Attitude Towards Pressure Ulcers Instrument: validação e adaptação
transcultural para a população portuguesa de enfermeiros
Introdução
As úlceras de pressão (UPs) têm constituído ao longo dos tempos uma preocupação
para os cuidadores de doentes submetidos a elevados períodos de imobilidade. A
definição recente da European Pressure Ulcer Advisory Panel e National Pressure
Ulcer Advisory Panel (2009) centra-se no papel etiológico das forças mecânicas
de pressão e torção que atuam na zona de interface entre o corpo e uma
superfície externa.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (2009), estas lesões fazem parte da
lista de eventos iatrogénicos adversos mais reportados. Atualmente designadas
por feridas de difícil cicatrização, apresentam graves repercussões diminuindo
drasticamente a qualidade de vida do doente e família e aumentando os gastos em
saúde. Encontram-se também associadas a elevadas taxas de prevalência e
incidência em contexto hospitalar e comunidade, constituindo um grave problema
de saúde pública (European Wound Management Association, 2008; Hopkins et al.,
2006; Gouveia, 2010).
Tradicionalmente vistas como uma falha dos cuidados de enfermagem, no contexto
atual constituem um indicador de qualidade dos cuidados de saúde. Peritos na
área consideram a sua maioria evitável e a prevenção a melhor estratégia de
intervenção.
Concomitantemente a importância das estratégias preventivas levadas a cabo
pelos enfermeiros assume forte evidência teórica e prática.
Diferentes autores defendem que as atitudes dos enfermeiros resultam em
obstáculos à difusão e transferência das recomendações científicas para a
prática clínica nesta área (Magnan e Maklebust, 2009; Smith e Waugh, 2009;
Pancorbo-Hidalgo et al., 2009).
Proveniente do vocábulo em latim aptitudinem, o conceito de atitude é visto por
diferentes autores, como Fishbein e Ajzen (2010), como um construto complexo e
multidimensional constituído por componentes afetivo ' cognitivas. Segundo a
Teoria de Comportamento Planeado elaborado pelos autores supracitados, o
comportamento é influenciado pela intenção de o realizar e condicionado por
atitudes, normas subjetivas (pressão social) e pelo controlo comportamental
percebido (crença da facilidade ou dificuldade de desempenho).
Na literatura constam vários estudos acerca das atitudes dos enfermeiros na
prevenção das úlceras de pressão. Moore e Price (2004) aplicaram uma escala de
Likert a 300 enfermeiros, pré-testado numa amostra de 16, verificando uma
atitude positiva. Evidência corroborada por Strand e Lindgren (2010) em 315
enfermeiros, por Kallman e Suserud (2009) em 230 enfermeiros e nas entrevistas
semiestruturadas realizadas por Samuriwo (2010).
A revisão sistemática de Beeckman et al. (2010) revelou uma qualidade
psicométrica limitada dos instrumentos utilizados nestes estudos, tendo estes
autores elaborado a escala Attitude Towards Pressure Ulcers Instrument (Apu).
Os seus itens iniciais (32) foram elaborados com base numa revisão extensa da
literatura e considerados adequados num duplo painel de Delphi. Foi pré-testado
em 5 enfermeiros e 5 estudantes de enfermagem. Validado em 258 enfermeiros e
291 estudantes na Holanda e Bélgica entre fevereiro e maio de 2008 em dois
hospitais gerais e outro psiquiátrico. Aplicado numa amostra com predomínio do
sexo feminino, com idades compreendidas entre 25 e 50 anos e maioria de alunos
com 1º ano de licenciatura de enfermagem.
Pela análise fatorial foram isolados 5 fatores: 1) competências pessoais na
prevenção; 2) prioridade da prevenção; 3) impacto das úlceras de pressão; 4)
responsabilidade na prevenção; 5) confiança na eficácia da prevenção, com
variância total explicada de 61,4%. A validade descriminante de grupos revelou
maior significância estatística nos grupos teoricamente esperados com melhores
resultados. Obteve-se um coeficiente alfa de Cronbach=0,79 e correlações
interclasses= 0,88 (p <0.001). Verificaram-se assim valores sugestivos de
validade e fidelidade adequadas, resultando num instrumento de 13 itens, que
foi denominado por Attitude Towards Pressure Ulcers Prevention Instrument
(ApuP).
A inexistência de ferramentas válidas de avaliação das atitudes dos enfermeiros
acerca da prevenção das úlceras de pressão em âmbito nacional fundamentou a
realização deste estudo que teve por base dois objetivos: validar para a
população portuguesa o Attitude Towards Pressure Ulcers Instrument e avaliar as
atitudes sobre a prevenção das úlceras de pressão dos enfermeiros e estudantes
de enfermagem
Metodologia
Tipo de estudo
Procedeu-se a um estudo metodológico de adaptação transcultural quantitativo,
observacional e transversal (Fortin, 2009).
População e amostra
Foram definidos os critérios de inclusão na amostra, considerando a população
de referência no estudo original: estudantes do curso de enfermagem (de todos
os anos letivos) e enfermeiros (unidades com elevada e baixa prevalência em
úlceras de pressão; de saúde mental; de medicina/ cirurgia; no 1º ano do curso
mestrado; da comissão controlo de infeção hospitalar; peritos na área).
Na seleção da amostra foi utilizada uma técnica de amostragem
não'probabilística de conveniência. O cálculo do tamanho da amostra (302
participantes) fundamentou-se, entre outros autores, em Almeida e Freire (2007)
que apontam para a utilização de uma amostra de 300 inquiridos em estudos de
validação com um número elevado de itens e em Pestana e Gageiro (2008) que
defendem que o mínimo de respostas deve ser 5 vezes o número de variáveis
(itens) da escala.
Instrumento de medida
Na validação original do APu foram retidos treze itens, mas por sugestão do
autor responsável o presente estudo baseou-se na versão original (com 32
itens). Para realização deste estudo foi aplicado um questionário aos
inquiridos que englobou questões de caracterização sociodemográfica e de
formação na área em estudo: idade, sexo, categoria profissional, local de
trabalho, formação académica e formação na área em estudo e os itens do
Atittude Towards Pressure Ulcers Instrument ' escala de 32 itens, com 8
subescalas de avaliação das atitudes: impacto das úlceras de pressão nos
doentes, impacto financeiro na sociedade, manutenção e gestão destas lesões,
prioridade da sua prevenção, responsabilidade na prevenção, importância da
formação dos profissionais, confiança nas suas competências pessoais e na
eficácia da prevenção das úlceras de pressão. Os itens foram desenvolvidos de
forma a serem avaliados através de resposta tipo Likert ' permitindo o
posicionamento num continuum de variação da atitude: 1) concordo bastante; 2)
concordo; 3) discordo; 4) discordo bastante. (Beeckman et al., 2010). Os scores
de atitudes mais baixos foram atribuídos a atitudes mais positivas por parte
dos inquiridos.
Processo de adaptação cultural do APU
Segundo recomendações da European Research Group on Health Outcomes e da
Scientific Advisory Committee, a adaptação de um instrumento de avaliação a uma
população diferente para a qual foi desenvolvida originalmente baseia-se numa
equivalência entre construtos a serem medidos, devendo ter por base o processo
de validação original. A adaptação transcultural do APU-PT foi desenvolvida em
5 etapas, com base nestas recomendações que fundamentam a inclusão de três
critérios: equivalência linguística, conceptual e psicométrica (Ribeiro, 2008).
Para a equivalência linguística e conceptual, a tradução de inglês para
português foi realizada por dois tradutores portugueses bilingues,
independentes, com domínio na área da saúde e conhecedores dos objetivos do
estudo e intenções subjacentes à conceção de cada item. Peritos em língua
inglesa e na área em estudo analisaram as duas versões, resultando na primeira
versão do instrumento de medida, em português (de Portugal).
A retroversão ou retro - tradução foi efetuada por outros dois tradutores
profissionais bilingues sem conhecimento prévio da escala original. Foram
analisadas as diferenças entre as duas versões pelos investigadores e por dois
peritos em língua inglesa e na área em estudo. Diferentes termos em vários
itens foram adequados ao contexto de prestação de cuidados de enfermagem em
Portugal. A versão de consenso foi enviada ao autor da versão original que
concordou com a versão final.
A etapa seguinte constou na aplicação do pré-teste, que consistiu na reflexão
falada (Thinking aloud). O APu- PT foi aplicado a 5 estudantes / 2 enfermeiros
peritos / 5 enfermeiros. Este procedimento teve como objetivos testar o formato
e aparência visual; compreensão das instruções e dos diferentes itens; a
recetividade e adesão aos conteúdos, clareza e tempos médios de preenchimento
da escala. Pretendeu-se identificar hipotéticas falhas e tendenciosidade.
Verificou-se um tempo de preenchimento de cerca de 15 minutos e um
preenchimento correto.
A versão traduzida foi posteriormente submetida ao estudo psicométrico,
idêntico ao estudo original, fundamentado por Almeida e Freire (2007); Ribeiro
(2008); Fortin (2009); Hill e Hill (2009) e Streiner e Norman (2008), entre
outros autores na literatura.
Procedimentos formais e éticos
Após autorização do autor responsável do APu (Dimitri Beeckman), foram
contactadas as instituições e respetivas comissões de ética, chefias dos
serviços e professores, com esclarecimento dos objetivos e protocolo de
elaboração do estudo empírico. Foi anexado ao questionário o esclarecimento dos
objetivos do estudo e instruções de preenchimento. O APu foi aplicado no
período de tempo de janeiro a junho de 2011.
Tratamento de dados
Os dados recolhidos foram introduzidos e trabalhados por meio de estatística
descritiva e inferencial no programa informático Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS) ' versão 14.0.
Testou-se a fidelidade através da análise da consistência interna, recorrendo à
determinação do coeficiente alfa de Cronbach (Fortin, 2009; Ribeiro, 2008;
Pestana e Gageiro, 2008; Streiner e Norman, 2008). Utilizou-se o coeficiente
correlação intraclasse para avaliação da reprodutibilidade do instrumento de
avaliação, tendo sido utilizado o intervalo de confiança de 95%. A estabilidade
da escala verificou-se através cálculo do coeficiente r de teste/reteste com
aplicação dupla dos instrumentos de medida com intervalo de 1 semana a 5
estudantes e 5 enfermeiros peritos na área.
Para a análise fatorial em componentes principais, foi utilizada a rotação
ortogonal do tipo Varimax, e extração de fatores com valores próprios
superiores a um.
O índice Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e o teste de esfericidade de Bartlett foram
analisados para avaliar a adequação da amostra para uma análise fatorial
satisfatória. Os critérios para a retenção do item/fator na análise fatorial
foram: (a) saturar acima de 0,30, (b) não considerar itens que saturem em dois
ou mais componentes, com menos de 0,10 entre eles, e (c) cada componente obtido
deverá ter pelo menos três itens.
Foi igualmente realizada a validade descriminante de grupos (Known-groups)
através da utilização do t de student que comparou grupos definidos pelos
autores originais, ajustados ao contexto da amostra portuguesa
Resultados
Caracterização da amostra
Participaram 146 enfermeiros e 155 estudantes de enfermagem, dos vários anos de
curso. Verificou-se predominância geral do sexo feminino (81.1%) com uma média
de idades de 28.1 anos (DP=9,6) e mediana de 25 anos. A amostra de enfermeiros,
na sua maioria, desempenha funções em contexto hospitalar: serviços de medicina
(11.3%), cirurgia (10.9%) e saúde mental (13.6%) e a maioria detêm o grau de
licenciatura (31.5%). Obteve-se uma amostra de estudantes dos 4 anos de
licenciatura em enfermagem. Cerca de 95,5% dos alunos e 50% dos enfermeiros
referiram não ter frequentado nenhum curso na área.
Propriedades Psicométricas do APu- PT
Análise Fatorial
A análise fatorial exploratória conduziu à eliminação de 10 itens por saturarem
em dois ou mais componentes e/ou por saturarem com valores inferiores 0,30. O
valor do KMO (0.837) e o Teste de esfericidade de Bartlett (p<0.0001) atestaram
a adequação da amostra para uma análise fatorial satisfatória. Utilizando o
método de condensação em componentes principais com rotação ortogonal do tipo
varimax, forçando a 5 fatores, encontrou-se uma estrutura que explica 53,97% da
variância (Tabela_1).
Os 22 itens da escala final foram reorganizados em 5 fatores: 1) importância da
prevenção das úlceras de pressão; 2) responsabilidade; 3) obstáculos/barreiras;
4) confiança; 5) competências pessoais.
Poder descriminante de grupos
Foi calculada a correlação entre participantes de quem são esperadas atitudes
mais positivas e menos positivas em relação à prevenção das úlceras de pressão
através da aplicação do teste t-student para amostras independentes
(independent sample t-test). Salienta-se o resultado do teste Levene
estatisticamente não significativo nos diferentes grupos, assegurando a
homogeneidade de variâncias (equal variances assumed). Na tabela_2 constam os
valores de t-student e as médias de posicionamento dos inquiridos na escala de
Likert. Pela constituição da escala de Likert utilizada: 1) concordo bastante,
2) concordo, 3) discordo e 4) discordo bastante, os scores de atitudes mais
baixos foram atribuídos a atitudes mais positivas. A análise dos resultados do
t-student permitiu inferir diferenças de atitude entre alguns dos grupos
comparados e médias de atitudes mais positivas de quem era teoricamente
esperado, nos subgrupos: peritos vs. enfermeiros (M= 32,8/39.4, t=-3,47,
p=0,001), peritos vs. alunos 1º ano (M= 32,8/ 40,5, t= -4,18, p=0,000) e alunos
2º ano vs. 1º ano (M= 35,9/ 40,5, t= 3,19, p=0,002). No estudo destas
correlações, verificam-se diferenças. Verificou-se a não-rejeição da hipótese
nula H0 de igualdade de atitudes nos subgrupos: enfºs de comissões de infeção
vs enfºs do 1ºano de mestrado (t =-0,692, p=0,493); alunos 3º ano vs alunos 1º
ano (t =0,80, p=0,429) e enfermeiros vs alunos 4º ano (t=-0,03, p=0,978).
Estudo da fidelidade
Como consta na (Tabela_3), a determinação do a Cronbach =0,847 revelou uma boa
consistência interna do APu-PT (Pestana e Gageiro, 2008; Ribeiro, 2008;
Streiner e Norman, 2008). De salientar que alguns itens apresentam valores
superiores ao coeficiente global, mas não foram excluídos em virtude da sua
exclusão não o melhorar. Verificaram-se igualmente correlações corrigidas de
cada item com o total da escala entre 0,280 e 0,640 o que atesta a
homogeneidade do conjunto de enunciados (Ribeiro, 2008). De salientar variação
de coeficientes de cada fator entre 0,67 (fator 3 e 4) e 0,75 (fator 1).
Correlação intraclasse e teste reteste
Como é possível verificar no (Tabela_4), para os 22 itens finais, obtiveram-se
coeficientes de correlação intraclasse entre 0,60 e 0,68, calculados com um
intervalo de confiança estimado em 95%. No estudo original, foram obtidos
valores de CCI ligeiramente mais elevados (0,84-0,91).
Verificou-se ainda um coeficiente de correlação teste/reteste (realizado com 1
semana de intervalo) de r=0,88.
Atitudes dos inquiridos acerca da prevenção das úlceras de pressão
Na (Tabela_5), verifica-se a média de posicionamento dos indivíduos na
totalidade da escala e por cada fator das duas subamostras (enfermeiros e
estudantes). Como os fatores não apresentam o mesmo número de itens e para
permitir uma comparação entre valores dos diferentes fatores, optou-se por
realizar as medidas descritivas tendo por base o score médio e não a média
aritmética. Os resultados oscilaram entre o 1 e o 4. Da análise dos dados,
observa-se um posicionamento ligeiramente mais positivo do grupo dos
enfermeiros face à importância das estratégias preventivas (M=1,6/1,7; t=2,26;
p=0,025) e competências pessoais que detêm (M=1,7/2,1; t= 6,95; p<0,001),
resultados muito próximos aos obtidos no estudo de Beeckman et al. (2010). Por
sua vez os alunos revelaram uma atitude mais positiva na atribuição da
responsabilidade (M=1,5/1,6; t= -1,98; p=0,490) e obstáculos e barreiras para
uma prevenção eficaz (M=2,0/2,2; t=-3,83; p<0,001). Na avaliação global das
respostas verifica-se a não-rejeição da hipótese nula de distinção entre as
atitudes do grupo dos enfermeiros e do grupo dos estudantes (t=0,57; p=0,57).
Verifica-se igualmente a ausência de distinção estatisticamente significativa
entre estas subamostras em 3 dos 5 fatores da escala original. Os resultados
apontam para médias de posição na escala de Likert na totalidade dos inquiridos
entre 1) concordo bastante e 2) concordo (M=1,7/1,7; DP= 0,2/0,3). Estes dados
constam na (Tabela_5).
Discussão
A tradução e adequação semântica e conceptual do APU, com a participação de um
painel de peritos na área da enfermagem, investigação, linguística e
viabilidade tecidular, asseguraram a validação de conteúdo do instrumento para
a população portuguesa de enfermeiros. No estudo de Beeckman et al. (2010), a
análise fatorial permitiu isolar 5 fatores: 1) competências pessoais na
prevenção das úlceras de pressão; 2) impacto das úlceras de pressão; 3)
responsabilidade na prevenção; 4) confiança na eficácia da prevenção. No
presente estudo, obteve-se uma reorganização diferente dos itens, mantendo o
mesmo número de fatores, mas denominação distinta: Fator 1 (6 itens) '
importância: atitudes que refletem a importância da intervenção dos
enfermeiros, com base na evidência, na prevenção destas lesões; Fator 2 (5
itens) ' responsabilidade: atitudes acerca da atribuição da responsabilização
da prevenção; Fator 3: obstáculos/barreiras (4 itens) ' atitudes acerca dos
fatores que impedem uma prevenção eficaz; Fator 4: confiança na eficácia (3
itens) ' atitudes que dizem respeito à importância e impacto de uma prevenção
eficaz; Fator 5: Competências pessoais (4 itens) ' atitudes relativas às
capacidades individuais na prevenção. A análise fatorial permitiu a garantia da
validade de construto. Verificou-se ainda um poder descriminante de grupos
(Known-groups) do instrumento perentório, na comparação das atitudes dos
peritos com os restantes enfermeiros. No entanto, comparativamente ao estudo de
validação original não se verifica um poder descriminante na maioria dos
subgrupos formados pelos autores, sugerindo diferenças de formação entre a
amostra populacional na versão portuguesa, holandesa e belga. O coeficiente CCI
total obtido garantiu a fidelidade do APu-PT, verificando-se inclusivamente,
comparativamente com o estudo original, um valor ligeiramente ainda mais
elevado. Apesar de não ter sido calculado pelos autores mas por se considerar
que este é um importante passo na validação psicométrica, foi adicionalmente
realizada a técnica teste-reteste com 1 semana de interregno de aplicação dos
questionários, cujo valor garante ainda a reprodutibilidade do instrumento de
medida (Almeida e Freire, 2007; Ribeiro, 2008; Fortin, 2009; Hill e Hill, 2009;
Streiner e Norman, 2008). Verificou-se ainda na maioria 5 fatores a ausência de
distinção estatisticamente significativa entre alunos e estudantes, sem
diferença estatisticamente significativa entre as atitudes destes grupos. Os
resultados apontam para médias de posição na escala de Likert na totalidade dos
inquiridos entre concordo bastante e concordo, inferindo-se assim, uma atitude
positiva global de todos os participantes face às questões preventivas que
constam nesta escala.
Conclusão
A generalização da utilização de instrumentos de avaliação tem contribuído para
a aquisição de ferramentas válidas e adequadas, possibilitando a comparação
entre resultados dos estudos científicos realizados em diferentes países.
Os procedimentos técnicos e estatísticos deste estudo permitiram desenvolver
uma versão APu-PT traduzida e validada na amostra populacional utilizada e
psicométricamente adequada, podendo ser utilizada de forma segura em futuros
pesquisas científicas, nas áreas do ensino, prestação de cuidados e
investigação
Do estudo descritivo dos dados obtidos, salienta-se atitudes positivas por
parte dos participantes acerca das questões abordadas, com foco na importância
de uma prevenção eficaz. Pelo facto de não existir em Portugal qualquer outro
estudo semelhante, não foi possível estabelecer comparações dos resultados
obtidos, limitando a análise e discussão dos dados em âmbito nacional.
Sugerimos a re validação desta escala em diferentes populações. Apesar das
limitações, acreditamos que este estudo se revestiu de uma enorme importância
para o fomentar o trabalho científico nesta área em Portugal.
