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Radiofrequência: Técnica de eleição no tratamento do osteoma osteoide

INTRODUÇÃO O osteoma osteoide (O.O.) é o tumor ósseo benigno mais comum, sendo constituído por um "ninho" circundado por esclerose reativa. É comum existir dor local intensa com agravamento noturno e alívio com aspirina e outros anti- inflamatórios não esteroides (AINEs). O diagnóstico pode ser histológico, mas é essencialmente clínico e imagiológico. A lesão é autolimitada, podendo regredir espontaneamente ou requerer intervenção terapêutica. O tratamento médico a longo prazo nem sempre é bem tolerado ou eficaz, sendo necessário recorrer à remoção ou destruição do ninho para obter alívio sintomático. Apesar da ressecção cirúrgica ser utilizada há vários anos com resultados satisfatórios, algumas das suas limitações levou ao desenvolvimento de técnicas menos invasivas e dispendiosas, igualmente eficazes e que possibilitam uma recuperação mais rápida.

Entre as técnicas percutâneas, a que mais se destaca é a ablação por radiofrequência. Através de uma agulha-elétrodo adequadamente posicionada no ninho, é transmitida corrente alternada de radiofrequência, dissipando a energia sob a forma de calor, que provoca dano celular irreversível por ação térmica. A falta de diagnóstico histológico é um dos principais desafios no uso da ablação por radiofrequência e de outras técnicas percutâneas. No entanto, o diagnóstico desta patologia sempre foi clínico e imagiológico.

DEFINIÇÃO Descrito pela primeira vez em 1930 por Bergstrand[1], o O.O. foi identificado como uma entidade patológica e clínica distinta apenas em 1935 por Jaffe[2]. É um tumor benigno, osteoblástico, autolimitado e quase exclusivamente solitário [3,4,5]. Raramente excede 1 cm de diâmetro, mas por definição pode atingir até 2 cm[4-6].

EPIDEMIOLOGIA É o mais comum dos tumores ósseos benignos, responsável por 11% destes, 5% de todos os tumores ósseos e 3% de todos os tumores ósseos primários[3,5,7].

Apesar de ter um pico de incidência entre os 11 e os 20 anos de idade e de 90% dos casos ocorrerem entre os 5 e os 30 anos, pode afetar indivíduos de praticamente todas as idades[5]. Apresenta predominância pelo sexo masculino, com razões que variam entre 1.6:1 e 4:1[8].

LOCALIZAÇÃO O O.O. pode ocorrer em quase todos os ossos do corpo humano, contudo é mais comum nos ossos longos[4,6,8]. Nestes, a lesão envolve maioritariamente o córtex (47-80%), seguido pelo subperiósteo (15- 47%) e osso esponjoso (5%)[8].

A diáfise é a região mais atingida, seguida pela metáfi se e, em 5% dos casos, a epífi se[5,6]. Nos ossos curtos das mãos e pés, é mais comum o atingimento do osso esponjoso[8]. A lesão envolve, por ordem decrescente de frequência: fémur, tíbia, pés e mãos, úmero, vértebras, ilíaco, sacro, rádio e cúbito[3,8]. Os ossos planos quase nunca são afetados[3]. Em 13% dos casos a localização é justa ou intra-articular (anca, cotovelo e tornozelo)  [5,6,8]. As vértebras são atingidas em 7 a 25% dos casos, predominantemente nos elementos posteriores [3,5-8].

CLÍNICA A duração dos sintomas antes do diagnóstico normalmente varia de semanas a vários anos[3,5,8]. A queixa de apresentação típica, em 70 a 80% dos casos [4,6,8] é a dor localizada, agravada durante a noite e aliviada pela aspirina e outros AINEs[3-6,8]. Se a localização for intra ou peri-articular, a dor pode acompanhar-se de derrame articular, sinovite proliferativa, limitação da amplitude dos movimentos e claudicação[3,4,8]. Quando localizado na região periepifisária dos ossos longos, pode ocorrer aumento do comprimento ósseo, atrofia muscular e diminuição dos reflexos osteotendinosos[5,6,8]. Na coluna dorsal é comum a escoliose dolorosa por espasmo muscular e mesmo sintomas neurológicos por compressão radicular ou medular[3-5]. Quando localizado nas mãos ou pés, pode ocorrer edema dos tecidos moles, macrodactilia, hipocratismo digital e artrite monoarticular[4,9].

FISIOPATOLOGIA DA DOR A dor do O.O. está relacionada com os altos níveis de prostaglandinas E2, F, I2 e a no interior da lesão, o que explica o alívio da dor pelos AINEs[8,10]. As prostaglandinas podem causar dor por vários mecanismos: efeitos vasodilatadores e vasoproliferativos locais, efeitos mediados pela bradicinina, diminuição do limiar de sensibilidade das terminações nociceptivas e sensibilização para outros agentes infl amatórios[5,8,10]. Foi ainda demonstrada a existência de fibras nervosas desmielinizadas dentro do ninho o que também pode estar na origem da dor[8,10]. Esta hipótese pode estar relacionada com a anterior, visto que a vasodilatação e o edema provocam aumento da pressão no ninho, estimulando assim estas terminações nervosas[8,10]. Foi descrito o agravamento da dor com a ingestão de álcool, mas o mecanismo desta ação permanece desconhecido[3].

ETIOLOGIA Alguns estudos citogenéticos revelaram alterações cromossómicas envolvendo deleções no 22q[4,11], contudo a etiologia desta doença permanece desconhecida.

HISTOPATOLOGIA O ninho é constituído por trabéculas entrelaçadas de osteoide e osso reticular em remodelação, apresentando um grau variável de mineralização e grandes quantidades de osteoblastos e osteoclastos num tecido fibroso altamente vascularizado[3,4,6,8]. Raramente há formação de cartilagem[4]. O osso esclerótico que circunda o ninho pode ter uma configuração lamelar ou reticular e o limite entre este e o ninho é bem definido, o que fornece uma evidência bastante forte de comportamento local indolente[4,8]. As reações esclerótica e do periósteo são mais marcadas nas lesões localizadas no córtex do que nas situadas no sub-periósteo e no osso esponjoso. As lesões intra-articulares não têm reação do periósteo[4,8].

DIAGNÓSTICO A radiografia convencional é geralmente o primeiro exame a ser pedido na suspeita de O.O., embora no início dos sintomas a lesão normalmente não tenha tradução radiográfica[7]. Outra limitação deste exame é a identificação de lesões intra-articulares, bem como as localizadas no sub-periósteo, osso esponjoso, epífise ou metáfise[3,4,6]. O ninho é radiotransparente com esclerose reativa circundante radiopaca; por vezes a esclerose é tão pronunciada e mal defi nida, que oculta o ninho[4,5,7] (Figura_1). Podem ainda existir sinais radiográficos secundários como osteoporose regional ou deformidades ósseas[3].

Figura_1

Por ser um excelente exame na identificação precisa da localização do ninho, da extensão do envolvimento ósseo (especialmente em lesões intraarticulares) e na avaliação de recidivas, a Tomografia Axial Computorizada (TAC) deve ser realizada quando a radiografia não for conclusiva (Figura_1), quando existir tumor residual ou recidivado, quando o tumor atingir áreas delicadas como a coluna, e para programação cirúrgica[3,5,6,8]. Particularmente a TAC com cortes finos, direcionada para um local específico pelos achados da radiografia ou da Cintigrafi a Óssea, pode revelar-se essencial na identificação de uma lesão muito pequena ou de um ninho ocultado pela esclerose reativa circundante; contudo, a TAC pode falhar o diagnóstico de lesões localizadas no osso esponjoso[3-5,7].

A Cintigrafia Óssea com 99mTc, por ser muito sensível, é útil quando não se identifica o tumor na radiografia, principalmente nos estadios precoces[3- 5,7,12]. Está descrita uma sensibilidade de 100% no diagnóstico do O.O., sendo atualmente o exame que deteta com maior exatidão a sua localização[7]. Este exame também é útil no diagnóstico de lesões intra-articulares, na exclusão de processos multicêntricos, na localização da lesão (pré ou intraoperatória, ou para análise histológica) e na confirmação pós-cirúrgica da ressecção do tumor [3,12]. O ninho é uma lesão "quente" durante as fases precoce e tardia, com captação aumentada e bem definida dos isótopos radioativos que pode ser explicada pela vascularização e mineralização aumentadas[5,6]. Circundando o ninho, há uma zona maior de radioatividade, que corresponde à esclerose óssea reativa - sinal de dupla densidade[5,8].

A Ressonância Magnética (RM) tem aplicação limitada no diagnóstico do O.O. e a taxa de diagnósticos errados ronda os 35%[4,5,13]. Contudo, a RM com gadolínio pode ser mais sensível do que a TAC nas lesões não corticais e intra- articulares[3,13]. Normalmente, o ninho é iso ou hipointenso em T1 e varia de hipo a hiperintenso em T2. A esclerose circundante é hiperintensa em T2. Pode também haver intensificação do sinal da medula óssea e dos tecidos moles adjacentes inflamados[8,13].

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial do O.O. é feito essencialmente com o osteoblastoma.

Este é morfológica e histologicamente idêntico, mas não é autolimitado e é maior que 2 cm[4,6-8]. O osteoblastoma atinge preferencialmente o esqueleto axial, apresenta frequentemente alterações císticas ou cartilagem, pode estender-se aos tecidos moles adjacentes, e raramente produz esclerose óssea reativa ou apresenta a clínica típica do O.O.[6,7,8]. Outros diagnósticos diferenciais a ter em conta são a enostose, a Artrite Reumatoide ou artrite séptica, as fraturas de stress, os abcessos intracorticais e o osteossarcoma[4- 7].

PROGNÓSTICO O prognóstico do O.O. é excelente e, apesar de ter cursos clínicos variáveis e imprevisíveis, o crescimento é limitado e as recidivas são raras[4]. As lesões podem persistir sintomáticas durante anos ou involuir espontaneamente, sofrendo mineralização e fundindo-se com a zona de esclerose[3-6,8]. As lesões intra- articulares estão associadas a resposta inflamatória sinovial linfofolicular que pode lesar a cartilagem articular e resultar em artrose[3].

TRATAMENTO Para alguns pacientes (30 a 90%), o tratamento médico é sufi ciente para o alívio da dor a longo prazo, podendo ser tão eficaz como a remoção da lesão [5,14,15]. Devido à natureza autolimitada do O.O. e ao seu potencial de resolver espontaneamente, entre 2 a 15 anos, o tratamento inicial é médico[14].

O tratamento médico baseia-se no ácido acetilsalicílico e outros AINEs. Alguns autores demonstraram haver melhor resposta da dor aos inibidores seletivos da COX-2 do que aos AINEs convencionais[16]. Quando o tratamento médico é instituído, deve-se realizar controlo radiográfico em intervalos de 3 a 6 meses, para avaliar se existem alterações sugestivas da cura da lesão (ossifi cação do ninho e aumento da formação de osso à volta do mesmo). Os principais motivos de falência do tratamento são o alívio inefi caz da dor, a diminuição do efeito analgésico com o passar do tempo e a intolerância à administração a longo prazo de AINEs devido aos seus efeitos laterais[3,14,17].

O tratamento cirúrgico convencional consiste na ressecção cirúrgica ou curetagem, sendo aconselhado fazer uma radiografia da peça operatória para confirmar que o ninho foi totalmente excisado[18,19]. Contudo, podem existir difi culdades na localização per-operatória da lesão. Foi descrita a identificação das lesões com luz ultravioleta após a administração e tetraciclina 1 a 2 dias antes do procedimento[20] mas esta técnica parece ultrapassada pelo uso peroperatório de radioscopia e TAC.

A ressecção do ninho, em bloco com o osso adjacente, tem maior eficácia relativamente à curetagem. Mas esta, por não ser tão agressiva, é preferível quando a localização da lesão é superficial ou não permite uma ressecção muito alargada[19-21]. Além disso, proporciona uma recuperação mais rápida e menos complicações; contudo a taxa de recidiva e persistência dos sintomas é maior [19-21]. Normalmente a dor alivia completamente após a remoção ou a destruição do ninho. Se tal não acontecer, ou se a dor recorrer alguns meses ou anos depois, é indicativo da remoção ou destruição incompleta do ninho ou da existência de lesões multifocais[3,8].

Estes procedimentos são dispendiosos, requerem anestesia geral e internamento, a recuperação é lenta, a morbilidade é significativa e, particularmente a ressecção em bloco, coloca em risco mecânico o osso atingido, podendo ser necessário recorrer a enxertos ósseos ou fixação interna para prevenir fraturas [18,22]. Estas técnicas estão contraindicadas quando a lesão se localiza numa área de difícil acesso ou quando a sua remoção resulte em maior morbilidade do que a já existente.

As técnicas "minimamente invasivas" são seguras, pouco dispendiosas, podem ser feitas com anestesia local, regional ou sedação, permitem a destruição do ninho sem excisão significativa do osso adjacente, são realizadas em ambulatório ou em internamentos de curta duração, a recuperação é rápida e tanto as complicações como as recidivas são raras, constituindo assim uma alternativa às técnicas convencionais[19,23]. Contudo, estas técnicas normalmente têm aplicação limitada em O.O. recidivantes, da coluna, próximos a estruturas nervosas ou em ossos muito pequenos[5,19,24]. A incapacidade de realizar um exame histológico da lesão constitui uma desvantagem na maioria dos casos; todavia, alguns dos procedimentos permitem a realização prévia de uma biópsia[24,25]. Estas técnicas têm-se tornado o tratamento de escolha do O.O.

com taxas de sucesso entre os 80 e os 100%, incluindo a excisão  percutânea do ninho e a destruição do mesmo por injeção de etanol, crioablação, ablação a laser ou radiofrequência[19].

TÉCNICAS MINIMAMENTE INVASIVAS Excisão percutânea do ninho guiada por TAC. É feita uma pequena incisão para permitir a introdução de uma broca canulada ou cureta, que remove completamente a lesão, permitindo o exame histológico[18,23]. A taxa de sucesso ronda os 77 a 100%[5,18,19]. O alívio dos sintomas não é tão imediato como o das técnicas convencionais, a duração do procedimento é maior do que com as restantes técnicas minimamente invasivas e é mais agressivo[18,26]. As complicações podem atingir os 24% e incluem queimadura dos tecidos durante o procedimento, hematomas, paresia transitória, osteomielite e fraturas[23,26,27].

Existem várias técnicas de destruição do ninho, mas o procedimento é relativamente comum a todas elas: uma agulha guiada por imagem (normalmente a TAC) é inserida até ao centro do ninho, sendo posteriormente destruído por energia química (etanol) ou térmica (crioterapia, laser, radiofrequência).

A injeção de etanol é normalmente combinada com outras técnicas como a excisão percutânea ou a radiofrequência, consistindo na injeção de etanol em alta concentração que causa desidratação celular[18,28]. O uso desta técnica é raro no O.O. A sua principal limitação é a aleatoriedade da difusão do etanol, que pode resultar em falência do tratamento ou outras complicações. Para além disso, ainda existem dúvidas se a injeção de etanol consegue aumentar significativamente a eficácia dos procedimentos a que está associada que, só por si, já têm elevada eficácia[28].

Os ciclos de congelamento e descongelamento do ninho (crioablação) provocam a morte celular por desnaturação proteica e rotura das membranas celulares[18]. A principal vantagem desta técnica é a possibilidade de visualizar por RM e em tempo real o tecido congelado (que corresponderá à área de necrose). É um procedimento demorado, dispendioso e muito pouco utilizado[18].

A energia proveniente do feixe de Laser provoca necrose por coagulação do ninho, controlada e bem delimitada, e a sua dimensão é proporcional à quantidade de energia aplicada[18,29]. Esta técnica é compatível com a RM, pode ser utilizada nos O.O. da coluna, o tempo de execução é curto, o alívio sintomático é bastante rápido e a taxade sucesso varia entre os 87 e os 100% [5,18,29]. É,  porém, uma técnica ainda em desenvolvimento, requer pessoal especializado, não permite resultados confiáveis no exame histológico e tanto o custo como a taxa de complicações é maior do que com a radiofrequência[5,18].

Quando a corrente de radiofrequência atravessa um determinado campo, ocorrem movimentos oscilatórios dos iões e das moléculas de água, que, ao provocarem fricção, libertam energia sob a forma de calor, provocando morte celular por necrose de coagulação[30]. Esta técnica consiste em colocar um elétrodo, ligado a um gerador de radiofrequência, no centro do ninho, elevando-se a temperatura local por alguns minutos de modo a destruí-lo. Pode ser usada sedação consciente e raquianestesia, ontudo, a anestesia geral é mais defendida visto que muitos pacientes não toleram permanecer acordados durante o procedimento [18,27,31]. Um dos aspetos mais importantes é planear o acesso à lesão: geralmente é escolhido o trajeto de menor distância através do osso até ao tumor que evite dano a estruturas importantes, mas se o acesso direto for inseguro ou de difícil execução, pode ser utilizada uma abordagem transóssea, perfurando toda a espessura do osso a partir do lado contralateral [18,27,31,32]. Se for necessário penetrar através de osso cortical muito denso, podem ser usadas brocas ou trepinas (orientadas por um fio guia) até atingir o centro do ninho (Figura_2). Pode então proceder-se à biopsia ou passar-se diretamente à termoablação[27,31].

A taxa de complicações da radiofrequência é baixa (1,8%), podendo verificar-se hemorragia, edema, inflamação ou queimaduras e alterações neurovasculares [18,27,31]. Estas duas últimas complicações obrigam a alguma ponderação nas lesões da mão e da coluna vertebral[27,33]. O sucesso desta técnica ronda os 86,5%[7].

Apesar do osso cortical poder ser uma barreira relativa à transmissão de calor, diversos resultados laboratoriais e clínicos indicam que este pode não ser um isolador fidedigno. Assim, o tratamento dos O.O. da coluna e da mão com a radiofrequência tem sido feito (Figura_3) mas ainda não é consensual, pelo risco de lesão de estruturas nervosas[27,33].

DISCUSSÃO A radiofrequência tem vantagens significativas quando comparada com as restantes técnicas minimamente invasivas e também as convencionais. Apesar de os resultados obtidos com algumas dessas técnicas parecerem promissores, os dados disponíveis ainda são bastante limitados[18,30].

Um estudo comparativo do tratamento do O.O. com cirurgia convencional e ablação por radiofrequência não encontrou diferenças estatisticamente significativas entre a incidência de recidivas; todavia, o tempo médio de estadia no hospital foi de 4,7 e de 0,18 dias, respetivamente[22]. Quando se comparam estes dois procedimentos, a radiofrequência tem a mesma taxa de sucesso, taxa de recidiva comparável, menos complicações, recuperação mais rápida e custo significativamente menor[18,31]. Contudo, seria desejável que se realizassem estudos controlados com períodos de follow-up prolongados, para comparar a radiofrequência com as técnicas convencionais e também com as outras técnicas atuais.

As pequenas dimensões do O.O. permitem normalmente a completa ablação por  radiofrequência, sendo esta uma técnica segura, eficaz no alívio sintomático, adequada à maioria dos pacientes, possível de efetuar na maioria dos centros, de rápida execução e de custo relativamente baixo[5,32]. A taxa de sucesso é alta, a taxa de complicações é bastante baixa e a recuperação é rápida, geralmente não sendo necessário internamento[32].

A radiofrequência é uma técnica largamente usada, com resultados consistentes em diversos estudos, sendo atualmente o procedimento de destruição percutânea do ninho mais aceite, mesmo em algumas lesões vertebrais.