Características clínicas e polissonográficas de doentes com distúrbio
respiratório do sono em REM
Introdução
O distúrbio respiratório do sono (DRS) associado ao sono REM (DRS-REM),
constitui uma subcategoria da síndroma de apneia obstrutiva do sono (SAOS).
Define-se como o predomínio de ocorrência de eventos respiratórios em sono REM,
quer por aumento dos eventos em sono REM, quer por diminuição de eventos em
sono não REM, e tem uma incidência de 10-36% na totalidade da população com
SAOS
1
. Estudos anteriores têm sugerido haver em doentes com SAOS, especialmente nas
mulheres, um aumento de prevalência de distúrbios psiquiátricos
2,3
. Um estudo mostrou, mesmo, existir correlação entre os distúrbios de ansiedade
e a gravidade da SAOS
4
e, outro, associação da gravidade da depressão com a hipersonolência diurna
3
.
Por outro lado, conhece-se, hoje, a influência de factores como a idade e o
género no DRS-REM
1,5-7
.
Com base nessa evidência, e por noção clínica, equacionámos poder haver algumas
diferenças em relação à população geral de SAOS, quer na prevalência de DRS-REM
por género, quer na prevalência do distúrbio de ansiedade.
Propusemo-nos, portanto, estudar as características clínicas e
polissonográficas dos doentes com o diagnóstico de DRS-REM.
Material e métodos
População estudada
Foram incluídos 19 doentes referenciados ao Laboratório de Sono do Serviço de
Pneumologia do Hospital de São João, por suspeita de SAOS, tendo todos
realizado estudo polissonográfico e estudo funcional respiratório.
Registou-se o IMC e a sonolência foi avaliada recorrendo à escala de Epworth.
Foram ainda analisados alguns parâmetros do Sleep Disorders Questionnaire (SDQ)
versão 1.02, nomeadamente os relacionados com ansiedade (perguntas 6, 8, 10,
14, 45) ou depressão (perguntas 7, 33, 89, 90), cataplexia (pergunta 11),
sudorese nocturna (pergunta 25), hipersonia (pergunta 58), cefaleias matinais
(pergunta 88), ingestão de substâncias aditivas (pergunta 109) e disfunção
sexual (pergunta 148).
Os critérios de inclusão foram a identificação de SAOS em REM, por PSG,
definida como IAH em REM ≥5/h, IAH em sono não REM (NREM) ≤15/h, IAH REM//NREM
≥ 2.
Polissonografia
Os doentes foram submetidos, em ambiente hospitalar, a polissonografia
nocturna, de 15 canais (fluxo oronasal medido por sensor de temperatura '
termistor, fluxo nasal medido por sensor de pressão ' cânula nasal, esforço
respiratório toracoabdominal, ECG, SatO2 por oximetria de pulso, EEG com 2
derivações occipitais e duas derivações centrais, electro-oculograma,
electromiograma submentoniano, sensor de posição corporal, registo de
roncopatia por microfone colocado na região submentoniana), revista manualmente
por técnicos de cardio pneumologia treinados, usando critérios standard
8
para a estratificação do sono e para a detecção e classificação dos eventos
respiratórios.
Análise estatística
Foi efectuada usando-se o programa SPSS for Windows, versão 13.0; SPSS;
Chicago, IL. Fez-se uma estatística descritiva para todos os factores,
incluindo médias e desvios-padrão (SD). Após estratificação por géneros, foi
efectuada nova estatística descritiva.
Para verificar se existia diferença estatística para as variáveis de gravidade
de IAH (total, em REM, em NREM ou REM/NREM) usaram-se análises de variância.
Para estudar a associação do IAH REM//NREM com a EES, com a qualidade do sono
ou com a presença de sintomatologia ansiosa, utilizou-se a correlação de
Spearman.
Resultados
Na população estudada, a média de idades foi de 54,0 anos (SD 13,97) e a média
do IMC de 29,01 (SD 4,10). A razão entre género feminino/masculino foi de 0,58.
As características da população estão apresentadas no Quadro I.
A prevalência do distúrbio de ansiedade foi de 33,3% e, havendo concordância
com as queixas de hipersonia diurna, foi claro o predomínio no género feminino
(44,4% vs16,7%), verificando-se, mesmo, história de tentativa de suicídio em
duas doentes.
Em relação à gravidade da SAOS, apenas 10,5% tinham SAOS moderado (todas do
sexo feminino), a restante população apresentava SAOS ligeiro.
Os dados polissonográficos estão descritos no Quadro II.
As médias do IAH em REM foram discretamente superiores no género masculino
(39,4 vs35,8) e, ao contrário, as do IAH NREM discretamente inferiores (4,54
vs6,26), sem no entanto haver diferença estatisticamente significativa.
Na análise da eficácia do sono verificou'se um tempo de sono profundo de 20,7%
(SD 10,42) e de sono REM de 15,45% (SD 9,96), com uma eficiência de sono de
85,3% (SD 8,70). Quando comparámos os géneros, na mulher o sono profundo foi de
19,9% (SD 8,76), vs22,1% (SD 13,47) no género masculino. Em relação ao sono
REM, o valor para o género feminino foi superior - 17,5% (SD 11,25) vs11,96%
(SD 6,58). A eficácia de sono foi inferior ao limite da normalidade na mulher
(84,1 % (SD 9,53) mas não no homem (87,0 % (SD 7,77)). A grande diferença na
estrutura do sono entre os dois géneros ocorreu na latência ao sono REM, cujo
valor feminino de 97,5' (SD 34,68), foi muito inferior ao verificado no género
masculino (147,5' (SD 52,93)).
Quando correlacionámos o índice de IAH REM/NREM com a gravidade e a sequência
das cefaleias, a sintomatologia ansiosa, a sonolência diurna e a qualidade do
sono (percentagem de sono profundo e de sono REM), não encontrámos qualquer
correlação estatisticamente significativa.
Discussão
Um estudo retrospectivo de 830 doentes com SAOS, que pretendeu avaliar a
influência do género nesta patologia
5
, verificou, desde logo, a sua ocorrência em 3,2 homens por cada mulher. No
entanto, as mulheres tinham uma diferença significativa na ocorrência do SAOS
em REM (62% para as mulheres vs24% nos homens). Quando analisou as diferenças
do sono REM verificou que, apesar da gravidade da apneia ser idêntica entre
géneros, existia, no feminino, uma maior concentração de eventos respiratórios
no sono REM e uma maior prevalência da ocorrência de SAOS quase exclusiva de
REM.
Também, no presente estudo, a gravidade da SAOS foi semelhante em ambos os
grupos e o índice IAH REM/NREM superior no género feminino.
É sabido que, no sono REM, a vulnerabilidade para a ocorrência de eventos
respiratórios é maior, quer pela diminuição da actividade do músculo
genioglosso, com consequente diminuição do tónus da via aérea, quer pela
diminuição da quimiossensibilidade medular à hipóxia
9
. Nas mulheres, em comparação com os homens, a resistência da via aérea aumenta
menos quando passam do estado de vigília para o sono NREM, devido à superior
tonicidade do músculo genioglosso, conferindo-lhes uma protecção fisiológica
1
.
A superior actividade do genioglosso, neste grupo, tem demonstrado
10
correlação positiva com os níveis de progesterona e negativa com a idade. Dado
ser o sono REM caracterizado por uma atonia muscular acrescida, a protecção
fisiológica descrita pode não se estender a este estádio do sono
6
. Assim, podendo ser uma explicação para as diferenças entre géneros
encontradas.
A avaliação subjectiva da sonolência diurna, pela escala de Epworth, encontrou
um valor médio de 12,74 (SD 4,86), sendo superior a valores descritos em
estudos anteriores (9,3 (SD 4,7) a 10,7 (SD 0,4))
7,6
. No entanto, a elevada prevalência de distúrbio de ansiedade nos nossos
doentes pode justificar o facto de a sonolência, por nós verificada, ser
superior, estando já de acordo com o descrito na literatura
4
. Em relação às médias do IAH em REM e NREM, por género, constatamos que,
quando comparados com estudos anteriores
1
(em que a superioridade do IAH é superior nas mulheres para o sono REM ' 35,7
vs32,0 ', e nos homens, para o sono NREM ' 7,4 vs6,2 ', existe uma inversão
destes resultados, embora de forma pouco notória. No estudo citado, encontrou-
se uma prevalência de DRS-REM de 40,8% em mulheres contra 20,1% em homens.
Nele, avaliou-se também a diferença de prevalência deste distúrbio com a idade,
estabelecendo nas mulheres uma diminuição da prevalência de DRS-REM, por um
provável aumento dos eventos respiratórios em NREM, idade relacionados. Pelo
contrário, nos homens, as diferenças dos índices respiratórios em REM e NREM
foram proporcionais e aumentaram com a idade.
Quando correlacionámos a idade dos doentes, por género, com os índices de IAH
REM//NREM, REM e NREM, não obtivemos qualquer correlação estatisticamente
significativa para o género feminino. No género masculino, obtivemos uma
correlação linear negativa da idade com o IAH em REM, com significado
estatístico (o índice diminuiu com o aumento da idade). Em relação ao índice em
NREM, a correlação foi também linear negativa, mas não atingiu significado
estatístico. Portanto, esta tendência foi contrária à que se verificou no
estudo referido
1
, em que houve, no sexo masculino e com a idade, um aumento proporcional dos
dois índices.
A explicação para os resultados conflituantes com o presente estudo pode dever-
se ao facto de as médias de idades do nosso grupo feminino e do nosso grupo
masculino serem mais altas e, de forma mais acentuada, para as mulheres.
Na análise da eficiência do sono verificou-se, em relação aos valores
considerados normais, uma redução do tempo de sono profundo e um aumento de
sono REM. Na comparação dos géneros masculino e feminino, constatamos que há
uma inversão do padrão de sono: na mulher diminuiu o sono profundo e aumentou o
sono REM, aproximando-se do valor de 20,2%, encontrado em estudo anteriormente
publicado
6
.
Considerando o valor médio de eficiência de sono de 85,3% (SD 8,70), este
estabeleceu-se no limite inferior da normalidade apenas na mulher (84,1 % (SD
9,53) vs87,0 % (SD 7,77), e foi bastante superior ao descrito num outro estudo
[79,3 (SD 10,8)]
7
.
A grande diferença na estrutura do sono, entre os dois géneros, ocorreu na
latência ao sono REM, cujo valor feminino, de 97,5' (SD 34,68) foi muito
inferior à do masculino, de 147,5' (SD 52,93). No global, o valor de 115,9 (SD
47,78), encontrado no nosso estudo, está de acordo com resultados anteriores7.
À semelhança da evidência existente, não encontrámos correlações significativas
do IAH REM/NREM com os índices clínicos e polissonográficos equacionados para
análise.
Apesar de a presente amostra populacional ser de dimensões reduzidas, julgamos
introduzir dados relevantes para a investigação de prováveis mecanismos e
fenótipos específicos relacionados com o DRS-REM.
Analisando as características clínicas e polissonográficas da presente
população com DRS-REM, verificámos que os doentes com a referida patologia são
uma subpopulação dos doentes com SAOS, de características próprias. As suas
particularidades podem tornar mais difícil e demorada a suspeição do
diagnóstico, visto tratar-se de doentes paucissintomáticos (hipersonia pouco
marcada), serem mais frequentemente mulheres e apresentarem, com elevada
frequência, distúrbio de ansiedade, que poderá, por si só, fazer suspeitar de
alterações psicossomáticas, mascarando o real diagnóstico.
É tanto mais importante estar atento a esta possível patologia quanto sabemos
2
estar o suporte ventilatório nocturno, tratamento mais eficaz para SAOS,
implicado na redução dos níveis de ansiedade e depressão associados ao DRS-REM.
Conclusões
A população de doentes com DRS-REM estudada era maioritariamente do sexo
feminino, apresentou hipersonia diurna pouco marcada e elevada prevalência de
distúrbio de ansiedade.
Os estudos do sono analisados revelaram diminuição do sono profundo, aumento do
sono REM, com normal eficiência do sono nos homens e eficiência ligeiramente
diminuída nas mulheres.
Não foram encontradas correlações entre a gravidade do DRS-REM e as
características clínicas e polissonográficas dos doentes estudados.
