Importância de factores extrapulmonares - depressão, fraqueza muscular,
qualidade de vida - na evolução da DPOC
Importância de factores extrapulmonares ' depressão, fraqueza muscular,
qualidade de vida ' na evolução da DPOC
Fátima Rodrigues 1
1 Coordenadora da Unidade de Reabilitação Respiratória do Serviço de
Pneumologia 2, Hospital de Pulido Valente ' Centro Hospitalar Lisboa Norte.
Assistente convidada de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas,
Universidade Nova de Lisboa. Investigadora do Centro de Estudos de Doenças
Crónicas ' Fundação para a Ciência e Tecnologia. e-mail:
fatima.rodriguesed@gmail.com
Apesar de ser a quarta principal causa de morte nos países desenvolvidos, a
doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) ainda é uma doença subdiagnosticada e
subtratada. Urge alertar a comunidade científica, as autoridades de saúde e a
população em geral, para esta doença e o seu impacto. As exacerbações da DPOC
impõem aos doentes uma elevada morbilidade e mortalidade e uma redução
significativa da qualidade de vida relacionada com a saúde, bem como uma carga
substancial aos sistemas de saúde em todo o mundo, com elevado número de
reinternamentos, recurso ao serviço de urgências e consultas não programadas.
Cerca de 30% dos doentes internados por exacerbação de DPOC são hospitalizados
nas 8 semanas seguintes por nova exacerbação1. Os investigadores do estudo
EFRAM evidenciaram uma prevalência elevada de factores de risco de internamento
por DPOC potencialmente modificáveis, como a ausência de vacinação antigripal e
antipneumocócica, a não aderência à terapêutica farmacológica, oxigenoterapia
ou ventiloterapia, e a manutenção dos hábitos tabágicos. Neste estudo, 86% dos
353 doentes não estavam integrados em programas de reabilitação2.
Neste número da Revista Portuguesa de Pneumologia(RPP), Rui Carneiro e
colaboradores apresentam um estudo sobre os factores que se relacionam com
maior risco de reinternamento em 45 doentes internados por agudização de DPOC.
Os doentes eram maioritariamente do sexo masculino, com idade média de 68 anos,
e 73% pertenciam aos estádios III e IV do GOLD. Nas 66 semanas de seguimento
apresentaram uma taxa de reinternamentos de 64%. Os factores potencialmente
modificáveis que se relacionaram com maior número de readmissões hospitalares
foram a pior qualidade de vida(avaliada pelo questionário respiratório de St.
George) e a depressão(avaliada pelo questionário de depressão de Beck)3.
Estes autores salientam a importância da modificação dos modelos de gestão de
alta hospitalar com elaboração do plano de seguimento, a melhor acessibilidade
aos cuidados médicos, o treino e readaptação às actividades da vida diária e
uma comunicação eficaz entre os prestadores de cuidados hospitalares e os dos
cuidados de saúde primários, como forma de melhorar estes resultados.
Vale a pena sublinhar também a importância da reabilitação respiratória logo
após a exacerbação da DPOC, como é evidenciado na metanálise de Puhan e
colaboradores4. A reabilitação com treino de exercício realizada após as
exacerbações demonstrou ser uma intervenção eficaz e segura, verificando-se
melhoria da qualidade de vida relacionada com a saúde, aumento da capacidade
para o exercício e redução do número de readmissões hospitalares.
Os sintomas depressivos foram identificados como factores independentes de
risco de morte após exacerbação 5, bem como factores de risco para o abandono
dos programas de reabilitação6, e a sua identificação e controlo podem reduzir
o impacto da DPOC na qualidade de vida7.
Outro componente extrapulmonar da DPOC com elevado impacto na evolução da
doença é a redução da actividade física. Esta ocorre precocemente, mesmo em
estádios iniciais da doença, parecendo não estar relacionada apenas com a
dispneia, como mostraram recentemente Seymour e colaboradores8, em que a
prevalência da fraqueza muscular do quadriceps femoral não apresenta diferenças
significativas nos vários estádios de gravidade do GOLD, surgindo em cerca de
30% dos doentes em estádios 1 e 2, com obstrução ligeira das vias aéreas (VEMS
> 50%) e dispneia ligeira (scorede dispneia 1 e 2 do questionário do Medical
Research Councilde 1 e 2).
A fraqueza do quadriceps femoral pode ter origem multifactorial (hipoxemia,
dispneia, desnutrição, corticoterapia sistémica, inflamação, entre outros),
associa-se a limitação da actividade física, pior qualidade de vida, maior
número de exacerbações, de internamentos e mortalidade. A boa notícia é que a
força muscular pode ser recuperada com o treino de exercício, pelo que é
importante a identificação da fraqueza muscular e a sua quantificação. O artigo
publicado neste número da RPP por Luciana Vieira e colaboradores salienta a
importância da avaliação muscular nos doentes com DPOC9. Os autores optaram por
um protocolo de avaliação da força isocinética do quadriceps, por se manter a
velocida-angular constante ao longo da amplitude do movimento, o que confere
maior precisão e reprodutibilidade a este método. Demonstraram que o pico de
torque (força máxima) e o trabalho total podem ser avaliados em apenas uma
série de cinco contracções musculares ou, no caso de serem utilizadas duas
séries, necessitam de apenas trinta segundos de repouso entre séries, sem que
ocorram índices significativos de fadiga. Este estudo contribuiu para conferir
o mesmo rigor na avaliação do impacto da DPOC sobre o sistema
musculoesquelético, que é aplicado na avaliação de indivíduos saudáveis, em
particular, nos atletas de alta competição.
Outros autores têm contribuído com estudos em que a função dos músculos
esqueléticos é avaliada. São exemplos a avaliação da força muscular isométrica,
através da determinação da contracção voluntária máxima8, e a avaliação da
força muscular isotónica, através da determinação da repetição máxima
(1RM)10,11. Já vimos como a disfunção musculoesquelé tica e os sintomas
depressivos são potencialmente controlados com a reabilitação que inclua treino
de exercício. Outros alvos da reabilitação são o controlo da ansiedade, a
redução da hiperinsuflação dinâmica, a dessensibilização à dispneiae a melhoria
da qualidade de vida relacionada com a saúde12,13.
O impacto da reabilitação na melhoria da capacidade para o exercício e da
qualidade de vida do doente com DPOC tem sido largamente documentado na
literatura científica, tendo sido já objecto de metanálise13. Por este motivo,
os desafios que se colocam actualmente já não passam por comprovar os efeitos
do treino de exercício, mas em encontrar as modalidades de treino que
demonstrem ser mais eficazes. O artigo de Ângela Pereira e colaboradores,
publicado neste número da RPP, contribui para responder a esta questão14. Os
autores comparam três modalidades de reabilitação respiratória: as técnicas de
fisioterapia respiratória sem treino de exercício (FR), o treino de exercício
aeróbio (AG) e o treino de exercício combinando o treino aeróbio com o treino
de força (CG) em cem doentes com DPOC moderada e grave. O programa de treino de
exercício aeróbio decorreu três vezes por semana durante dez semanas, não sendo
especificado o ergómetro utilizado (tapete rolante, icloergómetro, outro?) e a
intensidade -alvo a atingir foi 60-70% da frequência cardíaca de reserva, sendo
que a frequência cardíaca máxima foi avaliada no momento em que o doente
atingiu o consumo de oxigénio de pico em prova de esforço cardiopulmonar. Os
exercícios de força muscular dinâmica envolveram grupos musculares dos membros
superiores e inferiores e a intensidade-alvo foi 50-70% da 1RM.
As modalidades que incluíram treino de exercício (aeróbio e combinado)
revelaram maior impacto na melhoria da percepção do estado de saúde, com
alteração significativa dos scoresde qualidade de vida (questionário SF36 e
questionário respiratório de St. George), do que a aplicação isolada de
técnicas de fisioterapia respiratória. Quando se comparou a modalidade de
treino aeróbio com o treino combinado, verificou-se que este último promoveu
alterações mais significativas na melhoria da percepção do estado de saúde.
Outros autores, como Ortega e colaboradores, haviam já evidenciado os
benefícios do treino combinado recorrendo a intensidades de treino aeróbio mais
elevadas (70% da potência máxima) e de treino muscular dinâmico com
intensidades também mais elevadas, com o intuito de treinar a força e
endurancemuscular (70-85% da 1RM), e não apenas a endurancemuscular. Estes
autores evidenciaram a diminuição da dispneia e a melhoria da percepção do
estado de saúde em ambos os tipos de treino, sendo que o treino combinado
apresentou os benefícios fisiológicos de ambas as modalidades de treino: maior
resistência à fadiga do treino aeróbio e ganhos em força e massa muscular no
treino de força15.
O estudo realizado por Ângela Pereira e colaboradores demonstra que a
combinação de dois tipos de treino, mesmo a intensidades de treino moderadas,
tem efeitos benéficos sobre a qualidade de vida dos doentes com DPOC.
Com base nestes estudos, podemos inferir a importância de factores
extrapulmonares, como os sintomas depressivos e a fraqueza musculoesquelética
na pior qualidade de vida dos doentes com DPOC. O controlo/tratamento destes
sintomas, em particular com a reabilitação e o exercício terapêutico, pode
alterar significativamente o quadro sintomático, melhorar a tolerância ao
exercício e a participação nas actividades da vida diária, com redução de
internamentos e melhor qualidade de vida.
Os desafios no futuro próximo passam por integrar os programas de reabilitação
com treino de exercício nos cuidados de saúde a que os doentes com DPOC possam
ter acesso, assegurar a qualidade destes programas, mesmo em pequenos centros,
e assegurar a manutenção dos efeitos benéficos da reabilitação através da
mudança de comportamentos, como a cessação tabágica e a adopção de estilos de
vida fisicamente activos.
