Sinus Pilonidal Sacrococcígeo: excisão sem sutura em ambulatório
Introdução
Sendo uma afecção frequente, sobretudo em jovens, temos tido a oportunidade de
tratar cirurgicamente muitos casos de Sinus Pilonidal Sacrococcígeo, no Serviço
de cirurgia 3 dos hospitais da universidade de coimbra (H.U.C.).
Alguns dos Autores tiveram a experiência de utilizar durante vários anos, a
Técnica Fechada com Sutura Primária e Anestesia Geral e apartir dos Anos 90,
a Técnica Aberta com anestesia local, sem sutura primária.
Deste modo podemos ter um termo de comparação técnico, baseado na opinião dos
cirurgiões que já praticaram as duas e, revendo os casos operados sem sutura
primária, apresentar os resultados.
Material e métodos
Não tendo possibilidade de rever os processos de doentes antigos, operados
antes de 1991 com técnica fechada a Sinus Pilonidal, designado nesse tempo
como quisto dermóide Sacrococcigeo, limitámo-nos a obter e registar, a
opinião dos cirurgiões mais antigos do Serviço.
Como praticaram tanto a Técnica Fechada como a Aberta, inquirimos quanto à
dificuldade, aspectos técnicos e resultados da sua experiência pessoal. Para
procurar fundamentar os resultados da técnica aberta que apresentamos, fizemos
a revisão dos processos dos casos operados com ela, entre 1992 e 2007.
Descrição técnica:
Técnica Fechadaou com Sutura Primária, era a técnica habitual praticada antes
dos Anos 90, com anestesia geral, obrigando a virar e colocar em decúbito
ventral, os doentes previamente anestesiados em decúbito dorsal.
Eram colocadas duas faixas de adesivo a abrir o sulco inter nadegueiro e, após
injecção de azul-de-metileno através de trajecto fistuloso, era feita a excisão
em bloco, do Sinus e dos trajectos fistulosos.
Depois, havia várias técnicas de sutura, quer com pontos Donatti profundos em
bloco, apanhando a aponevrose sagrada, apoiados ou não em compressas sobre a
pele, com ou sem drenagem de ruber dam ou crinas, quer com sutura em separado,
primeiro do tecido celular subcutâneo com catgut e depois da pele, também com
drenagem ou não.
Os pontos tinham de se manter pelo menos 12-15 dias, o doente ficava internado
durante esse tempo, pois não podia sentar-se e tinha de fazer repouso, deitado
de lado ou em decúbito ventral, evitando o dorsal, na tentativa de conseguir
uma boa cicatrização e reduzir as dores.
Depois da alta e de ter retirado os pontos, tinha de continuar a evitar sentar-
se e fazer esforços, de modo a que não surgisse um descolamento dos tecidos na
profundidade e portanto um abcesso ou recidiva. Mesmo correndo tudo bem, não
podia fazer a sua actividade normal ou a higiene pessoal em condições, durante
cerca de 30 dias.
Técnica Aberta, realizada preferencialmente nos últimos 15 anos, em regime de
ambulatório, isto é, com admissão no próprio dia da operação e alta no dia
seguinte, após revisão e realização de novo penso.
De modo geral, na pré medicação é administrada ½ ampola (25 mg) de cloridrato
de prometazina e uma ampola de 50 mg de cloridrato de petidina IM ou IV, pelo
menos 30 minutos antes do início da operação e colocado em veia periférica, um
soro glicosado a 5%.
O doente é colocado em decúbito ventral, com duas faixas de adesivo a abrir o
sulco internadegueiro e aplicada monitorização de ECG e pressão arterial. A
anestesia é local, feita com lidocaina a 1% ou 2% diluída a 50%, ou com
lidocaina a 1% + adrenalina a 0,5%, também diluída a 50%, em soro fisiológico.
A quantidade injectada, varia conforme o tamanho e a sensibilidade do doente,
com uma média de 30 a 40 cc, injectados em losango, em torno do Sinus e na
profundidade, até à aponevrose sagrada.
Habitualmente, se existe um trajecto fistuloso que o permita, é realizada
injecção de azul-de-metileno por ele, ou feita exploração com estilete.
Depois, é feita a excisão em bloco da pele e tecidos profundos, até à
aponevrose sagrada, utilizando preferencialmente obisturi eléctrico, para
diminuir a hemorragia, procurando retirar toda a loca e os possíveis trajectos.
Após correcta hemostase, duas opções técnicas podem ser realizadas: Sem
Encerramento, deixando a loca completamente aberta, ou quando muito, se
existirem trajectos fistulosos laterais, depois de abertos e curetados, ou
excisados, suturando apenas estes. Com marsupialização em que são dados
pontos de fio de reabsorção lenta (Vicryl ou similar), entre o bordo da pele e
a aponevrose na profundidade, com a finalidade de reduzir a área desepitelizada
que fica aberta.
Em ambos os casos, a cavidade é preenchida com gaze gorda e compressas secas
por cima, de modo a manter afastados os bordos cutâneos e depois realizado
penso compressivo com adesivo. Os doentes mantêm repouso e analgésicos até ao
dia seguinte, altura em que é revisto o penso e a hemostase e de modo geral,
estando tudo bem e não havendo hemorragias que necessitem de alguma revisão,
têm alta para o domicilio.
Levam a indicação de fazer o penso diariamente, e vir todas as semanas a
consulta do Serviço, para avaliar a evolução da cicatrização por 2ª intenção.
Inicialmente é usada gaze gorda, até surgir granulação e depois, feita
aplicação de pomada ou penso estimulante da cicatrização e compressas, a manter
afastados os bordos da ferida.
Resultados
Revendo os Processos dos doentes operados a Sinus Pilonidal Sacroccocigeo no
Serviço de cirurgia III dos H.U.C., no período de 15 anos (1992 a 2007),
obtivemos os seguintes resultados:
Foram operados pela Técnica Aberta 416 doentes, sendo 196 mulheres e 220
homens com idade média de 22,13 ± 7,8 anos e 27,75 ± 10,06 anos com idade
mínimade 13 e 16 anos e máxima de 66 e 73,respectivamente (Tabela_1
).
A cicatrização e epitelização demoraram em média 38 dias com um mínimo de 28 e
um máximo de 91 dias. (Tabela_2
).
Não encontrámos referências a recidivas, embora em15 (3,61 %) tenha havido
rotura superficial da epiderme já cicatrizada, com necessidade de voltar a
realizar pensos e vigilância, depois de esforços ou exercícios físicos mais
violentos, nos primeiros meses, após a epitelização completa.
Como complicações (Tabela_3
), apenas encontrámos em 36 (8,65%) necessidade de uma revisãoatravésde
utilização, de nitratodeprata ou desbridamento, por a granulação se estar a
fazer mal, ou ter aparecido supuração, por má realização de penso, ou falta de
fiscalização médica da evolução.
Também houve em 8 casos (1,92 % ), hemorragia no pós operatório imediato, com
necessidade de passagem de ponto de catgut ou vicryl, para obter a hemostase,
sem necessidade de nova anestesia local. Estes poucos casos verificaram-se mais
no início da técnica, quando a qualidade dos bisturis eléctricos ainda era
deficiente.
Apesar da demora na cicatrização e a necessidade de pensos diários, a maioria
dos doentes suportou bem a situação, por não terem qualquer impedimento para se
sentaremeparaasuahigienepessoaleparaaprópriaactividadeprofissional.
Discussão
Até cerca de 1990, no Serviço de cirurgia 3 dos H.U.C., a Sutura
Primária1,7,8,9era a técnica que habitualmente se realizava, com anestesia
geral, obrigando a virar e colocar em decúbito ventral os doentes já
anestesiados, com riscos ventilatórios elevados e complicados cuidados
posicionais, para os diminuir. Depois os pontos tinham de se manter pelo menos
12-15 dias e o doente ficava internado durante esse tempo, sem se poder sentar
e tendo de fazer repouso. Mesmo após retirar os pontos, tinha de continuar a
ter essa precaução, durante uns20ou 30 dias, na tentativa de conseguir uma boa
cicatrização.
Apesar de todos estes cuidados, era frequente surgir supuração e infecção,
ainda com os pontos colocados, obrigando a retirá-los e a cicatrização passava
a ser feita por 2ª intenção, ou então aparecia novo abcesso ou uma recidiva, ao
fim de alguns meses ou anos.
Foi por todos estes inconvenientes e frequentes dissabores, que a partir daí,
foi iniciada a técnica Aberta, com anestesia local, excisando em bloco e não
suturando, para cicatrização por segunda intenção, em regímen de ambulatório.
Apesar da necessidade do penso diário durante 30 a 40 dias, os doentes
suportam-no bem, ao poderem fazer a sua higiene e actividade normal, sem
necessidade de internamento ou de grande repouso, ou limitações. Na técnica
Aberta, a tentativa de Marsupialização por vezes utilizada, unindo os
bordos cutâneos à aponevrose sagrada, tem dado maus resultados, devido aos
pontos se soltarem ao fim de alguns dias e o efeito pretendido deixar de
existir e a partir daí, tudo se passar como se os pontos não tivessem sido
dados, tendo de ser retirados, por ficarem soltos.
Encontrámos contudo descrita outra técnica10, que algumas vezes também já foi
realizada no Serviço e que consiste na simples Fistulotomia.
Nela abre-se apenas o ou os trajectos fistulosos e a loca, com o bisturi de
lâmina ou eléctrico e depois é feita a curetagem e limpeza dos trajectos e da
loca. Retirados todos os detritos de fâneros ou pús, realiza-se o penso com
gaze gorda, ou nos mais profundos, uma prévia marsupialização, unindo os
bordos cutâneos ao leito fibroso da loca central, que não foi excisado, o qual
dá assim suficiente apoio aos pontos, que mantém a união.
A cura é mais rápida, por os pontos não se soltarem e a loca residual ficar
menor.
Porém só é possível de fazer em Sinus pequenos e doentes magros, com pouca
profundidade do sulco inter nadegueiro.
O não ser necessário usar decúbito ventral sob anestesia geral e correr os
riscos inerentes, o pouco tempo de internamento e a pouca limitação de
actividade que a técnica Aberta implica, contrasta com as limitações que a
Sutura Primária impunha e descrevemos.
Esta também é a opinião de outros autores5,10, que praticam a técnica Aberta,
conforme encontrámos na literatura, embora continue a haver defensores da
Fechada4,6, com ou sem plastias mais ou menos complicadas, cuja única
vantagem será a mais rápida cicatrização, quando não infectam e têm de passar a
2ª intenção também.
Para melhor comparação, apresentamos no (Tabela_4) o resultado de uma
classificação de 0 a 10 para vários aspectos, o que vem confirmar o acima
referido, dando nítida vantagem à Técnica Aberta.
Conclusões
Dadas as vantagens, tanto para o doente como para a actividade do Serviço e os
óptimos resultados que temos tido, consideramos que a melhor técnica, é a
Aberta, em regime de ambulatório, com anestesia local, sem qualquer sutura,
excisando em bloco e deixando cicatrizar por 2ª intenção, e depois com
pensos diários, até cicatrização completa.
É pois aquela que defendemos e pensamos continuar a executar, pelos bons
resultado obtidos.
