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Doença de Whipple

INTRODUÇÃO « George Hoyt Whipple, in 1907, recognized the first case of the disease that now bears his name. His patient was a 36 year-old doctor, who had gradual weigh loss, indefinite abdominal signs and polyarthritis. His stools consisted of neutral fat and fatty acids. The patient died in approximately five years from the appearance of the symptoms. On May 9, 1907 George Hoyt Whipple, then an instructor in Pathology at John Hopkins University performed an autopsy on this patient who had been domiciled at Constantinople (Turkey). The findings at autopsy consisted of polyserositis, aortic valve lesion and deposition of fat within intestinal mucosa and mesenteric lymph nodes with marked infiltration by foamy macrophages. Furthermore Whipple reported the presence of rod-like bacilli approximately 2μm long in the lamina propria of the intestine but he didn't consider that to be the etiology of the disease. Using special stains he noticed the presence of fatty acids but he didn't manage to detect any neutral fat and so he made the mistake of considering this disease to be caused by an abnormality of fat metabolism. Hence he named this disease intestinal lipodystrophy. »

Em 1907, George Hoyt Whipple (1878-1976), jovem patologista em início de carreira, publicou o seu segundo artigo científico relatando os resultados da autópsia que realizara a um doente de 36 anos, vítima de uma doença nunca antes reconhecida que evoluíra ao longo de 5 anos, provocando febre, emagrecimento, diarreia, tosse e artrite 1 . Whipple visualizou deposição de lípidos e julgou que se tratava de uma patologia do metabolismo lipídico, pelo que escolheu o termo descritivo lipodistrofia intestinal para a nomear1.

Foram descritos poucos casos ao longo de várias décadas pois o diagnóstico só podia ser confirmado por autópsia. O primeiro diagnóstico antemortem foi realizado em 1947, por observação de nódulos linfáticos do mesentério retirados por laparotomia 2 e o primeiro diagnóstico por biópsia peroral do intestino ocorreu apenas em 19583.

Em 1949 uma nova técnica de coloração histoquímica, introduzida por Black- Schafer, foi aplicada a vários tecidos (intestino delgado, nódulos linfáticos, pulmões ) extraídos de um doente com lipodistrofia intestinal 4 . A reacção positiva ao reagente Periodic Acid-Schiff (PAS) revelou que os depósitos no citoplasma dos macrófagos, descritos por Whipple, não continham lípidos mas material glicoproteíco. Em 1960, por meio da microscopia electrónica, foi possível identificar bactérias no citoplasma dos macrófagos 5,6 . Foi, assim, estabelecida a natureza infecciosa da doença, permitindo um avanço significativo no seu tratamento com o recurso a antibióticos 7 .

Entre 1963 e 1970 ficou claro, através dos resultados das autópsias e da observação clínica, que a infecção não se confinava ao intestino mas que, frequentemente, envolvia outros órgãos, podendo afectar o aparelho osteo- articular, o sistema nervoso central e o sistema cardiovascular, causando uma doença multissistémica 8,9 .

Só em 1991-2, foi possível caracterizar o microorganismo através de análise por PCR da sequência genética 16S-23S ribossoma DNA (rDNA). O bacilo foi classificado no grupo dos Actinomycetes e denominado Tropheryma Whipplei 10,11 .

Em 1999 Raoult et al, utilizando técnicas laboratoriais especiais, conseguiram cultivar a bactéria pela primeira vez recorrendo a linhas celulares originárias de fibroblastos humanos 10,12,13,92 .

Em 2003 é completada a sequência e a análise do genoma bacteriano 14,10 , condensado em 925.938 pares de bases, sem possibilidade de organizar vias biossintéticas fundamentais e com reduzida capacidade de metabolismo energético, demonstrando tratar-se de um organismo com restrita autonomia, embora capaz de sobreviver e de se multiplicar fora das células hospedeiras. De facto, o conhecimento do genoma veio possibilitar o cultivo da bactéria in vitro sem recurso a células hospedeiras 91 .

Actualmente esta infecção crónica, de carácter multi-sistémico e recidivante2,3,8,9 causada pelo bacilo gram positivo diástase-resistente Tropheryma Whipplei, relacionado filogeneticamente com o Mycobacetrium avium 10,11,15,16 é designada por Doença de Whipple (DW) em honra do patologista que a descreveu originalmente com notável clareza, objectividade e detalhe.

Epidemiologia Desconhecemos o habitat natural do Trophryma Whipplei. A sua relação filogenética com bactérias presentes no ambiente e o facto de ter sido detectada no solo (o que poderia explicar uma maior prevalência entre os agricultores 17 ) e em águas de esgoto parecem sugerir uma fonte ambiental 7,18,19,20,21 . Por outro lado existem evidências de que esta bactéria possa pertencer à flora comensal humana: estudos de PCR permitiram detectar a presença do Tropheryma Whipleiem amostras de saliva, suco gástrico e em biópsias duodenais de indivíduos sem a doença 20,21,23,24 . No entanto, à luz dos conhecimentos actuais, esta controvérsia permanece por resolver aguardando-se que novos estudos possam vir a esclarecer esta dúvida 22 .

A DW é uma doença rara17-25mas a verdadeira incidência da doença ainda não é conhecida. Alguns estudos7 sugerem a ocorrência, em todo o mundo, de aproximadamente 12 novos casos/ano, porém este número representa seguramente uma subestimativa do total de casos. De facto, após a introdução de novos métodos de diagnóstico, nomeadamente a análise de PCR28, verificou-se um aumento do número de casos descritos e publicados. Cerca de 80% dos indivíduos afectados são do sexo masculino 26 , na sua maioria de raça caucasiana, residentes na Europa e América do Norte7.

A idade média na altura do diagnóstico é de 49 anos, mas a doença pode surgir em qualquer faixa etária (na literatura estão descritos doentes com idades compreendidas entre os 3 meses e os 83 anos) 25-27 . Estudos realizados em populações da Europa e da América do Norte identificaram uma maior prevalência da doença nas zonas rurais (de modo particular entre os agricultores) e revelaram que cerca de 26% dos doentes apresentava, numa proporção 3 a 4 vezes superior ao esperado, o antigénio de histocompatibilidade da classe I HLA B27 7,20,29-31 . Contudo esta última associação não foi encontrada noutras populações estudadas (italiana 32 , argentina 30 ). Apesar de não existir um padrão de transmissão familiar na DW, foram descritos alguns casos em familiares de doentes portadores de DW5,20,21,29,30- 33, sendo no entanto necessários mais estudos para esclarecer se existem ou não alterações genéticas susceptíveis de predispor para este tipo de infecção.

Etiopatogenia A etiologia da DW permaneceu desconhecida até há bem pouco tempo, embora houvesse fortes suspeitas de ter origem bacteriana1,17,25. Em 1960 a microscopia electrónica (Fig.1) permitiu detectar estruturas baciliformes trilaminares, presentes na mucosa e nos macrófagos do intestino, que correspondiam às estruturas PAS positivo observadas na microscopia óptica 5,6,34-36 (Fig.2). Em 1991 foi possível sequenciar uma fracção do genoma, 16S-23D rDNA, e identificar o organismo como sendo um actinomiceto gram positivo diastase- resistente, inicialmente designado T. Whipeli, e, posteriormente, T. Whipplei, medindo aproximadamente 0,2-2,5 μm de diâmetro e 2,5 μm de comprimento 15,35,37 , cuja presença nos tecidos foi possível visualizar com o desenvolvimento das técnicas de biologia molecular de hibridação e fluorescência in situ.

Fig. 1. Microscopia Electrónica. Fonte: Von Herbay A. Whipple`s Disease Online (www.whipplesdisease.net)

Fig. 2. Microscopia óptica. Fonte: Von Herbay A. Whipple's Disease Online (www.whipplesdisease.net)

Continuamos, porém, a desconhecer os pormenores da fisiopatologia da doença.

Vários investigadores38 indicam como provável uma susceptibilidade individual ao organismo, ou seja, parece haver um defeito na imunidade celular, envolvendo a activação e interacção dos macrófagos com os linfócitos T, que resultaria na deficiente fagocitose e degradação intracelular do bacilo, permitindo a sua disseminação a partir do aparelho gastrointestinal. De facto, estes doentes apresentam macrófagos com incapacidade de degradar o microorganismo a nível intracelular39 bem como uma resposta deficiente de hipersensibilidade cutânea retardada40-42. Esta alteração dos macrófagos resulta da existência de um défice da expressão de proteínas membranares do receptor 3 alfa da cadeia do complemento (CD11b), um dos responsáveis pela fagocitose intracelular 42 . Nestes doentes existe também um defeito intrínseco na produção de IL-12, o que induz uma menor produção de INF-G e, consequentemente, uma diminuição de produção de imunoglobulinas G2 e da capacidade de fagocitose intracelular dos macrófagos intestinais12,40,42. Assim, parece que a alta concentração de bactérias viáveis na mucosa intestinal está relacionada com o defeito de imunidade celular, caracterizada pela deficiência de resposta Tr 1 e da presença reduzida de linfócitos CD4+ na lâmina própria. Este facto sugere que a mucosa intestinal seja a porta de entrada do bacilo 43 .

Manifestações clínicas A DW é uma doença sistémica com manifestações clínicas variadas7-9 mas que atinge de modo particular o intestino delgado7. A forma mais comum de apresentação é uma síndrome de má absorção com diarreia e perda ponderal, podendo originar, se não for tratada, estados de caquexia26. A diarreia é, frequentemente, do tipo esteatorreia com fezes volumosas. As manifestações clínicas mais frequentemente associadas à diarreia são a dor abdominal, a febre e linfadenopatias periféricas e abdominais (mesentéricas e retroperitoniais) 8,9,26,27,44,44a . Em casos raros podem surgir linfomas malignos nos doentes com DW45-47. As queixas osteo-articulares surgem em cerca de 90% dos doentes, sendo predominantemente oligo ou poliartralgias simétricas, migratórias e de curta duração; geralmente precedem o diagnóstico em cerca de 10 anos (nalguns casos em mais de 30 anos) 20-22,26,27,29-31,48,49 . Em 45% dos doentes com DW, o Sistema Nervoso Central (SNC) é também atingido pela infecção 25,26,50 . O SNC é afectado de forma isolada em apenas 5% dos doentes25. Em aproximadamente 15 a 20% dos doentes as queixas gastrintestinais são frustres e a DW pode manifestar-se simplesmente através das alterações neurológicas 26,51 . As alterações neurológicas mais frequentes da DW são distúrbios cognitivos, e dos movimentos oculares, alterações do movimento (mioclonias) e alterações hipotalâmicas44,45. Esta doença ainda se pode manifestar sob a forma de convulsões, alterações neurológicas focais e alterações da linguagem (disfasia) 44,44a,45,50,52 . As manifestações cardíacas são sobretudo endocardites, miocardites e pericardites11, sendo a válvula mitral a mais frequentemente atingida pela infecção53. Outras manifestações raras da DW são: hiperpigmentação da pele26,27,44,44auveíte, vitreíte, neurite, rectobulbar e papiledema7,23.

Diagnóstico Em caso de suspeita de DW o procedimento imediato para diagnóstico é a endoscopia digestiva alta26,27,44,44a. Os achados endoscópicos mais frequentes são o espessamento das pregas da mucosa, com exsudados esbranquiçados confluentes alternando com erosões e áreas de friabilidade da mucosa 21,54 (Fig.3). Deve-se proceder à colheita para análise histológica de pelo menos cinco biópsias ao longo da mucosa duodenal proximal e distal e do jejuno proximal 55 . O padrão histológico clássico da doença caracteriza-se pela presença, na lâmina própria, de infiltrados de macrófagos de citoplasma granular com inclusões PAS positivas e diastase resistentes (que correspondem a restos mais ou menos intactos de bactérias fagocitadas), podendo também observar-se dilatação linfática. Contudo, a presença de macrófagos com material PAS positivo não é patognomónico desta doença, podendo ocorrer em casos de infecção por Mycobacterium avium-intracellulare, Rhodococcus equi, Bacillus cereus, Corinebacterium, Histoplasma ou por outros fungos. Consoante as manifestações clínicas da doença poderão ser recolhidas outras amostras para estudo, nomeadamente, do tecido valvular cardíaco, de nódulos linfáticos, do tecido sinovial ou do líquor38.

Fig. 3 ' Mucosa duodenal. Espessamento das pregas da mucosa com presença de exsudados esbranquiçados confluentes, erosões e áreas de friabilidade da mucosa. Fonte: Luís Oliveira (Serviço de Gastrenterologia do Hospital Fernando Fonseca)

A coloração Ziehl-Neelsen é útil para proceder ao diagnóstico diferencial com as infecções provocadas por bacilos álcool-ácido resistentes 56-58 .

O facto das biópsias intestinais serem negativas não invalida o diagnóstico, pois a doença pode estar confinada à submucosa. Além disso as biópsias podem ser normais em algumas fases da evolução da doença, de modo particular, nas situações de doença inicial ou após antibioterapia 59-61 .

A microscopia electrónica contribuiu de modo decisivo, a partir de 1961, para a detecção do bacilo. Apesar da microscopia electrónica ser considerada o exame gold-standard para obter a confirmação do diagnóstico, a PCR é geralmente utilizada com esse objectivo 62,63 , pois a microscopia electrónica é um método mais dispendioso e exigente uma vez que implica procedimentos laboratoriais complexos, nem sempre acessíveis.

Por essa razão só se recorre à microscopia electrónica para esclarecer os casos em que a PCR e/ou a histologia são duvidosas 28 (Quadro 1).

Quadro 1 - Métodos de Diagnóstico da doença de Whipple

A imunohistoquímica é outra ferramenta que pode contribuir para o diagnóstico.

Apresenta boa sensibilidade diagnóstica e permite, com o recurso a anticorpos, detectar o bacilo em macrófagos circulantes no sangue periférico 13,60,61,64,65 .

As bactérias activas podem ser detectadas em biópsias do intestino delgado através da técnica FISH (Fluorescence in situ hybridization and laser scanning microscopy) capaz de determinar a localização do rRNA que indica a presença de bactérias metabolicamente activas.

O estudo serológico é, por enquanto, considerado como um método com baixa sensibilidade e especificidade para ser útil ao diagnóstico38. A presença de anticorpos IgM num título de pelo menos 1:50 está significativamente associada à DW. Os anticorpos IgG embora sejam detectados mais frequentemente em doentes com DW, também podem estar presentes em títulos superiores a 1:100 em indivíduos sem a doença. No entanto este método produz reacções cruzadas com outros microorganismos, pelo que novos estudos terão de ser realizados antes que seja utilizado no diagnóstico 12,66 .

A cultura da bactéria é um método de diagnóstico utilizado, na prática, apenas em protocolos de investigação, podendo ser realizada nos fibroblastos humanos (MRC5) e nos monócitos de sangue periférico 15,67 .

A PCR dirigida a sequências do genoma da bactéria presentes em tecidos e em fluidos orgânicos é um método de diagnóstico com elevada sensibilidade e especificidade 68 , utilizado nas situações atípicas e/ou quando o diagnóstico não é confirmado pela histologia10,17,24,68. Este método permite a identificação do bacilo a partir de amostras do coração69, vítreo64, células do sangue periférico 70,71 , pulmão 72,90 e líquor 73 . Existem vários segmentos do genoma ' baseados no 16S rRNA, 23S rRNA ou RpoB do bacilo ' que podem ser usados para confirmar a presença da bactéria através da PCR74. Actualmente existem análises quantitativas com PCR em tempo real, para segmentos de ADN RpoB, com cut-off baseado no número de cópias de ADN do bacilo (102 a 105 cópias de ADN nos indivíduos infectados e nenhuma nos indivíduos saudáveis), de modo a evitar falsos positivos38. No entanto, para evitar falsos positivos por contaminação, alguns autores 58 , recomendam a análise em mais do que um tecido orgânico e a utilização de dois conjuntos de primers, bem caracterizados, obtidos a partir de dois genes diferentes do bacilo38.

Na DW, os achados laboratoriais são inespecíficos, sendo frequente encontrar anemia hipocrómica microcítica, linfocitopenia, trombocitose, eosinofilia, VS elevada, aumento das proteínas da fase aguda (nomeadamente PCR), hipoalbuminémia, carência de ferro, alterações das provas hepáticas e hidro- electrolíticas7,27,28,38. Nos doentes com esteatorreia, verifica-se diminuição da absorção da xilose, dos carotenos e do colesterol27,38, sendo estas alterações resultantes da síndroma de má absorção intestinal ou da enteropatia perdedora de proteínas38. As alterações do líquor são geralmente inespecíficas, podendo ser normal ou apresentar pleocitose e aumento das proteínas. No sobrenadante da centrifugação do líquor podem ser encontradas células com material PAS positivo75.

Os exames imagiológicos, nomeadamente o RX contrastado do intestino delgado, podem mostrar alterações inespecíficas da morfologia do intestino (espessamento das pregas do duodeno e do jejuno), comuns nas síndromes de má absorção7,27. Na Ecografia Abdominal e na Tomografia Computorizada Abdominal, observa-se, geralmente, aumento dos nódulos linfáticos do mesentério 76 . A Tomografia Computorizada e a Ressonância Magnética cerebrais poderão ser normais ou revelar alterações inespecíficas, como um padrão de atrofia cerebral, lesões ocupando espaço com captação de contraste, lesões da substância branca ou hidrocefalia 26,51,77 . Contudo a Ressonância Magnética é superior em relação à Tomografia Computorizada, uma vez que consegue detectar lesões de menores dimensões77.

Diagnóstico diferencial A maioria dos sintomas não é específica da doença de Whipple. Com base na clínica e nas características endoscópicas e imagiológicas da DW poderemos afirmar que o espectro de diagnóstico diferencial desta doença é vasto.

A presença de células com material PAS positivo pode, raramente, ser causada por outra infecção intestinal, macroglobulinémia, xantelasmas intestinais ou pseudomelanose duodenal. A doença inflamatória intestinal e a maior parte das vasculites com atingimento gastrointestinal, podem mimetizar a DW, cursando com perturbações da função intestinal e da integridade da mucosa, e deverão ser consideradas no diagnóstico diferencial. A presença de granulomas tipo sarcoidose é rara na DW, podendo no entanto surgir, nas biópsias do estômago 89 , intestino delgado 87,88 , fígado e nódulos linfáticos impondo nestes casos um diagnóstico diferencial com sarcoidose. Em situações raras, a DW pode estar igualmente associada a linfomas malignos metacrónicos ou síncronos45-47.

Considerando o amplo leque de diagnósticos diferenciais, convém despistar a DW nos doentes com patologia gastrointestinal, dado que é uma doença potencialmente tratável e que do atraso no seu diagnóstico podem resultar alterações neurológicas irreversíveis38.

Tratamento A DW não tratada pode ser fatal38. Com antibioterapia os doentes geralmente evoluem com melhoria clínica e laboratorial25. Devido à relativa falta de experiência no tratamento da doença e dada a inexistência de trabalhos prospectivos sobre o tipo e a duração do esquema terapêutico, não existe actualmente um consenso quanto aos antibióticos a utilizar38. Sabemos que as recidivas da DW podem ocorrer vários anos após a suspensão da antibioterapia (mesmo que o tratamento inicial tenha sido eficaz78), surgindo com maior frequência nos doentes com envolvimento do SNC 79 e nos doentes tratados com um único tipo de antibiótico ou com um antibiótico que não ultrapasse a barreira hematocefálica (BH), como é o caso das penicilinas orais e das tetraciclinas38. Vários autores recomendam a utilização, pelo menos durante um ano, de antibióticos que ultrapassem a BH uma vez que o SNC é frequentemente atingido e está envolvido com maior frequência nas recidivas de DW73,79. Têm sido utilizados empiricamente vários esquemas terapêuticos que incluíram penicilinas orais associadas a estreptomicinas, tetraciclinas, cloranfenicol, macrólidos e cefalosporinas da terceira geração38. Actualmente o esquema mais utilizado como primeira escolha terapêutica 38,80,81 é o cotrimoxazol 160/800 mg per os, duas vezes por dia, durante um ano, em detrimento de outros esquemas terapêuticos que utilizavam a tetraciclina, pois este antibiótico não ultrapassa a BH 57,58 (Quadro 2).

Quadro 2 - Esquemas terapêuticos da doença de Whipple

O tratamento oral80,81, particularmente nos doentes mais graves ou com envolvimento do SNC, deve ser precedido de tratamento endovenoso com ceftriaxone 2 gr por dia, durante 15 dias ou com outro antibiótico que ultrapasse a BH. As fluorquinolonas não são consideradas boas escolhas terapêuticas porque, segundo estudos recentes82, o T. Whipplei possui resistências naturais a esta classe de antibióticos. Na literatura actual são referidos, no entanto, outros esquemas (Quadro 2) usando, por exemplo, penicilina benzatínica 6-24 MU/ev/id juntamente com estreptomicina 1gr/im/id durante 15 dias, seguido de cotrimoxazol 160/800 mg/po/2 bid ou cefalosporina de terceira geração per os79. Nos casos de recidiva em doentes tratados com cotrimoxazol80 ou intolerantes a este fármaco38 pode utilizar-se a cefixime (400 mg/po/2 bid) durante um ano. O cloranfenicol (500 mg/po/qid) também poderá ser utilizado no tratamento da DW, mas como alternativa, já que apresenta efeitos secundários graves25. O interferão-y foi apenas utilizado experimentalmente 83 , e em conjunto com a antibioterapia, em doentes refractários aos antibióticos, resultando em alguns casos na erradicação da bactéria do aparelho gastrintestinal e do SNC.

Prognóstico O prognóstico da doença é bom se esta for atempadamente tratada. Apesar de, na maioria dos doentes, se verificar uma boa resposta à antibioterapia é difícil reverter as alterações neurológicas e, em muitos casos, a deterioração neurológica, quando presente, mantém-se apesar do tratamento instituído38.

Observa-se, contudo, melhor resposta à antibioterapia nos doentes com alterações mentais e oftalmológicas do que nos doentes que apresentam alterações estruturais, como enfartes e alterações atróficas25.

Vários autores aconselham a monitorização dos doentes com biópsias duodenais, aos 6 e 12 meses de tratamento84, nos casos em que se regista evolução clínica favorável, podendo suspender-se a terapêutica se não se identificar material PAS positivo nas biópsias38. No entanto, existem estudos que sugerem períodos de controlo mais longos20,21,49. Outros autores recomendam a utilização da PCR, em vez da histologia, para monitorizar a doença durante e após o tratamento20,22,63 ou para decidir a suspensão do mesmo uma vez que, se a monitorização for apenas histológica, um terço dos doentes pode recidivar e não ser detectado, pois as alterações histológicas nem sempre reflectem as alterações clínicas e laboratoriais49. É sabido que a presença na lâmina própria de macrófagos PAS positivos pode manter-se vários anos após a remissão clínica (correspondente a material bacteriano degradado), pelo que a positividade da PAS após o tratamento pode corresponder a um falso positivo e não a recidiva ou a manutenção da doença22,49. Uma PCR negativa exclui a recidiva da doença (valor preditivo negativo de 100%), sendo útil no caso de permanecerem alterações histológicas após o tratamento20,22,49. Porém, a visualização de bacilos intactos por microscopia electrónica confirma doença activa49,63. Nos casos com manifestações neurológicas só se deve suspender a antibioterapia quando a PCR no líquor (LCR) e no duodeno for negativa12. As recidivas da DW são frequentes e podem ocorrer vários anos após o diagnóstico (média 4,2 anos), sendo o SNC um dos locais preferenciais. O seguimento clínico deve, por isso, ser mantido, pelo menos, durante 10 anos pois é elevado o risco de recidivas tardias 20,21,29-31,33,85 .

CONCLUSÃO Foi difícil identificar a bactéria que causa a DW e ainda desconhecemos a maior parte dos seus mecanismos adaptativos, das vias metabólicas que usa e dos produtos biossintéticos relevantes para a sua virulência. Contudo a identificação dos factores de risco da doença, o desenvolvimento de novos métodos de diagnóstico ' com recurso a técnicas serológicas, histoquímicas, de imunofluorescência e genéticas ' vieram facilitar o diagnóstico atempado desta infecção, mesmo nos casos em que a apresentação clínica é atípica.

O desenvolvimento molecular para testar a susceptibilidade aos antibióticos irá, no futuro, ajudar a definir qual a melhor estratégia de tratamento da doença de Whipple.

Por ter uma apresentação clínica variada e por se tratar de uma doença rara, nem sempre é diagnosticada, com manifesto prejuízo para a sobrevivência dos doentes, sendo na maioria dos casos descritos identificada tardiamente. Mesmo quando detectada e adequadamente tratada, a sua evolução clínica tem de ser monitorizada durante a terapêutica, para confirmar a resposta ao tratamento, e por vários anos após o termo desta, de modo a evitar recidivas tardias.