A dilatação da aorta ascendente é marcador de dilatação da aorta abdominal?
Relações entre o diâmetro da aorta torácica avaliada por ecocardiografia e a
aorta abdominal estudada por ultrassonografia
Introdução
Os aneurismas da aorta abdominal (AAA) são uma importante causa de mortalidade
cardiovascular. São fre quentemente assintomáticos até que ocorra a respetiva
rotura a qual é fatal em 6585% dos casos (incluindo os casos de morte súbita e
as mortes préhospitalares) pelo que todo o esforço deve incidir na sua deteção
e tratamento eletivo antes da rotura1.
O diagnóstico do AAA é efetuado pela palpação abdominal no contexto de uma
observação clínica cuidada e é confirmado por técnicas de imagiologia onde a
ultrassonografia (USG) assume grande relevância pelas suas características de
nãoinvasibilidade, baixo custo e dis ponibilidade alargada, sendo adequada ao
rastreio. Muitas vezes, o diagnóstico surge no contexto de exames
ultrassonográficos efetuados por outros motivos clínicos.
A Ecocardiografia Transtorácica (ETT) é na actualidade um exame essencial no
diagnóstico das patologias do coração e dos grandes vasos torácicos. Ela é
efetuada por múltiplas indicações clínicas e avalia um grande universo de
doentes, muitos dos quais partilham o grupo etário, os fatores de risco e as
características clínicas dos que se encontram em risco de desenvolver AAA.
Assim, o momento da realização de um EET pode constituir uma oportunidade única
para promover um rastreio do AAA e assim identificar doentes com necessidade de
tratamento cirúrgico ou endovascular eletivo imediato, prevenindo a rotura, ou
então aqueles de menores dimensões que apresentem indicação formal para
monitorização.
O objetivo geral do estudo foi analisar a associação entre o diâmetro de
diferentes regiões da aorta torácica (nomeadamente da aorta ascendente) e a
aorta abdominal (AAbd) e avaliar a hipótese de que doentes com ectasia da aorta
torácica apresentam risco superior de dilatação da aorta abdominal,
justificandose uma avaliação complementar das suas dimensões.
Secundariamente foi analisada a interrelação da dilatação aórtica com fatores
de risco e parâmetros demográficos da amostra uma vez que na população
portuguesa a informação disponível é escassa.
Material e métodos
Foi efetuado um estudo prospetivo, descritivocorrelacional, com
estabelecimento de associações entre variáveis. Os exames ultrassonográficos
incluíram duas componentes de ecocardiografia transtorácica paraesternal e
supraesternal e foram associados a USG abdominal para estudo da aorta.
A população incluiu doentes voluntários estudados nas seguintes instituições:
Hospital Amato Lusitano (Serviço de CardiologiaLaboratório de
Ecocardiografia), Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias e Euromedic Castelo
Branco.
Os valores de normalidade usados no estudo para as me dições da raiz da aorta,
aorta ascendente (AoAsc), crossa da aorta e aorta descendente são as constantes
das Guidelines da European Association of Echocardiography, "Echocardiography
in aortic diseases: EAE recommendations for clinical practice"2.
Os critérios de inclusão no estudo corresponderam a todos os doentes com mais
de 60 anos que durante o período de realização do mesmo recorreram aos
laboratórios de ultrassonografia atrás mencionados. Foram excluídos da amostra
os doentes anteriormente submetidos a cirurgia de AAA ou que mostrassem
indisponibilidade para participar no estudo.
O estudo foi realizado após parecer favorável do Conselho de Ética da Unidade
Local de Saúde de Castelo Branco e foi entregue a cada doente um consentimento
informado, o qual tinha como conteúdo a explicação de todos os objetivos
inerentes à recolha de dados, bem como a garantia de que todas as informações
recolhidas durante o estudo eram confidenciais, garantindo também o anonimato.
Durante o estudo de cada doente foi preenchido um protocolo de registo de dados
(figs._1A_e_B).
A população correspondeu a 344 indivíduos com idades compreendidas entre os 60
e os 97 anos, com uma média de 70,4 ± 7,4 anos, dos quais 52,6% eram do sexo
masculino (n = 181) e 47,4% do sexo feminino (n = 163).
No que diz respeito aos factores de risco para aterosclerose, 71,2% da
população apresentava hipertensão arterial, 61,2% eram dislipidémicos, 17,4%
eram diabéticos, 4,7% eram fumadores e 23,3% exfumadores. O índice de Massa
Corporal (IMC) mínimo foi de 15,77 kg/m2 e o IMC máximo de 49,18 kg/m2 com uma
média de 27,67 ± 4,37 kg/m2. É de salientar que 70% dos doentes apresentava
excesso de peso, embora a obesidade representasse apenas 25% da população em
estudo (tabela_1).
Na recolha de informação recorreuse às seguintes ferramentas:
— Inquérito para recolha de variáveis demográficas e fatores de risco;
— ETT parasternal e suprasternal, com medições (Bidimensional e Doppler);
— Ultrassonografia vascular abdominal, com medições em bidimensional de
diâmetro da aorta, identificação e caracterização anatómica de paredes e de
placas ateroscleróticas e medição de velocidades de fluxo.
A realização do ecocardiograma transtorácico obedeceu ao seguinte protocolo:
doente em decúbito lateral esquerdo, com braço esquerdo fletido debaixo da
cabeça, braço direito em extensão sobre o corpo e com os membros inferiores
ligeiramente fletidos de modo a fornecer ao paciente uma condição estável e
repousante. Iniciouse o exame pela abordagem parasternal, colocando a sonda no
bordo esquerdo do esterno, entre o 2º e o 5º espaço intercostal, com a marca da
sonda orientada para o ápex, sobrepondo o eixo longitudinal da sonda com o eixo
longitudinal do coração, de modo a visualizar em bidimensional as estruturas da
raiz da aorta, da AoAsc e da aorta torácica descendente cujo diâmetro se mediu
no segmento posterior à aurícula esquerda. De seguida, em cortes
perpendiculares sucessivos ao eixo arterial, realizamse as medições dos
diâmetros do anel aórtico, dos seios de valsalva, da junção sinotubular e,
cerca de 3 cm acima do anel aórtico, mediuse a AoAsc. Em seguida o doente foi
posicionado em decúbito dorsal, com hiperextensão do pescoço, colocandose a
sonda na fúrcula suprasternal no plano suprastrernal longitudinal e angulando
para a AoAsc e aorta torácica e medindo sucessivamente os diâmetros da crossa
da aorta pré tronco braquiocefálico e da crossa da aorta na região do istmo,
sempre em corte perpendicular ao eixo vascular.
Para a realização do ecoDoppler abdominal utilizouse uma sonda convexa
multifrequência 25 MHz. Os exames foram realizados com os doentes em jejum por
um período prévio de 12 horas, em decúbito dorsal, com a sonda colocada na
posição longitudinal, percorrendo o trajeto entre o apêndice xifóide até ao
umbigo e sempre complementadas com incidências transversais. Utilizando esta
metodologia foram medidos três diâmetros da AAbd infrarenal: proximal (pós
artérias renais), média e distal (pré bifurcação). Estas medições foram
realizadas perpendicularmente ao eixo vascular, na direção anteroposterior, e
considerando o limite exterior da artéria (do exterior da parede anterior ao
exterior da parede posterior).
Os dados resultantes da avaliação demográfica e ecocardiográfica foi inseridos
em grelha Microsoft Excel 2010 e o tratamento estatístico efetuado no
Statistical Package for Social Sciences 18.
A metodologia estatística incluiu análise descritiva simples para
caracterização geral da amostra e da distribuição das variáveis. A normalidade
da distribuição das variáveis quantitativas foi avaliada pelo teste não para
métrico KolmogorovSmirnov e a homogeneidade das variâncias pelo teste de
Levene. Foi utilizado o teste Anova para comparação de médias com análise
posthoc de Bonferroni. De modo a verificar a relação entre variáveis nominais
foi usado o teste Quiquadrado da independência e a relação entre variáveis
quantitativas foi avaliada com recurso à correlação de Pearson e Spearman
consoante as variáveis apresentassem respectivamente distribuição normal ou não
normal. De modo a avaliar os efeitos de factores nas probabilidades de
classificação do diâmetro da Aorta Abdominal, recorreuse à regressão ordinal
com função probit. O pressuposto do modelo de homogeneidade de declives foi
validado de acordo com o descrito em Maroco3. Na avaliação da significância das
variáveis na probabilidade de apresentar diâmetro da Aorta Abdominal superior a
20mm foi usada a regressão logística pelo método forward: Wald. Os pressupostos
foram avaliados pela análise gráfica dos resíduos e diagnóstico de casos
influentes. Os valores das variáveis quantitativas foram apresentados como
média ± desviopadrão e os das variáveis qualitativas apresen tados como
valores absolutos e em percentagem.
Consideraramse resultados estatisticamente significativos valores de p <0,05
para um intervalo de confiança de 95%.
Resultados
A maioria dos indivíduos estudados apresentava diâmetros aórticos dentro da
normalidade. No entanto, 41,2% dos doentes apresentava dilatação da AoAsc
(tabela_2).
No que diz respeito à aorta abdominal, os doentes foram classificados em 3
grupos: 1.normal (< 20 mm); 2.borderline (2030 mm) e 3.dilatado (> 30 mm). A
distribuição percentual das medições realizadas nestas categorias mostrou que
49,6% apresentava dilatação borderline e 4,9% dilatação aneurismática (tabela
3).
A média de idades dos indivíduos pertencentes ao grupo 1 foi de 69,25 ± 7,198
anos, ao grupo 2 de 71,20 ± 7,483 anos e ao grupo 3 de 72 ± 8,682 anos. Desta
forma podemos constatar que quanto maior o diâmetro da aorta abdominal, maior
foi a idade dos indivíduos estudados o que apresentou significado estatístico
(p = 0,040).
Na relação com o Género Masculino verificase que 62,7% dos homens têm diâmetro
da AAbd borderline contra 37,3% das mulheres, enquanto nos indivíduos com AAbd
dilatada 88,2% são homens contra 11,8% de mulheres. A relação entre estas
variáveis foi estatisticamente significativa (p < 0,000).
Quanto aos fatores de risco para aterosclerose observouse que no grupo 1 (AAbd
< 20 mm) 78,7% eram não fumadores, 1,3% fumadores ativos e 20% exfumadores. No
grupo 2 (AAbd 2030 mm) verificouse a ocorrência de 69,2% de não fumadores,
7,7% de fumadores ativos e 23,1% de exfumadores e finalmente no grupo 3 (AAbd
dilatada) ocorreram 41,2% de não fumadores, 5,9% de fumadores ativos e 52,9% de
exfumadores. Registouse, assim, uma relação estatisticamente significativa
entre as classes de dilatação da aorta abdominal e o tabagismo (p < 0,001).
A análise do impacto dos fatores de risco mostrou que nos indivíduos com
artéria aorta abdominal normal, 71,6% eram hipertensos, nos indivíduos com
artéria aorta abdominal borderline,68% apresentavam hipertensão arterial e no
grupo com artéria aorta abdominal dilatada 71% eram hipertensos. A percentagem
de diabéticos nos grupos 1,2 e 3 foi respectivamente de 14,8%, 18,9% e 29,4%.
Esta relação foi estatisticamente significativa (p < 0,000). Por outro lado,
verificouse uma relação inversa entre a presença de Diabetes Mellitus (DM) e a
dilatação da AAbd uma vez que o número de indivíduos com DM é
significativamente menor no grupo de doentes com aorta dilatada.
No referente ao excesso de peso verificouse que no grupo 1 existiam 29% de
indivíduos com peso normal (n = 45), 47% com excesso de peso (n = 73), 18,1%
com obesidade grau I (n = 28), 3,87% com obesidade grau II (n = 6) e 0,65% com
obesidade grau III (n = 1). No grupo 2 identificaramse também 32,5% indivíduos
com peso normal (n = 55), 39% com excesso de peso (n = 66), 21,9% com obesidade
grau I (n = 37), 5,35% com obesidade de grau II (n = 9) e 1,18% com obesidade
de grau III (n = 1). Finalmente, no grupo 3, observaramse 52,9% de doentes com
excesso de peso (n = 9), 35,3% com obesidade de grau I (n = 6), 5,88% com
obesidade de grau II e 5,88% com peso normal (n = 1), tendose verificado uma
relação estatisticamente significativa entre estas variáveis (p < 0,000).
Na amostra analisada identificouse apenas 1 doente com antecedentes familiares
de AAA.
Na tabela_4 pode observarse que o diâmetro da AAbd mostrou relação
estatisticamente significativa com o diâmetro da AoAsc (p = 0,000) e também com
o diâmetro da Artéria Aorta Descendente (p = 0,035), não se verificando relação
com os restantes segmentos estudados.
Com o objetivo de avaliar quais as variáveis que apresentavam valor preditivo
sobre a dilatação da aorta abdominal aplicouse um modelo de regressão
logística onde se verificou uma relação estatisticamente significativa com a
dilatação da Ao ascendente e também com o diâmetro do istmo, isoladamente e
corrigido para a área corporal. Observouse também que a dilatação da AoAsc
aumentava o risco relativo de dilatação da AAbd em 1,78 vezes e que por cada
milímetro de aumento no diâmetro do istmo, o risco relativo do doente
apresentar dilatação da AAbd aumentava 1,27. A especificidade deste modelo foi
59,7% e a sensibilidade 69,8%.
A análise da regressão ordinal expressa na figura_2 mostra que a presença de
dilatação da AoAsc aumenta significativamente a probabilidade da aorta
abdominal apresentar valores borderline (linha azul) e dilatados (linhas
verde). Por outro lado, os indivíduos com AoAsc normal apresentam uma maior
probabilidade de ter aorta abdominal dentro da normalidade (linha vermelha).
Discussão
Os aneurismas da aorta abdominal são um problema clínico relevante na
actualidade uma vez que são frequentes, oligosintomáticos e se não forem
tratados causam a morte por rotura em cerca de um terço dos doentes4.
O presente trabalho teve como objetivo procurar uma associação entre o diâmetro
de diferentes segmentos da aorta e a aorta abdominal no sentido de analisar a
possibilidade de identificar doentes em risco de dilatação da aorta abdominal e
de AAA a partir de informação proporcionada pelo ecocardiograma transtorácico.
No que diz respeito à prevalência dos AAA, múltiplos estudos mostraram valores
de cerca de 5% acima dos 60 anos correspondendo a 49% nos homens e apenas 1%
nas mulheres57. No entanto, a prevalência de AAA com diâmetro superior a 5 cm
em homens com idades compreendidas entre 50 e 79 anos é de apenas 0,5%8. Acima
dos 70 anos a prevalência de AAA pode ser substancialmente superior e Aboyan e
col. mostraram que 19% dos homens com mais de 70 anos tinham um diâmetro
aórtico superior a 3 cm9.
Estes dados podem explicar em parte a elevada prevalência de dilatação aórtica
que pudemos observar no presente estudo. De facto, 54.5% da nossa amostra com
idade média de 70,4 anos mostrava diâmetro aórtico superior a 20 mm. Todavia, a
prevalência global de AAA (> 3 cm) foi de 4,9%, sendo de 8,4% no género
masculino e de 1,2% no género feminino, em indivíduos com mais de 60 anos8.
Estes valores são superiores aos da literatura contemporânea e aos observados
num rastreio recentemente efetuado em Portugal, o que pode explicarse pela
maior selectividade desta população10.
A relação entre os géneros foi estudada por Villard e col. e Hannawa e col. que
mostraram relação de AAA entre os géneros masculino/feminino de 46:1 e de 4:
1 respe tivamente11,12. A proporção de AAA por géneros no presente estudo foi
de 8:1 (género masculino/género feminino).
Vários estudos5,6,13,14 verificaram também que os principais fatores de risco
para o aparecimento do AAA são a idade, o género masculino, o tabagismo, a HTA,
a concomitância de doença aterosclerótica e a história familiar prévia de AAA,
não observando qualquer relação com a presença de DM, o género feminino e a
raça negra. Na nossa população verificouse que 88,2% dos indivíduos com aorta
abdominal dilatada eram do género masculino, o que foi estatisticamente
significativo e dos restantes fatores de risco verificámos que os mais
prevalentes eram a HTA e a dislipidémia. Destes fatores, a relação com AAA foi
apenas observada em relação à idade, género masculino e tabagismo e
verificouse uma relação inversa com a DM. Por outro lado, o estudo mostrou que
nos grupos com diâmetro aórtico superior se verificou um aumento progressivo da
idade o que confirma a relação deste fator com a dilatação progressiva da aorta
o que é concordante com a literatura e tem possível implicação não apenas no
diagnóstico e na necessidade de identificar esta patologia em doentes mais
idosos, mas também no comportamento tardio das novas modalidades de tratamento
dos AAA5,7 uma vez que as populações parecem ser progressivamente mais idosas.
Lederle e col demonstraram que 75% dos AAA com 40 mm ou mais estavam associados
ao tabagismo ativo5 e no estudo atual verificouse uma relação estatisticamente
significativa entre os hábitos tabágicos e a presença de dilatação da artéria
aorta abdominal.
Apesar da dislipidémia ser um dos fatores de risco mais prevalente na população
estudada, não verificámos relação estatisticamente significativa entre este
fator de risco e o diâmetro da artéria aorta abdominal, o que também está de
acordo com dados da literatura5,6,13.
Kent et al.15 verificaram que o excesso de peso estava associado a um risco
aumentado de AAA, contrariando os resultados apresentados por Iribarren et
al.16. No estudo atual 70% da população tinha excesso de peso, mas apenas 25%
apresentava obesidade. Observouse uma correlação entre o IMC e o diâmetro da
aorta abdominal, embora sem significado estatístico.
Outro fator de risco que teve relação com o diâmetro da aorta abdominal foi a
DM, sendo que na nossa amostra 17,4% dos indivíduos eram diabéticos, a maioria
dos quais de tipo II. No entanto, à semelhança de outras publicações realizadas
por Lederle et al. e Thompson et al., a relação observada foi negativa o que
vai ao encontro de outros estudos que afirmam não só haver um efeito protetor
da DM em relação à dilatação da AAbd, como também um crescimento mais lento da
AAbd na população diabética17,18.
Finalmente,presente estudo verificouse que 28,8% dos doentes apresentava HTA.
Não se verificou relação estatisticamente significativa entre este fator de
risco e a presença de dilatação da artéria aorta abdominal, ao contrário do que
foi obtido por Vardulaki e col, que verificaram que os fatores de risco que
mais afetam a presença de AAA são o género masculino, o tabagismo e a HTA19.
Os estudos de Lederle et al., Ashton et al. e Schermerhom e col. sugeriram que
os antecedentes familiares de AAA seriam um fator de risco muito importante no
aparecimento de novos AAA nos familiares dos doentes já referenciados5,6,13. No
nosso estudo apenas um doente tinha antecedentes familiares de AAA.
Como já foi mencionado, é de realçar o número de indivíduos com aorta abdominal
borderline (2030 mm) que foram identificados neste trabalho e que correspondeu
a 38,9% das mulheres e a 59,2% dos homens. Neste grupo é previsível uma
evolução patológica no sentido da dilatação aneurismática e está indicada
vigilância mais estreita.
Alegret et al. observaram uma correlação positiva entre o diâmetro de aorta
ascendente (DAA) e os diâmetros aórticos torácicos e abdominais bem como uma
relação entre a idade e o aumento dos diâmetros da aorta torácica e da aorta
abdominal em doentes com dilatação da raiz da aorta, recomendando uma apertada
vigilância clínica e um controlo preventivo dos fatores de risco
cardiovasculares20.
O presente estudo teve algumas semelhanças e observouse também que a presença
de dilatação da aorta ascendente aumentava a probabilidade de aumento do
diâmetro da aorta abdominal (da classe normal para borderline e desta para
dilatada). Deste modo, obser vouse que quando a aorta ascendente está
dilatada, a probabilidade de a aorta abdominal ter dimensões normais é apenas
de cerca de 30%.
Estes dados suportam o conceito clínico que sugere benefício de combinar a
ultrassonografia abdominal com a ETT em doentes com dilatação da aorta
ascendente8.
Esta abordagem pode significar a deteção de doentes assintomáticos em risco e
não implica complicações associadas nem aumento substancial do tempo do exame
uma vez que a USG é nãoinvasiva, de fácil execução e de reconhecida
fiabilidade na identificação de AAA. Efeti vamente, os dados da literatura
mostram que muitos doentes submetidos a ETT pertencem aos grupos em risco de
desenvolverem AAA pelo que o rastreio de AAA durante a realização do ETT quando
é detetada dilatação da aorta ascendente parece fazer sentido9, pelo menos em
homens com mais de 60 anos da idade14.
Conclusão
O estudo atual mostrou uma relação significativa entre a ocorrência de
dilatação da aorta ascendente detetada por ETT e a dilatação da aorta abdominal
estudada por USG. Estes dados são concordantes com algumas informações prévias
da literatura e suportam a realização de estudo ultrassonográfico da aorta
abdominal nos doentes em que é detetada dilatação da aorta ascendente no
decurso do ETT.
