EuPTCVHe0874-02832011000200005

Depressão em idosos institucionalizados no distrito de Bragança

Introdução A depressão grave é atualmente a principal causa de incapacidade em todo o mundo, ocupa o quarto lugar a nível mundial entre as dez principais causas de patologia e segundo as projeções, ocupará o segundo lugar nos próximos 20 anos.

A depressão é atualmente responsável por 6,2% da carga de morbilidade na região Europeia da OMS (Apóstolo et al., 2008).

O interesse pela temática da depressão na velhice tem aumentado de forma significativa devido ao fenómeno do envelhecimento demográfico. A depressão é comum na terceira idade e, contrariamente à opinião popular, não faz parte do processo natural do envelhecimento. A depressão não é frequentemente detetada por ser muitas vezes considerada, erradamente, como parte integrante do processo de envelhecimento.

Nos idosos as taxas de prevalência da depressão são três a cinco vezes maiores do que nas comunidades e, na maior parte das vezes, a depressão é sub- diagnosticada e sub-tratada. Existem provas de que a depressão vai continuar a ser frequentemente não diagnosticada e não tratada em doentes institucionalizados, sobretudo, em instituições que não possuem uma equipa de técnicos com conhecimentos e qualificações para identificar os pacientes em risco (Brown, Lapane e Luisi, 2002).

A prevalência da depressão na terceira idade tem sido amplamente investigada.

Os estudos epidemiológicos encontram consistentemente grandes variações nas taxas de prevalência da depressão. Na literatura consultada encontramos taxas de prevalência que oscilam entre os 2,5% (Lobo et al., 1995) e 49% (Minicuci et al., 2002) na comunidade e entre 11% (Brown, Lapane e Luisi, 2002) e 48% na população idosa institucionalizada (Rozzini et al., 1996).

Um número substancial de estudos faz referência aos factores de risco que estão significativamente associados aos sintomas depressivos entre as pessoas idosas: riscos demográficos (ruralidade, sexo, idade, estado civil, institucionalização, escolaridade, profissão e status socioeconómico); riscos psicossociais (acontecimentos de vida, luto, falta de confidente ou relação íntima, isolamento socioafetivo, apoio sociofamiliar, solidão, dificuldades em satisfazer as atividades de vida diárias, dificuldades cognitivas e história prévia de depressão) e riscos de saúde (doença física, número de doenças, doenças crónicas, incapacidades e deficiências, doença psíquica e ingestão de medicamentos depressores) (Bergdahl et al., 2005; Blazer, 2003; Zunzunegui et al., 1998).

Sexo O sexo tem sido identificado como um factor de risco para a depressão, a qual tem sido avaliada em estudos epidemiológicos realizados, através de métodos e meios de diagnóstico semelhantes em diferentes nações, culturas e etnias, como sendo aproximadamente duas vezes mais prevalente em mulheres que em homens (Zunzunegui et al., 1998). Muitas teorias têm sido propostas, no entanto, ainda nenhuma conseguiu explicar completamente essa diferença de género. Factores biológicos, psicossociais e metodológicos podem contribuir para esse fenómeno.

Institucionalização Residir em instituições e o tempo de institucionalização foram apontados como fatores de risco para a depressão em idosos (Forsell e Winbland, 1999).

Os efeitos das deslocalizações e institucionalização dos idosos têm sido extensivamente estudados nas últimas décadas e tema de alguma controvérsia. O primeiro grande estudo sobre cuidados institucionais, The Last Refuge (Townsend, 1962, citado por Oldman e Quilgars, 1999), tem mais de quarenta anos, mas continua a influenciar as investigações atuais que se centram no efeito despersonalizante destes cuidados. Nos últimos anos, o real valor dos resultados dos trabalhos publicados e também a sua base conceptual tem sido questionado. Baldwin, Harris e Kelly (1993), numa revisão de estudos de cuidados institucionais, argumentam que grande parte dos investigadores ignora a vida das pessoas idosas antes da sua admissão. Pelo contrário, as investigações centram-se na dinâmica dos cuidados institucionais para demonstrar o processo de desumanização pós-admissão. Os lares de idosos foram rotulados como sistemas fechados, onde aos residentes é destituído o passado e negado o futuro. Juntamente com outros autores, argumentam que as instituições não podem ser culpadas pela dependência do idoso, provocada por desigualdades estruturais na economia em geral durante o seu ciclo de vida (Oldman e Quilgars, 1999).

Oldman e Quilgars (1999) referem ainda que alguns estudos concluem que, embora a maioria dos idosos encare a mudança para uma instituição como inevitável, estes são condescendentes e encaram de forma positiva a nova condição de vida.

Não têm outra alternativa senão agradecer o suporte e cuidados recebidos.

Muitos idosos referem as dificuldades por que passaram na vida antes da mudança, relatam momentos de solidão, de depressão e de trabalho árduo. Alguns referem que, uma vez que deixaram de ser um fardo para os seus familiares, poderão agora ter com eles um melhor relacionamento.

Solidão Experienciar solidão pode indicar uma rede social insatisfatória (Bergdahl, et al., 2005) e tem sido um dos fatores de risco para a depressão mais citado pelos diferentes investigadores (v.g. Blazer, 2003). O isolamento social e a solidão são indicados como principais motivos para a admissão em instituições.

Dificuldades em satisfazer as atividades de vida diárias (AVD's) A dificuldade em satisfazer as atividades de vida diárias já foi apontada como fator de risco para a depressão por alguns autores, por exemplo, Forsell e Winbland (1999).

Dificuldades cognitivas Em diferentes investigações as dificuldades cognitivas e baixo resultado na avaliação pelo Mini-Mental State Examination(MMSE) estão fortemente associados à sintomatologia depressiva, por exemplo, Bergdahl, et al. (2005).

Atividades de lazer O desenvolvimento de hobbies e atividades de lazer, promovidas pelas instituições e ligadas à atividade física ou mental, é um fator que melhora significativamente a qualidade de vida dos idosos. A prática de um estilo de vida ativo previne doenças (hipertensão, diabetes, doença cardíaca, obesidade, etc.) ligadas à vida sedentária em que estas pessoas muitas vezes se encontram por falta de iniciativas ou de oportunidades de lazer. É importante um ambiente que proporcione estímulos e atividade para ajudar a impedir ou atrasar o desenvolvimento de apatia e de imobilidade ( Joulain et al., 2010).

Objetivos do estudo Este estudo visa avaliar nos idosos a presença de fatores de risco (nível cognitivo, sexo, adaptação à institucionalização, atividades de lazer, solidão e dependência nas atividades de vida diárias) para o aparecimento de sintomatologia depressiva em contexto institucional e determinar a prevalência da depressão.

Metodologia Este estudo envolve uma metodologia do tipo epidemiológico descritivo- correlacional. Na presente investigação definimos como variável critério a depressão e como principais variáveis preditoras o sexo, a idade, a adaptação à institucionalização, atividades de lazer e solidão.

Participantes Segundo os valores das projeções do último Censos em 2001, a população idosa no distrito de Bragança com mais de 65 anos era de 53627 indivíduos, dos quais 1548 utentes de lares de idosos. De acordo com dados de janeiro de 2009 estavam registados 2077 idosos a residir em lares de idosos, existindo no distrito de Bragança 67 instituições de lares de idosos com capacidade total para 2059 idosos. Na impossibilidade de cobrir exaustivamente a população de idosos, foi inquirida cerca de 9% da população para uma precisão igual ou superior a 98% (Ribeiro, 1999, p. 58). Foram definidos os seguintes critérios de exclusão: idade inferior a 65 anos, estadia no lar há menos de dois meses, incapacidade de acompanhar a entrevista na totalidade e presença de demência, avaliada com o Minimal Mental State Examination, versão portuguesa de Guerreiro et al. (2003).

Depois de obtida uma listagem de todos os lares de idosos do distrito de Bragança, procedeu-se ao contacto com todas as instituições via carta registada. Nas instituições das quais obtivemos autorização, a seleção da amostra foi realizada de forma sequencial, também denominada de conveniência.

Dos 190 participantes que se voluntariaram para participar no estudo, quatro foram excluídos por demência, tendo participado neste estudo um total de 186 idosos.

Instrumentos de colheita de dados Utilizámos como técnica de recolha de dados a entrevista estruturada. Dada a presença de analfabetismo e de algum grau de incapacidade motora e visual que atinge muitos idosos, o preenchimento dos questionários foi realizado pelo investigador, o qual registou diretamente as respostas dos entrevistados. Cada entrevista demorou em média 30 minutos.

O questionário Foi construído um questionário de autoavaliação constituído por perguntas abertas e fechadas. As questões tiveram como objetivo caracterizar os indivíduos na sua dimensão pessoal, social, profissional e situação económica (sexo, idade, estado civil, escolaridade, autoavaliação do sentimento de solidão e da situação económica, motivo, iniciativa e tempo de internamento).

De forma a estimar a adaptação à situação institucional, e a importância dada à participação em atividades de lazer, construíram-se os índices de Adaptação e de Atividades de Lazer.

Escala de Depressão Geriátrica (Geriatric Depression Scale) A Escala de Depressão Geriátrica foi usada para identificar a presença de depressão. Uma pontuação até 10 pontos indica ausência de depressão, de 11 a 20 pontos depressão ligeira e de 21 a 30 pontos depressão grave. Esta escala foi desenvolvida especificamente para idosos. Foi utilizada a versão traduzida e validada para a população Portuguesa por Barreto (2003). Na amostra em estudo esta escala revelou um índice de consistência interna a = 0.91.

Índice de Adaptação Constituído por seis questões de autoavaliação de cinco pontos, tipo Likert, e três questões adicionais de dois, seis e oito pontos, o índice avalia a adaptação do sujeito à condição institucional medindo os seguintes aspectos: presença de um confidente ou relação íntima, relações com os funcionários e outros residentes, apoio familiar, privacidade e alimentação. Uma pontuação máxima de 46 pontos corresponde a maior adaptação e uma pontuação mínima de nove pontos a menor adaptação. A análise de consistência interna para estas variáveis (seis questões de cinco pontos) conduziu a um alfa de Cronbach de 0.56, sendo todas as correlações item-total corrigidas, positivas e superiores a 0.22, com exceção dos itens relativos à presença de um confidente ou relação íntima (0.06) e ao modo como avalia a alimentação (0.04). Estes dois itens foram mantidos dada a correlação com o total da escala ser positiva e dada a sua importância teórica.

Índice de Atividade e Lazer Constituído por sete questões de autoavaliação, tipo Likert, este índice avalia (numa escala de cinco pontos de Muita a Muito pouca) a importância atribuída à ocupação de tempos livres: ler, ver televisão, ouvir música, passear, fazer tricô, jogar às cartas, conversar com os amigos.

Uma pontuação máxima de 35 pontos corresponde a maior importância e uma pontuação mínima de sete pontos a menor importância. A análise de consistência interna para estas variáveis revelou um alfa de Cronbach de 0.65, sendo todas as correlações item-total corrigidas, positivas e superiores a 0.18.

Índice de solidão Constituído por uma questão de autoavaliação, tipo Likert, este índice avalia (numa escala de cinco pontos de Sempre a Nunca) a frequência com que o indivíduo se sente só. Tem, portanto, uma pontuação máxima de cinco pontos que corresponde a maior solidão e uma pontuação mínima de um ponto que corresponde a menor solidão.

Exame do estado mental O Mini Mental State Examination (Escala de avaliação do estado mental) foi usado para identificar o nível cognitivo e detetar a demência. Foi utilizada a versão traduzida e validada para a população Portuguesa por Guerreiro et al.

(2003).

Nível de independência O índice de Barthel utilizado para avaliar o nível de independência do sujeito na realização das atividades de vida diárias, é um instrumento que avalia, de forma padronizada, o nível de independência do sujeito para a realização de dez atividades básicas de vida diárias: comer, higiene pessoal, uso dos sanitários, tomar banho, vestir e despir, controlo de esfíncteres, deambular, transferência da cadeira para a cama, subir e descer escadas (Araújo et al., 2007). A pontuação da escala varia de 0-100, sendo que, um total de 0-20 indica dependência total, 21-60 dependência severa, 61-90 dependência moderada, 91-99 dependência escassa e 100 independência. Foi utilizada a versão traduzida e validada para a população Portuguesa por Almeida et al. (2002), tendo sido obtido neste estudo um coeficiente de consistência interna a = 0.91.

Hipóteses Com base na pesquisa da literatura esperamos que o nível de depressão seja mais elevado nos idosos: a) com menor nível cognitivo; b) do sexo feminino; c) com menor adaptação à institucionalização; d) com menor importância dada às atividades de lazer; e) com maior índice de solidão; f ) mais dependentes nas atividades de vida diárias.

Tratamento estatístico De forma a testar as hipóteses a), c), d), e) e f ) foi utilizado o coeficiente de correlação paramétrico de Pearson. Para testar a hipótese b), utilizamos o teste t de Student para comparação de médias (entre-sujeitos). Os pressupostos para a utilização da correlação de Pearson e dos testes t de Student foram verificados (variáveis métricas, distribuição normal e homogeneidade das variâncias).

Para determinar quais as variáveis que mais influenciam a depressão, foi utilizada a análise de regressão linear múltipla com a seleção de variáveis pelo método stepwise. Analisaram-se os pressupostos do modelo de regressão linear múltipla. O nível de significância adotado para as análises estatísticas foi a = 0,05.

Resultados

Caracterização da amostra Dos 186 sujeitos entrevistados, 61% eram do sexo feminino e 39% do sexo masculino. A média de idades foi de 80.22 anos para os homens (desvio padrão igual a 7.37) e 81.70 para as mulheres (desvio padrão igual a 6.44).

Na Tabela 1 apresentamos a caracterização do grupo de estudo, de acordo com algumas das variáveis estudadas.

TABELA 1 - Caracterização da amostra em relação a algumas variáveis pessoais estudadas

Prevalência de depressão nos idosos institucionalizados Na amostra inquirida, obtivemos uma taxa de apresentaram depressão ligeira e 13.4% depressão prevalência de depressão de 46.7%, da qual 33.3% grave ( Ver Tabela 2).

TABELA 2 ' Resultados da Escala de Depressão Geriátrica (EDG) em função do sexo

Na correlação entre a depressão e o nível cognitivo, obtivemos uma correlação de Pearson negativa muito fraca mas significativa (r = -0.16, p <0.05), na qual o nível cognitivo explica 2.6% (r2 = 0.026) da variância do nível de depressão.

Consideramos, assim, que existe uma ligeira tendência para que o nível de depressão seja mais elevado nos idosos com menor nível cognitivo.

Verificamos que o nível de depressão é mais elevado em idosos do sexo feminino.

A média de depressão na escala geriátrica foi superior nas mulheres ( X = 12.3; Desvio Padrão = 0.70) comparativamente à média obtida pelos homens ( X = 9.1; Desvio Padrão = 0.80). Esta diferença foi estatisticamente significativa, t (184) = 2.927, p< 0.01.

Quanto à prevalência da depressão segundo o sexo, verificamos que esta é mais prevalente nas mulheres do que nos homens (50.9% vs 40.3%).

Através da correlação de Pearson, obtivemos uma correlação negativa fraca mas significativa entre o nível de depressão e o índice de adaptação (r = -0.37, p< 0.01), sugerindo que o nível de depressão é mais elevado em idosos com menor adaptação à institucionalização. O índice de adaptação explica 13.7% da variância do nível de depressão.

A correlação de Pearson entre o nível de depressão e o índice de atividade e lazer foi fraca mas significativa (r = -0.413, p <0.01). Este resultado sugere que o nível de depressão é mais elevado em idosos que dão menos importância às atividades de lazer. O índice de atividade e lazer explica 17.1% da variância do nível de depressão.

O nível de depressão foi mais elevado em idosos com maior solidão. Obtivemos uma correlação de Pearson positiva moderada e significativa entre a variável índice de solidão e a depressão (r = 0.54, p <0.01). O índice de solidão explica 29.3% da variância do nível de depressão indicando que quanto maior a solidão, maior o nível de depressão.

O nível de depressão foi mais elevado nos idosos mais dependentes nas atividades de vida diárias. Foi obtida uma correlação negativa fraca mas significativa: r = -0.286, p < 0.01. Consideramos, assim, que o nível de depressão tende a ser mais elevado em idosos mais dependentes nas AVD's. O índice de funcionalidade explica 8.2% da variância do nível de depressão.

Procurou-se saber quais as variáveis que mais influenciam a depressão numa análise de regressão stepwise, na qual foi introduzida a variável depressão como critério e as variáveis sexo, idade, índice de solidão, índice de funcionalidade, índice de atividade e lazer e índice de adaptação como preditores. Foram analisados os pressupostos do modelo de regressão linear múltipla, nomeadamente, a ausência de multicolinearidade (todos os VIF < 1,13) e a independência dos valores residuais (Durbin Watson = 2,14). Foi igualmente inspecionada graficamente a normalidade de distribuição dos valores residuais e a presença de homocedasticidade. A análise de regressão indicou que a variável índice de solidão é a que melhor prevê a depressão. De seguida entram no modelo de regressão as variáveis índice de atividade e lazer e sexo (ver Tabela 3). De acordo com o modelo observado, que explica 38% da variância observada, ter um índice de solidão alto, um índice de atividades de lazer baixo e ser mulher, predispõe para a depressão.

TABELA 3 ' Resultados da regressão linear múltipla (variável dependente: depressão)

Discussão A amostra de idosos institucionalizados no distrito de Bragança mostrou ser maioritariamente constituída por idosos do sexo feminino (61.3%), viúvos (67.7%), com idades compreendidas entre os 74 e 86 anos, sem filhos (19.9%), com baixo nível de escolaridade (39.2% de analfabetos e 33.9% com instrução primária), agricultores de profissão (53.8%), com baixa situação económica (56.3%) e uma média de internamento de 3.9 anos.

Para além do esperado decréscimo populacional a partir de 2010 até 2050, a população residente em Portugal sofrerá um agravamento do envelhecimento sendo o aumento da população idosa, particularmente acentuado na região Norte. Em 2006 a região do Alto Trás-os-Montes apresentou o índice mais baixo de fecundidade e situou-se entre as cinco regiões com o índice de envelhecimento mais elevado.

Essas transformações demográficas traduzem, no plano económico, um aumento contínuo do número de reformados e no plano social, obrigam à adaptação dos sistemas de proteção social e criação de infraestruturas de apoio aos idosos.

Apesar de não estarem supridas as necessidades, o apoio aos idosos evoluiu de forma significativa nos últimos anos, com a criação de estruturas de convívio, de combate ao isolamento e à exclusão social, prevenindo ou retardando a institucionalização do idoso.

Obteve-se uma elevada taxa de prevalência de depressão (46.7%), a qual afeta quase metade dos idosos inquiridos.

A depressão constitui-se como a perturbação afetiva mais frequente no idoso e é, atualmente, a principal causa de incapacidade em todo o mundo. É mais comum em idosos institucionalizados e na maior parte das vezes é sub-diagnosticada e sub-tratada. Uma das razões apontadas é que, por um lado, os idosos têm maior tendência para alexitimia (a incapacidade para identificar e verbalizar as experiências afetivas) e, por outro lado, os sintomas depressivos entre os idosos podem muitas vezes ser mascarados por queixas somáticas ou sintomas físicos, não sendo tratados adequadamente por serem confundidos com algum tipo de demência.

A depressão foi mais prevalente entre as mulheres (50.9%) do que entre os homens (40.3%). Esta é tendencialmente mais elevada em idosos com menor nível cognitivo, menor adaptação à vida institucional, menor importância dada à participação em atividades de lazer, com maior índice de solidão e maior dependência nas atividades de vida diárias, resultados que confirmam as hipóteses propostas e que vão ao encontro dos obtidos em diferentes estudos de investigação, por exemplo, Zunzunegui et al. (1998).

Várias explicações são avançadas para as diferenças de género na prevalência de sintomas depressivos nos idosos. As mulheres idosas têm uma maior prevalência dos conhecidos fatores de risco sociais e de saúde (níveis mais baixos de educação, rendimentos e níveis mais elevados de comorbilidade e deficiências), maior propensão a depressão sob tensão financeira (Zunzunegui et al., 1998).

Apresentam ainda maior exposição ao stress, maior isolamento social, maior incapacidade física ou falta de saúde, mas também uma maior tendência para relatar mais sintomas que os homens.

O isolamento social e a solidão são também indicados como principais motivos para a admissão em instituições. Segundo Vieira (1996), a institucionalização é uma condição indutora de stress e potenciadora de depressão. Nesse ambiente, o idoso vê-se isolado do seu convívio social e adota um estilo de vida diferente do seu, tendo que adaptarse a uma rotina de horários, dividir o seu ambiente com desconhecidos e viver distante da família. Este isolamento social leva-o à perda de identidade, de liberdade, de autoestima e à solidão. Muitas vezes ocorre a recusa da própria vida, correlato da alta prevalência de depressão em lares.

Peace, Kellaher e Willcocks (1997) referem que esta visão da vida institucional também é partilhada pelos próprios idosos, podendo observar-se o medo e a aversão aos cuidados institucionais.

A principal limitação deste estudo é o facto da amostra ser constituída por lares e idosos que aceitaram voluntariamente participar neste estudo, não sendo, por isso, uma amostragem aleatória. De facto, nem os lares, nem os idosos foram selecionados aleatoriamente e, por isso, a generalização das conclusões para a população fica comprometida.

Conclusão Desde há muito tempo que a depressão vem sendo relatada como uma doença comum em idosos institucionalizados e com percentagens de prevalência superiores às verificadas em idosos a residir na comunidade (Blazer, 2003).

Estudos recentes referem que ainda não sabemos se os lares de idosos proporcionam o aparecimento de depressão e se a mudança para um novo lar está associada ao agravamento ou surgimento de um humor depressivo. Apesar da sua capacidade em fornecer serviços globais, o ambiente dos lares de idosos proporciona aos residentes inúmeros desafios que podem contribuir para o desenvolvimento de depressão.

A consequência mais séria de depressão tardia, especialmente se não for tratada ou se for inadequadamente tratada, é o aumento da mortalidade. Num período de dois a seis anos, entre dois terços e três quartos dos indivíduos deprimidos falecem ou permanecem ainda deprimidos. Apesar da maior sensibilização e da disponibilidade de tratamento eficaz, a grande maioria dos casos de depressão passam despercebidos aos técnicos das instituições de idosos. A consciencialização acerca da problemática da depressão em contexto institucional, por parte dos técnicos responsáveis pelas instituições de idosos, bem como, das equipas prestadoras de cuidados, é de vital importância.

Melhorias no reconhecimento da depressão em idosos deverão ser uma importante prioridade, já que, as estratégias para melhorar o tratamento só podem ser aplicadas depois do seu reconhecimento.

O presente estudo pretendeu contribuir para o conhecimento da realidade institucional no distrito de Bragança, no âmbito dos objetivos propostos. Dado o fenómeno do envelhecimento demográfico, que trouxe o idoso para a boca de cena, estamos certos de que novas investigações surgirão complementando as considerações aqui tecidas.

Sugerimos, assim, que novos estudos sejam realizados de forma a comprovar e compreender a relação entre depressão e solidão, depressão e atividades de lazer, depressão e género, bem como, a elevada taxa de prevalência de depressão entre os idosos institucionalizados.

A depressão é uma doença que tem tratamento e não deve ser encarada como uma consequência natural do envelhecimento. Por isso, é importante que os profissionais de enfermagem saibam identificar os seus sinais e sintomas e conheçam o impacto que certos fatores têm no decurso desta doença. Neste sentido o estudo realizado sugere que os sentimentos de solidão e a importância dada às atividades de lazer merecem atenção especial, pois podem contribuir para uma maior incidência de depressão no idoso institucionalizado.