Home   |   Structure   |   Research   |   Resources   |   Members   |   Training   |   Activities   |   Contact

EN | PT

EuPTCVHe1646-706X2012000300005

EuPTCVHe1646-706X2012000300005

variedadeEu
Country of publicationPT
colégioLife Sciences
Great areaHealth Sciences
ISSN1646-706X
ano2012
Issue0003
Article number00005

O script do Java parece estar desligado, ou então houve um erro de comunicação. Ligue o script do Java para mais opções de representação.

Aneurisma da Artéria Renal: cirurgia renal ex-vivo - a propósito de um caso clínico

INTRODUÇÃO Os aneurismas da artéria renal (AAR) são raros (0,01 ' 1%)[1,2], correspondendo a 22% dos aneurismas viscerais[2]. Tipicamente são únicos e unilaterais (90%).

A maioria é assintomática e o seu diagnóstico é, frequentemente, incidental, por métodos de imagem[3]. Quando sintomáticos, manifestam-se por: hipertensão (80%) de início precoce (antes dos 35 anos), dor, hematúria, podendo cursar com quadro de choque hipovolémico, se em ruptura.[3] As causas mais frequentes são a aterosclerose e as anomalias congénitas, nomeadamente, a displasia fibromuscular. Raramente, surgem no contexto de dissecção, traumatismo, coartação da aorta ou Síndrome de Marfan.[3,4] A incidência entre sexos é igual, excepto nos casos secundários a displasia fibromuscular, em que é mais frequente no sexo feminino. O tratamento cirúrgico do AAR está indicado quando: diâmetro superior a 2 cm; aneurisma em expansão ou dissecante; hipertensão renovascular; sintomas locais (dor, hematúria); embolização distal; estenose significativa da artéria renal. [1,2,3,4] O risco de ruptura do AAR é superior na displasia fibromuscular e na gravidez.[1,3] A displasia fibromuscular é uma doença vascular, de etiologia idiopática, não aterosclerótica e não inflamatória, que afecta, principalmente, mulheres jovens (entre 15 a 50 anos), com baixo risco cardiovascular.[3] As artérias atingidas com maior frequência são a artéria carótida interna (ACI) e a artéria renal, no entanto, foi descrita em quase todos os leitos arteriais. O segmento da artéria renal frequentemente mais afectado pela displasia fibromuscular é o médio-distal do tronco principal. O padrão angiográfico típico é em "colar de pérolas".[3]

CASO CLÍNICO Doente de 43 anos, sexo feminino, nuligesta. Hipertensão arterial diagnosticada aos 26 anos, medicada com a associação de valsartan e hidroclorotiazida, sem outros factores de risco cardiovascular.

Recorre ao Serviço de Urgência por diminuição da sensibilidade na hemilíngua direita três dias, disartria e disfagia. Nega náuseas, vómitos, perda de consciência ou outros défices neurológicos. Sem história de traumatismo ou episódios prévios semelhantes.

Ao exame objectivo salienta-se parésia isolada do nervo hipoglosso direito, sopro sistólico grau III/VI da artéria carótida direita e sopro sistólico grau III/VI no flanco abdominal direito.

Analiticamente, sem alterações da função renal, sem hematúria ou proteinúria.

O ecodoppler carotídeo e vertebral revela tortuosidade das ACI, com aceleração de fluxo, sem estenose hemodinamicamente significativa.

Durante a realização da angiografia cerebral identifica-se um aneurisma do segmento intra-cavernoso da ACI direita | FIGURA 1 | e dois aneurismas na porção distal da artéria renal direita | FIGURA 2 |, com as seguintes dimensões: 22,4x23,2mm e 11,0x8,5mm.

| FIGURA 1 | Angiografia cerebral: aneurisma do segmento intra-cavernoso da ACI direita.

| FIGURA 2 | Angiografia renal: AAR direita. A sua localização no segmento distal da artéria renal principal é a favor do diagnóstico displasia fibromuscular.

Na angiografia selectiva da artéria renal direita obtém-se projecções em antero-posterior e oblíquas, para melhor avaliação das relações anatómicas das artérias renais.

Após discussão multidisciplinar, decide-se, numa primeira fase, pelo tratamento cirúrgico dos AAR direitos, para controlo da hipertensão arterial; protelando- se o tratamento do aneurisma da ACI.

Opta-se por submeter a doente a um auto-transplante renal, segundo a técnica descrita: > Abordagem retroperitoneal, nefrectomia, envolvimento do rim em compressa embebida em solução salina a 4°C e perfusão do rim com soluto eurocollins® a 4ºC.

> Colheita de grande veia safena (GVS) do membro inferior esquerdo e confecção de conduto em espiral, para prolongamento da veia renal direita | FIGURA 3 |.

| FIGURA 3 | Procedimento cirúrgico: colheita de GVS e confecção de conduto em espiral .

> Aneurismectomia e angioplastia cirúrgica com patch de GVS da artéria renal principal | FIGURA 4 E 5 |.

| FIGURA 4 | Procedimento cirúrgico: aneurismectomia.

| FIGURA 5 | Procedimento cirúrgico: angioplastia cirúrgica com patch de GVS; prolongamento de ramo da artéria renal com segmento de GVS invertida, re- implantação da artéria renal principal.

> Aneurismectomia, angioplastia cirúrgica com patch de GVS, prolongamento de ramo da artéria renal com segmento de GVS invertida e re-implantação da artéria renal principal na GVS | FIGURA 4 E 5 |.

> Prolongamento da veia renal com conduto espiralado de GVS | FIGURA 6 E 7 |.

| FIGURA 6 | Procedimento cirúrgico: prolongamento da veia renal com conduto espiralado de GVS.

| FIGURA 7 | Procedimento cirúrgico: reconstrução da artéria e veia renais; comparação entre o diâmetro dos AAR e da artéria renal principal.

> Secção da artéria hipogástrica direita, anastomose termino ' terminal (T-T) entre prolongamento de GVS da artéria renal e artéria hipogástrica | FIGURA 8 |.

| FIGURA 8 | Procedimento cirúrgico: anastomose T-T artéria renal ' artéria hipogástrica direita; anastomose T-L veia renal ' veia ilíaca externa direita.artéria renal principal.

> Anastomose termino - lateral (T-L) entre veia renal prolongada com conduto espiralado de GVS e veia ilíaca externa | FIGURA 8 |.

> Re-implantação do ureter na bexiga.

O tempo total de isquemia renal fria foi de 75 minutos e o enxerto reperfundiu homogeneamente. O pós-operatório decorreu sem intercorrências, com alta hospitalar ao sexto dia.

O exame histopatológico da parede aneurismática comprovou o diagnóstico de displasia fibromuscular da média.

Aos seis meses de follow-up a doente encontra-se assintomática, com controlo tensional apenas com restrição salina e sem alterações da função renal.

Aguarda tratamento do aneurisma da ACI.

DISCUSSÃO No tratamento do AAR deve considerar-se as diferentes técnicas cirúrgicas: cirurgia in-situ (pontagem, angioplastia), cirurgia ex-vivo, procedimentos endovasculares (stenting, endoprótese, embolização) e nefrectomia.[3,5,6] Os factores determinantes são o tempo previsto de isquemia renal e a necessidade de uma adequada exposição da lesão.[3] Um período máximo de isquemia renal quente de 20 minutos é considerado seguro, no entanto, até períodos mais curtos podem precipitar disfunção renal.[1] Quando se prevê um tempo de isquemia renal quente superior a 45 minutos Calligaro K. e Dougherty M. defendem a utilização de medidas de protecção renal, podendo-se optar por cirurgia renal ex-vivo[3].

Até ao momento, não está provado qual a melhor técnica de protecção renal.[1,2] Vários autores defendem o tratamento endovascular em AAR simples e proximais.

[2,6,7,8] AAR complexos, múltiplos, com atingimento de pequenos ramos distais poderão beneficiar da cirurgia renal ex-vivo.[3,5,7] Em 1967, Ota descreve o primeiro caso de reparação ex-vivo de lesão da artéria renal, por hipertensão renovascular.[9] Várias publicações de cirurgia renal ex-vivo de AAR demonstram baixa morbilidade e mortalidade, bons resultados a longo prazo, melhoria ou cura da hipertensão arterial em 50 a 100% dos casos (taxas superiores nos casos de displasia fibromuscular).[3,4] Com a experiência obtida com transplante renal de dador vivo, os autores consideram que a cirurgia renal ex-vivo deve ser sempre ponderada no tratamento de lesões complexas da artéria renal distal e seus ramos.

CONCLUSÃO A cirurgia renal ex-vivo é um procedimento seguro e eficaz para lesões complexas da artéria renal. Ao ser realizado por cirurgiões experientes, tem uma morbilidade e mortalidade sobreponíveis a outras técnicas cirúrgicas.


transferir texto