Caso dermatológico
Menina de dois anos, com história de eczema atópico desde os quatro meses de
idade, habitualmente controlado com aplicação diária de emolientes e utilização
de corticoterapia tópica (aceponato de metilprednisolona 1 mg/g, creme) nas
agudizações. Sem outros antecedentes pessoais relevantes. Antecedentes
familiares: pai com asma. Animais domésticos: contacto ocasional com coelhos na
quinta de um familiar.
Recorre à consulta de Dermatologia por lesão cutânea pruriginosa na axila
direita com três meses de evolução. Durante este período, foi aplicado
localmente o corticoide em creme prescrito para o eczema atópico, duas vezes
por dia, sem melhoria. Ao exame objectivo, observava-se uma placa
eritematodescamativa bem delimitada, com bordo activo mais vivo e clareamento
central, com cerca de 4 cm de diâmetro, localizada na axila direita (Figura 1).
A mãe referiu ter uma lesão cutânea com as mesmas características na região
abdominal, com evolução três meses e crescimento progressivo, na qual tinha
aplicado o corticoide tópico da filha, também sem qualquer melhoria (Figura 2).
Figura 1' Características clínicas da lesão cutânea na axila direita da menina.
Figura 2' Características clínicas da lesão cutânea abdominal da mãe da menina.
Qual é o seu diagnóstico?
DIAGNÓSTICO: Tinea incognito.
Foi efectuado raspado das lesões cutâneas (mãe e filha). O exame micológico
directo evidenciou a presença de hifas septadas e a cultura permitiu
identificar o crescimento de Trichophyton rubrum. Foi então iniciado tratamento
com Econazol/Triamcinolona (10 mg/g + 1 mg/g, qd), em creme, durante uma
semana, associado a cetoconazol 20 mg/g qd, em creme, durante 3 semanas, tendo-
se verificado resolução completa da lesão da menina no final do tratamento
(Figura 3A). Por persistência da dermatofitia na mãe, foi prescrita terbinafina
oral 250 mg qd, com resolução completa ao fim de duas semanas (Figura 3B).
Figura 3' Resolução completa das lesões cutâneas após tratamento anti-fúngico
tópico na menina de 2 anos (A) e após tratamento anti-fúngico oral na mãe (B).
DISCUSSÃO
O termo tinha, ou dermatofitia, refere-se a uma infecção fúngica causada por
fungos dermatófitos, os quais se dividem em três géneros: Trichphyton,
Microsporume Epidermophyton.(1) Transmite-se através do contacto directo com
lesões infectadas de pessoas ou animais ou de superfícies contaminadas. As
dermatofitias classificam-se de acordo com a principal localização da infecção,
sendo os principais padrões clínicos a tinha do couro cabeludo, da pele glabra,
da barba, das virilhas, dos pés e das unhas. A apresentação clínica mais
frequente caracteriza-se pelo desenvolvimento de placas eritematosas com bordo
inflamatório e descamativo, por vezes vesico-bolhoso, com crescimento
centrífugo e clareamento central (impingem).(1-3)
A tinha incógnito resulta da modificação de uma dermatofitia após tratamento
incorrecto com imunossupressores, geralmente corticoides tópicos, mascarando as
suas características típicas e levando a que a infecção original progrida
lentamente. (1-3) A corticoterapia tópica reduz o eritema e a infiltração,
aliviando a irritação, mas a sua suspensão conduz a um agravamento das lesões
cutâneas, o que geralmente leva à aplicação de mais corticoide tópico,
resultando na progressão da infecção fúngica. Qualquer agente causador de uma
dermatofitia pode causar a tinha incógnito, no entanto, o mais frequente é o T.
rubrum,(1-3) agente identificado nos casos clínicos apresentados. No que
respeita à apresentação clínica, comparativamente a uma tinha não tratada, a
tinha incógnito caracteriza-se por um bordo menos descamativo e elevado, maior
extensão e menor sensação de irritação.(1-3) Podem também estar presentes
alterações secundárias causadas pela utilização prolongada de corticoides
tópicos, nomeadamente atrofia, estrias, telangiectasias e púrpura. O
diagnóstico passa pela realização de um raspado de pele, posteriormente
submetido a exame directo ao microscópio (hidróxido de potássio a 10%) e a
cultura. O local adequado ao raspado é o bordo activo da lesão, pelo que o
ideal é ser realizado alguns dias após a suspensão da corticoterapia tópica,
altura em que o bordo se encontra novamente mais eritematoso e infiltrado,
permitindo a visualização de mais elementos fúngicos no exame directo e
diminuindo o risco de falsos negativos. O tratamento assenta na suspensão da
corticoterapia e aplicação de anti-fúngico tópico, excepto nos casos extensos
ou com duração superior a três meses ou nas formas inflamatórias e supurativas,
em que pode ser necessário recorrer a terapêutica anti-fúngica oral, à
semelhança do sucedido no presente caso clínico.(3) É também de suma
importância a pesquisa de eventuais fontes de contágio e a investigação e
tratamento de familiares e conviventes.(3)
