Home   |   Structure   |   Research   |   Resources   |   Members   |   Training   |   Activities   |   Contact

EN | PT

EuPTCVHe1646-21222013000100016

EuPTCVHe1646-21222013000100016

variedadeEu
Country of publicationPT
colégioLife Sciences
Great areaHealth Sciences
ISSN1646-2122
ano2013
Issue0001
Article number00016

O script do Java parece estar desligado, ou então houve um erro de comunicação. Ligue o script do Java para mais opções de representação.

Fractura do calcâneo Artrodese subastragalina com osteotomia varizante do calcâneo

INTRODUÇÃO O tratamento eficaz das fracturas do calcâneo continua a ser um dos maiores desafios para o cirurgião ortopédico, Malgaine foi o primeiro a descrever as fracturas do calcâneo em 1843, contudo estas fracturas apenas se diagnosticaram de forma regular após a introdução da radiografia simples em finais do decénio de 1890[1, 13].As fracturas do calcâneo são as mais frequentes nos ossos do tarso e actualmente constituem aproximadamente 2% de todas as fracturas [2, 13].

As fracturas intra-articulares deslocadas representam 60% a 75% de todas as fracturas do calcâneo e são responsáveis por 90% das complicações[2, 13].

Dez por cento dos doentes com fractura do calcâneo têm fracturas associadas na coluna vertebral e 26% apresenta outras lesões nos membros inferiores[2, 13].

Aproximadamente 90% das fracturas do calcâneo ocorrem em jovens do sexo masculino, na plenitude das suas capacidades físicas e laborais[ 13].

Após esta lesão os doentes podem permanecer totalmente incapacitados até três anos e, parcialmente incapacitados durante cinco anos como tal, as implicações económicas deste tipo de fractura são consideráveis[1, 13].

Historicamente as fracturas do calcâneo foram consideradas fracturas de mau prognóstico quase sempre tratadas conservadoramente[2, 13].

Actualmente, os critérios para tratamento conservador são: (1) fractura tipo I de Sanders; (2) fractura não deslocada ou com deslocamento inferior a dois milímetros; (3) sem afecção da superfície articular; (4) sem desvio em varo ou valgo[2, 13].

As deformidades residuais do calcâneo classificam-se em cinco tipos[ 3].

O tipo I apresenta artrose mas sem desalinhamento do retropé, o tratamento indicado é a artrodese subastragalina[3].

No tipo II com deformidade, em varo ou valgo e no tipo III que apresenta perda de altura, ou desvio dorsal do astrágalo é necessário efectuar uma artrodese com um certo grau de distracção[3].

No tipo IV que também apresenta um desvio lateral do calcâneo com grande valgo do retropé, abaulamento da faceta posterior e conflito com o maléolo externo requer uma osteotomia do calcâneo[3].

A osteotomia deve ser realizada preferencialmente ao nível onde ocorreu a fractura[3].

No tipo V, o mais raro e difícil de reconstruir cirurgicamente além de uma, externa e interna também é necessário uma abordagem anterior - devido à inclinação externa do astrágalo[3].

CASO CLÍNICO Apresentamos o caso clínico de um doente do sexo masculino, 50 anos de idade, trabalhador da construção civil em Angola, onde sofreu uma queda em altura.

Da queda resultou uma fractura intra-articular bilateral do calcâneo, o doente foi submetido a tratamento conservador.

Passados dois anos regressa a Portugal, recorre à consulta externa do nosso serviço com dor severa a nível dos calcâneos e dificuldade na marcha.

O paciente referia dor no médio e retropé, apresentava deformidade em valgo com perda total do arco plantar interno.

Caminhava com duas canadianas num perímetro de 500 metros, limitado pela dor, tinha um Score AOFAS pré-operatório de 26.

A radiografia dos pés em carga mostrava perda de altura do calcâneo, diminuição do ângulo de Böhler e desvio em valgo do retropé com deformidade residual de tipo IV(Figura_1).

.Devido à idade, à notável limitação funcional, laboral e intensidade das queixas álgicas - realizou-se uma osteotomia varizante do calcâneo associada a artrodese subastragalina com parafusos de compressão(Figura_2).

Obteve-se a reposição do arco plantar interno, com um plantígrado (Figura 3).

 Aos três meses obteve-se a artrodese (Figura_4), um mês depois o paciente caminhava sem limitações, com um Score A.O.F.A.S. de 69.

Mantinha contudo queixas álgicas intermitentes no mediopé, secundárias a alterações degenerativas prévias.

DISCUSSÃO O tratamento cirúrgico na fractura do calcâneo está normalmente indicado na fractura intra-articular com deslocamento e que afecte a faceta posterior[1, 13].

O objectivo do tratamento cirúrgico é o restauro anatómico das superfícies articulares e o restabelecimento do funcionamento articular indolor[1, 13].

Contudo ainda hoje encontramos fracturas intra-articulares do calcâneo com criterios para tratamento cirúrgico em que a opção acaba por ser o tratamento conservador - seja pelo desconhecimento das técnicas de estabilização e redução ou por medo das complicações do tratamento cirúrgico[2, 13].

O tratamento conservador da fractura do calcâneo com desvio resulta muitas vezes em consolidação viciosa e nas complicações daí resultantes: 1) artropatía pos-traumática das articulações subastragalina e calcaneo- cuboideia; 2) diminuição da dorsi-flexão do tornozelo devido à dorsi-flexão relativa do astrágalo; 3) compressão dos tendões peroneais pelo alargamento do calcáneo; 4) irritação do nervo tibial posterior e safeno externo; 5) marcha difícil pelo varo do retropé[2, 4, 13] em 1921 Cotton descrevia as consequências da fractura do calcâneo: As modificações na face lateral do calcáneo têm influência na mobilidade da articulação subtalar e nos tendões peroneais[ 5].

Cotton propôs: exostosectomia lateral com osteotomía extra-articular, associada a secção de esporão plantar e manipulação articular forçada da subtalar[6].

Foi em 1977 que Kalamchi e Evans, propõem uma alteração à artrodese subtalar de Gallie utilizando o osso da exostosectomia para posterior interposição [8].Braly e Col propuseram como alternativa à artrodese subtalar, uma exostosectomia externa com tenolise dos peroneais[9].Varios autores descreveram diversas modificações à artrodese subtalar de Gallie, com resultados variáveis em relação à consolidação em varo e ao risco de pseudartrose[4, 10].

Romash descreveu uma complexa osteotomia do calcâneo através da linha primária de fractura, com translação do fragmento da tuberosidade abaixo do sustentaculum tali internamente - permitindo o restauro da altura do calcâneo e correção do desvio en varo[4].

A classificação da consolidação viciosa do calcâneo basada em imagens tomográficas foi descrita por Stephens e Sanders, fornece propostas de tratamento para cada tipo[ 10].

A classificação da consolidação viciosa do calcâneo, baseada em imagens tomográficas, foi descrita por, e oferece propostas de tratamento para cada tipo.

O tipo I apresenta uma artrose mas sem desalinhamento do retropé, o tratamento indicado é a artrodese subastragalina.

No tipo II com deformidade em varo ou valgo e, no tipo III que apresenta perda de altura ou desvio dorsal do astrágalo é necessário efectuar uma artrodese com certo grau de distracção[10].

O tipo IV com um desvio lateral do calcâneo, grande valgo do retropé, abaulamento da faceta posterior e conflito com o maléolo externo requer uma osteotomia do calcâneo[10].

A osteotomia deve ser realizada preferencialmente ao nível onde ocorreu a fractura[10, 13].

No tipo V, o mais raro e difícil de reconstruir cirurgicamente, além de uma abordagem externa e interna, também é necessário uma via anterior devido à inclinação externa do astrágalo[10].

Mais recentemente, Clare e Col, documentaram os resultados do seu tratamento a médio e longo prazo[11].

Obtiveram consolidação em posição neutra ou valgo ligeiro em 93,3% e todos em posição plantígrada[11] A artrodese subtalar é utilizada nas alterações degenerativas primárias ou secundárias da articulação subtalar[10].

A associação de osteotomia de translação do calcâneo e estiramiento do tendão de Aquiles nas sequelas de fracturas do calcâneo permite: 1) corrigir consolidações viciosas do calcáneo; 2) pés esteticamente favoráveis; 3) pés menos dolorosos; 4) utilização de calçado normal[10, 13].

A artrodese primária como opcção no tratamento das fracturas do calcâneo e não nas sequelas recebeu um importante impulso com o desenvolvimento do Sistema Vira®[12].

Este sistema permite a reconstrução da morfologia do calcáneo, devolvendo a funcionalidade ao sistema calcâneo-aquíles-plantar[12].

Permite em simultaneo fixa-lo ao corpo do astrágalo para conseguir a artrodese da articulação subastragalina[12].

O conceito cirúrgico é mínimamente invasivo, não necessita de enxerto na maioria dos casos, utiliza-se para a artrodese o osso resultante da fresagem para a colocação do implante[12].

Este sistema tem sido aplicado em doentes com fracturas intra-articulares graves do calcáneo, constitui um novo conceito na cirugía do calcáneo.

Permite uma artrodese com reduzida agressividade, alta eficacia, reduzindo o período de recuperação de um modo relevante[12].

A correcção das deformidades resultantes da fractura do calcâneo representa muitas vezes a possibilidade de: 1) Recuperar um indolor; 2) corrigir a morfologia do ; 3) de caminhar com um calçado convencional[13].

A correcção da deformidade e estabilização peri calcaneana numa mesma intervenção cirúrgica representa um ganho temporal na recuperação funcional do com sequelas de fractura do calcâneo[13] O alargamento da indicação de tratamento conservador nas fracturas do calcâneo implica: 1) Aumento da morbilidade; 2) absentismo; 3) atraso da recuperação funcional[2,13].

Actualmente, os critérios para tratamento conservador são: 1) Fractura tipo I de Sanders; 2) fractura não deslocada; 3) fractura com deslocamento inferior a 2 milímetros; 3) fractura sem lesão da superfície articular; 4) fractura sem desvio em varo ou valgo[2, 13].

O tratamento cirúrgico poderia ter sido a primera opção neste caso particular, tratando-se de um homem activo socioprofissionalmente, poderia ter-se encurtado o período de incapacidade e dor.

O paciente recuperou a capacidade de caminhar autónomamente, regressou ao mercado de trabalho mas com más funções mais burocráticas.


transferir texto