EuPTCVHe1646-21222013000400005

Artroplastia de interposição tendinosa no tratamento da rizartrose pela modificação da técnica Burton-Pellegrini

INTRODUÇÃO A especialização da mão, definida pela oponência do polegar, constitui uma das características mais diferenciadas do Homem. Sendo a artrose trapéziometacarpiana (rizartrose) a causa mais frequente de incapacidade funcional, é fácil de compreender o impacto que condiciona quer na execução das atividades de vida diárias assim como nas tarefas laborais.

A osteoartrose da articulação trapézio-metacarpiana (rizartrose) é uma entidade frequente[1] e por vezes bilateral. Em 2002, Strauch e Rosenwasser verificaram- se que a sua prevalência aumenta com a idade e a afeta predominantemente o sexo feminino (6:1). Ocorre principalmente em mulheres na pósmenopausa; no entanto, também é observada em homens com história de uso repetitivo da articulação e em mulheres jovens com quadro de frouxidão ligamentar [1,2].

Apesar da etiologia [2] não estar totalmente clarificada, são vários os fatores que parecem contribuir para o desenvolvimento da rizartrose: anatómicos (anatomia do trapézio e superfícies articulares), hereditários (displasia articular) e hormonais (laxidez ligamentar). Pode dever-se à sobrecarga na região da faceta esferoidal, que apresenta reduzida área de contato nos movimentos de pinça lateral ou oposição. Este processo pode ser acelerado se houver associação de frouxidão ligamentar primária ou secundária a trauma ou alterações hormonais[2,3].

O diagnóstico[23] baseia-se em achados clínicos como a dor, edema, instabilidade, limitação da amplitude e deformação articular. O doente típico inclui a mulher em idade pós-menopausa com dor incapacitante na base do polegar com irradiação para região tenar, o homem com história de trabalho repetitivo ou trauma e ainda a mulher jovem com história de hiperlaxidez articular generalizada. Ao exame físico, podemos observar uma proeminência na região dorso-radial devido à subluxação e osteófitos e uma metacarpo-falângica compensatória[9]. À palpação a articulação TMC é geralmente dolorosa e articulação escafotrapeziana (ST) e trapeziotrapezoidal (TT) deve ser sempre avaliada na identificação de artrose pantrapeziana.

A manifestação clínica inicial é a dor localizada na base do polegar, exacerbada por stress e por vezes acompanhada de derrame articular[5,23]. Os pacientes referem incapacidade para a execução das atividades de vida diária, como tarefas domésticas, desporto e atividades de lazer. São vários os testes provocativos de dor descritos incluindo o de compressão axial em adução ou rotação (grind test) e o de distração[3].

A rizartrose aparece muitas vezes associada a outras patologias que necessitam ser identificadas devido ao seu impacto no tratamento[23]. Melone et al (1987) identificaram os vários problemas coexistentes: artrose da escafo-trapeziana (ST), síndrome do túnel cárpico, dedos em mola e tenossinovite De Quervain.

Historicamente, foram várias as classificações para correlacionar a evidência radiográfica de rizartrose com os achados clínicos. Em 1987, Eaton e Glickel [4] apresentaram uma classificação radiológica (originalmente descrita em 1973 por Eaton e Littler) em quatro estádios e que é amplamente utilizada para definir a gravidade da doença (Quadro_I). O estadiamento baseado nos dados radiológicos é útil, permitindo orientar a conduta terapêutica. O seu real valor não é a correlação com a clínica ou propriamente o envolvimento anatómico, mas sim o reconhecimento da presença de laxidez articular ou envolvimento da articulação escafo-trapeziana.

O tratamento inicial da rizartrose deverá ser sempre conservador e inclui repouso, uso de ortótese imobilizadora do polegar, anti-inflamatórios não esteroides, infiltração com corticoide ou ácido hialurónico e fisioterapia[6].

A dor gerada pela articulação trapézio-metacarpiana degenerativa é um problema frequente e a cirurgia torna-se a opção quando os sintomas são refratários ao tratamento conservador tentado corretamente.

Existem várias modalidades de tratamento cirúrgico publicadas na literatura que apresentam bons resultados, sendo muitos sobreponíveis[2,4-5,7-11,16-24]. As intervenções cirúrgicas variam desde a reconstrução ligamentar à osteotomia para a laxidez dolorosa inicial, até à trapezectomia, artrodese e artroplastias para a osteoartrose mais severa. Nos últimos anos, assistimos a uma mudança significativa nas orientações terapêuticas no tratamento da rizartrose.

Seguindo o ideal reconstrutivo da Ortopedia Moderna, a artroplastia da TMC está a conquistar cada vez mais espaço, numa tentativa de reproduzir a articulação da forma mais fisiológica possível. No entanto, a potenciação da artrose escafotrapeziana por aumento da pressão articular, a fragilidade e instabilidade da montagem articular com grande curva de aprendizagem, bem como a durabilidade frequentemente reduzida, associada a um custo benefício duvidoso, prenunciam ainda uma necessidade de grande evolução na morfologia dos implantes para que possam ser colocados como a melhor opção cirúrgica para o tratamento da rizartrose.

Em suma: um algoritmo de tratamento da rizartrose deve ter em conta não só o estádio da doença mas também ter em consideração as particularidades do doente (idade, sexo, grau de atividade) para ajustar a terapêutica às necessidades individuais.

MATERIAL E MÉTODOS O objetivo do presente estudo centra-se na divulgação de uma modificação de uma técnica cirúrgica e subsequente avaliação dos resultados funcionais de uma série retrospetiva de 42 pacientes operados no período de 2008 a 2013 no nosso hospital (Quadro_I). Todos os doentes foram submetidos à mesma técnica cirúrgica que consiste sumariamente na ressecção total do trapézio associada à interposição de um novelo/ anchova de hemi-tendão do flexor carpi radialis, sendo suspensa e ancorada à base do polegar. Esta modificação da técnica clássica de Burton-Pellegrini foi desenvolvida pelo Dr. Nuno Fachada, coordenador da Unidade de Cirurgia da Mão do Hospital Ortopédico Sant'Iago do Outão.

Neste estudo restrospectivo foram incluídos todos os pacientes com o diagnóstico de osteoartrose da articulação trapézio-metacarpiana associada a dor persistente, refratária ao tratamento conservador tentado em média por 6 meses. Com o objetivo de uma revisão sistemática dos doentes foi criado um protocolo específico para a consulta com os seguintes itens: género, idade, profissão, etiologia, classificação de Eaton-Littler, força de preensão manual (lado operado/contralateral), força de pinça polegar-indicador (lado operado/ contralateral), medição de amplitudes articulares com goniómetro - abdução radial, abdução palmar, oponência - índice de Kapandji, avaliação da dor no pré e pós-operatório pela escala visual analgésica (EVA), pontuação QuickDASH, escala de Buck-Gramcko, grau de satisfação (5(excelente) - 1 (Mau)), avaliação radiológica com enfoque na migração do 1º metacarpiano e, por último, p registo de complicações ocorridas.

Para avaliação da intensidade da dor, foi aplicada a escala visual analógica (EVA) no sentido de avaliar a efetiva redução deste indicador e subsequente melhoria clínica. Importa ressalvar que este instrumento foi aplicado previamente à cirurgia e nas consultas de follow-up.

Para a avaliação dos resultados funcionais subjetivos foi aplicado o questionário QuickDASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)[12] validado para a população portuguesa. Foi ainda aplicada a escala de Buck- Gramcko[14], que utiliza dados objetivos (forças de pinça polpa a polpa e abduções palmar e radial) e subjetivos (questionário sobre dor, força, atividades diárias, destreza, aparência cosmética, satisfação com o procedimento e uma avaliação geral), que são pontuados e somados, resultando na seguinte classificação: excelente; de 49 a 56 pontos; bom, de 40 a 48 pontos; satisfatório, de 28 a 39 pontos; e mau, menor que 28 pontos.

Foram realizadas radiografias no pré-operatório para avaliação da gravidade da osteoartrose e para futuro termo de comparação após a trapezectomia e interposição tendinosa, permitindo o cálculo do índice do espaço trapezoidal no pós-operatório. Na avaliação final, calculou-se o índice de migração do primeiro metacarpiano em repouso, aplicando o método de Yang e Weiland que consiste em dividir a distância entre o pólo distal do escafoide e a base do primeiro metacarpiano pelo comprimento do primeiro metacarpiano[15].

TÉCNICA CIRÚRGICA - Descrição da Modificação da Técnica de Burton [Fachada] Todos os pacientes da presente amostra foram operados sob bloqueio do plexo braquial, anestesia regional endovenosa ou anestesia geral, utilizando sempre garrote pneumático. A abordagem inicia-se por uma incisão volar centrada sobre a articulação TMC, do tipo Wagner modificada (Figura_1A), sendo necessárias mais três pequenas incisões transversais sobre o trajeto do tendão dador - flexor carpi radialis (FCR) para a sua colheita tunelizada.

Subsequente à incisão cutânea, a cápsula da articulação trapézio-metacarpiana é aberta longitudinalmente em dois retalhos, que serão utilizados no ulterior encerramento. Após adequada exposição, procede-se à ressecção do osso trapézio na sua totalidade (Figura_1B), com recurso a osteótomo e goiva. De seguida, preconiza-se a colheita tunelizada da metade cubital do tendão FCR, necessitando de três pequenas incisões transversais (Figura_1C). Após a colheita tunelizada de hemitendão, realiza-se a sua transposição para o espaço anteriormente ocupado pelo trapézio (Figura 1D). É então que se procede à tenodese do tendão dador sobre a base do residual, ancorando com um ou dois pontos de ácido poligliólico (Vycril(R)) 2/ 0 (Figura_1E).

De seguida, procede-se à escolha do ponto de ancoragem do arpão (variável mas sempre na vertente externa e garantindo um bom posicionamento funcional do polegar em abdução) na base do primeiro metacarpiano, após sua adequada limpeza (Figura_1F). Sem dúvida, o ponto crucial da cirurgia, é a substituição da foragem da base do metacarpiano, tal como descrito, na técnica clássica de Burton, pela ancoragem com um ou dois mini-arpões. É essencial evitar hiperextensão da metacárpico-falângica (MCP) e aductus do polegar (Figura_1G).

Após introdução do mini-arpão ou âncora reabsorvível no ponto de maior eficácia, procede-se à sutura da tira de tendão colhida, tendo em atenção sempre um bom posicionamento funcional do polegar, devendo para tal interpor um rolo de compressas para garantir abertura do 1º espaço interdigital (Figura 1H).

Com o remanescente do tendão colhido confeciona-se uma espécie de "anchova" ou "novelo", interpondo-a no espaço correspondente ao trapézio ressecado (Figura_1I). Por fim, realiza-se o encerramento da cápsula articular com fio absorvível 3.0 e esvaziamento do garrote para uma eficaz hemostase. Sutura-se a pele com fio não reabsorvível de nylon 4.0 (Figura_1J) e imobiliza-se com ligaduras e algodão e, posteriormente, com imobilização gessada tipo escafoide, num total de 4 a 6 semanas (Figura 1K).

A existência de sintomatologia de compressão do território mediano, foi suficiente para a descompressão do túnel cárpico no mesmo tempo cirúrgico, com o intuito de prevenir o seu agravamento pós-operatório e prevenção de processos de algoneurodistrofia.

Após a remoção da imobilização o doente é referenciado ao serviço de Medicina Física e Reabilitação, iniciado exercícios de fisiatria para ganho de amplitudes, redução do edema e ganho de força, no essencial reeducação funcional da mão.

RESULTADOS No período de janeiro de 2008 a março de 2013 foram operados 42 pacientes com rizartrose sintomática pela técnica descrita, correspondendo a 47 polegares intervencionados, todos pela mesma técnica e, na sua maioria, em contexto de cirurgia de ambulatório. Os pacientes foram revistos em consulta (Quadros_II e III), apresentando um seguimento médio de 26,55 meses (mínimo de 4 meses e máximo de 62 meses). Da amostra estudada 39 eram mulheres e 3 eram homens, com idades compreendidas entre 48 e 83 anos, com uma idade média de 64,79 anos. O lado mais atingido foi o esquerdo em 26 doentes (61,9%), sendo o lado dominante o direito em 34 doentes (80,9%). Registou-se bilateralidade do atingimento degenerativo da TMC em 16 casos, mas apenas se sinalizou a bilateralidade quando intervencionada, seja pela mesma técnica ou outra, o que se reporta a um total de 6 doentes, dos quais cinco doentes (paciente nº 7, 15, 25, 38 e 42) operados pela modificação da técnica descrita, em tempos operatórios diferentes e um caso (nº 20) apresentando artroplastia ELEKTRA no membro contralateral.

Nos pacientes nº 15 e 33 procedeu-se à remoção do espaçador ARTELON(R), previamente colocado, por rigidez e persistência de dor no pós-operatório, tendo procedido a conversão em artroplastia de interposição pela técnica descrita. Regista-se ainda dois casos (nº 2 e 37) de falência de artroplastia da TMC com prótese ELEKTRA(R) e sua conversão em artroplastia de interposição tendinosa. Outro dado não menos importante, em cerca de metade dos doentes realizou-se no mesmo tempo operatório a descompressão cirúrgico do nervo mediano, com secção do ligamento anular do carpo.

Relativamente à etiopatogenia (Gráfico_I), foi possível identificar que na maioria dos casos da nossa amostra (83%) se tratava de uma artrose primária sem evento traumático major antecedente, sendo apenas atribuível associação traumatológica em 3 casos.

Aplicando a classificação de Eaton & Littler (Quadro_I), surgem 14 doentes no Grau II, 23 doentes no Grau III e 5 doentes no grau IV (Gráfico_II). Sendo instituído, tratamento conservador em todos os doentes, avançado apenas para o tratamento cirúrgico ou após agravamento do quadro clínico ou quando se verifica falência das medidas conservadoras (analgésicos, ortóteses e viscosuplementação com ácido hialurónico).

A pontuação do QuickDASH obtida após realização deste tipo de cirurgia revela bons resultados na generalidade dos pacientes, sendo o seu valor médio de 19,21, a melhor pontuação de 9,1 e a pior de 38,6 (Quadro_IV). Ressalva-se a aplicação apenas retrospetiva, não sendo possível assim apurar a efetiva melhoria no score, comparando os scores no pré e o pós-operatório.

Da aplicação da Escala Visual Analógica de dor (Gráfico_III) resulta que os resultados obtidos, na análise estatística, foram significantes comparandose o pré e o pós-operatório (p < 0,0001), regista-se uma melhoria substancial, sendo o valor médio antes da cirurgia de 6,7, passando a 1,2 após cirurgia e fisioterapia.

Quanto aos dados objetivos, comparou-se os dados do lado operado com o lado contralateral (Quadro_IV). A força de preensão manual registada em média foi menor no lado operado, representando 70,8% da força verificada no lado contralateral, com significância estatística (p < 0,0001 ), sendo o valor médio do lado operado de 11,1 Kgf contra 15,7 Kgf do lado contralateral. O mesmo se verificou relativamente à força de pinça polegar-indicador, uma redução na força de cerca de 30,6 %, sendo o valor médio no lado operado de cerca de 3,0 kgf +/- 1,026 comparativamente ao lado contralateral que apresenta em média 4,32 kgf +/- 1,093, apresentando significância estatística (p < 0,0001).

Da aplicação da escala funcional de Buck-Gramcko à nossa amostra obtivemos os seguintes resultados expressos na Quadro_V e no Gráfico_IV: obtivemos 13 doentes com resultados excelentes [49-56 pontos], o que representa 30,95% da amostra; 19 com resultados Bons [40-48 pontos], equivalente a 45,24%; 8 doentes com resultados satisfatórios [28-39 pontos], correspondendo a 19,05% e apenas dois com resultados fracos [< 28 pontos], simbolizando um insucesso de cerca de 4,76%. Assim, a soma de resultados excelentes e bons totaliza 76,19% da amostra.

Regista-se migração proximal do primeiro metacarpiano em todos os doentes (Gráfico_V) da amostra estudada, sem contudo que se verifique a anulação do espaço trapezoidal. Radiografias polegar padrão foram utilizadas para calcular a relação de espaço trapezoidal antes da cirurgia e na consulta de revisão pós- operatório. A relação de espaço trapezoidal diminuiu significativamente de uma média pré-operatória de 0,27 (intervalo 0,18 a 0,35) para uma média de 0,14 (intervalo 0,11-0,24) após trapeziectomia e interposição tendinosa, registando- se, assim, em média uma redução de 0,113 no índice de migração do primeiro metacarpiano (método de Yang-Weiland[15]), sendo a redução máxima de 0,177 e mínima de 0,0032. Em termos práticos, não se registou qualquer repercussão funcional relacionável com este facto. A redução do espaço trapezoidal após a sua resseção parece-nos estar na dependência entre outros fatores do volume variável de anchova produzido, este, por sua vez, dependente do comprimento/volume do tendão remanescente e consequente variabilidade no seu efeito de espaçador substituto do osso trapézio.

As complicações (Quadro_VI) major registadas na série apresentada foram: um caso de algoneurodistrofia, resolvida após 8 meses de fisioterapia intensiva, 3 casos de infeção superficial da incisão sobre a TMC, 3 casos de parestesias transitórias do ramo sensitivo radial, 2 casos de recorrência/persistência de síndrome do túnel cárpico e o mais significativo 7 doentes com dor residual ao nível do trapezoide, traduzindo o provável envolvimento artrósico deste osso.

Em suma e tendo em consideração os dados publicados na Quadro_VII podemos afirmar que a maioria dos doentes se mostra satisfeita com o resultado da cirurgia, repetindo de novo o procedimento. A satisfação é tradutora da melhoria funcional com retorno as atividades antes interditas pela incapacidade e dor.

DISCUSSÃO A inúmera variabilidade de técnicas cirúrgicas descritas na literatura para o tratamento cirúrgico da rizartrose apresenta resultados díspares e controversos, embora em muitos casos sobreponíveis[5-11, 16-23]. Foi em 1949 que Gervis[7] descreveu a excisão do trapézio para os pacientes em que tratamento clínico conservador não resultou e observou bons resultados no alívio da dor. Todavia, subsequentes relatos da trapeziectomia simples realizados por Murley e Iyer, observaram fraqueza considerável, podendo, em sua opinião, ser atribuída à instabilidade da base do metacarpiano. Esta constatação conduziu ao desenvolvimento do conceito de reconstrução ligamentar para estabilizar a base do polegar, idealizada por Eaton e Littler em 1973[5].

Em 1986, Burton e Pellegrini[9] popularizaram o procedimento de acrônimo LRTI (reconstrução ligamentar e interposição de tendão), tendo relatado bons resultados com esta técnica. Na verdade, a LRTI inclui diferentes possibilidades para estabilizar a base do metacarpiano, sendo: 1) a reconstrução ligamentar, utilizando uma tira do tendão flexor radial do carpo; 2) interposição de tendão no espaço da trapeziectomia; 3) fixação temporária com fio de Kirschner e adicionada, imobilização do polegar após a cirurgia[9].

Com o passar dos anos, vários investigadores (Froimson, Muniz) colocaram de lado a noção, amplamente divulgada, de que todas as formas de estabilização deveriam ser usadas em conjunto, defendendo que a interposição de tendão sem reconstrução ligamentar ou sem fixação temporária com fio de Kirschner seria suficiente. No mesmo sentido, Gerwin[18] demonstrou que os resultados da reconstrução ligamentar não eram afetados pela interposição de tendão. Mais recentemente, Kuhns[19], defendeu que a estabilização da base do polegar com fio de Kirschner era suficiente, desde que por um período de 3 a 4 semanas.

Em termos objetivos, podemos inferir que os pacientes da nossa amostra configuram a população tipicamente afetada pela rizartrose, no que se refere à idade, sexo e profissão, em conformidade com os dados relatados na literatura mundial[1,2,8,9,10,12].

No que se refere ao alívio da dor, assim como em outros trabalhos publicados[2, 7-10, 21-24], regista-se uma assinalável redução da intensidade da dor em relação ao nível pré-operatório, como é reconhecida pelos próprios doentes, cuja esmagadora maioria repetiria o procedimento cirúrgico.

Na análise do impacto do tratamento cirúrgico na melhoria funcional, encontramos na literatura[16-17] diferentes trabalhos que utilizam dados subjetivos, que envolvem atividades de vida diárias que provocam dor e causam limitação funcional como: virar uma chave, contar dinheiro, escrever, uso de utensílios como faca ou tesouras, abotoar roupa, escovar os dentes, pegar pequenos objetos, entre outros; no entanto, sem uma padronização que facilite a comparação dos resultados. Existem múltiplas escalas funcionais disponíveis para avaliação funcional, tendo sido aplicadas neste estudo: a escala funcional de Buck-Gramcko[14] e o questionário QuickDASH[12], validada para a população portuguesa.

Encontramos na literatura inúmeros métodos de avaliação global do paciente[12, 13, 14, 15, 24], como por exemplo: medidas de força (preensão palmar, pinças polpa a polpa, pinça chave), goniometria (abduções palmar e radial) e oponência, que demonstram melhoria dos resultados quando comparados ao préoperatório com seguimento mínimo de dois anos. No nosso estudo, observou-se ligeira a moderada perda da força de preensão palmar e de força pinça polpa a polpa, ficando em média com 70% quando comparado com o lado contralateral.

Observou-se, ainda, na nossa amostra que as amplitudes articulares obtidas - abduções palmar e radial e oponência, permitem a realização das tarefas do quotidiano, dado condizente com a literatura.

Para obter um resultado funcional do procedimento utilizámos a escala funcional de Buck-Gramcko[14], procurando associar dados objetivos e subjetivos. Importa ressalvar que, na escala de Buck-Gramcko, os dados objetivos são responsáveis por um total máximo de 18 pontos (32%), enquanto os dados subjetivos totalizam no máximo 38 pontos (68%), do total de 56 pontos. Salienta-se ainda que nos dados objetivos a força de pinça polpa a polpa foi comparada ao lado contralateral, não sendo consideradas a dominância e a bilateralidade. O mínimo necessário para a obtenção de um resultado excelente é de 49 pontos. No nosso estudo, da sua aplicação resulta que um total de 32 doentes apresenta resultados bons e/ou excelentes, o que equivale a 76,19% da amostra.

No que concerne à interposição tendinosa, apesar de alguns trabalhos não mostrarem diferença nos resultados clínicos[16-19, 22], é nossa convicção que a utilização de uma tira do flexor radial do carpo na suspensão e interposição reduz as forças deformantes que atuam na base do primeiro metacarpiano, traduz um efeito biológico, induzindo a fibrose, produzindo, assim, efeito de espaçador entre as superfícies incongruentes da base do metacarpiano e a distal do escafoide.

Preconizamos como imobilização no pósoperatório uma contenção espessa com ligaduras elásticas e algodão durante duas semanas, passando, após remoção de pontos a gesso ou delta-cast tipo escafoide mais 4 semanas, para permitir a cicatrização de partes moles para que se possa iniciar a reabilitação já com alguma estabilidade adquirida. Na literatura, o tempo de imobilização no pós- operatório varia de quatro a seis semanas[5,7,8,10,11,20,22-24]. Todos os trabalhos que demonstraram resultados tão satisfatórios quanto os descritos por Burton e Pellegrini[11], optaram por imobilizar, através de gesso ou em alguns casos ortótese por três a quatro semanas após a cirurgia. Existe um especial cuidado em não deixar a articulação metacarpo-falângica em extensão, bem como manter a abertura do primeiro espaço, mediante pressão sobre a área dos sesamoides e discreta manobra tractiva do polegar.

Da análise radiológica dos pacientes registase uma moderada migração proximal do primeiro metacarpiano em praticamente todos os pacientes, embora sem tradução de repercussão funcional. Assim, a migração proximal do primeiro metacarpo e consequente perda do comprimento do polegar, não parece ter afetado o resultado funcional na nossa amostra, facto em consonância com a literatura [8,17]. No que concerne aos valores obtidos para a abdução radial, tradutora indireta do ângulo intermetacárpico do 1º espaço verifica-se que para amplitudes menores de abdução radial, em que este fica diminuído, em geral, observa-se um compromisso dos resultados de força/destreza e da própria oponência.

Podemos ainda observar que atendendo ao tempo de seguimento decorrido verificamos que os doentes cujo período de seguimento é maior apresentam resultados mais consistentes, refletindo, em média, melhores dados objetivos e subjetivos. Assim, se compreenderá que os doentes com menor tempo de seguimento apresentam, em média, piores scores na força/destreza e amplitudes, alertando para a importância da fisioterapia, obtendo em média uma estabilização funcional por volta dos 6 meses.

CONCLUSÃO A escolha do tratamento para a rizartrose deve ter em conta não só o estádio da doença mas também as especificidades do doente (idade, sexo, grau de atividade) para ajustar a terapêutica às reais necessidades individuais.

O tratamento conservador deve ser sempre a primeira escolha, ficando a cirurgia reservada aos casos refratários ao tratamento conservador, em que já se regista limitação na realização das atividades de vida diárias. Apesar dos recentes avanços na artroscopia da articulação TMC e do aparecimento de novos implantes com maior biocompatibilidade, resistência e forma mais ajustados, a trapeziectomia com ligamentoplastia e interposição continua a ser a técnica de eleição nos estádios III e IV, apresentando bons resultados a longo prazo. É uma técnica barata e não tem complicações relacionadas com o implante.

A trapeziectomia com interposição de uma tira do flexor carpi radialis mostrou- se uma técnica de execução relativamente simples, com menor tempo cirúrgico que a técnica clássica de Burton. Na verdade, a ancoragem tendinosa à base do polegar mostrou-se um método eficaz de suspensão, sendo mais fácil a sua execução e menor a fragilidade óssea e tendinosa, quando comparada com a técnica clássica.

Os resultados mostram que a técnica é igualmente eficaz no alívio da dor e na melhora clínica e funcional na maioria dos pacientes, melhoria essa que estabiliza em termos objetivos após 6 meses de pós-operatório e concluídos um ou dois ciclos de fisioterapia. Esta técnica apresenta bons resultados a médio prazo com recuperação funcional da mão, sendo de fácil realização e baixo custo, sem complicações relacionadas com o implante.

Consideramos, no entanto, necessários mais estudos para avaliação dos resultados a longo prazo desta técnica, sobretudo randomizados e prospetivos, comparativos com outras técnicas.