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EuPTCVHe0872-81782007000500004

EuPTCVHe0872-81782007000500004

variedadeEu
Country of publicationPT
colégioLife Sciences
Great areaHealth Sciences
ISSN0872-8178
ano2007
Issue0005
Article number00004

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LIMPEZA INTESTINAL ANTERÓGRADA COM FOSFO-SODA: EFEITOS COLATERAIS GRAVES E SUA PREVENÇÃO

Exmo. Sr. Editor do GE Jornal Português de Gastrenterologia, A limpeza intestinal é um factor crítico na realização da colonoscopia, determinando não a qualidade do exame (dependente de uma adequada visualização da superfície da mucosa colo-rectal) mas também a maior ou menor dificuldade e rapidez da sua execução.

Os laxantes osmóticos fosfo-sódicos são comummente prescritos para limpeza intestinal anterógrada, dada a sua eficácia, tolerabilidade, comodidade de administração e baixo custo (1). No entanto, tem vindo a ser relatada a sua associação a efeitos adversos graves, no âmbito da preparação para colonoscopia, incluindo: 1. Alterações electrolíticas (hipernatrémia, hipocaliémia, hiperfosfatémia e hipocalcémia), as quais ocorrem mesmo, ainda que de forma transitória, em indivíduos com função renal aparentemente normal (2). Estas alterações assumem, todavia, uma particular severidade, no caso de distúrbios hidro-electrolíticos pré-existentes (doentes sob terapêutica diurética e/ou desidratados), na insuficiência renal (taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a 50% do normal) (3) e nos idosos ( 60 anos) (4), podendo inclusivamente ser letais, pelo que os referidos preparados não deverão ser utilizados nestas situações.

Recomenda-se, assim, a avaliação do ionograma sanguíneo (sódio, potássio, cálcio, fósforo) e da função renal (creatinina sérica, BUN), antes da administração para limpeza intestinal de laxantes salinos contendo fosfato.

2. Depleção do volume intravascular por mecanismos osmóticos, o que contra-indica a utilização deste tipo de laxantes na insuficiência cardíaca congestiva, cirrose hepática descompensada, insuficiência renal e síndrome nefrótica (5).

3. Insuficiência renal aguda (IRA) secundária a nefropatia aguda pelo fosfato. Consiste numa reacção adversa rara mas potencialmente séria, a qual evolui frequentemente para disfunção renal permanente, podendo, inclusivé, requerer terapêutica dialítica crónica numa percentagem significativa dos casos (6). O primeiro relato da relação entre hiperfosfatémia (relacionada com a limpeza intestinal com um agente contendo fosfato) e IRA remonta a 1999 (7). Em publicações posteriores envolvendo, no total, 23 casos de IRA subsequentes à preparação para colonoscopia com fosfo-soda oral chegou-se à clarificação patogénica e à caracterização clínico-patológica desta nova entidade nosológica, designando-a por nefropatia aguda pelo fosfato (6,8,9). Trata-se de uma nefrocalcinose de instalação aguda, desencadeada por uma hiperfosfatémia transitória após sobrecarga oral, com formação de cristais urinários de fosfato de cálcio, condicionando obstrução e consequente precipitação intratubular renal (túbulos distais e colectores). As suas manifestações clínicas incluem alteração aguda da função renal (instalada 3 dias a 2 meses após a colonoscopia) associada a proteinúria subnefrótica e sedimento urinário inactivo. A nefropatia aguda pelo fosfato tem sido considerada uma causa emergente e subdiagnosticada de doença renal crónica (6), contando com 8 novos casos descritos no último ano, um pouco por todo o mundo (PubMed) (10-16).

Constituem factores de risco para o seu desenvolvimento: idade 57 anos (17); desidratação; doença renal prévia (incluindo nefropatia diabética, nefropatia hipertensiva e transplante renal) (15) e/ou tratamento com fármacos que alteram a função e/ou perfusão renal (diuréticos, inibidores da enzima de conversão da angiotensina, antagonistas dos receptores da angiotensina e anti-inflamatórios não esteroides) (6,18). Os cuidados preventivos da nefropatia aguda pelo fosfato incluem: 1) Evitar uma dose excessiva de fosfo-soda posologia correcta: 45 ml (60g de fosfato de sódio), em toma única ou dividida em 3 tomas de 15 ml nas 24 horas (19); posologia aceitável (desde que sob orientação médica e na ausência de potenciais factores de risco): 90 ml, divididos em duas doses, administradas com intervalo mínimo de 10-12 horas, a última das quais ingerida na manhã do exame (19); 2) Não repetir a preparação intestinal com agente contendo fosfato no prazo de 7 dias; 3) Preparação e diluição correctas do catártico cada dose de 45 ml deverá ser diluída em meio copo de água (120 ml) e seguida da ingestão de, no mínimo, um copo de água (240 ml). 4) Hidratação oral adequada durante todo o processo de limpeza intestinal (variando entre 0,7 e 2,2 litros) (20); 5) Monitorização analítica antes e após a realização da colonoscopia nos doentes de risco, com ponderação do internamento hospitalar para uma hidratação mais rigorosa e controlada por via intravenosa; 6) Evitar a preparação intestinal com sais de fosfato de sódio em indivíduos que apresentem uma alteração analítica, ainda que ligeira, da função renal (creatinina sérica 1,5 mg/dl).

Conclusão: A limpeza intestinal anterógrada com solução oral fosfo-sódica é eficaz, cómoda, bem tolerada e segura, na grande maioria dos indivíduos saudáveis (1,20), sendo amplamente utilizada. No entanto, a optimização do seu perfil de segurança passa pela familiarização dos profissionais de saúde com as potenciais complicações decorrentes da sua administração e a identificação dos factores de risco. Seguindo a máxima primun non nocere, sugere-se, como forma de evitar os raros mas graves efeitos secundários descritos, a utilização de um regime de limpeza intestinal alternativo à solução salina fosfo-sódica nos indivíduos em risco, bem como o integral cumprimento dos cuidados preventivos da nefropatia aguda pelo fosfato.


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