Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro
Introdução
O Delírium ou Confusão Aguda (National Institute for Health and Clinical
Excellence, 2010) é definido como um síndroma clínico caracterizado por
distúrbios da consciência, função cognitiva ou perceção, aparecimento súbito e
curso flutuante, sendo frequente nos doentes hospitalizados (Wang e Mentes,
2009), sobretudo idosos. A sua prevalência situa-se entre os 10% e os 30%
(National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010), podendo ser
superior a 50% (Nicholson e Henderson, 2009), e tem origem na interação entre
fatores predisponentes e precipitantes (Sendelbach e Guthrie, 2009). Apesar de
ser um problema grave, a sua gestão continua a ser estruturada em critérios de
natureza individual (Britton e Russel, 2006).
Ao ter um impacte nas pessoas, importa muito à enfermagem que pode desenvolver
conhecimento que se repercuta na sua prevenção ou na minimização das suas
consequências, tornando-se essencial o entendimento de todas as suas dimensões
para o desenvolvimento de conhecimento aplicado, aspeto considerado muito
relevante para a enfermagem (Meleis, 2007), especialmente porque os enfermeiros
são os profissionais de saúde que mais tempos passam em contacto com esses
doentes, desempenhando um papel essencial na sua assistência (Aguirre, 2010).
Assim, considerou-se pertinente partir para a identificação dos dados que
relevam para a decisão dos enfermeiros perante o doente confuso, já que a
dificuldade de consenso não parece encontrar-se nas opções de tratamento, mas
em quando e como devem ser implementadas (Nicholson e Henderson, 2009), o que
remete para a existência de elementos inexplorados pela investigação. Assim, os
objetivos desta investigação passaram por identificar os dados que suportam a
decisão do enfermeiro perante o doente com confusão e, a partir daí, construir
um sistema de apoio à sua decisão clínica, o que pode ser muito relevante,
sobretudo para os enfermeiros com menor expertise.
Quadro teórico
A utilização dos resultados da investigação acerca da Confusão Aguda (CA) na
prática clínica, é ainda escassa (Spring, 2008), o que se relaciona com: a) a
controvérsia relacionada com o conceito que melhor traduz o problema e as suas
características definidoras (Potter e George, 2006; Waszynski e Petrovic, 2008;
Speed et al., 2007); b) a multiplicidade de fatores causais (Sendelbach e
Guthrie, 2009; Voyer et al., 2010); c) as diferentes apresentações (Voyer et
al., 2008), destacando-se a forma hipoativa que leva ao subdiagnóstico (Silva,
Silva e Marques, 2011) e eventualmente por se estarem a d) descurar elementos
da decisão dos enfermeiros, já que a literatura científica reconhece a
existência de mais tipos de doentes com CA (Nicholson e Henderson, 2009) para
além dos definidos (Voyer et al., 2008), para alguns catalogados como
inclassificáveis' (Sendelbach e Guthrie, 2009).
O fenótipo que se caracteriza pela redução da atividade motora é o mais
frequentemente encontrado nos idosos, predominando a apatia, arrastamento dos
movimentos e da fala, podendo ser mascarado por uma alteração cognitiva prévia
(Voyer et al., 2008). Essa tipologia é particularmente preocupante porque não é
reconhecida pelos profissionais de saúde como tratando-se de Confusão Aguda
(Lee, 2005) e a consciencialização do problema é o primeiro passo para a sua
resolução (Nicholson e Henderson, 2009). A vertente hiperativa é mais
exuberante e difícil de controlar; o doente está agitado, agressivo, sendo por
isso alvo de maior atenção.
A CA, em ambiente hospitalar, preocupa os enfermeiros nomeadamente pelo
potencial acrescido de queda (Sendelbach e Guthrie, 2009; Potter e George,
2006), comummente considerado o principal evento adverso, procurando a promoção
da segurança (Aguirre, 2010), o que constitui um dos mais importantes objetivos
dos enfermeiros (Meleis, 2007).
Diferentes autores (Wang e Mentes, 2009; Waszynski e Petrovic, 2008) asseguram
que a deteção precoce é a chave para diminuir o curso da confusão e obter
melhores outcomes, implicando um julgamento clínico, de enfermagem, de perito,
que é afetado pela idade, educação, experiência clínica e perspetiva cultural
dos enfermeiros (Wang e Mentes, 2009). A inexistência de requisitos adequados a
uma melhor avaliação da situação favorecerá a desatenção a dados com
importância, conduzindo a intervenções inadequadas, como as Restrições Físicas
(Faria, Silva e Marques, 2012) e a resultados indesejáveis.
Constata-se que apesar das melhorias verificadas no tratamento da Confusão
Aguda, com a implementação de intervenções não farmacológicas, como a
Orientação para a Realidade (Aguirre, 2010; Patton, 2006), não existe evidência
científica que suporte mudanças nas práticas quotidianas (Britton e Russel,
2006), o que pode relacionar-se com a não consideração de dimensões centrais do
problema que podem emergir a partir desta pesquisa.
Metodologia
Este é um estudo exploratório e descritivo de perfil qualitativo. A sua
realização decorreu num serviço de doentes (do sexo feminino e masculino) com
patologia do foro médico, com predominância respiratória e cardiovascular,
maioritariamente idosos, internados num Hospital do Grande Porto, em Portugal;
e foi aprovado pela respetiva Comissão de Ética - protocolo de autorização nº
2472.
Reconhece-se que os enfermeiros que exercem nas unidades de cuidados de doentes
agudos do foro médico, que frequentemente contactam com esse Foco (Waszynski e
Petrovic, 2008), têm mais oportunidades de obter experiência e treino acrescido
(Wang e Mentes, 2009), tornando-se nos participantes privilegiados para esta
pesquisa. Nessa medida, era expetável que as suas respostas pudessem conduzir
com mais propriedade à identificação da substância que se procurava.
Os elementos da amostra foram selecionados por conveniência e por fatores de
julgamento, procurando privilegiar a inclusão de elementos com diferentes
formas de intervir face aos problemas identificados. Os dados foram obtidos
através de entrevistas semiestruturadas a dezanove enfermeiros, de um total de
25, o que foi suficiente para se atingir a saturação teórica, realizadas
durante o último trimestre de 2007. No guião da entrevista constava uma única
questão: que dados utiliza para caracterizar a necessidade em cuidados de
enfermagem dos doentes com Confusão Aguda?
Todos os participantes deram o seu consentimento, permitindo a gravação áudio
do conteúdo das entrevistas, tendo-lhes sido assegurado o anonimato e a
confidencialidade dos dados. Com o intuito de serem respeitados os princípios
éticos e legais de proteção da identificação de cada participante, o primeiro
procedimento adotado foi a codificação aleatória de cada entrevista de modo a
impossibilitar qualquer relação com a pessoa que a deu.
A análise dos dados seguiu o proposto por Strauss e Corbin (Gasque, 2012), numa
lógica de comparação constante e iterativa dos dados que resultaram das
entrevistas. Para a organização da análise de conteúdo temático-categorial
realizada aos discursos, recorreu-se ao aplicativo informático NVivo7©.
Os temas foram estabelecidos a partir dos dados, após um processo de contínua e
sistemática codificação, e subsequente categorização de códigos similares.
Inicialmente procedeu-se a uma codificação aberta, sem preocupações de
organização concetual; de seguida evoluiu-se para uma lógica de relação dos
conceitos, denominada codificação axial; e finalmente partiu-se para a
codificação seletiva através da reagregação das categorias e subcategorias
iniciais, que passaram a níveis de abstração superiores até à identificação das
categorias centrais (Gasque, 2012).
Antes de os resultados serem apresentados aos participantes, foram revistos por
dois peritos, um académico e outro da prática clínica, no sentido de lhes
acrescentar robustez. Os temas que emergiram foram presentes a cada
participante para validação, antes da aceitação formal da validade da análise
efetuada, não tendo sido requerida qualquer alteração à estrutura dos temas.
Resultados
Dos participantes, 4 eram do sexo masculino e 15 do sexo feminino; 15 situavam-
se entre os 25 e os 35 anos de idade, existindo dois grupos significativos de
profissionais relativamente ao tempo de serviço na profissão e no serviço: 6
enfermeiros entre os 3 e os 5 anos e 8 entre os 5 e os 10 anos.
Dos discursos dos enfermeiros foram inferidas duas categorias/temas
relacionados com a questão de investigação. A análise efetuada sugere a
importância de se considerarem, em simultâneo com a CA, dois domínios para uma
adequada gestão da situação: a Resposta Comportamental (RC) e o Status
Funcional (SF), o que se relaciona com outros Focos de Enfermagem, como a
agitação, o cair, o equilíbrio e o erguer-se (CIPE, versão 2.0).
Identificaram-se dados que apontavam para o domínio exclusivo do: a) discurso:
"basicamente, quando vamos dar medicação, se o paciente nos responde de
uma maneira diferente do que é habitual" (E5); ou: " a chamar a
madrinha ou outro familiar que não está presente. Dizem para eu os levar
comigo, para os tirar daqui, para os ajudar " (E19); da b) atividade
motora: "quando está agitado, normalmente ou está agressivo connosco, ou
quer passar pelas grades, ou ir embora salta as grades, arranca coisas"
(E4); ou: "estava muito agitado, sempre a mexer nos outros doentes"
(E14); ou ainda para a c) conjugação desses dois aspetos; as alterações
percebidas através da linguagem e da ação podem ou não estar associadas.
As respostas foram sendo agregadas por níveis crescentes de abstração, e.g.:
gritar, é um tipo de discurso incomodativo, que por sua vez se insere na
resposta verbal. Tornou-se evidente que a resposta comportamental era uma
condição importante para a caracterização dos doentes com Confusão Aguda,
destacando-se especialmente pelo facto das suas dimensões: verbal, não-verbal
ou verbal e não-verbal, facilitarem e adequarem a prescrição de intervenções ao
problema' major.
Ao mesmo tempo, os enfermeiros deram relevo ao significado da diferença, para a
conceção de cuidados, entre estar acamado ou ter capacidade para andar, o que
foi catalogado como status funcional. E cada uma dessas vertentes apresenta
particularidades próprias, nomeadamente: num doente confuso que está acamado,
importa verificar a presença de capacidades para se movimentar para fora da
cama: " capacidades físicas e motoras para saltar " (E11); ou:
"os doentes que não se levantem da cama " (E10), que foi entendido
como capacidade para ele se erguer.
Ao mesmo tempo, um doente confuso que seja capaz de andar coloca outras
dificuldades aos enfermeiros: "quando os doentes conseguem andar, exigem
muito de nós, principalmente atenção para não fugirem do serviço" (E12),
interessando avaliar a existência de alterações do equilíbrio: "se não
tiver outro tipo de défices, circula e não cai" (E13). Na Figura_1
apresentam-se os diferentes termos que foram emergindo relativos às dimensões
verbais (e.g. discurso incisivo) e não-verbais (e.g. olhar) da resposta
comportamental.
Figura_1
No concreto, os discursos produzidos pelos enfermeiros demonstraram a
importância de procederem à avaliação do tipo de resposta comportamental e do
status funcional, por forma a efetuarem uma melhor planificação da ação de
enfermagem e com isso prevenirem, nomeadamente, os riscos que estão fortemente
relacionados com o problema. A informação que daí resulta é central para as
dinâmicas de cuidados, influenciando-as significativamente.
A partir da identificação dessas condições e da perceção da sua inter-relação
foi possível criar uma estrutura concetual de avaliação, despoletada pela
presença de CA, que se concretizou num Sistema de Apoio à Decisão (SAD), Figura
2, passível de inclusão na prática clínica. A partir do diagnóstico de Confusão
Aguda inicia-se a procura de outros dados relacionados com as condições
definidas, seguindo-se um caminho determinado pelo tipo de resposta dada.
Em função desses dados, podemos dizer que a complexidade deste problema não se
restringe unicamente ao Foco confusão, fazendo também apelo à agitação, queda,
equilíbrio e ao erguer-se. No intrincado das relações que se despoletam,
julgamos poder falar em diferentes estatutos dos múltiplos aspetos de saúde com
relevância para a prática dos enfermeiros.
Por vezes há Focos que funcionam mais como dados importantes para a
identificação de um diagnóstico e menos como diagnósticos de enfermagem; no
doente com CA em que a intenção do enfermeiro esteja dirigida exclusivamente à
prevenção da queda, essa síndrome funcionará mais como um dado para a
identificação do problema que se quer prevenir, a queda.
Na medida em que é possível uma organização dos doentes com CA, segundo um
conjunto de dados que interferem na conceção de cuidados de enfermagem, tornar-
se-á viável a enumeração de intervenções com uma mais forte adequação, de forma
a responder aos desafios que estes doentes colocam aos enfermeiros, mas também
aos seus familiares.
Discussão
Os temas que emergiram desta pesquisa estão relacionados com as condições dos
doentes com Confusão Aguda, que relevam para uma melhor identificação da sua
necessidade em cuidados. São idosos, internados numa unidade hospitalar de
doentes agudos do foro médico, em Portugal. No discurso dos enfermeiros
sobressaíram as suas preocupações relacionadas com as quedas e a forma de as
evitar, o que passa pela obtenção de informações úteis sobre o estado dos
doentes. Assinale-se que no contexto da investigação não se verificava a
utilização sistemática de quaisquer instrumentos de medida do risco de queda e
na literatura é consensual a ideia de que os doentes com CA apresentam um maior
risco (Sendelbach e Guthrie, 2009, Voyer et al., 2008).
Importa então discutir alguns dos achados, no pressuposto de que um objetivo
importante dos enfermeiros passa por identificar os doentes com CA que terão
risco de queda, o que desde logo leva à imediata assunção de que a presença de
CA não implica necessariamente esse risco. Ilação interessante, à luz do que
referem os autores que se dedicam à exploração desse assunto, que parecem
englobar todos na mesma categoria. Se o doente com CA apresentar uma resposta
comportamental verbal e estiver acamado, incapaz de se movimentar por via de
uma deterioração da sua condição global, nesse momento não será previsível o
risco de queda.
E esta ideia é muito importante para esta discussão, porque os enfermeiros
devem-se centrar nos riscos que podem ser previstos e, nesse sentido, evitados
Nessa medida, dispensam-se as intervenções clássicas como a Restrição Física e
a elevação das grades da cama para todos os doentes com CA. Esta distinção
teórica, entre os doentes com CA que terão ou não risco de queda, está de
alguma forma consignada nas escalas de monitorização deste risco, que seguem
por outra via e têm em atenção condições como o equilíbrio e a CA.
As manifestações comportamentais na CA do tipo hiperativo são de uma
importância fundamental. Diferentes autores especificam o que se entende por
alterações do comportamento psicomotor, sendo nomeadamente a agressão a outras
pessoas, a fuga, a remoção de dispositivos médicos e/ou verbalizações (Patton,
2006); alguns desses aspetos apelam às mesmas intervenções enquanto outros
exigem uma abordagem diferente, daí que se entenda demasiado abrangente a sua
colocação debaixo do conceito de agitação', exigindo-se uma maior
granularidade. As respostas dos enfermeiros levam a essa diferenciação quando
distinguem as manifestações verbais daquelas com uma componente mais física
(não-verbal), daí a importância dos dados para a identificação do diagnóstico.
Atente-se que nas instituições de saúde, em Portugal, onde os enfermeiros
documentam as necessidades em cuidados, recorrendo ao aplicativo SAPE (Sistema
de Apoio à Prática de Enfermagem), a construção diagnóstica faz-se com os
termos da CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem).
Antes destes desenvolvimentos era possível diagnosticar agitação' e prescrever
intervenções sem estarem claros os dados que suportaram o seu diagnóstico,
dificultando a continuidade de cuidados e a investigação (Pereira, 2009). No
decurso de um internamento podem ocorrer mudanças no Foco que motivem a
realização de alterações nas intervenções dos enfermeiros, sem que fique
objetivo, para os restantes enfermeiros, o que as motivou. A possibilidade de
se acrescentarem dados, em texto livre', sendo possível, não representa uma
mais-valia, pelo problema do excesso de informação. A análise parece demonstrar
que o facto de um doente exibir manifestações de Confusão Aguda que sejam
suficientes para a sua catalogação como confuso' despoleta a necessidade de
acrescentar outros dados, relacionados com as RC e o SF, que em conjunto vão
determinar diferenças na forma de pensar os cuidados, aspeto não refletido na
documentação em uso. Sugere-se que as alterações na lógica dos registos possam
funcionar como oportunidades, porque colocam desafios e alargam horizontes,
promovendo a reflexão sobre os cuidados e evitando a cristalização dos
conteúdos nos Sistemas de Informação em Enfermagem (Pereira, 2009).
Central nesta investigação, como resultado das respostas dos participantes, foi
também a emergência de um SAD que concretiza as condições reportadas e que pode
ser de grande utilidade, ao ser passível de introdução na prática clínica. Um
dos maiores problemas relacionados com a gestão destes doentes prende-se com a
dificuldade em encontrar padrões que orientem os cuidados, isto é, há
intervenções que resultam nuns doentes e noutros não, desconhecendo-se as
razões (Britton e Russel, 2006).
Se seguirmos os diferentes e possíveis trajetos, parecem emergir perfis de
condições que podem vir a caraterizar clusters de doentes com CA e, até ao
presente, isso não tinha sido possível. Para além disso, passa a existir
integridade referencial entre as entidades: dados, diagnóstico, intervenções e
resultados de enfermagem (Pereira, 2009), sabendo-se em cada momento as
relações estabelecidas.
Na sua globalidade, a estrutura encontrada parece ser adequada na lógica de uma
gestão congruente do Foco Confusão. Os diferentes dados apresentam relação
entre si, justificam-se à luz da evidência científica e do conhecimento dos
enfermeiros que prestam cuidados e que responderam ao desafio que lhes foi
colocado. A experiência dos enfermeiros e o ambiente da pesquisa (Wang e
Mentes, 2009) favorecem a confiança nos resultados.
Conclusão
A Confusão Aguda é um importante e crescente problema de saúde; pela sua
relação com os idosos e pelos efeitos altamente nefastos para a pessoa afetada,
a sua família e a sociedade no seu todo. Enfrentá-lo exige o domínio de
múltiplas valências, nem sempre na posse de todos os profissionais de saúde,
mas também avanços na investigação, que conduzam a aplicações no mundo real dos
cuidados. Em função dessa lacuna, realizamos uma investigação que procurou
identificar as condições, tidas em conta pelos enfermeiros, para a conceção de
cuidados aos doentes com Confusão Aguda.
Os achados relacionados com essas condições, bem como a organização dos seus
elementos, que levaram à identificação de uma estrutura com potencial para
servir de apoio à decisão dos enfermeiros, sugerem a sua elevada pertinência. A
informação acerca das condições que relevam para o planeamento os cuidados de
enfermagem a esses doentes foi adquirida a partir das respostas dos enfermeiros
que prestam cuidados numa unidade de doentes agudos com patologia médica,
principalmente idosos.
Ficou claro que a resposta comportamental e o status funcional são elementos
considerados pelos enfermeiros nesses doentes, sugerindo uma influência
positiva na sua decisão; e são capazes de contribuir para melhorar a qualidade
dos cuidados de enfermagem. Propõe-se a colocação em prática do SAD, para
testar a sua adequação e os resultados do seu emprego.
Abordar um doente com CA não se afigura uma tarefa simples. A inexistência de
estruturas que auxiliem as decisões acerca de um problema complexo como este
pode, a partir de agora, ser concretizada com base nos achados obtidos.
Contudo, apesar de se tratar de uma amostra representativa do contexto, a
investigação decorreu numa única unidade de cuidados, importando sedimentar os
resultados aqui apresentados, através de investigação que os valide,
eventualmente com um perfil mais quantitativo.
