Peak nasal inspiratory flow e testes de odores na rinite
INTRODUÇÃO
Define‑se rinite como uma inflamação da mucosa nasal caracterizada por sintomas
como congestão nasal, rinorreia, crises esternutatórias e prurido nasal, a que
se associam frequentemente sintomas oculares.
A alergia é a causa mais frequente de rinite crónica. Rinite alérgica é uma
doença nasal sintomática, determinada por um processo inflamatório mediado pela
IgE após exposição da mucosa nasal a um ou mais alergénios. A rinite alérgica
(RA) é actualmente encarada como um factor de risco importante de asma, quer em
adultos, quer em crianças.
Nos Estados Unidos, na Europa e em Portugal a rinite é uma doença crónica
comum, atingindo cerca de 30 a 40 % das crianças e 20 a 30 % dos adultos1,2,3.
A sinusite está profundamente associada à rinite, sendo os sintomas destas duas
situações clínicas largamente sobreponíveis, constituindo igualmente um factor
condicionante da gravidade de asma4.
Cerca de 60 % a 80 % por cento dos doentes com asma têm também rinite. Mesmo na
ausência de sintomas nasais que permitam caracterizar a doença estão descritas
alterações imunoinflamatórias na mucosa nasal de doentes com asma5.
O mecanismo fisiopatológico subjacente à rinite mediada por IgE pressupõe uma
fase de sensibilização e um contacto repetido com o alergénio que desencadeia
as manifestações clínicas. A acumulação de células inflamatórias e respetivos
mediadores, bem como alterações vasomotoras locais, condicionam a obstrução
nasal. Os tecidos expostos a alergénios de forma crónica permanecem inflamados
e hiperreativos, podendo desenvolver‑se uma resposta exagerada a estímulos não
alergénios, como odores fortes, ar frio ou fumo de tabaco. De acordo com as
manifestações clínicas mais marcadas, os doentes podem considerar‑se
sneezersand runnersse apresentam uma clínica dominante de prurido nasal, crises
esternutatórias, rinorreia aquosa, congestão nasal (variável), ritmo diurno
(agravamento durante o dia), muitas vezes associada a conjuntivite, ou
blockersquando têm poucos espirros, muco nasal espesso (com corrimento nasal
posterior), sem prurido, sendo os sintomas constantes e associados a um
possível agravamento nocturno. Os sintomas moderados a graves da RA,
nomeadamente de obstrução crónica e de hiperreatividade nasal, associam‑se a um
forte impacto na vida diária dos doentes, traduzindo‑se em dificuldades na
aprendizagem, impacto negativo no desempenho escolar/laboral, cansaço//fadiga,
alterações do sono, dificuldade em adormecer e despertares nocturnos.
OBJECTIVOS
Os objectivos deste estudo foram avaliar eventuais alterações do olfacto em
doentes com rinite, asma e com as duas situações clínicas associadas e ainda
num grupo‑controlo sem patologia das vias aéreas superiores e inferiores.
Avaliar igualmente nos grupos definidos alterações ao fluxo inspiratório nasal.
Finalmente procurar correlacionar condicionantes como sensibilização a
aeroalergénios, idade e parâmetros antropométricos com os dados obtidos.
MÉTODOS
O presente estudo foi realizado em Coimbra, entre 2009 e 2010, a partir de uma
amostra disponível de base populacional e incluiu 2200 indivíduos com idades
compreendidas entre os 18 e os 74 anos, selecionados de forma aleatória,
conforme preconizado pelo protocolo da Global Allergy and Asthma European
Network(GA2LEN)6.
Uma subamostra constituída por 275 indivíduos, correspondendo a 12,5 % da
amostra total, seleccionados de forma aleatória mas respeitando a distribuição
ponderada por patologia e controlos, realizaram testes cutâneos de alergia por
picada a um grupo de 12 aeroalergénios definidos pelo protocolo do estudo,
adaptados da bateria Ga2len que, sendo representativos de diferentes regiões da
Europa, permitem uma identificação de mais de 95% dos doentes sensibilizados
(bétula, mistura de gramíneas, erva‑timotea, gato, cão, barata, oliveira,
artemísia, parietária, alternária e ácaros ' Dermatophagoidespteronyssinus e
Dermatophagoides farinae)7,8.
Foram convocados para participar no estudo indivíduos cujas respostas ao
inquérito populacional permitiram fazer o diagnóstico de asma e/ou de rinite de
acordo com a metodologia definida no estudo9. Todos os indivíduos foram
submetidos a uma avaliação clínica sumária por médicos especialistas em
Imunoalergologia para confirmação dos diagnósticos através da recolha da sua
história clínica e a uma determinação do fluxo inspiratório nasal (peaknasal
inspiratory Flow'PNIF) com debitómetro portátil de Clement Clark In‑Check
Nasal. Os participantes permaneceram sentados cerca de 30 minutos antes da
realização do teste. Foram sempre registadas 3 determinações consecutivas com
intervalo de 1 minuto, sendo validada a melhor. A técnica foi realizada com o
participante em posição ortostática, com aparelho acoplado na região anterior
do nariz através de uma pequena máscara ligada a um cilindro plástico por onde
passa o ar na inspiração forçada10.
Para avaliação da capacidade de descriminação de odores os indivíduos foram
submetidos a um painel de testes para identificação de 48 odores sniffinsticks
olfactory testadequados a uma população europeia11,12.
Estes estavam agrupados em conjuntos de 4 aromas difíceis de distinguir entre
si (Quadro_1). Após uma inalação nasal profunda, cada indivíduo procedia ao
registo em papel do aroma que identificava a partir das quatro opções possíveis
e conhecidas em cada grupo. No final procedia‑se à avaliação do número de
respostas correctamente identificadas, bem como dos odores mais identificados.
Da amostra inicial, 259 indivíduos, 92 do sexo masculino e 167 do sexo
feminino, e com uma média de idades de 48 anos, completaram todas as avaliações
descritas e cumpriram os critérios para ser incluídos no presente estudo.
Os dados foram analisados com o SPSS 20, considerando a população total e a
divisão em grupos de acordo com patologia, alergia, sexo e grupos etários.
RESULTADOS
Dos 259 indivíduos estudados, 185, com uma média de idades de 47,0±15,1 anos,
tinham patologia respiratória que se distribuía da seguinte forma: 82 (44 %)
com rinite, 67 (36 %) com asma e 36 (19 %) com asma e rinite, sendo 121 (65 %)
do género feminino e 64 (35 %) do masculino. Da avaliação clínica sumária foi
possível confirmar que dos 118 doentes com rinite 105 tinham diagnóstico médico
e que 110 cumpriam medicação com anti‑histaminicos orais e 95 corticosteróides
tópicos nos períodos de agravamento. O grupo-controlo era constituído por 74
indivíduos com uma média de idades de 47,7 ± 14,6 anos, sendo 46 (62 %) do
género feminino e 28 (38 %) do masculino. Relativamente aos testes de alergia
foi observada sensibilização a pelo menos 1 dos aeroalergénios testados em 146
indivíduos, apresentando os 113 indivíduos remanescentes testes cutâneos
negativos.
Foram considerados sensibilizados 40 doentes com rinite (48 %), 49 com asma (73
%), 23 com asma e rinite (64 %) e 34 indivíduos do grupo-controlo (45 %).
Os doentes apresentavam um índice de massa corporal de 27,0 ± 5,3; altura média
de 162,6±9,3 cm e um peso médio de 71,7±16,0 kg. Os participantes do
grupo‑controlo apresentavam um índice de massa corporal de 26,2 ± 5,3; altura
média de 163,8±8,2 cm e um peso médio de 70,1±14,9 kg; Os doentes com rinite
com uma média de idades de 49,0±14,5 apresentavam um índice de massa corporal
de 26,6 ± 5,3; altura média de 160,8±8,8 cm e um peso médio de 68,9±15,3 kg; Os
doentes com asma, com uma média de idades de 44,60±16,03 apresentavam um índice
de massa corporal de 26,6 ± 4,9; altura média de 164,3±10,3 cm e um peso médio
de 71,8±15,7 kg; Os doentes com rinite e asma com uma média de idade de
46,94±14,75 apresentavam um índice de massa corporal de 29,1 ± 5,8; altura
média de 163,8±7,7 cm e um peso médio de 78,1±16,8 kg.
Todos os odores foram erroneamente identificados por alguns doentes, sendo o
pão apenas mal identificado por 1 individuo, enquanto 80 participantes
consideraram que a resposta correcta seria toranja para o odor que testavam,
quando de facto era o limão.
O Quadro_2 discrimina o número de indivíduos que identificaram cada um dos
odores testados.
Analisando os grupos de doentes foi possível observar que os doentes com rinite
tiveram um índice médio de reconhecimento de odores de 9,76±1,82; os com asma
9,85±1,71, enquanto os doentes com rinite e asma tiveram um valor de 9,53±2,13.
Para o grupo‑controlo foram registados valores de 10,09±1,78.
Os valores médios da melhor das três determinações sucessivas do fluxo
inspiratório nasal (PNIF) para os grupos analisados foram os seguintes: doentes
com rinite: 85,12±27,09 l/mim; com asma 94,10±39,24; asma e rinite:
79,17±31,54. Para o grupo‑controlo os valores foram de 87,36±36,43. No Quadro_3
estão sumariados os valores descritos mais relevantes.
Não houve diferença com significância estatística no teste de PNIF e na
percentagem de odores identificados entre os diferentes grupos de analisados.
Contudo, os doentes com diagnóstico de asma associada à rinite apresentaram
tendência para resultados mais reduzidos no teste de odor e PNIF.
No entanto, quando se avaliou a presença de alergia em doentes com rinite
(isolada ou associada a asma), observou‑se que os doentes com rinite não
alérgica apresentaram resultados mais reduzidos de débitos nasais inspiratórios
e um menor número de odores reconhecidos, (PNIF: 77, 18 ± 25,78 vs 88,65 ±
28,52 p = 0,029) e teste de odor (9, 04±2,19 vs10,49 ±1,34 p <0,001),
comparativamente aos com rinite alérgica.
Foi observada uma correlação positiva entre o PNIF e o peso (r = 0,157, p =
0,038), com significância estatística.
Valores de débito nasal inspiratório superiores a 120 foram observados apenas
em 49 dos indivíduos estudados, correspondente a 19 % da população (15 % com
rinite, 16 % com rinite e asma, subindo para 20 % no grupo‑controlo e 22 % na
asma) (Quadro_4).
Relativamente à identificação de odores, constatou‑se que apenas 42
participantes identificavam um número igual ou inferior a 8, ou seja, menos de
75 % de identificações correctas (Quadro_5).
A idade teve correlação negativa com o PNIF (r = ‑0,219, p <0,001) e com o
teste de odor (r = ‑0,359, p <0,001).
A identificação do odor laranja no grupo‑controlo (95,9 %) foi diferente na
rinite isolada (86,6 %, p = 0,042) e da rinite associada à asma (77,8 %, p =
0,003) contribuindo para discriminar as diferentes situações referidas.
O odor rosa diferencia a rinite (95,1 %) da asma (94,0 %, p = 0,011) e da
rinite associada a asma (75 %, p = 0,001).
DISCUSSÃO
A rinite é uma doença que clinicamente se caracteriza predominantemente por
sintomas de obstrução nasal, rinorreia, prurido e esternutos. Pode também
ocorrer redução ligeira ou mesmo uma perda acentuada do olfacto com
consequências negativas na qualidade de vida do doente13,14.
Na presença de sinusite ou de polipose nasal, a hiposmia ou anosmia, obstrução
nasal, rinorreia, frequentemente associadas a cefaleias, adquirem maior
intensidade.
No presente estudo foram incluídos apenas indivíduos que forneceram respostas
aos inquéritos que permitiram o diagnóstico de rinite e de asma. Não foi
convocada população com respostas que permitiam o diagnóstico de sinusite de
acordo com os critérios do consenso E3POS, por se considerar que, pela sua
gravidade, seriam esperadas alterações significativas nos parâmetros a
analisar.
Na rinite, a intensidade dos sintomas e a interferência da doença nas
actividades profissionais, escolares e lúdicas individuais vão ser
determinantes para a sua classificação e consequentemente para a recomendação
terapêutica.
Com efeito, a classificação proposta pelo ARIA é genericamente aceite desde que
veio substituir ou pelo menos complementar a classificação tradicional em
rinite sazonal e perene. Presentemente reconhecem‑se formas de rinite
intermitente, com duração temporal muito reduzida, e persistente que podem
ainda ser consideradas moderadas ou graves. A classificação de gravidade é
suportada por inquéritos de qualidade de vida reportada pelo doente.
Para melhor caracterização dos doentes é frequente o recurso a escalas
analógicas que classificam a autoperceção que cada um tem da sua doença15. Não
existe no ARIA qualquer referência ao controlo da doença para a sua
classificação ou instituição de terapêutica adequada. Existe ainda a convicção
de que são necessários mais instrumentos que permitam de um modo simples
contribuir para um melhor enquadramento das diferentes situações clínicas.
A subfenotipagem da rinite alérgica pode ajudar a caracterizar e prever a
gravidade da doença, a sua progressão e resposta ao tratamento, que deverá ser
adequado a cada situação específica. No entanto, na RA, essa fenotipagem
clínica e funcional é, ainda, praticamente inexistente.
O PNIF inspiratório, assim como a rinomanometria, surgem como exames
complementares importantes para objectivar alterações estruturais e funcionais
na‑sais. A acessibilidade do primeiro tem levantado grandes expetativas
relativas ao seu uso mais regular16.
No presente estudo, apesar do elevado número de indivíduos analisados,
observou‑se uma tendência para valores mais reduzidos em doentes com rinite,
mas a diferença observada, quer relativamente aos indivíduos saudáveis quer
relativamente aos asmáticos, não foi estatisticamente significativa. Os doentes
com rinite e asma e rinite apresentaram valores de 85,12±27,09 l/min e
79,17±31,54, respetivamente, mas os valores do grupo com asma e controlo foram
também baixos, de 94,10±39,24 e 87,36±36,43, respetivamente.
A variabilidade deste parâmetro e a aparente estabilidade da população
analisada, uma vez que o estudo foi efectuado sem qualquer prova de provocação
nasal específica ou inespecífica prévia e sem indicação para suspensão da
medicação que estavam habitualmente a cumprir, pode justificar os resultados
encontrados. De referir ainda que os valores da população de controlo e de
asmáticos foram semelhantes, mas baixos quando comparados com outros dados da
literatura17,18,19,20, em que os valores médios de PFN em saudáveis podem ser
de 120 l/min. Não foi objectivo deste estudo avaliar o controlo da asma nos
doentes estudados.
A investigação do sentido do olfacto e da capacidade de diferenciação da função
olfactiva na avaliação da hiposmia e da sua gravidade será também essencial
para uma melhor definição de fenótipos de rinite. Existem trabalhos que
demonstram um impacto, embora moderado, da rinite alérgica perene, no sentido
do olfacto21,22,23,24.
Tem também sido reportada uma melhoria desses défices com instituição de
terapêutica adequada25.
No presente trabalho a identificação de odores foi incompleta em todos os
participantes, sendo, nos doentes, menor o número de odores identificados (de
9,53±2,13 nos doentes com rinite e asma), mas sem diferença estatisticamente
significativa comparativamente ao grupo‑controlo (10,09±1,78).
Também aqui deve ficar claro que os doentes analisados foram identificados a
partir de um estudo populacional e cumpriam medicação orientados pelas
manifestações clinicas.
Aliás a classificação proposta pelo ARIA aplica‑se a doentes em situação
similar, em que não são considerados a medicação a cumprir nem objectivada de
forma directa a intensidade dos sintomas apresentados. Face ao presente estudo,
pretender avaliar novas ferramentas e métodos de avaliação objectiva da rinite
em geral, o desenho do mesmo também não incluiu estes parâmetros na
classificação da rinite, o que pode ser considerada uma das limitações.
Ao contrário da nossa expectativa, foi possível distinguir grande parte dos
odores testados por controlos e doentes com rinite.
A presença de alergia em doentes com rinite (isolada e associada a asma)
condicionou os resultados dos exames complementares analisados. Doentes com
formas não alérgicas de rinite apresentaram resultados mais reduzidos de
débitos nasais inspiratórios e um menor número de odores reconhecidos (PNIF:
77, 18 ± 25,78 vs 88,65 ± 28,52 p = 0,029 e teste de odor: 9, 04±2,19 vs 10,49
±1,34 p <0,001), comparativamente aos que apresentavam rinite alérgica.
É reconhecida a intervenção determinante do eosinófilo nestas patologias e a
agressividade dos seus mediadores, contribuindo para a inflamação crónica, para
a obstrução mantida e para a hiposmia progressiva.
Outras explicações possíveis podem ser alterações estruturais dos tecidos
locais e adjacentes, nomeadamente fenómenos de rinossinusite26. Não há no
entanto razão para se concluir que estes fenómenos possam estar confinados a
situações de rinite não alérgica.
A obesidade e o excesso de peso são fortes condicionantes da permeabilidade da
via aérea. Os grupos analisados apresentavam parâmetros antropométricos
semelhantes. A correlação positiva e estatisticamente significativa que se
estabeleceu entre o PNIF e peso pode proporcionar a esta ferramenta uma
utilidade adicional na observação deste tipo de doentes. Pode pois constituir
uma medida que, sendo objectiva, permita reforçar a necessidade de combater o
excesso de peso em doentes com patologia obstrutiva respiratória.
Os doentes com mais idade apresentam mais queixas de obstrução nasal, quando
comparados com doentes mais jovens. Apesar da componente alérgica e
inflamatória continuar presente no idoso, as mudanças fisiológicas no tecido
conjuntivo e vasos que ocorre ao longo da vida potenciam os sintomas
obstrutivos. Para isso contribui igualmente a alteração provável da anatomia da
ponta nasal e estreitamento da válvula nasal interna, estabelecida com o
avançar da idade27. Estas alterações revestem‑se de particular importância
porque condicionam mudanças nos padrões de sono, fadiga diurna, disfunção
cognitiva, mau humor e irritabilidade28. No presente estudo a idade teve uma
correlação negativa com a PNIF (r = ‑0,219, p <0,001) e com o teste de odor (r
= ‑0,359, p <0,001). Não tendo sido observadas dificuldades técnicas com a sua
execução, foi possível demonstrar de forma objectiva que a obstrução nasal
tenderá a agravar ao longo dos anos, sendo mais uma vez reforçada a necessidade
de evitar essa progressão.
Como na literatura, é por vezes adotado um nível de corte para indivíduos
sintomáticos de 120 l/m, com sensibilidade e especificidade superior a 75 %29,
procedemos a uma descrição da população estudada, incluindo indivíduos com
patologia e grupo‑controlo que cumpria este critério. Embora não se possa
extrapolar estas premissas como válidas para a população portuguesa, na
comparação com dados da literatura observou‑se que apenas um quinto da
população analisada, 62 % com asma ou do grupo‑controlo e 38 % com rinite
tinham valores de PNIF considerados normais noutros grupos populacionais. No
mesmo sentido procedeu‑se à avaliação dos poucos participantes que tinham
fracas prestações nas identificações dos odores. O grupo de 42 doentes que
cumpria esta premissa incluía uma percentagem discretamente mais elevada de
doentes com rinite (52%).
Interessante nesta análise referir a importância de alguns odores, como laranja
para a rinite e o rosa para as duas situações clínicas.
A utilidade dos sniffintestsencontra‑se amplamente revista na avaliação da
capacidade olfactiva em diversas populações11,12,30. Os resultados da
literatura demonstram utilidade na avaliação da anosmia e hiposmia,
nomeadamente relativamente à presença de patologia nasal, inclusivamente na
alérgica, com resultados interessantes compatíveis com os observados no
presente estudo14,15,18,31.
Contudo, este trabalho diferencia‑se por incluir diferentes aspetos da
patologia respiratória (vias aéreas superiores e inferiores), bem como incluir
a diferenciação destas patologias na presença de atopia identificada num grupo
amplo de indivíduos seleccionados da população em geral. Neste contexto, os
presentes resultados sugerem maior importância específica de alguns odores
seleccionados, como observado com os odores rosa e laranja.
CONCLUSÃO
Face à necessidade de uma melhor caracterização da rinite, resulta do presente
trabalho que a utilização do fluxo inspiratório nasal máximo (PNIF) e testes
olfactivos terão interesse e deverão ser implementados no estudo desta
patologia.
São métodos simples, fáceis de manusear, pouco dispendiosos e capazes de
fornecer informação relevante particularmente nas formas de rinite não
alérgica. As suas alterações são aparentemente condicionadas pela idade e pelo
excesso de peso. Será necessário fazer uma utilização mais generalizada para
responder a questões que permanecem, nomeadamente os débitos excessivamente
baixos encontrados no grupo‑controlo impeditivos de uma diferenciação
relativamente à patologia nasal. Outra questão a responder consiste na escolha
de odores, adaptados à população portuguesa, com os aspectos culturais e
educacionais bem específicos, suficientemente eficazes para fornecer a
descriminação desejável que possa contribuir para instituição dos diferentes
fenótipos de rinite.
