EuPTCVHe0871-34132011000200001

Colonização por Streptococcus do Grupo B em Gestantes com Trabalho de Parto Prematuro e/ou Ruptura Prematura das Membranas

Introdução Os Streptococcusdo grupo B (SGBs) habitam os tratos gastrintestinal e geniturinário feminino e, menos frequentemente, faringe e pele1. A taxa de colonização de gestantes e recém-nascidos (RN) varia de 5% a 35%, dependendo da região geográfica, das técnicas de cultivo microbiológico e dos sítios de coleta: vagina,colouterino e/oureto2, podendo obter-se maiores valores com coleta simultânea de três sítios: reto, intróito vaginal e parte superior da vagina3.

Nos anos 70, quando o SGB tornou-se a mais importante causa de infecção neonatal precoce nos Estados Unidos, diversos seguimentos sociais liderados por: Centers for disease Control and Prevention (CDC), College of obstretricians and gynecologists (ACOG) e American Academy of Pediatrics (PAA) organizaram-se resultando na década de 90, recomendações de profilaxia intraparto para prevenção da doença perinatal por SGB. Em 1996 o CDC, Estados Unidos, publicou as primeiras diretrizes com abordagens clínicas e laboratoriais: detecção por fatores de risco clínicos (filho anterior com doença pelo SGB; bacteriúria por SGB na gestação atual, exceto se cesárea eletiva na ausência de trabalho de parto prematuro (TPP) ou ruptura de membranas (RM); parto prematuro (PP); ruptura prematura de membranas (RPM) = 18 horas e temperatura intra-parto =38°C);e rastreamento universal da colonização materna, mediante culturas vaginais e anorretais, entre 35 e 37 semanas de gestação4.

Em 2002 revisaram-se as diretrizes de 1996, recomendando o rastreamento baseado em culturas para todas as gestantes entre 35 e 37 semanas, como forma de identificar as mulheres que receberiam antibióticos profiláticos intraparto2, por ter o rastreamento universal da colonização, superado a abordagem por fatores de risco, na diminuição dos casos de sepse precoce por SGB5.

Apesar da redução da doença neonatal por SGB após as práticas de profilaxia intraparto, a infecção por esse patógeno, ainda liderava as causas infecciosas de morbimortalidade em RNs nos Estados Unidos6, motivando revisão das diretrizes de 2002. Em 2010 publicou-se a revisão de 2002, ampliando e modificando as recomendações anteriores principalmente: técnicas de laboratório, atualização de algorítimos (TPP, RPM, RN de risco para doença por SGB), mudanças nas doses de penicilina e no regime de profilaxia de casos de alergia à penicilina7.

A otimização para detectar o SGB depende de: usar meios seletivos, como o de Todd-Hewitt enriquecido, ao invés de semeadura direta em placas de ágar-sangue, pois aumenta os índices de detecção e diminui o número de resultados falso- negativos, e colher material do ânus e vagina2,8. A taxa de isolamento de SGB é maior, quando associadas culturas vaginal e anal ou de mais sítios.

2,3,7,9,10,11, 12 Considerando que, não há norma em nosso País, para atender às recomendações do CDC, e a falta de conhecimento da prevalência de SGB, em nosso meio, optamos por estudar um grupo de pacientes de risco, TPP e RPM, e identificar nessa população, a prevalência de colonização do SgB, analisando qual o melhor método de detecção do SGB, comparando coletas com meio seletivo e não seletivo, cultivo em ágar-sangue e ágar-CPS e entre culturas vaginais e anorretais.

Métodos Estudo transversal sobre colonização materna por SGB, em pacientes com TPP e/ou RPM, para avaliar coletas com meio seletivo e não seletivo, cultivo em ágar- sangue e ágar-CPS e culturas vaginais e anorretais, na Maternidade Escola Assis Chateaubriand da Universidade Federal do Ceará (MEAC-UFC), entre maio de 2008 e julho de 2009. Estudaram-se 112 gestantes com TPP (12) e/ou RPM (100), com idade gestacional (Ig) < 37 semanas no momento da coleta, calculadas a partir do primeiro dia da última menstruação, ou de exame ultrassonográfico de 1º trimestre, adotado o parâmetro mais confiável para cada paciente.

Considerou-se TP, duas ou mais contrações em dez minutos, há mais de uma hora, e dilatação mínima de três centímetros. Após coleta do material para cultura, a rotina do serviço era adotada, inclusive com tocólise e antibiótico profilaxia, quando indicadas.

A RPM foi diagnosticada pelo exame especular e, após coleta de cultura para SGB, seguiu-se a rotinado serviço, inclusive antibiótico profilaxia. Não efetuamos tocólise para pacientes com RPM.

Protocolo de atendimento, com a rotina do método de coleta, identificação e envio do material foi distribuído para os médicos envolvidos no projeto. As mulheres com critérios de inclusão foram convidadas para o estudo. Após concordância com o Termo de Consentimento livre e Esclarecido (TClE) submeteram-se à coleta do material.

Em 71 pacientes, colheram-se dois swabs do terço proximal da vagina, afastando- se os pequenos lábios. Depois, colheram-se dois swabs anorretais, resultando 284 culturas.

Dois swabs (um anorretal e um vaginal) foram inoculados em meio de transporte (Stuart), outros dois swabs (um anorretal e um vaginal) foram inoculados em meio seletivo enriquecido com colistina e ácido nalidixico (Todd-Hewitt-1ml), identificados e enviados ao setor de microbiologia do Hospital Universitário Walter Cantídeo da Universidade Federal do Ceará (HUWC-UFC), onde, após 48 horas em estufa, foram semeados em placas de ágar-sangue, mantidas a 35ºC, com leitura após 48 horas. O Streptococcus agalactiaefoi identificado por CAMP test, que se baseia na produção, pela maioria das cepas de SGB de hemolisina difusível (fator CAMP), que com outra hemolisina produzida pelo Staphylococcus aureus, causa lise completadas hemácias na placa de ágar-sangue, produzindo uma zona de hemólise característica. Como contraprova ao CAMP, utilizou-se o Pyr, outro teste de identificação de Streptococcus pyogenes.

Em outro grupo (41 gestantes), colheram-se um swab vaginal e um anorretal, inoculados em meio seletivo de Todd-Hewitt (3 ml) com a mesma técnica anterior, obtendo-se 82 culturas. O material dessa amostra é de pacientes da mesma maternidade (MEAC-UFC) e foi encaminhado ao setor de microbiologia do LabPasteur, empresa privada do grupo dASA (diagnósticos da América S.A.). Após 24 horas em estufa, os swabs foram semeados em placas de ágar-CPS (Coli, Proteus, Streptococcus-meio cromogênico em que as colônias de SGB assumem coloração especial), mantidas em estufa por 24 a 48 horas. As placas com crescimento microbiológico característico, submeteram-se à sorologia para SGB, procedimento de identificação semi-automatizada noVITEK.

Os dados foram duplamente digitados, a partir de uma ficha, e conferidos no software estatístico Epi-Info 6.04 (CDC, USA/OMS).

Como variável dependente analisou-se a colonização materna, com detecção do SgB em pelo menos uma das seis culturas:1.Anorretal em meio seletivo (Todd-Hewitt), semeada em ágar-sangue, 2. Anorretal em meio seletivo (Todd-Hewitt), semeada em ágar-CPS, 3.Anorretalemmeio de transporte (Stuart), semeada em ágar-sangue, 4.

Vaginal em meio seletivo (Todd-Hewitt), semeada em ágar-sangue, 5. Vaginal em meio seletivo (Todd-Hewitt), semeada em ágar-CPS, 6. Vaginal em meio de transporte (Stuart), semeada em ágar-sangue.

Como variáveis independentes, relacionadas com a colonização, analisaram-se fatores sócio-demográficos (idade, estado civil, escolaridade, profissão), obstétricos e clínicos (número de gestações, de abortos, de consultas de pré- natal, diagnóstico de entrada e infecção urinária na gestação atual). A infecção urinária foi aceita como presente se havia a notação no prontuário médico, quando constava informação específica no cartão da gestante, ou na ausência destes, a paciente referia a doença, relatando o tratamento efetuado, sendo este, condizente com a patologia referida.

Analisaram-se média, desvio padrão, percentís, intervalo de confiança (IC=95%), prevalência e razão de prevalência.Testes significantes se p < 0,05.

Pesquisa submetida à Comissão de Pesquisa do departamento de Tocoginecologia e ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da MEAC/UFC, protocolo No01/08.

Resultados A população de 112 gestantes, constitui-se de 60 adolescentes, 91 solteiras, 61 com baixa escolaridade e 58 profissionais do lar. A relação dos fatores sócio- demográficos e colonização por SGB evidenciou associação significativa com idade = 20 anos e profissão do lar (Tabela_1 ). A maioria, 100 gestantes, apresentavam RPM e apenas 12, TPP. Observou-se 82 pacientes sem abortos prévios, 66 na segunda gestação, 90 com menos de quatro consultas de pré-natal e 68 com infecção do trato urinário. Destes fatores, somente a infecção do trato urinário mostrou associação significante com a colonização materna por SGB (Tabela_2 ).

Em 71 gestantes investigadas com meio seletivo (Todd-Hewitt) e de transporte (Stuart), com cultivo em ágar-sangue, 03 estavam colonizadas: colonização vaginal com meio seletivo, 02 mulheres (2,9%), e com meio de transporte nas 03 grávidas colonizadas (4,3%). Uma cultura retal positiva com meio seletivo (1,5%) e com meio de transporte duas (2,9%) (Tabela_3 ).

Nas 41 gestantes estudadas apenas em meio seletivo com cultivo em ágar-CPS, a prevalência foi 17% (07gestantescolonizadas):07 culturas vaginais positivas (17,0%) e 05 retais (12,1%) (Tabela_4 ).

Das 112 gestantes, 10 estavam colonizadas, com 12 culturas vaginais e oito anorretais positivas. O cultivo em ágar-CPS mostrou superioridade ao ágar- sangue (Tabela_5 ).

DISCUSSÃO O estudo de 112 gestantes com ruptura prematura de membranas pré-termo (RPMPT) e/ou TPP mostrou prevalência de 8,9%. Em 71 mulheres investigadas no laboratório Universitário a prevalência foi 4,3%, e em 41 mulheres estudadas no laboratório particular, 17%. A população alvo assemelha-se à estudada por Nomura, que mostrou maior prevalência (27,6%)13. As discrepantes prevalências entre os grupos condizem com a literatura: o isolamento do SGB depende dos locais anatômicos de coleta de material, dos meios de cultura utilizados e da técnica de coleta e processamento das culturas2,12,13, e ainda, da população estudada15,16. As 112 gestantes são da mesma maternidade, a técnica de coleta igual em todas, porém, as culturas de 71 mulheres foram semeadas em ágar- sangue, com identificação do SGB pelo CAMP-test, e nas outras 41gestantes, o cultivo realizou-se em ágar'CPS, com identificação semi-automatizada (VITEK), que mostrou maior positividade, conforme dados da literatura: meios cromogênicos têm maior sensibilidade12,17,18.

A prevalência de 4,3% condiz com resultados brasileiros na literatura, desde 1982 (4% a 27,6%)14,17, mas a de 17%, é compatível com os trabalhos publicados no Brasil nos últimos anos, mesmo considerando-se as diferenças de método e de populações analisadas: gestantes em TPP e RPMPT (27,6%)13, gestantes no 3º trimestre (14,9%)20, gestantes no pré-natal, em TP ou cesárea eletiva(17,9%)21, parturientes com Ig > 36 semanas(20,4%)22, e gestantes no pré-natal com mais de 35 semanas de Ig(15%)23. Em recente artigo em que avaliou-se a prevalência em três hospitais libaneses, a taxa situou-se próxima à obtida nesta pesquisa (17,7%)24. Numa população suíça, entre 1316 gestantes, independente de fatores de risco (21%)25e em Portugal-hospital do Porto, gestantes entre 35 e 37 semanas de Ig (12,28%)26. As taxas de colonização vaginal superaram as retais, diferindo dos achados de outros autores3,13, 15, que detectaram taxas mais elevadas nas culturas retais que nas vaginais.

O meio seletivo de Todd-Hewitt, enriquecido com ácido nalidíxico e colistina, não foi superior (vaginal = 2,9% -retal =1,5%), ao meio de transporte Stuart (vaginal = 4,3% -retal = 2,9%), contrariando resultados anteriores que mostraram superioridade de 98,7% do meio de Tood-Hewitt 2,13.

A colonização das gestantes estudadas mostrou associação com idade > 20 anos, diferente do observado em população hospitalar libanesa 24. A variável demográfica profissão do lar aumentou seis vezes a chance de colonização, em relação ao trabalho fora do lar que, neste estudo, configurou-se fator de proteção. Estado civil e escolaridade, mostraram forte relação mas não associação significativa, com a positividade das culturas. As 10 pacientes colonizadas eram solteiras ou união consensual e em nove destas, o nível de escolaridade era baixo. Dos fatores obstétricos, ter duas ou mais gestações e menos que quatro consultas no pré-natal, também relacionaram-se com o isolamento da bactéria que ocorreu em oito das dez gestantes colonizadas.

Deduz-se, pelos achados, que a colonização é mais frequente em pacientes com baixo nível sociocultural. Entretanto, como já referido, estes achados não demonstraram associação significativa com a presença do SGB que configurem risco.

A infecção urinária na gestação atual esteve significativamente relacionada com a positividade das culturas. Sabemos que, dentre os fatores de risco que indicam profilaxia está o fato de ter, na gestação atual, infecção urinária causada pelo Streptococcus agalactiae. Neste estudo, por desconhecimento dos germes envolvidos, nenhuma conduta terapêutica pode ser aconselhada. Novas pesquisas são necessárias para confirmar a associação.

A prevalência do Streptococcus agalactiaefoi importante na população estudada, relacionando-se à profissão do lar, idade materna = 20 anos e infecção urinária. A colonização em ágar-CPS foi superior à obtida em ágar-sangue, resultado semelhante ao de Poisson18. Apesar desses achados, a limitação do tamanho amostral, implica na realização de novos estudos, utilizando amostra com poder discriminatório capaz de confirmar nossos resultados.