dos profissionais
de saúde que a função sexual saudável é um dos factores que mais contribui para
o sentimento de bem-estar psicológico e social (1).
A sexualidade é um aspecto crucial da personalidade e do comportamento de todos
os seres humanos, incluindo necessidades básicas de contacto, intimidade,
expressão emocional, fonte de conforto, prazer, assim como, é uma forma de
afirmação do papel de género.
Os casais em que um dos parceiros tem DP têm uma elevada prevalência de
dificuldades sexuais. Os profissionais de saúde devem abordar os aspectos de
saúde sexual no tratamento da DP (2).
A função sexual pode ser definida pelas várias formas pelas quais um indivíduo
é capaz de participar numa relação sexual de acordo com a sua vontade.
A função sexual é um processo complexo que depende da integridade dos sistemas
vascular, endócrino, neurológico, sendo influenciada por inúmeros factores
psicossociais. Na população em geral, a disfunção sexual (DS) tem uma elevada
prevalência nas mulheres (43%) e nos homens (31%) entre os 18 e os 59 anos (3).
A função sexual é influenciada por vários factores entre os quais se destacam o
envelhecimento, as experiências de vida, e as co-morbilidades médicas. As
perturbações do desejo sexual têm uma prevalência de 30-35% nas mulheres entre
os 18-70 anos, a dificuldade na lubrificação vaginal pode atingir os 39%, e a
impossibilidade de atingir o orgasmo pode atingir os 34%. A disfunção eréctil
(DE) foi encontrada em 52% dos homens entre os 40-70 anos, a ejaculação
prematura tem uma prevalência de 30% nos homens americanos entre os 18-59 anos
(3). Num estudo americano com uma amostra de 3005 pessoas verificou-se que a
prevalência de actividade sexual diminui com a idade sendo de 73% entre os 57-
64 anos, 53% entre os 65-74 anos, 26% entre os 75-85 anos (4).
A disfunção sexual é mais prevalente entre os ho-mens e mulheres com
atingimento prévio da sua saúde física e/ou mental. As doenças neurológicas
interferem geralmente com a função sexual, e muitos dos doentes perspectivam
esta perda como o aspecto mais grave da sua doença (5).
O impacto das alterações na intimidade e sexualidade na qualidade de vidados
doentes com DP
A DP associa-se a perturbações da função sexual na medida em que é uma doença
que atinge vários sistemas provocando alterações motoras, autonómicas,
cognitivas e emocionais. Por outro lado, devem ser considerados os efeitos
laterais dos fármacos antiparkinsónicos. Vários autores apontam a necessidade
de intimidade afectiva e a expressão sexual como dimensões importantes da
qualidade de vida (QoL) das pessoas com DP. Uma vida sexual satisfatória é uma
forma de se sentir normal quando todos os aspectos de vida diária se
modificaram.
Moore et al.mostraram que nos doentes com DP a QoL juntamente com a qualidade
da vida sexual (QoSL) estão significativamente correlacionadas coma satisfação
geral de vida (6).
O reconhecimento da necessidade de melhorar a QoSL levou à proposta de que a
história sexual deve fazer parte da história neurológica e de que a saúde
sexual e os aspectos relacionais devem ser tidos em consideração, o que implica
a inclusão dos(as) companheiros(as) no planeamento do tratamento. Este tipo de
consultadoria sexual permite que se estabeleçam estratégias de tratamento mais
flexíveis que tenham em consideração as mudanças da sexualidade do doente,
assim como, possam contribuir para uma melhor QoL dos doentes, dos cônjuges e
das suas famílias (7).
Sexualidade e DP
As disfunções sexuais são comuns nos doentes com DP e representam um dos
aspectos incapacitantes da doença (2).
Os sintomas da DP, particularmente os motores, influenciam a vida sexual de
72%-76,7% dos homens e de 61-65% das mulheres. Devido à DP, 41,9% dos homens e
28,2% das mulheres cessam a sua actividade sexual, verificando-se uma
insatisfação geral com a sua vida sexual (65,1% dos homens e 37,5% das
mulheres), e uma elevada prevalência de disfunção sexual (8).
Mott et al.descreveram que 73,5% de 441 pessoas com DP na Austrália tinham
limitações sexuais e que os homens avaliavam o impacto da limitação sexual na
sua QoL de modo mais intenso do que as mulheres. Os mesmos autores sugeriram
como factores preditivos de limitações sexuais a duração dos sintomas, o
autocuidado e a idade (9).
Para além do efeito da DP na função sexual, Bronner et al.encontraram que a
disfunção sexual pré-mórbida pode contribuir para o cessar da actividade sexual
e para o desenvolvimento de disfunção sexual à medida que a DP progride (8).
Os sintomas motores como a rigidez, o tremor, a imobilidade, a dificuldade nos
movimentos finos dos dedos, podem limitar o toque íntimo necessário para o
prazer e para a excitação sexual.
Metades dos doentes jovens com DP sentem que a sua rigidez contribui para a sua
disfunção sexual (10).
A modificação da aparência, o excesso de sudação, a sialorreia e as alterações
na marcha tornam os doentes menos atraentes. Do mesmo modo, as faces
inexpressivas associadas à DP podem ser interpretadas como ausência de afecto
ou desejo. As alterações do movimento podem levar a que os doentes se tornem
sexualmente passivos, impondo deste modo, um papel mais activo da companheira.
As alterações do sono podem levar a que o casal durma em camas separadas,
diminuindo assim as oportunidades para o contacto íntimo (2).
Neste contexto, os doentes deixam de fazer avanços sexuais pelo medo da
rejeição ou de falhar, enquanto as companheiras se sentem, potencialmente,
sexualmente ignoradas.
A depressão, a ansiedade e a fadiga contribuem frequentemente para a disfunção
sexual. A insatisfação sexual nos doentes jovens com DP não aumenta tanto com a
duração ou a gravidade da DP, mas sim com a presença de desemprego e depressão
(10).
Disfunções Sexuais masculinas
As disfunções sexuais masculinas podem dividir-se em perturbações do desejo
sexual, disfunção eréctil, perturbações do orgasmo, e ejaculação prematura. A
prevalência varia de acordo com o tipo de amostra considerada sendo que as
amostras recolhidas na comunidade indicam uma prevalência de 3% para a
perturbação orgásmica masculina, de 10% para a disfunção eréctil, de 7% para a
perturbação de desejo sexual hipoactivo e de 4% para a ejaculação prematura. As
amostras recolhidas em Cuidados de Saúde Primários ou em centros de referência
são habitualmente superiores (11).
Disfunção sexual em homens com DP
Nos doentes com DP verifica-se um impacto marcado nas fases de resposta sexual
- desejo, excitação, orgasmo -na maior parte dos homens com DP, que se acentua
com o aumento da duração da DP, mesmo nos doentes jovens (10). As perturbações
sexuais são mais frequentes nos casais jovens quando o doente é do sexo
masculino. A deterioração na vida sexual foi descrita em 76,7% dos homens, e a
diminuição na frequência de relacionamento sexual em 88% dos casos (8).
Nos homens com DP a diminuição do desejo sexual foi referido em 23-88%, a
disfunção eréctil em 54-79%, a ejaculação prematura em 40% e dificuldades em
atingir o orgasmo em 40-87%. Atraso no orgasmo e ejaculação são causas comuns
de considerável frustração sexual. Gao et al.realizaram um estudo retrospectivo
com uma amostra de 32 616 homens com idade entre os 40-75 anos que não tinham
DP em 1986 e que completaram um questionário retrospectivo com questões sobre
disfunção eréctil no ano 2000.Neste estudo foi descrito um aumento do risco de
desenvolvimento de DP nos homens com DE.
Os homens com disfunção eréctil antes de 1986 tinham uma probabilidade 3,8
vezes superior para desenvolver DP do que aqueles que não tinham disfunção
eréctil (12).
De acordo com Castelli et al.a estimulação profunda do núcleo subtalâmico tem
um efeito positivo na função sexual. Os doentes jovens (idade inferior a 60
anos) apresentaram uma maiorsatisfação sexual apósumcurto período de
acompanhamento, sendo que o tratamento dopaminérgico e a gravidade da doença
não eram factores preditivos da satisfação sexual (13).
O tratamento da DE nos doentes com DP pode ser realizado pelo uso de inibidores
da fosfodiesterase tipo5, por exemplo o sildenafil, vardenafil, tadalafil.
Deve-se ter em atenção a possibilidade de desenvolvimento de cefaleias e de
hipotensão ortostática (14). A deficiência de testosterona pode ser encontrada
até 35% dos doentes com DP (15).
Nos homens com deficiência de testosterona documentada, a terapia de
substituição com testosterona deve ser considerada (14).
Disfunções sexuais na mulher
Na população geral as disfunções sexuais são mais prevalentes nas mulheres do
que nos homens. As doenças que alteram a mobilidade e o desempenho físico
modificam, potencialmente, a imagem corporal e o sentimento de atractividade
reduzindo, assim, o desejo sexual (4).
No geral, pode dizer-se que 40% da população feminina é afectada por uma
dificuldade sexual, sendo que essa prevalência aumenta para 50% nas mulheres na
peri-menopausa e na menopausa (16).
Laumann et al.encontraram uma prevalência de 32% para as perturbações sexuais
em mulheres norte americanas com idades compreendidas entre os 18 e os 59 anos
(17). Os mesmos autores encontraram uma prevalência de 27% de disfunções
sexuais em mulheres europeias, sendo a perturbação de desejo sexual hipoactivo
a mais comum (18).
Disfunção sexual em mulheres com DP
As mulheres com doenças neurológicas têm maior risco de desenvolverem
disfunções sexuais. A resposta sexual feminina inicia-se pelo relaxamento do
músculo liso pélvico mediado por neurotransmissão vascular e não vascular, que
leva ao aumento do fluxo sanguíneo pélvico, lubrificação vaginal,
ingurgitamento do clítoris e dos lábios vaginais. As alterações da função
sexual feminina estão associadas com a diminuição do desejo, da excitação, da
lubrificação vaginal, da sensibilidade genital e da capacidade em atingir o
orgasmo (16).
A deterioração na vida sexual é descrita em 78,1% das mulheres com DP. Os
problemas mais comuns envolvem a excitação (87,5%), o orgasmo (75%) e o desejo
(50%) (4).
Existe uma diminuição na frequência da actividade sexual em 43-83% das doentes
com DP, e cerca de 35% destas mulheres queixam-se de uma diminuição na
lubrificação vaginal (7).
As mulheres com DP descrevem uma alteração negativa na qualidade do orgasmo. A
tensão sexual não atinge um pico mas vários pontos elevados, seguidos por um
declínio abrupto. Existem diferenças significativas entre as doentes em
comparação com um grupo de controlo na firmeza vaginal, perda de urina
involuntária, ansiedade, depressão, e satisfação sexual. As alterações na
função sexual da mulher com DP aumentam à medida que a doença progride.
A imagem corporal e a sexual são algumas das principais preocupações das
doentes jovens com DP (idade entre 35-59 anos). As mulheres que manifestam
preocupação com a alteração da sua imagem corporal queixam-se que deixam de se
sentir atraentes mudando, muitas vezes, a sua forma de vestir de modo a lidarem
mais positivamente com os sintomas da DP (4).
Efeito da DP no relacionamento entre os casais
Uma função sexual saudável representa mais do que a capacidade em ter erecções
e de atingir orgasmos. A qualidade do relacionamento do casal pode contribuir
para a presença de disfunções sexuais. Beier et al.investigaram a influência da
DP na sexualidade e na intimidade emocional em 330 mulheres e 1 008 homens da
Organização Alemã de Parkinson. Para além de disfunção sexual e da
insatisfação sexual, o relacionamento do casal, em geral, foi afectado de modo
negativo pela doença. A comunicação, especialmente o toque físico e a expressão
de sentimentos, foi reduzida após o diagnóstico, enquanto o desejo de
intimidade mútua permanecia no mesmo nível que anteriormente. Embora exista uma
elevada frequência de disfunção sexual, apenas 34,2% dos doentes referiram
discussões sobre aspectos sexuais com os seus parceiros (7). Os casais com DP
descrevem uma marcada redução nas expressões físicas e emocionais. A redução da
frequência ao toque íntimo tem um efeito negativo na auto-estima e aumenta a
tensão entre o casal. A restauração da intimidade emocional melhora o
relacionamento do casal.
Estudos recentes mostraram um efeito negativo da disfunção eréctil masculina na
sexualidade das companheiras. Uma diminuição significativa no desejo, na
excitação, no orgasmo e na satisfação sexual é descrita pelas mulheres em que o
parceiro tem disfunção eréctil. Quando os companheiros são tratados com
inibidores da fosfodiestérase tipo-5 (PDE5-I), as mulheres descrevem um
funcionamento sexual significativamente melhorado. A função sexual de 17
parceiras sexuais de homens com DP encontrava-se comprometida nos 5 domínios da
Degoratis Interview for Sexual Functioning ' Self Report(DISF-SR) (excitação
sexual, comportamento, orgasmo, fantasia e desejo). O efeito da DP na função
sexual parece ser maior quando o doente é do sexo masculino (10).
Fármacos e sexualidade na DP
Os fármacos usados no tratamento da DP têm um efeito na função sexual podendo
causar diminuição do desejo, disfunção eréctil, anorgasmia, ejaculação
prematura, atraso na ejaculação e hipersexualidade.
O sistema dopaminérgico central tem um papel importante no controlo da função
sexual e da actividade eréctil normal no homem. A levodopa pode aumentar ou
diminuir a latência da ejaculação e orgasmo, podendo causar ausência de
ejaculação. A amantadina tem sido descrita como um fármaco eficaz no tratamento
da disfunção sexual induzida por neurolépticos e antidepressores. A
bromocriptina diminui a latência da ejaculação. O pergolide pode induzir
ejaculações espontâneas. Alguns estudos descrevem que os agonistas
dopaminérgicos D1/D2 semi-sintéticos como a apomorfina e o ropinirol podem
induzir erecções em homens saudáveis e em homens com disfunção eréctil. A
selegelina, um inibidor selectivo da MAO-A, está associada a aumento do desejo
sexual e a formas de hipersexualidade.
A disfunção sexual é muito comum em doentes que tomam inibidores selectivos da
recaptação da serotonina (SSRIs). Montejo et al.mostraram que a incidência de
disfunção eréctil com SSRIs é maior do que aquela causada pelos antagonistas da
serotonina (5 HT-2) (19).
Os antidepressores tricíclicos inibem a ejaculação de um modo dose-dependente
devido à sua acção anticolinérgica e propriedades antagonistas dos receptores
alfa adrenérgicos. Os antipsicóticos como a quetiapina e clozapina, pelo
antagonismo dos receptores da dopamina e da serotonina, causam atraso na
ejaculação e diminuição do desejo sexual (19).
Hipersexualidade na DP
A hipersexualidade nos doentes parkinsónicos atraiu a atenção dos profissionais
de saúde dado o seu impacto nos doentes e nas suas famílias. Actualmente, a
hipersexualidade é um dos tópicos mais abordados na literatura na sexualidade
nos doentes com DP. Têm sido utilizados vários termos para descrever
hipersexualidade, como adição sexual, compulsividade sexual, impulsividade
sexual e aumento de interesse por sexo. Não há, até ao momento, nenhum
instrumento validado para medir a hipersexualidade na DP.
O comportamento que se observa na hipersexualidade inclui aumento do desejo
sexual, aumento na frequência de erecções, aumento do comportamento de procura
de sexo, por vezes acompanhado de agressividade, de parafilias e de masturbação
compulsiva.
A hipersexualidade é considerada uma manifestação de hipo-funcionamento
frontal. A combinação de perturbações do sistema autónomo, do sistema motor,
com alterações do auto-conceito, da diminuição da actividade social e de
pensamentos paranóides em relação ao cônjuge podem favorecer nos doentes
comportamentos mais agressivos e uma maior exigência sexual.
Existem factores de risco conhecidos para a hipersexualidade na população
geral, entre eles, o abuso de substâncias e o consumo de tabaco. Algumas
explicações teóricas para o aumento do desejo sexual têm em consideração as
perturbações no sistema de controlo de impulsos. Uma dessas explicações apoia-
se na degeneração do sistema de recompensa, outra propõe a existência de
alterações funcionais, possivelmente estruturais, devido à estimulação a longo
prazo, contínua e não fisiológica, do sistema dopaminérgico.
Alternativamente, a hipersexualidade pode desenvolver-se devido a outras
irregularidades na neurotransmissão. Shapiro et al. descreveram dois casos de
doentes com DP de início precoce que desenvolveram formas de hipersexualidade
associados à selegelina (21).
As formas de hipersexualidade representam 3% de todas as complicações
neuropsiquiátricas da terapia antiparkinsónica. A sua prevalência é maior nos
homens que têm um início precoce dos sintomas, e parece estar associada com
todos os fármacos dopaminérgicos. O aumento do comportamento sexual não se deve
à melhoria física e mental causada pelo tratamento da DP. A supersensibilidade
associada à desnervação parece ser uma explicação teórica possível para o
aumento do desejo para níveis pré-mórbidos ou mais elevados, após o início dos
fármacos dopaminérgicos (20).
O aumento do desejo sexual é uma mudança comportamental comum nos doentes com
DP. É importante distinguir entre a existência de diferenças no desejo sexual
entre o casal e as formas de hipersexualidade induzidas por fármacos. A
hipersexualidade é mais comum nos homens,que geralmente negam a existência do
problema. As suas companheiras são geralmente a fonte de informaçãosobre a
hipersexualidade. É importante detectar e tratar a hipersexualidade,que
geralmente é sub-diagnosticada, e tratá-la o mais rápido possível de modo a
prevenir o aumento de tensão emocional no ambiente familiar que já está a lidar
com as difíceis consequências da DP. O tratamento pode passar pela diminuição
da dose ou pela substituição do fármaco antiparkinsónico (21).
Conclusões
A presença de limitações sexuais nos doentes com DP deve ser considerada na
avaliação destes doentes. As alterações do desejo, da excitação, do orgasmo são
frequentes em ambos os sexos, sendo as situações de défice as mais comuns e as
de excesso menos frequentes, porém mais incapacitantes. Esta problemática deve
ser abordada em consulta e fornecido o apoio e o acompanhamento adequados.
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Correspondencia:
Dr. Jacinto Azevedo
Serviço de Psiquiatria e Saúde Mental, Faculdade de Medicina da Universidade do
Porto, Alameda Prof. Hernâni Monteiro, 4200-319 Porto. E-mail:
jacintoazevedo@gmail.com
