Fractura pélvica: Noções gerais para o cirurgião geral
INTRODUÇÃO
O traumatismo pélvico grave, apesar de pouco frequente, revela-se uma entidade
clínica de difícil abordagem, sobretudo pela multiplicidade de necessidades
inerentes à sua avaliação e tratamento. Apresentando-se, de forma habitual com
choque hipovolémico, a fractura grave da bacia, ultrapassa o âmbito ortopédico
e assume-se como o exemplo paradigmático da abordagem multidisciplinar. Nesta,
o cirurgião geral é muitas vezes chamado a assumir responsabilidades, quer na
orientação das lesões associadas, quer participando na abordagem inicial do
doente crítico vítima de trauma. Porém, a abordagem da situação particular do
trauma pélvico não é consensual, havendo opiniões diferentes de como actuar nas
várias fases, como na abordagem da hemorragia ou da fractura propriamente dita.
Por esse motivo, nos últimos anos, tem havido uma maior aproximação dos vários
profissionais envolvidos na abordagem desta patologia, no sentido de
uniformizar critérios e criar linhas de orientação, de forma a melhorar e
padronizar a avaliação e o tratamento. Cientes das dificuldades inerentes, por
escassez de recursos ou por falta de experiência, os cirurgiões portugueses têm
procurado colmatar as falhas existentes, organizando e participando em eventos
científicos, onde a prática da abordagem de situações graves em trauma é o
principal tema. Exemplos são cursos como o ATLS® (Advanced Trauma Life
Support), o DSTC® (Definitive Surgical Trauma Care Course) e as várias reuniões
temáticas realizadas nos últimos anos, algumas dedicadas exclusivamente à
fractura da bacia. É nesse sentido que surge este texto de revisão sobre o
tema, em jeito de conclusão do Curso pós-graduado sobre "Trauma abdominal
fechado" realizado no XXXII congresso da SPC, em que o autor participou
com a apresentação do tema "Fractura da Bacia".
EPIDEMIOLOGIA
As fracturas da bacia constituem uma pequena fatia do número total de
traumatismos envolvendo o sistema esquelético, representando apenas 3 a 6%1. No
entanto, cerca de 20%1 dos doentes vitimas de trauma grave, definidos
genericamente como todos doentes traumatizados com ISS (Injury Severity Score)
superior a 152, apresentam alguma forma de fractura pélvica.
A fractura da bacia está, habitualmente, associada a trauma de tipo fechado
gerador de elevada transmissão de energia. Exemplos comuns são as quedas de
grande altura, os acidentes com colisão de veículos de 2 rodas e os
atropelamentos envolvendo adultos3.
A mortalidade da fractura pélvica varia com as séries, condicionada pela
incidência de fracturas pélvicas mecanicamente instáveis de cada série
individual. Os valores mais baixos de mortalidade, representando um baixo
volume de fracturas graves, rondam os 6%4. Já as séries com grande volume de
fracturas graves podem apresentar mortalidades superiores a 30%4. Estes achados
permitem a divisão clara do trauma pélvico em 2 grandes grupos: as fracturas
simples e estáveis, que necessitam de uma abordagem de índole ortopédica, pois
representam um traumatismo esquelético quase exclusivo, e as fracturas
instáveis e graves, que pelas suas necessidades especificas, devem ser
encaradas como um traumatismo de tipo visceral e necessitam de uma abordagem
multidisciplinar. É importante referir que este último grupo, aquele que nos
interessa abordar neste texto, representa uma pequena fracção do volume total
de fracturas da bacia, já que cerca de 80% das fracturas podem considerar-se
estáveis do ponto de vista mecânico e 96% são fracturas fechadas5.
CLASSIFICAÇÃO
Ao longo das últimas décadas temos assistido ao aparecimento de diversos
sistemas classificativos para as fracturas da bacia. Para o cirurgião geral é
útil uma classificação que permita, de forma rápida e eficaz, distinguir as
lesões graves das restantes, pois é apenas na abordagem das primeiras que o
cirurgião geral se verá envolvido. E é aí que, apesar de bastante completas e
complexas, nenhuma das classificações mais conhecidas, parece ser útil. Senão,
vejamos: Tile terá sido, em 1988, um dos primeiros autores a publicar uma
classificação lógica, baseada no tipo de estabilidade mecânica apresentada6.
Trata-se de uma classificação em que os conceitos de natureza Ortopédica são
preponderantes, levando a algumas dificuldades interpretativas a clínicos menos
habituados a lidar com esses assuntos. Além disso, inclui todo o tipo de
fracturas, onde se incluem os mais de 80% que não interessam ao cirurgião
geral. Posteriormente, Young e Burgess publicaram, em 1989, uma outra
classificação, baseada no mecanismo de lesão7. Esta, mais facilmente
apreensível, mantém o defeito da anterior, a inclusão de todo o tipo de
fracturas. Contudo, Pol Rommens, em 2010, propõe quais os tipos de fractura que
devem ter uma abordagem multidisciplinar e de tipo de Controlo de Dano,
apresentando uma classificação simples, que ajuda o cirurgião geral na tomada
de decisão8. Este autor distingue 1. As fracturas em livro aberto -
classicamente conhecidas como as que apresentam uma diástase da sínfise púbica
superior a 2 cm; 2. As fracturas verticalmente instáveis - associadas a
disrupções posteriores do anel pélvico; 3. As fracturas complexas -
associadas a lesões orgânicas e 4. As fracturas expostas. É importante
salientar que em contexto de trauma, a bacia deve ser abordada como se fosse
uma víscera, pois pode comportar-se como uma víscera maciça quanto ao seu
potencial hemorrágico e como uma víscera oca, quanto ao seu potencial
contaminante, dadas as relações de proximidade que as estruturas ósseas têm com
órgãos como o recto e a vagina.
TRAUMA PÉLVICO GRAVE
O trauma pélvico grave tem esta designação porque comporta elevadas mortalidade
e morbilidade. E, apesar dos avanções tecnológicos e de abordagem vividos nas
últimas décadas, estes números não têm descido de forma significativa.
A morte de um doente com fractura da bacia ocorre por 3 razões principais: pela
presença de lesões graves associadas, pela hemorragia ou pela sépsis9. É fácil
perceber que um traumatismo, que condiciona uma transferência de energia, de
tal forma violento, capaz de produzir uma ruptura da estrutura osteotendinosa
mais forte do organismo, seja acompanhada de lesões a nível de outros órgãos e
sistemas, muitas delas mortais. A associação de trauma hepático, por exemplo,
está associada a uma mortalidade próxima dos 40%10. Na realidade, 50% da
mortalidade do trauma da bacia é atribuível às lesões associadas11,12, como
sejam as lesões crânio-encefálicas, torácicas, vasculares ou abdominais. A
abordagem destas situações não se enquadra no âmbito deste texto, mas são
situações cirúrgicas, por excelência. Já a hemorragia e a sépsis associadas ao
trauma pélvico, merecem-nos uma atenção especial.
HEMORRAGIA
A hemorragia é responsável por 40% da mortalidade na fractura pélvica13. Pode
ter origem em qualquer das estruturas existentes no seu interior. A pélvis
possui, além da estrutura óssea, muscular e tendinosa, um plexo vascular muito
rico, constituído por múltiplas veias e artérias, todas elas susceptíveis de
serem lesadas durante uma fractura óssea14. Esse plexo tem origem em vasos de
grande calibre que atravessam os estreitos da bacia e cuja lesão representa um
risco hemorrágico muito elevado, frequentemente letal. Fisiopatologicamente
adquire uma importância fundamental a questão do volume da pélvis. Em
circunstâncias normais, a pélvis possui uma determinada capacitância. Este
volume inicial, além de ser limitado, produz um efeito de tamponamento que
evita hemorragias exsanguinantes, se de origem venosa15. Na presença de uma
fractura pélvica em que o diâmetro do "cone" pélvico aumenta, o
aumento da sua capacitância é na proporção geométrica do seu quadrado, podendo
albergar um volume crescente e permitindo a hemorragia continuada pela perda do
efeito de tamponamento. Se acrescentarmos a este efeito a perda do efeito de
contenção produzido pelos músculos da parede abdominal, como durante uma
laparotomia, percebemos os efeitos deletérios que poderão associar-se a uma
laparotomia exploradora nestes doentes, se não forem utilizados meios de
fixação da bacia15.
As medidas de fixação da bacia e a ressuscitação hemodinâmica utilizadas na
abordagem inicial destes doentes irão permitir a recuperação da maioria das
situações. O problema poderá persistir em cerca de 10% dos doentes, em que a
hemorragia é de origem arterial e não irão responder as estas medidas3. De tal
forma que, se o doente permanecer instável do ponto de vista hemodinâmico após
as medidas de ressuscitação inicial, que deverão incluir a fixação da bacia,
mesmo que temporária, a probabilidade da hemorragia ter origem numa artéria
sobe para os 90%3. É para estes doentes, críticos, que têm sido criados vários
algoritmos de atuação, persistindo, ainda, muita controvérsia. De qualquer
modo, parar a hemorragia constitui a prioridade principal.
A primeira pergunta a ser respondida, nestes doentes, tem a ver com o seu
estado hemodinâmico. Se estiver estável, deverá realizar TC com contraste e a
atuação subsequente deverá ser indicada pelo resultado deste exame15. Se o
doente se encontra instável, tem de assumir-se que se trata de um doente
critico. Como tal, é necessário iniciar uma atitude de abordagem do tipo de
Controlo de Dano16. Neste contexto é fundamental a ativação de um Protocolo de
Transfusão Maciça16. Estes doentes vão necessitar de infusão de múltiplos
produtos sanguíneos e é necessário prevenir, ou tratar, a hipocoagulação e a
acidose e manter o doente aquecido.
A pergunta seguinte a que é preciso responder refere-se à coexistência de
trauma abdominal. Atualmente dispomos do FAST que nos permite rapidamente e com
grande acuidade responder a esta questão. Se a resposta for positiva, ou seja,
se houver sinais de sangue intraperitoneal, o doente deverá ser submetido a
laparotomia exploradora17, após fixação da bacia com algum método temporário,
invasivo ou não. Existem alguns dados na literatura que se referem à diminuição
da acuidade do FAST em contexto de trauma pélvico18,19. Apesar de verdade, não
podemos deixar de contar com este método na nossa tomada de decisão.
Nos últimos anos, a ecografia tem sido ensinada a cirurgiões com excelentes
resultados, demonstrando a fiabilidade e reprodutibilidade do método. Podemos,
sim, ter de adoptar critérios de positividade mais estritos em caso de trauma
pélvico, como a presença de faixa de liquido com mais de 1 cm de largura ou a
presença de liquido em 2 ou mais quadrantes20,21,22.
Se o doente não apresentar sinais de hemorragia intraperitoneal, o protocolo
preconizado pelo ATLS obriga à realização de angiografia17. A controvérsia
instala-se neste ponto23. Por um lado, porque nem todos os centros que recebem
este tipo de doentes dispõe deste meio complementar, e por outro, quando
existe, não conseguem reunir os recursos para a sua realização em tempo útil,
digamos 45 minutos16,24,25. Tratando-se de doentes críticos, o tempo de espera
pode ser decisivo. Por essa razão, alguns autores, apesar de manterem a
angiografia como opção, pelos seus excelentes resultados, têm apresentado e
incluído nos seus algoritmos, outras opções16, 26.
As opções constituem um conjunto de manobras que devem ser utilizadas de forma
complementar e que, no seu conjunto, favorecem a hemostase e a estabilidade
hemodinâmica do doente26. Neste contexto, poderão servir quer para triar os
doentes quanto à necessidade de realizar angiografia e embolização, quer para
estabilizar os doentes durante a espera pela sua realização, na mesma ou noutra
instituição16. A primeira dessas manobras é a fixação externa da bacia. A
fixação da bacia promove a hemostase. Por um lado impede que a movimentação do
foco de fractura desloque o coágulo formado, por outro promove o efeito de
tamponamento da bacia, ao reduzir o seu volume15. O efeito de imobilização
também favorece a analgesia e serve de adjuvante para outras medidas
terapêuticas que possam ser necessárias a seguir, como a laparotomia ou o
packing. A fixação da bacia pode ser não invasiva, com recurso a dispositivos
comerciais que têm surgido no mercado, ou a um método mais
"caseiro", como o lençol17, que deve ser atado à volta da região
pélvica atingindo a altura dos grandes trocânteres, local onde irá exercer a
sua força de forma mais eficaz. Já a fixação externa invasiva é um método
ortopédico de fixação óssea, mais eficaz e mais desejável8. A fixação anterior,
mais indicada em caso de fracturas em livro aberto, utiliza a fixação de pinos
metálicos no osso ilíaco, e a subsequente montagem numa armadura anterior8.
A fixação posterior, mais indicada em situações de ruptura pélvica sacro-
ilíaca, é conhecida como C-Clamp, em que 2 pinos colocados de forma simétrica
no ilíaco posterior, são unidos anteriormente por uma armação em C, à
semelhança dos clamps usados pelos carpinteiros8.
A segunda manobra a que nos referimos é o packing pélvico16,26,27,28,29. Não se
trata de uma manobra nova, tendo sido já referida em 1926, na sua forma intra-
peritoneal27. Foi usada e reusada durante o século passado, sempre com maus
resultados, pelo que, pelos anos 70, acabou por ser formalmente abandonada.
Durante o inicio deste século surgiram alguns trabalhos referindo a sua
utilização, agora na sua forma pré-peritoneal, com resultados
promissores16,23,27,28,29. A técnica é descrita como sendo de fácil execução,
rápida e não inviabilizando a laparotomia16,30. Após a remoção do packing,
pelas 48 horas, será possível a fixação pélvica definitiva, uma vez que a
abordagem cirúrgica é semelhante. O packing pré-peritoneal inicia-se pela
realização de uma incisão vertical infra-umbilical com cerca de 10 cm de
comprimento e descolamento do espaço pré-vesical, pélvico lateral e pré-
sagrado, à semelhança do descrito para a hernioplastia de Stoppa. Seguidamente,
o packing é efectuado com 3 compressas grandes ao longo do bordo superior da
pequena bacia, bilateralmente30. A aponevrose e a pele devem ser encerradas
para manutenção do efeito de tamponamento. Se houver necessidade de realizar
uma laparotomia, poderá ser efectuada uma incisão de Pfannenstiel para o
packing, de forma a facilitar a laparotomia, opção defendida por Thomas M.
Scalea31.
A angioembolização mantém um papel importante na abordagem destes
doentes32,33,34, algo diminuído por razões não diretamente ligadas com os seus
resultados, mas sobretudo pela sua indisponibilidade. Se nos EUA a maioria dos
Centros de Trauma de nível I, para onde são drenados estes doentes críticos,
possuem meios para a realização rápida desta técnica, a realidade na Europa, e
em Portugal em particular, não permite que a angioembolização ocupe um lugar de
destaque nos algoritmos de abordagem do doente vitima de trauma pélvico grave.
Por esse motivo, a angioembolização é relegada para um segundo patamar de
tratamento, sendo indicada nos doentes que se mantém instáveis ou com
necessidade de produtos de transfusão, apesar da fixação e do packing16.
A embolização pélvica necessita de uma infraestrutura e conhecimento médico
específicos, disponíveis em qualquer ocasião. É um procedimento complexo,
gastador de tempo e, por isso, não pode ser recomendado para doentes in
extremis. A sua hipótese de sobrevivência é maior nas mãos de um cirurgião que
conheça e domine os conceitos e os procedimentos de Controlo de Danos como a
utilização de um C-Clamp, fixação externa e packing pélvico"8
Pol Maria Rommens, Department of Trauma Surgery, Center for Musculoskeletal
Surgery, Mainz, Germany
SÉPSIS
A sépsis é responsável pelos restantes 10% na mortalidade do trauma pélvico9.
Não é causa de mortes imediatas ou precoces, mas sim tardias, em doentes
internados em Unidades de Cuidados Intensivos que sucumbem a disfunções
orgânicas múltiplas que se vão acumulando após um cortejo de medidas
terapêuticas sequenciais, umas cirúrgicas outras médicas. As situações
habitualmente associadas ao desenvolvimento subsequente de sépsis são as
fracturas expostas e o esfacelo dos tecidos moles5,35,36. É importante não
esquecer que muitas das fracturas expostas terão um diagnóstico tardio, porque
se encontram associadas a lesões rectais ou vaginais e, por isso, permanecem
ocultas. São situações clinicas a que se associa hemorragia abundante, quer
pelas lesões dos tecidos associadas, quer pela perda continuada da hemorragia
intrapélvica através da solução de continuidade, funcionando como mecanismo de
perda do efeito de tamponamento. Podem, também, associar-se perdas importantes
de tecido, desvitalização de grandes áreas e esfacelo de tecidos moles,
agravadas pela presença de lesões orgânicas, sejam genito-urinárias ou ano-
rectais. Aqui, a colaboração multidisciplinar reveste-se de extrema
importância, após a abordagem inicial, de forma a minimizar os efeitos das
lesões apresentadas e, dessa forma, reduzir ao mínimo o risco de
desenvolvimento de sépsis. Poderá ser necessária a colaboração de Colegas das
áreas da Urologia e da Ginecologia, e mesmo, posteriormente, da Medicina Física
e Reabilitação.
Não existem muitas ideias novas que possam ajudar nestes propósitos. Numa
publicação recente, Luke Leenen, autor holandês conhecido pelo seu trabalho
nesta área, apresenta um protocolo de abordagem destes doentes que vem sendo
apresentado desde 1993, com poucas modificações35. Salienta-se a importância do
controlo hemorrágico, com desbridamento alargado dos tecidos desvitalizados e o
packing da ferida. A derivação fecal é ainda utilizada, apesar do seu valor não
se encontrar provado, como meio para evitar a contaminação dos tecidos
lesados37,38. A restituição anatómica dos órgãos lesados não deve ser
considerada uma prioridade.
Apesar de todo o cuidado, a sépsis que resulta da fractura pélvica é
responsável por uma mortalidade elevada. As fracturas expostas, por exemplo,
associam-se a valores de mortalidade próximos dos 50%36. Além disso, muitos dos
doentes que sobrevivem têm que viver com sequelas funcionais e anatómicas
incapacitantes39. A sépsis na fractura pélvica é o exemplo de como os
resultados finais estão muito dependentes da forma como os doentes são
abordados inicialmente.
FINALMENTE
Pelo que foi exposto, fica clara a necessidade de uma abordagem
multidisciplinar às lesões pélvicas graves. Trata-se de uma entidade que
necessita de uma colaboração estreita entre vários elementos, para que os
resultados possam ser os melhores, sendo que, há muito ainda para melhorar.
Neste contexto, o cirurgião geral assume um papel relevante, já que é o clinico
mais preparado para lidar com situações de trauma grave e tem um conhecimento
profundo da fisiopatologia do trauma, das implicações do choque grave na
homeostasia, bem como da abordagem das diferentes lesões orgânicas que podem
associar-se. Por esses motivos, o cirurgião encontra-se na posição ideal para
assumir, na equipe multidisciplinar que aborda estes doentes, o papel de Team
Leader, priorizando as necessidades do doente.
