Avaliação dos fatores interferentes na adesão ao tratamento do cliente portador
de pé diabético
Introdução
Dentre as complicações desencadeadas pela diabetes mellitus (DM) está o pé
diabético que se constitui num problema de saúde pública, em razão da
frequência com que ocorre e do alto custo do tratamento. O pé diabético pode
acarretar grandes prejuízos ao cliente, desde restrições em suas atividades
cotidianas e profissionais, baixa autoestima, danos psicológicos, necessidade
maior do apoio dos familiares, até gastos financeiros com seu tratamento e
hospitalizações.
Metade de todas as pessoas portadoras de diabetes e com mais de 65 anos de
idade são hospitalizadas a cada ano, demonstrando que as complicações da doença
frequentemente contribuem para maiores taxas de hospitalização (Oliveira e
Milech, 2004).
A enfermagem deve oferecer apoio educativo para o cuidado com os pés de acordo
com as necessidades individuais e o risco de ulcerações e amputações. Assim,
devem ser realizadas consultas regulares, enfatizando o exame do pé pelo
cliente diabético, além da observação dos fatores de risco, sinais de doença
arterial periférica, alterações na pele, uso de calçados inadequados, presença
de edema nos membros inferiores, alterações na perfusão periférica, sinais de
isquemia e neuropatia.
O enfermeiro deve cumprir o papel de educador, sendo fundamental o
acompanhamento efetivo ao cliente diabético, promoção de grupos de apoio, além
das orientações necessárias quanto ao controle da glicemia, enfatizando a
importância da adesão a hábitos de vida mais saudáveis. É importante a
negociação de um plano de cuidado com o cliente, planeando intervenções
direcionadas.
Diante de tantas restrições e cuidados relacionados ao pé diabético, quando a
doença é diagnosticada tardiamente, o cliente pode não assimilar a importância
de aderir a hábitos mais saudáveis e cumprir de maneira satisfatória todas as
etapas do tratamento, que englobam a utilização de insulinoterapia e
hipoglicemiantes orais de forma correta e a inspeção diária dos pés.
De acordo com Silva, Pais-Ribeiro e Cardoso (2006), vários fatores atuam em
conjunto na adesão do cliente diabético ao tratamento. Dentre esses fatores,
ressalta a importância das características do indivíduo, da doença e do
tratamento.
Sousa, Peixoto e Martins (2008) destacam que os profissionais de saúde têm um
papel fundamental junto aos clientes com doenças crónicas, uma vez que o
tratamento geralmente é complexo, implicando mudanças na vida do cliente e no
auto cuidado diário. Dessa forma, o enfermeiro deve estreitar o vínculo com o
cliente, proporcionando um cuidado individual e humanizado. Ao abordar o
cliente é importante que o enfermeiro realize a consulta de maneira criativa
para que consiga orientar e estimular a adesão do cliente ao tratamento
adequado. Através da empatia e da compreensão esse vínculo será fortalecido,
possibilitando, assim, um conhecimento maior do seu cliente no que diz respeito
à suas emoções e sentimentos, além do seu esclarecimento acerca do tratamento
do pé diabético.
A partir do desenvolvimento dessas estratégias, a confiança do cliente será
conquistada, fator de extrema importância no tratamento, pois dessa maneira o
enfermeiro saberá como conduzir o cliente sem receios, o que poderá
possibilitar a este uma recuperação mais rápida.
Geralmente o cliente sente-se desencorajado por não saber identificar sinais de
melhora da lesão, do edema, da falta de sensibilidade motora e tátil do pé,
dentre outros sintomas. Assim, muitos recorrem à utilização de remédios
caseiros e/ou medicamentos populares, que não têm eficácia comprovada
cientificamente para tratamento da ferida, e a automedicação, demonstrando,
assim, a influência dos fatores comportamentais, crenças e valores culturais no
seu auto cuidado.
O trabalho é relevante, pois proporcionará uma visão sobre as dificuldades do
cliente relativas ao tratamento da doença, viabilizando a promoção de uma
assistência efetiva, buscando o melhor conviver com essa patologia e a redução
de complicações. Nesse contexto, o estudo teve como objetivo geral avaliar a
adesão do cliente portador de pé diabético ao tratamento. Os objetivos
específicos foram: conhecer os fatores que interferem na adesão do cliente ao
tratamento do pé diabético; e identificar as principais substâncias utilizadas
na lesão
Metodologia
Estudo do tipo descritivo, com abordagem quantitativa, realizado no Centro de
Diabetes e Hipertensão, instituição especializada no tratamento do cliente
diabético, enfocando o tratamento e o acompanhamento, localizada em Fortaleza-
Ceará-Brasil.
Segundo Polit, Beck e Hungler (2004), os estudos descritivos possuem algumas
finalidades, tais como: a observação, descrição e documentação dos aspectos de
uma determinada situação, apresentando grande valor na enfermagem, pois
aprofundam o conhecimento sobre o fenómeno pesquisado.
A população foi composta pelos clientes portadores de pé diabético,
acompanhados na instituição, especificamente no ambulatório do pé. A amostra
constou de 45 clientes, selecionados por conveniência, no período da colheita,
seguindo os critérios de inclusão: ser portador de pé diabético, possuir
condições de se expressar verbalmente ou um acompanhante para fornecer as
informações; e exclusão: possuir complicações associadas ao diabetes e/ou
demência senil, pela impossibilidade de demonstrar o seu conhecimento.
Os dados foram colhidos nos meses de fevereiro e março de 2009, com um
questionário, incluindo aspectos sócio demográficos e dados referentes à doença
e à ferida, organizados num banco de dados no Programa Excel 2005 e expostos em
gráficos e tabelas. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade de Fortaleza. Os objetivos e importância foram expostos aos
clientes, sendo a participação voluntária, com garantia de anonimato e
liberdade de desistência do estudo, sem prejuízo no seu atendimento na
instituição.
Resultados
A faixa etária predominante entre os clientes foi a de 50 a 79 anos, com 35
clientes (77,7%). A maioria (64,4%) era do sexo masculino, casada (53%) e 51%
eram aposentados. Em relação à renda familiar, a maioria (68%) possuía renda de
1 a 2 salários mínimos. A respeito do grau de instrução predominou o ensino
fundamental incompleto, com 19 clientes (42%).
O tempo de duração do DM é um ponto indicativo de gravidade e surgimento de
úlceras. Nesse sentido, 19 (42,2%) dos entrevistados afirmaram ter descoberto a
doença entre 6 a 15 anos, 12 (26,6%) de 16 a 25 anos, 3 (6,7%) foram
diagnosticados portadores da doença há mais de 34 anos e 6 (13,3%) tinham
diagnóstico confirmado há menos de 6 anos (Gráfico 1).
GRÁFICO 1 ' Distribuição dos clientes segundo tempo de diagnóstico da doença.
Os clientes foram observados quanto ao conhecimento em relação à doença, sendo
que 18 (40%) associaram a doença às suas complicações (agudas ou crónicas), 12
(26,7%) à prevenção, 9 (20%) à presença de açúcar no sangue, 5 (11,1%) aos
sintomas presentes e apenas 1 (2,2%) não possuía nenhum conceito formado sobre
a doença (Gráfico 2).
GRÁFICO 2 ' Distribuição dos clientes segundo o conhecimento sobre a doença.
A maioria dos clientes era acompanhada na instituição há um período maior do
que 6 meses, sendo esse período bastante variável. O mais predominante foi o
período de 5 a 15 anos, com 16 clientes (35,6%). Apenas 9 clientes (20%) eram
acompanhados até 6 meses. Vale destacar que a maioria (84%) referiu já haver
realizado acompanhamento em outros locais (postos de saúde e hospitais), fato
compreensível, pois muitos residem distante da instituição ou em outro
município (Tabela 1).
TABELA 1 ' Distribuição dos clientes segundo o tempo de acompanhamento.
Ainda no que diz respeito ao acompanhamento do cliente na instituição, 73% não
abandonaram o tratamento em nenhum momento. Por outro lado, 12 (26,6%)
referiram já ter abandonado o tratamento, pelos seguintes motivos: atividades
profissionais, dificuldades de deslocamento para a instituição, descrença no
tratamento e dificuldades no agendamento da consulta na instituição. A maioria
dos clientes (51%) referiu apresentar a lesão entre 1 a 4 meses, 7 (15,6%) há
menos de 1 mês, 7 (15,6%) de 5 a 8 meses e 8 (17,8%) em período maior do que 8
meses (Tabela 2).
TABELA 2 ' Distribuição dos clientes segundo o tempo da ferida.
Em relação ao penso realizado no pé, 40% ressaltaram que o procedimento era
realizado somente na instituição. Porém, 60% renovam o penso também no
domicílio, sendo o procedimento realizado por familiares, pelo próprio cliente
ou por um profissional de saúde próximo da sua residência.
Convém salientar que 66,7% dos entrevistados utilizavam algum tipo de produto
caseiro na lesão, enquanto 15 (33,3%) relataram nunca ter feito uso de nenhum
produto empírico. As substâncias caseiras mais utilizadas no penso, segundo a
colocação dos clientes, estão agrupadas na tabela 3.
TABELA 3 ' Produtos caseiros utilizados na ferida pelos clientes.
Dentre as substâncias utilizadas pelos clientes, as mais citadas foram:
aroeira, referida por 13 clientes, babosa (7), água de ameixa (4), açúcar (3) e
casca do cajueiro (3). Outras substâncias citadas incluem: vinagre, folha de
jucá, extrato de alecrim, tamarindo sem semente, cumaru, carrapateira, casca da
jurema, água de fumo, casca de baba timão, pasta d'água e batata inglesa.
Os clientes foram questionados quanto ao seguimento das recomendações dos
profissionais de saúde que os acompanhavam na instituição, sendo observado que
38 (84%) seguiam tais recomendações. Todavia, constatamos, ainda, que 7
clientes (15,6%) não seguiam todas as orientações.
Dentre as dificuldades mencionadas pelos clientes para o não seguimento do
tratamento estão: a dieta (51,1%), os cuidados com os pés (11,1%), o penso
(8,9%), a atividade e ocupação (8,9%) e abandono do álcool e tabagismo (6,7%).
Outras dificuldades citadas englobam: impossibilidade de realizar atividades
físicas, compreensão acerca da importância da insulinoterapia e
hipoglicemiantes orais.
Discussão
As lesões de membros inferiores nos clientes diabéticos constituem um grande
problema de saúde pública por serem frequentes na população diabética e
potencializadas nos clientes de baixo nível socioeconómico, com condições
inadequadas de higiene e pouco acesso aos serviços de saúde. Identificar o
perfil sócio demográfico dos entrevistados amplia a compreensão acerca das
características que podem subsidiar a assistência de enfermagem ao cliente
portador de pé diabético.
A faixa etária mais acometida entre os clientes ficou entre 50 a 79 anos de
idade. Observamos diferença significativa entre os sexos, sendo a maioria do
sexo masculino. Entretanto, o estudo realizado por Silva, Pais-Ribeiro e
Cardoso (2006), com clientes diabéticos, demonstrou que a maioria da amostra
era constituída por clientes do sexo feminino.
Em relação à escolaridade predominou o ensino fundamental incompleto seguido do
ensino médio completo. Ochoa-Vigo et al. (2006) identificaram, no seu estudo,
que a maioria dos clientes possuía o ensino fundamental incompleto, condição
que pode caracterizar a população de baixa escolaridade e dificultar a
compreensão das orientações fornecidas durante o acompanhamento.
De acordo com Maia e Silva (2005), independentemente do grau de instrução dos
clientes, o profissional de saúde deve utilizar uma linguagem simples e clara
no momento das suas orientações educativas, pois estas são partes integrantes
do tratamento.
A baixa escolaridade pode representar um fator que influencia nas complicações
crónicas, pela limitação do acesso às informações, devido ao possível
comprometimento das capacidades de leitura e escrita, afetando, assim, a
compreensão das atividades de educação para a prevenção.
A maioria dos participantes era aposentada, fato demonstrado também por Ochoa-
Vigo et al. (2006). Quanto à renda familiar mensal dos entrevistados, a maioria
recebia de 1 a 2 salários mínimos. A situação socioeconómica foi fator
significante para a adesão do cliente ao tratamento realizado na unidade de
saúde já que as dificuldades financeiras implicam em menor acesso aos serviços
essenciais, além dos obstáculos para a manutenção da qualidade de vida.
O tempo de doença é um dado relevante na prevenção do pé diabético, pois
constitui um fator de risco significativo para a ocorrência de complicações
capazes de evoluir para um tipo de síndrome que atinge os pés do cliente
diabético. Prevaleceu o tempo de descoberta da doença no período de
aproximadamente 6 a 25 anos. Para Barbui e Cocco (2002) a neuropatia é uma das
formas mais frequentes de complicação da doença, sendo constatada em 8 a 12%
dos diabéticos quando diagnosticado portador da doença e após longos períodos
de início da doença (20 a 25 anos) em 50 a 60% dos casos.
Esse quadro reflete a falta de informação que o cliente portador de diabetes
tem da doença independentemente do tempo de diagnóstico. Em virtude disso, é
fundamental que o profissional de saúde, durante a assistência prestada,
oriente o cliente diabético quanto à fisiopatologia da doença e o seu caráter
assintomático, sendo essencial orientar clientes que ainda não apresentam sinal
ou sintomas da doença.
O acompanhamento periódico do cliente portador de diabetes é um fator
primordial para a prevenção de complicações futuras, bem como para o controle
de problemas já existentes, entre os quais se insere o pé diabético. A maioria
dos participantes era acompanhada na instituição há um período maior do que 6
meses, sendo que predominou na amostra o acompanhamento no período de 5 a 15
anos, com 16 clientes.
No que diz respeito à promoção de cuidados para o diabetes mellitus, é
essencial a combinação entre a prevenção da doença com o controle e tratamento
das lesões já instaladas, associando o tratamento cirúrgico, com
antimicrobianos e acompanhamento/detecção de doença vascular, com o objetivo de
reduzir a morbidade e mortalidade da doença. Conforme Santos, Silveira e
Caffaro (2006), clientes com pé diabético infectado, idade avançada, duração
longa da doença, lesões em calcâneos e insuficiência arterial crônica sem
possibilidade de revascularização, apresentam maior risco para amputações.
É fundamental o acompanhamento periódico para a obtenção de resultados
positivos em qualquer tratamento de saúde. O estudo revelou que a maioria dos
clientes fazia acompanhamento regularmente na instituição, o que contribui para
a identificação precoce de problemas que possam interferir na evolução da
ferida.
O retorno do cliente à instituição hospitalar para a revisão da ferida e troca
do penso contribui para uma melhor evolução da ferida e maior satisfação do
cliente. É importante o acompanhamento da ferida por um profissional capacitado
para uma cicatrização efetiva e um menor tempo (Melo et al., 2008).
Morais et al. (2008) pontuam que a avaliação atuará como subsídio para
elaboração e desenvolvimento de um plano de cuidados com estratégias de
tratamento adequado, reunindo uma conduta terapêutica ampla com variedades de
métodos propícios para executá-lo, proporcionando uma rápida e eficaz
cicatrização além de priorizar o conforto para o cliente.
Entre os participantes, a maioria afirmou não ter abandonado o tratamento em
nenhum momento, como também as visitas para troca e avaliação do penso
realizado no pé. No entanto, 12 clientes já tinham abandonado o tratamento por
motivos variados.
É coerente assinalar que não é fácil para o cliente diabético aceitar a doença,
pela sua cronicidade e difícil controle, já que esta exige mudanças
significativas na sua vida, compromisso com o tratamento e medidas de cuidados
para a prevenção de complicações.
A diabetes mellitus é uma doença crónica, em ascensão, que transforma a vida
das pessoas por ela acometidas, uma vez que exige uma série de mudanças nos
hábitos de vida, para além das diversas complicações quando não tratada
corretamente (Fajardo, 2005).
Silva, Pais-Ribeiro e Cardoso (2006) acentuam que o tratamento do diabetes é
extremamente desafiante, em decorrência do grau de envolvimento ativo e
mudanças exigidas pelo cliente.
Quanto ao tempo da ferida, a maioria dos clientes referiu apresentar a lesão
entre 1 a 4 meses. As úlceras surgem devido à perda da sensação no pé, causada
pela neuropatia periférica, neuropatia autonómica, as quais são potencializadas
pela diminuição da circulação sanguínea e baixa imunidade. Uma vez instalada a
lesão, a cicatrização ocorre de forma lenta, o que pode incorrer em prejuízos
na vida do cliente. A atuação da equipe multidisciplinar e a avaliação clínica,
por meio de consulta médica e/ou de enfermagem, são fundamentais para a
prevenção de lesões nos pés, sendo utilizados instrumentos especializados para
a classificação do grau de risco das lesões (Ochoa-Vigo e Pace, 2005).
Para Duque, Bastos e Melo (2007), a cicatrização é um processo lento e
complexo, que exige condições adequadas tanto locais como sistêmicas;
independentemente dessas condições, as lesões nos pés dos clientes diabéticos
podem levar a consequências trágicas, mesmo quando tratadas a tempo. Se não
tratadas, o dano é quase sempre a deformação do pé, podendo levar a amputação e
até mesmo a uma grave infecção sistémica.
Nesse contexto, Morais et al. (2008) enfatizam a importância da avaliação
holística de enfermagem, contemplando aspectos inerentes à idade, doenças
crónicas, condições nutricionais, repouso, uso de medicamentos, entre outros,
fatores estes que contribuem para o avanço ou demora da cicatrização. Ao
investigar quem realiza a troca do penso, 18 clientes informaram que o
procedimento era realizado exclusivamente na instituição. No entanto, a maioria
renovava o penso também no domicílio, sendo o procedimento realizado por
familiares, pelo próprio cliente ou por um profissional de saúde.
É importante destacar que para que se desenvolva um plano de cuidado adequado
ao cliente, é necessário um profissional especializado, pois este acompanhará a
evolução das diversas etapas do tratamento da ferida, identificando pontos
importantes que influenciam no processo de cicatrização. O enfermeiro,
utilizando métodos terapêuticos, busca a cicatrização da ferida com restauração
das funções e prevenção das sequelas o que vem beneficiar o cliente dando-lhe
mais qualidade de vida.
Como destacam Morais et al. (2008), o profissional de enfermagem está
diretamente relacionado ao tratamento de feridas, desde a atenção primária até
a terciária, devendo manter observação intensiva em relação aos fatores locais
e sistémicos que condicionam o surgimento da ferida ou que possam interferir na
cicatrização.
O penso pode ser definido como a aplicação local de remédios em feridas ou
úlceras para limpá-las ou tratá-las. Muitos portadores do pé diabético recorrem
à utilização de substâncias caseiras na ferida em busca de uma cura
instantânea. No estudo em questão, a maioria dos clientes informou já ter
utilizado algum tipo de produto caseiro na lesão, sendo os mais utilizados:
aroeira, babosa, água de ameixa, açúcar e casca do cajueiro.
A cultura popular influencia diretamente no tratamento das doenças, pois as
pessoas acreditam em remédios caseiros já utilizados por conhecidos ou
familiares, muitas vezes sem comprovação científica, o que pode, ao invés de
contribuir para a cura, acarretar danos ao cliente.
As orientações dadas pelo profissional de saúde têm como objetivo sensibilizar,
motivar e mudar atitudes do cliente que deve incorporar a informação recebida
sobre os cuidados com os pés no seu dia a dia, reduzindo, consequentemente, o
risco de ferimento, úlceras e infecção.
Em se tratando do seguimento das orientações dos profissionais de saúde da
instituição, por parte dos clientes, notamos que a maioria seguia tais
orientações. Todavia, constatamos, ainda, um pequeno número de clientes que não
seguia todas as orientações fornecidas.
Melo et al. (2008) ressaltam que, no seguimento dos clientes portadores de
ferida, é fundamental que o enfermeiro explique as ações realizadas,
conscientizando-os sobre a importância do tratamento, buscando cooperação e
interesse.
Foram percebidas, entre os clientes, dificuldades relacionadas com o
tratamento, sendo as mais significativas: alimentação, cuidados com os pés,
penso, ocupação, abandono do álcool e tabagismo. Outras dificuldades
mencionadas, em menor proporção, foram: impossibilidade de realizar atividades
físicas, compreensão acerca da importância da insulinoterapia e
hipoglicemiantes orais.
É comum a presença de sentimentos diversos, no momento que uma doença é
diagnosticada, principalmente quando exige mudanças no estilo de vida e
necessidade de abdicar de comportamentos habituais. É essencial que o cliente
diabético esteja ciente sobre as possíveis complicações que podem surgir frente
à doença, para que se comporte de forma a não ampliá-las ou acentuá-las,
buscando ajuda especializada quando necessário.
Conclusão
Ao tratarmos dos aspectos que envolvem o pé diabético, identificamos inúmeros
fatores que interferem na adesão do tratamento, tais como: a baixa
escolaridade, o nível socioeconômico, o déficit de conhecimento acerca da
doença e a dificuldade de acesso ao serviço de saúde.
A maioria dos clientes utilizava produtos caseiros visando a cura da lesão, o
que demonstra a crença em experiências anteriores. O uso dos produtos não está
ligado a conhecimento científico, sendo que o produto mais utilizado foi a
aroeira, talvez pelo fato de estar associada à cicatrização.
A diabetes é uma doença crónica que exige adaptações pessoais e no estilo de
vida. Dessa forma, será necessário que o enfermeiro adote uma postura de
decisão com o cliente, a fim de identificar as medidas mais pertinentes e
passíveis de execução.
O cuidado à saúde do portador do pé diabético deverá envolver também a
capacitação da equipe multiprofissional visando um melhor acompanhamento, sendo
essencial a sensibilização do cliente, para que este perceba os resultados
positivos decorrentes de cada mudança de comportamento.
A enfermagem deve ser capaz de identificar, na sua atuação junto aos clientes,
as anormalidades precoces para lhes proporcionar educação contínua e lhes
oferecer apoio na prevenção de úlceras e infecção de membros inferiores,
minimizando dessa maneira os riscos de amputações.
Acredita-se que esse estudo contribuiu de forma significativa para um olhar
mais reflexivo a respeito do cuidado com o cliente portador do pé diabético, a
fim de facilitar a adesão ao tratamento. Entretanto, mais estudos são
necessários, a fim de um maior aprofundamento da temática e, consequente
incorporação na prática de enfermagem.
