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EuPTCVHe0872-81782006000100006

EuPTCVHe0872-81782006000100006

variedadeEu
Country of publicationPT
colégioLife Sciences
Great areaHealth Sciences
ISSN0872-8178
ano2006
Issue0001
Article number00006

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COLITE ISQUÉMICA - A PROPÓSITO DE DOIS CASOS

INTRODUÇÃO A colite isquémica é a forma mais comum de apresentação da isquémia intestinal e compreende um largo espectro de formas de apresentação e é mais frequente em idades avançadas. É um quadro multifactorial que pode estar associado a várias condições predisponentes, desde cardiovasculares ao uso de medicamentos e drogas (1). O diagnóstico é sugerido por colonoscopia que permite a visualização directa da mucosa. A maioria dos casos apresenta resolução espontânea, reservando-se a cirurgia para aqueles com envolvimento peritoneal ou deterioração clínica (1,2).

CASOS CLÍNICOS Os autores apresentam dois casos clínicos de colite isquémica, com aspectos endoscópicos exuberantes e cuja evolução foi grave e mortal.

Caso Clínico 1 Doente do sexo feminino, 59 anos de idade, internada por quadro de hematoquésias abundantes e dores abdominais difusas. A doente apresentou sempre estabilidade hemodinâmica.

Nos antecedentes pessoais tinha obstipação crónica e bloqueio AV de grau com isquémia sub-endocárdica.

A avaliação analítica era normal com excepção da protrombinémia de 51%. A radiografia do tórax mostrou derrame pleural direito e a ecografia abdominal ascite discreta. A colonoscopia revelou, a nível do ângulo esplénico, mucosa congestiva, edemaciada, friável, com hematomas sub-epiteliais (Foto 1 e 2).

A investigação hematológica evidenciou um distúrbio da coagulação (prolongamento do TP e TCC; elevação do factor VIII; diminuição dos factores VII, X e Proteína C), enquadrado no contexto de amiloidose (paredes vas- culares coradas por Vermelho de Congo na citologia da gordura abdominal) associada a mieloma múltiplo (pico monoclonal na fracção gama - Ig G Kapa, com hipogamaglobulinémia A e M e aumento dos plasmócitos no medulograma - 19%). No decurso do internamento, a doente manteve sintomatologia intestinal até ao 10º dia de internamento. Ao 17º dia sofreu um acidente vascular cerebral isquémico, com repetição ao 40 º dia, vindo a falecer.

Caso Clínico 2 Doente do sexo masculino, 76 anos de idade, internado por dor abdominal localizada ao epigastro e hipocôndrio esquerdo, acompanhada de naúseas, vómitos e diarreia sanguinolenta, com cerca de 1 mês de evolução.

Antecedente de pneumonia recente. No exame objectivo estava desidratado e desnutrido. A avaliação analítica mostrou a existência de leucocitose, aumento da PCR, retenção azotada e acidose metabólica. Dos exames complementares de imagem realizados apenas a realçar a existência de derrame pleural bilateral. Colonoscopia total evidenciou mucosa congestiva, erosionada e friá- vel, envolvendo circunferencialmente a parede em toda a sua extensão, excepto no recto que estava poupado.

Para além disso, no cólon transverso e descendente presença de vários hematomas sub-epiteliais (Fotos 3A e 3B), alterações sugestivas de co-lite isquémica grave.

Não foi possível estabilizar o doente de modo a serem implementadas outros meios de investigação/terapêutica, nomeadamente arteriográficos, tendo o doente falecido nas primeiras 24 horas.

Os dois casos clínicos expostos, exemplificam formas de apresentação mais exuberantes e agressivas de colite isquémica, ao contrário do que é habitual.

À habitual classificação endoscópica em 3 formas da colite isquémica - aguda, subaguda e crónica - Boley et al (3) acrescentam uma outra forma de apresentação endoscópica, frequentemente encontrada nos casos de evolução clínica mais grave: presença de nódulos hemorrágicos (hematomas sub-epiteliais) representando hemorragias sub-mucosas e que equivalem às imagens "em dedadas" observadas nos estudos baritados. Esta última forma foi a expressão endoscópica encontrada em ambos os casos descritos.

Num estudo retrospectivo realizado por Medina et al (4), que incluiu 53 casos de colite isquémica, os autores analisaram a associação entre os factores predisponentes e o prognóstico. Concluíram que a vasculopatia periférica e o envolvimento direito do cólon pela isquémia estão associados às formas mais severas, o que se verificou no nosso segundo doente. O primeiro doente tinha um envolvimento segmentar do ângulo esplénico; o segundo doente, embora as alterações mais marcadas se verificarem no cólon esquerdo, tinha envolvimento isquémico de todo o cólon.

Koutroubakis et al (5) investigaram o papel dos factores de risco trombóticos, quer adquiridos, quer hereditários, num estudo que recaiu sobre 36 doentes com colite isquémica. Os autores concluíram que os estados de trombofilia encontravam-se presentes em 72% dos doentes e, dessa forma, os factores de risco trombótico têm um papel importante na patogénese das doenças isquémicas. Corroborando aquela correlação patológica, está o que foi encontrado no doente do nosso primeiro caso clínico a quem posteriormente se diagnosticou mieloma múltiplo associado a amiloidose, com síndrome de hipercoagulabilidade, e que se julga a patogénese da exuberância e repetitividade dos acidentes vasculares cerebrais. No doente do segundo caso clínico, a rápida evolução fatal do quadro não permitiu que fosse efectuado qualquer estudo mais aprofundado de eventual - e provável! - patologia subjacente.


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