Rotura do quadricipite após artroplastia do joelho
INTRODUÇÃO
A artroplastia total do joelho é um procedimento cirúrgico de alta complexidade
consagrado na literatura ortopédica[1]. As complicações na artroplastia total
do joelho são inúmeras, porém, a rotura do quadricipite é lesão extremamente
rara. O objetivo da pesquisa foi apresentar um caso raro de rotura do
quadricipite após artroplastia total do joelho (ATJ), bem como, discutem as
opções terapêuticas possíveis.
Caso 1
Paciente do sexo feminino, 70 anos de idade, com intenso quadro doloroso em
joelho esquerdo, portadora de osteoartrose primária com cinco anos de evolução.
A única comorbidade relatada foi hipotireoidismo sendo tratado com Puran T4. A
paciente acima citada foi submetida a artroplastia total do joelho esquerdo em
março de 2009 em outra instituição. A prótese utilizada foi de fabricação
internacional (Stryker®, modelo Scorpio) com preservação do ligamento cruzado
posterior e sem substituição da patela). A radiografia de controle
pósoperatória realizada na época da cirurgia foi considerada satisfatória pela
equipe que a assistiu (Figura_1). Em fevereiro de 2010 a paciente compareceu a
nossa instituição com quadro doloroso intenso, perda da extensão do joelho
esquerdo, sem história de trauma e com exames laboratoriais negativos para
infecção. No exame físico observamos um geno valgo fisiológico, um arco de
movimento de 0 a 1300 e exame de força muscular grau dois. No exame clínico
também foi palpado um gap no pólo superior da patela. No exame radiográfico do
joelho, evidenciamos patela baixa, sugerindo rotura do mecanismo extensor do
joelho ao nível do quadricipite. (Figura_2). Foi indicado reparo cirúrgico em
março de 2011, quando foi realizado sutura da lesão (Figura_3), utilizando a
técnica de Krackow fixada a patela por meio de três âncoras metálicas de 3,5
mm com fio Ethibond número dois. No pós-operatório o joelho foi mantido em
imobilizador de joelho por seis semanas o qual era removido para exercícios de
mobilização passiva da patela a fim de evitar aderências e limitação da flexão
do joelho. O arco de movimento completo e a função total do joelho foram
obtidos em cinco meses com grau cinco no exame de força muscular. Nossa
paciente foi avaliada com 15 dias, um mês e assim mensalmente até o sexto mês,
onde as consultas passaram a ser trimestrais. Nosso seguimento com essa
paciente é de um ano e a mesma voltou as suas atividades habituais sendo
acompanhada com controle radiográfico onde avaliamos a altura da patela. Na
avaliação funcional do joelho utilizamos o sistema do Hospital for Special
Surgery. Obtivémos a média de 91 pontos considerada uma média excelente segundo
o mesmo sistema de avaliação (Figura_4).
Figura_4
DISCUSSÃO
A rotura do tendão do quadricipite ocorre em torno de 1% de todas as ATJ[2]
demonstrando a raridade da lesão e a importância do relato de caso. O método de
reparo tradicional da lesão do quadricipite é a rafia com furos transósseos na
patela. O uso de âncoras é uma nova opção terapêutica na lesão do mecanismo
extensor do joelho após ATJ[3]. Kim et al consideram esse tipo de tratamento
como o mais apropriado nesse tipo de lesão pensamento que ainda não há um
consenso na literatura. Devemos lembrar que quando substituímos a patela há a
dificuldade de realização dos furos transósseos podendo ocorrer o risco da
perda do implante patelar[4]. Em nosso caso específico não houve a substituição
da patela, porém, achamos que a utilização das âncoras tornariam a cirurgia
mais rápida, não requerendo a feitura de furos na patela para fixação das
suturas, procedimento por vezes de difícil realização dada a menor densidade
óssea comum em mulheres nesta faixa etária submetidas à artroplastia total do
joelho. Na etiologia da rotura do quadricipite após ATJ devemos considerar:
doenças sistêmicas, excessiva ressecção patelar ou abordagem cirúrgica do tipo
quadricipite snip[5]. O hipotireoidismo favorece o risco de fraqueza muscular
podendo ser fator desencadeador dessa lesão. Em contra-partida a patela não foi
substituída logo a excessiva ressecção patelar foi descartada. Na cirurgia de
reparo do quadricipite após ATJ observamos que o acesso realizado foi o
parapatelar medial clássico, em razão disso, a liberação muscular lateral não
foi confirmada. Yun et al relatam três casos de rotura do quadricipite após ATJ
com a abordagem cirúrgica do tipo quadricipite snip[6]. Essa abordagem é
utilizada quando temos dificuldade em realizar a eversão da patela. A
tendinopatia e a obesidade também são fatores que podem predispor a esse tipo
de lesão[6]. Na história patológica pregressa não foi observado nenhuma queixa
relacionada a tendinopatia do mecanismo extensor do joelho, bem como, o índice
de massa corporal era graduado como normal. Dobbs et al evidenciaram uma alta
taxa de re-rotura em lesões completas do quadricipite após ATJ. A idade dos
pacientes e as comorbidades são fatores que interferem no resultado funcional,
bem como, nas taxas de complicações[7]. Em nossa opinião o reparo da sutura
deve ser testado no per-operatório com uma flexão cuidadosa da articulação do
joelho. Achamos que com esta análise podemos ter uma segurança maior no ganho
de arco de movimento precoce minimizando os riscos de uma re-rotura. A
literatura evidencia resultados insatisfatórios sob o ponto de vista funcional
com déficit de extensão e limitação do arco de movimento[2,4,8]. quando
correlacionamos lesão do mecanismo extensor após ATJ. Em razão disso, optamos
por uma reabilitação mais acelerada e ao nosso modo de ver uma fixação óssea
estável. O banco de enxerto seria uma opção a ser considerada na necessidade de
reforço do quadricipite. Infelizmente em nosso país a pequena captação de
enxerto e o risco de transmissão de doenças tornam esses bancos de tecidos
praticamente inexistentes. Enfatizamos que a sutura bem feita ao nosso modo de
ver é a melhor opção terapêutica nesse tipo de lesão independente da técnica ou
implante utilizado. O custo das âncoras é um fator negativo para o uso desses
implantes, porém, ainda não há na literatura mundial estudos em seres humanos
comparando a resistência do reparo transósseo versus o uso de âncoras. Nossa
paciente obteve uma avaliação funcional excelente.
