Hímen imperfurado como causa de retenção urinária: a importância do exame
físico
INTRODUÇÃO
O hímen imperfurado (HI) é a alteração obstrutiva mais frequente do aparelho
genital feminino, em que a membrana himeneal oclui o intróito vaginal por
completo. Esta obstrução resulta na acumulação de secreções uterinas e
vaginais.(1,2) Estima-se que atinja 1:1000 ' 1:10000 meninas.(1) Habitualmente
surge de forma esporádica; contudo, em raras situações, pode haver antecedentes
familiares.(1,2) A forma de apresentação clínica é muito variável, desde uma
forma assintomática mero achado num exame físico de rotina, até sintomas
relacionados com a obstrução e compressão dor abdominal e/ou lombar,
obstipação, disúria, retenção urinária aguda, peritonite ou amenorreia
primária.(1-6) A discrepância existente entre o estadio pubertário e a ausência
de menarca deve-nos fazer suspeitar de HI. Apesar do diagnóstico de HI ser
simples, muitas vezes passa despercebido numa avaliação médica de rotina. Daí a
importância de realizar sempre um exame físico completo, incluindo o exame dos
genitais externos desde os primeiros dias de vida até à adolescência.(1-4,7,8)
CASO CLÍNICO
Apresentamos o caso de uma adolescente de 13 anos de idade, de raça caucasiana,
com história de obstipação, desde os primeiros anos de vida, atopia desde os
dois anos de idade sob imunoterapia oral, Púrpura de Henoch-Schönlein aos
quatro anos de idade. Em Maio de 2009 foi diagnosticada escoliose lombar.
Como antecedentes familiares é de referir a avó materna com história de
neoplasia da mama. Mãe e irmã apresentaram menarca aos 16 e 14 anos,
respectivamente.
Foi observada no SU, em Dezembro de 2009, por segundo episódio de retenção
urinária, acompanhada de globo vesical. Referia dor localizada ao hipogastro de
intensidade moderada, com carácter cíclico mensal (duração de três dias), sem
irradiação e sem factores de alívio ou agravamento, com 11 meses de evolução.
Dois meses antes de recorrer ao SU referia polaquiúria e dificuldade em iniciar
a micção. O primeiro episódio de retenção urinária ocorreu um mês antes e foi
resolvido com algaliação.
A adolescente negava ingestão medicamentosa e actividade sexual, referindo
ausência de menarca.
Ao exame objectivo apresentava bom estado geral, hemodinamicamente estável,
peso entre o P25-50. A estatura situava-se no P90 e o índice de massa corporal
(IMC) entre o P5-10. Estadio pubertário de Tanner 4-5. Salientava-se o abdómen
doloroso à palpação na região hipogástrica e com globo vesical até à cicatriz
umbilical (na admissão). No exame rectal não se verificaram lesões à inspecção,
tónus normal e abaulamento da parede anterior do recto com massa adjacente
palpável. Ao exame ginecológico foi visível protusão do hímen íntegro e
imperfurado (Figuras 1 e 2). O restante exame era irrelevante.
Figura 1' Hímen íntegro e imperfurado ao exame ginecológico
Figura 2' Hímen íntegro e imperfurado ao exame ginecológico
Embora os achados do exame físico já orientassem para o diagnóstico de HI, era
importante excluir a hipótese de massa pélvica (quisto, tumor).
Os exames complementares de diagnóstico (hemograma, bioquímica, proteína C
reactiva, estudo da coagulação e fita teste urinária) não revelaram alterações.
Realizou-se ecografia pélvica que revelou útero com 50,9 mm x 24,8 mm x 46,9
mm, endométrio fino, cavidade uterina com conteúdo líquido (hematometra 10,7
mm) e vagina distendida pela presença de hematocolpos de grandes dimensões;
ovários direito e esquerdo normais (Figuras 3 e 4).
Figura 3' Ecografia pélvica mostrando cavidade uterina com conteúdo líquido e
vagina distendida
Figura 4' Ecografia pélvica mostrando cavidade uterina com conteúdo líquido e
vagina distendida
Foi internada com o diagnóstico de hímen imperfurado e hematocolpos/hematometra
e submetida a intervenção cirúrgica ' himenotomia, com drenagem de conteúdo
hemático abundante da cavidade vaginal (Figura 5).
Figura 5' Himenotomia
Após a alta hospitalar foi orientada para as consultas de Ginecologia e
Pediatria.
Actualmente, a adolescente encontra-se assintomática e com cataménios
regulares.
DISCUSSÃO
O HI constitui o espectro extremo das variações da configuração himeneal, com
uma incidência aproximada de 0,1%.(1,2) Apesar de ser uma patologia rara, deve
ser sempre considerada perante uma adolescente com dor abdominal cíclica,
amenorreia primária e com caracteres sexuais secundários evidentes, tal como é
descrito no caso clínico.
O diagnóstico de HI pode ser feito desde o período neonatal até à adolescência.
(1-4) O recém-nascido (RN) com HI, habitualmente apresenta uma massa
protuberante de cor acinzentada, visível no intróito vaginal, levando à
acumulação de secreções vaginais produzidas pelo estradiol materno mucocolpos.
Na pré-puberdade raramente origina Mucocolpos, sendo, por vezes, confundido com
adesão labial ou agenesia vaginal. Neste grupo etário, a vigilância é
fundamental, se assintomático, e a intervenção cirúrgica deve ser planeada na
puberdade, antes da menarca.(1-4,7,8)
Na adolescência, o HI pode-se manifestar pela tríade clássica de amenorreia
primária, dor abdominal cíclica e presença de caracteres sexuais secundários.
Contudo, podem surgir outros sintomas nomeadamente lombalgia, retenção urinária
(37-60%) e obstipação.(1-4) Em todos os casos, é obrigatório excluir sempre
amenorreia secundária. No exame objectivo pode detectar-se uma massa abdominal
ou pélvica na palpação bimanual e, no exame ginecológico, pode observar-se uma
membrana distendida de cor azulada no intróito vaginal, originando a acumulação
de secreções e sangue na vagina, útero e/ou trompas de Falópio ' hematocolpos,
hematometra e hematossalpinge, respectivamente.(1-4,7,8)
Outras causas de amenorreia primária devem ser excluídas ' disgenesia gonadal,
hipogonadismo hipotalâmico, doença hipofisária, agenesia vaginal, adesão
labial, obstrução longitudinal ou septo transverso.(1,2,9,10)
Nas formas clássicas de apresentação de HI não está geralmente indicada a
realização de exames complementares de diagnóstico (estudo analítico e
imagiológico). Contudo, a ecografia pélvica permite excluir anomalias do tracto
genito-urinário associadas, bem como definir de forma mais adequada o
procedimento cirúrgico a efectuar.(1-4) A aspiração por agulha está
absolutamente contraindicada pelo risco de introdução de bactérias em ambiente
previamente estéril, podendo originar infertilidade.(1,2)
O tratamento do HI consiste na realização de himenotomia. Na maioria das
situações não é uma emergência cirúrgica, sendo de extrema importância avaliar
periodicamente as queixas da adolescente para realizar, de forma atempada, a
cirurgia. Nalguns casos poderá ser benéfica a aplicação tópica de creme
contendo estrogénio, durante as duas primeiras semanas posteriores à cirurgia.
O prognóstico é habitualmente bom, sendo necessária uma reavaliação clínica
regular para evitar a recorrência desta patologia.(1-4)
Com este caso clínico, concluímos que a anamnese e o exame objectivo completos
são fulcrais na avaliação da criança ou adolescente. Assim, deve ser
recomendado, de forma periódica, o exame físico do aparelho genital feminino
desde o período neonatal até à adolescência.
CONCLUSÃO
Frequentemente, o diagnóstico de HI é feito, após a menarca, quando surgem os
primeiros sintomas. A morbilidade associada ao HI pode ser potencialmente
evitada, se for realizado o exame dos genitais externos do RN e da criança pré-
púbere. O diagnóstico atempado de HI permite planear a correcção cirúrgica, com
excelente prognóstico.
