Técnica operatória na correção da hérnia inguinal utilizandoo saco herniário
como reforço da parede
INTRODUÇÃO
A história da cirurgia da hérnia inguinal é tão antiga quanto a própria
história da cirurgia e é uma constante preocupação entre os cirurgiões devido
ao índice de recidivas nas operações com e sem próteses.
Para evitar as recidivas, sempre houve pesquisa de técnicas novas.1
Desde o início do século passado o uso de próteses tornou-se uma constante na
cirurgia da hérnia da parede abdominal e principalmente da hérnia inguinal.
Tentaram-se vários materiais incluindo metais, pericárdio bovino, telas de
polipropileno e mersilene e materiais biológicos. Diversas tentativas foram
feitas com duramater, fáscia lata e desde Lázaro da Silva (1971) vem se
experimentando o uso do saco herniário na correção das hérnias da parede
abdominal.2-4
Lázaro da Silva inicialmente utilizou o saco herniário para reparo das grandes
hérnias insicionais da parede abdominal. Iniciou o estudo dos componentes do
saco herniário que demostrou que esse tecido peritoneal é rico em fibroblastos,
colágeno, músculo liso e vasos e apresenta boa resistência, podendo ser
utilizado para o reparo do defeito da parede abdominal. Estudos mostraram que o
tecido peritoneal do saco herniário desenvolveu uma fibrose no local e por ser
do próprio paciente não apresentou rejeição, inflamação ou qualquer complicação
comum no uso da tela sintética. 3,5
Na hérnia inguinal o saco herniário vem sendo utilizado por Laizo desde 2003
com um baixo índice de recidivas e complicações. Em estudo prospectivo, Laizo
(2013) apresentou em 383 cirurgias de 363 pacientes sete (1,81%) recidivas com
a utilização do saco herniário no reforço da parede da hérnia inguinal.2 O
objetivo deste trabalho é mostrar a técnica operatória do uso do saco herniário
no reforço da parede na hérnia inguinal.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Foram realizadas 261 operações de hérnia inguinal em 251 pacientes de janeiro
de 2006 a dezembro de 2012, no Hospital São Vicente de Paula em Juiz de Fora,
MG, Brasil. Foi utilizado como critério de inclusão no trabalho o fato do
paciente apresentar saco herniário que pudesse cobrir toda a área da fascia
transversal após seu pregueamento. Foi critério de exclusão do trabalho 26
pacientes que não retornaram para o devido controle no pós-operatório e foi
critério de não inclusão todos os pacientes que possuíam hérnia inguinal direta
ou não possuíam saco herniário
Foram operados 251 pacientes sendo 249 do sexo masculino e dois do sexo
feminino. A idade média variou entre 13 e 89 anos, (média: 49,5, Mediana: 51,
Desv. Pad: 13,99). Esses pacientes foram divididos em dois grupos: o primeiro
com idade inferior ou igual a 60 anos com 204 pacientes, com e o segundo grupo
com idade superior a sessenta anos com 47 pacientes.
A técnica operatória utilizada foi a técnica do reforço da parede com o saco
herniário descrita a seguir.
Os pacientes foram avaliados em 14 dias pós-operatório para retirada de pontos,
30 dias, 60 dias, 180 dias, um ano e dois anos e foram orientado a se manter em
contato com o cirurgião responsável caso houvesse qualquer dúvida.
O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal
de Juiz de Fora, MG, Brasil.
TÉCNICA OPERATÓRIA
Utilizou-se a incisão transversa da pele – incisão de Felizet –, incisão da
aponeurose do músculo oblíquo externo (MOE) com exposição do funículo
espermático e o isolamento desse funículo. Procedeu-se então, a dissecação do
saco herniário, com a ligadura da base com cat-gut cromado 2-0 agulhado e a sua
ressecção. O saco herniário retirado foi colocado em solução salina a 0,9%. O
tecido do saco herniário foi seccionado para adaptação de tamanho ao local a
ser fixado e foi feita uma secção mediana de aproximadamente 3 cm para permitir
a passagem do funículo espermático. O reforço foi realizado com o pregueamento
da fáscia transversal por aproximação da musculatura da área conjunta ao
ligamento inguinal com fio náilon 0 com agulha em chuleio contínuo do ligamento
íleo púbico até o anel interno com seu estreitamento.
Colocou-se o retalho do saco herniário sobre a sutura na fáscia transversal com
fixação por pontos separados de náilon 3-0 com agulha deixando o tecido frouxo
e com a parte serosa pra cima. Esses pontos de ancoragem foram realizados na
base inferior da sutura, abaixo do inicio do chuleio de reforço e em pontos
separados bilateralmente, com uma distância de aproximadamente 2 cm entre eles
para manter o tecido aberto e acima do anel interno, após a saída do funículo
espermático. O tecido peritoneal aí utilizado ultrapassa e abraça o funículo
espermático na sua exteriorização. O funículo espermático foi deixado no espaço
subaponeurótico e procedeu-se a sutura da aponeurose do MOE também com náilon 0
com agulha em chuleio contínuo. Após revisão da hemostasia suturou-se a pele
com ponto intradérmico com náilon 3-0 com agulha.
RESULTADOS
Foram operados 251 pacientes e no período de observação obteve-se seroma em
três (1,19%) pacientes no 14º dia sendo drenado por punção por agulha, um
(0,39%) paciente apresentou hematoma de grande volume que teve de ser drenado
em várias sessões de retirada de coágulos. Nenhum desses quatro pacientes
apresentou recidiva da hérnia. Não foi utilizado antibioticoterapia em nenhum
paciente no POI.
Obteve-se três (1,19%) recidivas no período de observação com 6 meses.
Comparando-se com idade, obteve-se uma (0,49%) recidiva no grupo com menos de
60 anos e duas (4,25%) recidivas no com mais de 60 anos.
Com relação ao lado da hérnia, cor e sexo dos pacientes não houve relevância
quanto à recidiva.
DISCUSSÃO
As próteses na correção das hérnias vêm sendo utilizadas durante todo o século
XX e são indicações para o uso das mesmas: tamanho, recidivas e localização da
hérnia – principalmente as hérnias da linha mediana do abdome. Há autores que
condicionam a operação da hérnia inguinal ao uso da tela de polipropileno.6,7
As próteses começaram a ser utilizadas quando MacArthur em 1901, Kirschner em
1905 e McKenzie em 1910 utilizaram fáscia muscular – principalmente a fáscia
lata.87 Lowe em 1913 e Cannaday em 1942 utilizaram o enxerto de pele total
demonstrando que a pele se transformava em tecido aponeurótico.88 Inicialmente
em 1940, as próteses de metal como o tântalo, a prata e o aço inoxidável foram
utilizados para cranioplastias e somente em 1948 por Kootz, Lam, Throckmorton e
Douglas para tratamento de Hérnias. Posteriormente, foram utilizados materiais
plásticos como o Polipropileno, o Dacron e outros.8-10
A necessidade de diminuir a dor e a recidiva no pós-operatório fez com que
surgisse em 1984 o projeto hernioplastia sem tensão no Lichtenstein Hernia
Institute. Foi desenvolvida uma técnica com o uso de uma prótese de
polipropileno reforçando a parede posterior e estreitando o anel interno.
Gilbert (1992) seguindo a mesma linha de pesquisa incluiu nessa técnica a
colocação de um plugde polipropileno no orifício interno para impedir que o
conteúdo intra-abdominal se exteriorizasse. Robbins e Rutkow (1993) mantiveram,
o plugde polipropileno, mas utilizaram tanto em hérnias diretas como indiretas,
suturando-o na parede.11
É comum a presença de rejeição do material utilizado, infecção e supuração
levando a recidiva da hérnia pela perda da cirurgia.12-14
O saco herniário vem sendo estudado por Lázaro da Silva e Barbosa para se
demonstrar a constituição e resistência desse tecido. Laizo (2009) demosntrou a
presença de musculatura lisa na constituição do tecido peritoneal que constitui
o saco herniário e em 2013 utilizou o saco herniário para reforço da parede
inguinal em um estudo prospectivo por 10 anos com um índice de recidiva de
1,81% de todos os casos, com a técnica descrita neste esstudo.2
Comparado com outros estudos, Coutinho (2008) em análise retrospectiva obteve 6
(2,2%) recidivas em 266 cirugias de hérnia inguinal.11 Manterolla (2013) em um
estudo com três revisões sistemáticas (RS) e 14 ensaios clínicos (EC) mostrou
que a recidiva foi maior nas três RS nos pacientes operados sem prótese e em
cinco EC a recorrência foi menor em pacientes operados sem prótese. Em três EC
a diferença não foi significativa7. Shyan (2023) em um estudo cm 50 pacientes
do sexo masculino com mais de 50 anos de idade, utilizando a técnica de
Liechtenstein sem tensão, obteve uma (0,5%) recidiva15. Laizo et al (2013)
utilizou o saco herniário em 214 cirurgias de 200 pacientes e obteve 4 (1,86%)
recidivas2. Naveen (2014) realizou um estudo com 70 pacientes, 35 operados com
a técnica de Liechtenstein sem tensão e 35 operados com reparo anatômico e
obteve 2 (5,7%) recidivas no segundo grupo.1
A comparação de técnicas operatórias e o número de recidivas comparado à
técnica do uso do saco herniário mostra que o tecido peritoneal pode ser
utilizado na operação da hérnia inguinal com resultados dentro do observado na
literatura mundial e tem como vantagens o fato de ser um tecido autógeno, não
aumentar o custo do procedimento para o paciente que nem sempre pode pagar pela
prótese e não causar rejeição, seroma, extrusão ou outras complicações
inerentes à tela artificial.1,2,7,11
CONCLUSÃO
A técnica operatória do uso do saco herniário conforme proposto neste trabalho
é uma técnica de fácil realização, com baixo índice de recidivas e complicações
e, portanto, pode ser utilizada na correção das hérnias inguinais.
