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EuPTCVHe1646-21222013000300020

EuPTCVHe1646-21222013000300020

variedadeEu
Country of publicationPT
colégioLife Sciences
Great areaHealth Sciences
ISSN1646-2122
ano2013
Issue0003
Article number00020

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Artroplastia total do joelho dolorosa

INTRODUÇÃO A Artroplastia Total do Joelho (ATJ) é a opção cirúrgica mais frequente no tratamento de doentes com alterações degenerativas da articulação do joelho devido aos ótimos resultados funcionais e melhoria da dor, que se reflete na satisfação de 82-90% dos doentes[1]. No entanto, a dor surge em cerca de 10-20% dos doentes[2] após ATJ. As causas mais óbvias de dor, como a infeção, o descelamento, ou problemas mecânicos associados a mau posicionamento dos implantes são as causas articulares mais facilmente identificadas pela história, exame clínico e auxiliares. Contudo, em alguns casos, a causa da dor não é facilmente identificada, representando um desafio diagnóstico para o cirurgião.

As causas de dor associadas à presença de Ciclope do espaço intercondiliano[3] e da articulação femuro-patelar [4,5] têm sido amplamente descritas na literatura. No entanto, a dor no compartimento externo foi descrita apenas num artigo[6].

CASO CLÍNICO Doente de 71 anos, género feminino, que no contexto de patologia degenerativa idiopática do joelho esquerdo, associada a desvio axial em varum, foi submetida a ATJ esquerdo primária, cimentada, com um modelo de conservação do ligamento cruzado posterior (TC Plus®, Smith & Nephew), sem substituição da rótula. A evolução no pós-operatório imediato foi favorável. Na consulta de revisão às seis semanas a doente estava praticamente assintomática e fazia marcha sem auxiliares com arco de movimento 0 a 100º.

Aos 3 meses pós-operatórios referia dor na face antero-externa do joelho ao nível da interlinha articular de início gradual e associada ao aumento da mobilidade. A abordagem terapêutica inicial foi com anti-inflamatórios orais e tópicos e uma série de tratamentos de Medicina Física e de Reabilitação.

Na reavaliação aos 4 meses, mantinha dor na face externa do joelho, associada com os movimentos, que agravava com a extensão completa, sendo pouco significativa em flexão.

Ao exame objetivo, apresentava o joelho não globoso, cicatriz mediana sem sinais inflamatórios, palpando-se tumefação dolorosa na face externa do joelho, ao nível da interlinha articular, móvel, que se tornava menos evidente com a extensão do joelho. Amplitude articular de a 120º, associada a dor na extensão completa. Não existiam défices neuro-vasculares e as radiografias evidenciavam bom alinhamento, sem sinais de descelamento ou alterações da interlinha articular (Figura_1).

Os exames laboratoriais, nomeadamente hemograma, velocidade de sedimentação e proteína C reativa revelaram valores dentro dos parâmetros da normalidade. Foi realizada infiltração da tumefação e intra-articular com metilprednisolona.

Na avaliação aos cinco meses pós-operatórios, a doente relata um período inicial de melhoria parcial com a infiltração, mas temporário, com recrudescimento ulterior da dor, de características semelhantes. Foi solicitado exame ecográfico para estudo das partes moles periprotésicas, tendo sido relatadas características compatíveis com processo fibrótico. Devido à manutenção do quadro doloroso foi proposta a realização de artroscopia para tratamento de eventual conflito de partes moles no compartimento externo do joelho.

A artroscopia articular realizada aos seis meses pós-operatório, confirmou a hipótese diagnóstica, verificando-se a presença de resquício de menisco externo na porção antero-externa da articulação (Figura_2_A e B), que se interpunha entre o côndilo externo do componente artroplástico femoral e o polietileno no movimento de extensão, sendo o conflito máximo alcançado com a extensão completa do joelho. O polietileno e os restantes implantes não apresentavam alterações.

O fragmento meniscal foi removido com a utilização de shaver (Figura_2_C e D), e realizada lavagem articular.

O pós-operatório decorreu sem intercorrências e na consulta de revisão, um mês após a artroscopia, aos 7 meses pós ATJ, a doente estava assintomática.

Na última revisão, seis meses após a artroscopia (um ano pós ATJ) a doente mantinha-se assintomática, com um arco de movimento de 0-130º de flexão, sem limitação funcional.

DISCUSSÃO A ATJ é um procedimento cirúrgico de sucesso com resultados ótimos na maioria dos doentes tratados por osteoartrose primária da articulação do joelho[1].

Contudo, num número pequeno, mas significativo de doentes surgem complicações no pós-operatório que por vezes se prolongam no tempo, de difícil diagnóstico e tratamento. As complicações de consequências mais graves, como a infeção, o descelamento, ou problemas mecânicos associados a mau posicionamento dos implantes são as causas articulares mais facilmente identificadas. A dor inexplicável constitui um desafio diagnóstico e fonte de inquietação para o médico e para o doente. No caso relatado a doente não tinha causa de dor evidente. Utilizando o algoritmo diagnóstico proposto por Hofmann, Seitlinger e Djahani[2], permitiu a exclusão de causas mais frequentes e lesivas e a identificação de dor associada ao movimento de extensão completa do joelho. No caso relatado, após investigação diagnóstica, a artroscopia do joelho permitiu a visualização de um resquício de menisco externo que era pinçado entre o côndilo externo do implante femoral e o polietileno. Uma vez que não existiu um intervalo livre de dor desde a ATJ, considera-se que o resquício de menisco foi devido à remoção incompleta do menisco externo durante a ATJ[7].

A artroscopia da cavidade articular protésica apresenta dificuldades técnicas pela presença de componentes metálicos. Estas são devidas ao reflexo produzido pelo metal, à perda de referenciais espaciais e ao espaço articular menor que o habitual. Podem surgir facilmente complicações significativas associadas ao procedimento como danos nos componentes ou no artroscópio. Como sugestões técnicas sugere-se a introdução suave dos componentes e recorrer à utilização de baixa intensidade luminosa.

Os autores consideram que em doentes com ATJ dolorosa, quando foram excluídas causas mais danosas para a articulação, e na persistência de dor de causa mecânica deve ser colocada a hipótese de conflito de partes moles. Nestes casos, a artroscopia do joelho terá indicação como procedimento diagnóstico e terapêutico, tal como reportado por Barr, Khanduja e Owen[6].


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