O aumento exponencial da infecção a Clostridium Difficile
O aumento exponencial da infecção a Clostridium Difficile
The exponensial increase of the Clostridium Difficile infection
Ana Margarida Vieira, et al
Em resposta ao Dr. José Cotter: Apesar da consistente evidência do papel da
toxina A como principal factor contribuinte para a doença associada ao
Clostridium Difficile, têm sido reportados um crescente número de casos de
isolamento de Clostridium Difficiletoxina A negativa, toxina B positiva1.
Se até há pouco tempo se considerava que a pesquisa por ELISA da toxina A era
um bom marcador diagnóstico, actualmente a maioria dos autores recomenda a
utilização do teste que detecta as duas toxinas, não só pela possibilidade de
diagnóstico deste Clostridium Difficileatípico como pela maior sensibilidade na
detecção dos casos com baixos níveis de toxinas2. De qualquer modo e embora não
seja conhecida a real incidência deste subtipo de Clostridium Difficileos
relatos disponíveis parecem mostrar uma baixa incidência2. Por estas razões os
autores concordam que o método utilizado possa ter sido determinante para o
aumento significativo da incidência mas, dado o crescimento exponencial,
admitem que muito provavelmente se trata de um real aumento do número de casos,
como aliás tem sido reportado em diversas séries3,4.
O exame cultural tem sido considerado o teste gold standard pela elevada
sensibilidade que o caracteriza; no entanto, para além de ser consumidor de
tempo (48h para amostras negativas), exigente no processamento (centrifugação e
filtração prévios ao teste) e dispendioso, não impede que seja o teste menos
controlado, sujeito a reacções inespecíficas sendo fundamental uma correcta
diluição (1:40 ou 1:50) para minimizar os falsos positivos2. Acresce a tudo
isto que o exame cultural detecta o microorganismo independentemente de ser ou
não produtor de toxina (3% dos indivíduos saudáveis apresentam culturas
positivas5) pelo que não deve ser utilizado como método diagnóstico mas apenas
em contexto de estudo epidemiológico2,6.
No sentido de aumentar a taxa diagnóstica, alguns autores defendem a utilização
de algoritmos diagnósticos com 2 ou mesmo 3 etapas (detecção por imunologia do
Ag. específico glutamato desidrogenase seguido do teste de neutralização
citotóxica para identificação das toxinas ou a detecção de toxina por
imunoflourescência seguido de exame cultural e PCR para as toxinas)7. Contudo
os custos associados a estas técnicas e a indisponibilidade por rotina nos
laboratórios nacionais fundamentam a importância da colheita exclusiva de
amostras fecais diarreicas, excepto nas situações de íleus, medida ao alcance
de todos para o aumento da sensibilidade diagnóstica8.
Embora possam facilitar o diagnóstico, a baixa sensibilidade e especificidade
dos métodos imagiológicos8 confere-lhes como principal indicação a detecção das
complicações associadas à doença.
A doença inflamatória do intestino é um factor de risco independente para a
diarreia associada ao Clostridium Difficilee esta infecção é responsável por
agudizações da doença. Estes doentes apresentam praticamente o triplo do risco
quando comparado com os indivíduos sem doença inflamatória do intestino, sendo
este risco superior nos doentes com colite ulcerosa9. Curiosamente, enquanto os
imunossupressores, azatioprina e 6-mercaptopurina, se associam
significativamente à infecção por Clostridium Difficile , o mesmo não está
demonstrado para a terapêutica biológica, área em que ainda dispomos de poucos
dados9. Efectivamente na nossa série não reportámos qualquer caso em doentes
com doença inflamatória do intestino, apesar de ser política do Serviço a
pesquisa sistemática em doentes internados. Coloca-se então a questão se estará
esta associação sobrevalorizada na literatura?
