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XIII Congresso da SPACV: Coimbra, 13-15 de Junho de 2013 POSTERS XIII Congresso da SPACV Coimbra, 13-15 de Junho de 2013

Sessão 1

P01. FALSO ANEURISMA DA ARTÉRIA FEMORAL PROFUNDA: A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO C. Lobo Mendes, R. Vale Pereira, V. Carvalheiro, A. Matos Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra.

Introdução: Os falsos aneurismas da artéria femoral profunda são raros, podendo no entanto, ocorrer como complicação tardia de diversos tipos de trauma. Os sintomas mais frequentes são dor ou hematoma da coxa, de origem súbita, em relação com evento hemorrágico. A experiência no tratamento dos falsos aneurismas da artéria femoral profunda é limitada, sendo classicamente cirúrgica. Actualmente as técnicas endovasculares assumem uma boa alternativa de tratamento.

Caso clínico: Doente de 73 anos de idade, hipertensa e obesa, apresentava queixas álgicas ao nível da raíz da coxa direita. Realizou ecografia que demonstrou massa pulsátil, pelo que foi pedida uma Angio TC dos membros inferiores. Confirmada a presença de falso aneurisma da artéria femoral profunda direita com aproximadamente 9 cm de maior diâmetro por 9 cm de extensão. Eco-Doppler realizado no Serviço, para melhor caracterização da lesão. Foi proposta para tratamento endovascular. Realizou-se punção femoral esquerda com colocação de Amplatz/Plug no colo do volumoso falso aneurisma, na dependência do primeiro ramo da artéria femoral profunda. Sem registo de complicações peri-procedimento e sem preenchimento do falso aneurisma no final da intervenção.

Discussão: Os falsos aneurismas geralmente ocorrem na sequência de iatrogenia, trauma, infecção, uso de drogas endovenosas ou até prática desportiva. No caso apresentado a etiologia é desconhecida, havendo como único possível factor desencadeante uma queda ocorrida há 15 anos. A apresentação clínica mais comum é uma massa pulsátil com expansão durante a sístole e sopro audível à auscultação. Por compressão podem ainda surgir sintomas de dor, parestesia, oclusão venosa por trombose e edema. O diagnóstico de falso aneurisma da artéria femoral profunda nem sempre é fácil, devido em grande parte à sua localização. Os métodos de diagnóstico mais frequentes incluem o Eco-Doppler, TC, RM e angiografia. O tratamento poderá ser por cirurgia convencional ou por método endovascular, com utilização de agentes embólicos como coils, ocluders, PVA ou NBCA, dependendo da sua localização e acessibilidade.

P02. SÍNDROMA DO MARTELO HIPOTENAR ANEURISMA DA ARTÉRIA CUBITAL P. Pinto Sousa, S. Braga, J. Vasconcelos, R. Gouveia, J. Campos, P. Monteiro, J. Meira, G. Vaz Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho.

Introdução: Apesar de raro, o aneurisma da artéria cubital é uma das principais causas de isquemia digital isolada. Considerada uma doença ocupacional, ocorre quase sempre no membro dominante de pessoas que utilizam a eminência hipotenar em movimentos repetitivos como puxar, empurrar, de rotação ou traumáticos.

Neste caso descreve-se uma doente de 65 anos, trabalhadora durante 18 anos numa linha de montagem de uma fábrica de enchidos.

Caso clínico: Doente do sexo feminino, 65 anos de idade, com antecedentes de diabetes mellitus, hipertensão arterial e dislipidemia. Referenciada à consulta externa de Angiologia e Cirurgia Vascular por tumefação pulsátil no punho esquerdo com seis meses de evolução. Referia dor persistente e aumento da sensibilidade na eminência hipotenar. Negava parestesias ou arrefecimentos dos dedos. Ao exame físico apresentava pulso radial e cubital palpáveis, este último de amplitude aumentada. Sem cianose, atrofia muscular, hemorragia subungueal ou úlceras. Realizou-se teste de Allen que foi inferior a três segundos, o que confirmou permeabilidade da arcada palmar. Foi realizado eco Doppler arterial do membro superior esquerdo que identificou aneurisma sacular da artéria cubital esquerda com 10 × 6 × 11 mm parcialmente trombosado.

Posteriormente confirmado por ressonância magnética e definida a sua localização a 9 mm do osso pisiforme. Foi proposta correção cirúrgica e a doente submetida a aneurismectomia total com anastomose topo a topo. O procedimento decorreu sem intercorrências. Teve alta no primeiro dia pós- operatório. Um mês depois, na consulta de follow up, mantinha permeabilidade vascular com pulso cubital palpável e ausência de queixas álgicas ou alterações da sensibilidade.

Discussão: O primeiro caso de aneurisma de artéria cubital foi descrito em 1934 por Van Rosen. Posteriormente Conn et al atribuiu o nome de síndroma de martelo hipotenar a vasospasmo, trombose ou aneurisma das artérias cubital ou digitais associados a história repetitiva de trauma da região hipotenar. O aneurisma da artéria cubital tem maior incidência em doentes do sexo masculino com idade inferior a cinquenta anos. Ocorre, geralmente, na porção superficial da artéria quando esta passa o canal de Guyon até à aponevrose palmar. O trauma repetido da artéria cubital nesta área vulnerável causa degeneração mural. Quando ocorre lesão isolada da íntima o resultado é um processo trombótico local, enquanto se a lesão for na camada média desenvolve-se um aneurisma. É necessário sempre ponderar a doença de Buerguer e fenómeno de Raynaud como diagnósticos diferenciais. Alguns autores questionam a etiologia traumática equacionando a hipótese de se tratar duma manifestação de displasia fibromuscular cubital ou que o aparecimento da doença pressupõe uma anomalia preexistente. Apesar de a angiografia se manter como método gold standard para o diagnóstico de aneurisma da artéria cubital, este pode ser diagnosticado e caracterizado com recurso a ecodoppler arterial, apresentando-se actualmente a angioressonância magnética como alternativa à angiografia no diagnóstico e caracterização do aneurisma bem como do leito distal. O tratamento desta patologia é cirúrgico: aneurismectomia e laqueação arterial, aneurismectomia com reconstrução anastomose topo-a-topo ou interposição de enxerto venoso. Se eventualmente o doente se apresentar sem sinais e sintomas de isquemia com aneurisma trombosado pode não ser necessária revascularização. Apesar de não haver uma clara evidência de qual a melhor alternativa de tratamento, a aneurismectomia com reconstrução vascular é recomendada pela maioria dos autores. Este procedimento elimina a fonte tromboembólica, a massa aneurismática dolorosa e adiciona os benefícios de uma simpaticectomia periarterial local. Todos estes doentes deverão ser aconselhados, no futuro, a evitar movimentos que causem trauma da região hipotenar e cessação tabágica.

P03. ESTENOSE DA ARTERIA RENAL EM DOENÇA AORTO-ILIACA OCLUSIVA A.S. Ferreira, D. Azevedo, A. Cerqueira, A. Rocha Silva, J. Teixeira Centro Hospitalar de S. João do Porto.

Introdução e objetivo: A estenose da artéria renal é uma patologia maioritariamente aterosclerótica afectando o óstio renal. Enquadra-se num quadro de aterosclerose generalizada, sendo que na doença aorto-iliaca está presente em até 40% dos casos. Pretende-se a apresentação sob a forma de poster de um caso clínico de tratamento de estenose renal direita por angioplastia com colocação de stent em doente com doença aórtica oclusiva infra-renal.

Caso clínico: Paciente de 47 anos, grande fumadora, dislipidémica e com uma hipertensão com 4 anos de evolução, refratária ao tratamento médico, complicada em último de edema agudo do pulmão. Clinicamente tinha ainda uma claudicação intermitente que evoluiu favoravelmente sob tratamento conservador. O diagnóstico de estenose renal direita foi efetuado por ecografia, sendo confirmado angiograficamente onde se observou oclusão aórtica infra-renal concomitante. A estenose renal foi corrigida com sucesso através de acesso braquial esquerdo, com a colocação de stents metálicos expansíveis por balão.

Discussão: As indicações mais frequentes para o tratamento endovascular de uma estenose renal incluem: hipertensão refratária ao tratamento médico, insuficiência renal em progressão, descompensação cardíaca com ICC ou angina instável. A angiografia permanece o gold-standard de diagnóstico sendo que nos doentes com estenose renal bilateral ou rim único o benefício do tratamento endovascular parece ser mais evidente quando comparado ao tratamento médico isolado.

P04. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL EM DOENTE COM PRESENÇA DE AR EM PRÓTESE VASCULAR L. Borges, E. Dias, F. Oliveira, I. Cássio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPE.

Introdução: As fístulas aorto-entéricas secundárias complicam menos de 1% das intervenções cirúrgicas aórticas, mas são frequentemente fatais. A localização entérica mais frequente é a terceira ou quarta parte do duodeno e a manifestação clínica mais comum é a hemorragia gastrointestinal. A etiologia destas fístulas pode ser infeciosa, por pressão pulsátil contínua da prótese ou por lesão duodenal, podendo desenvolver-se por comunicação direta entre o lúmen intestinal e o aórtico, através da anastomose aorto-protésica, ou entre o lúmen intestinal e a prótese, por erosão desta. A investigação diagnóstica deve basear-se em esofagogastroduodenoscopia e TC, quando o doente encontra-se estável, e na arteriografia para planeamento cirúrgico. O tratamento é cirúrgico e variado e cada vez mais se têm vindo a publicar casos bem sucedidos de terapêutica por via endovascular.

Caso clínico: Homem de 66 anos, submetido a laqueação de aneurisma ilíaco comum e interno esquerdo por rutura do mesmo e bypass aorto-ilíaco externo, em 2006, e extensão do mesmo à femoral comum, em 2007, por falso aneurisma anastomótico distal, o qual foi ressecado. Em 2008, necessidade de ressecção parcial da prótese do bypass aorto-femoral e construção de bypass femoro-femoral direito- esquerdo, por infecção da prótese com abcesso do psoas e fistulização cutânea a nível inguinal. Ainda em 2008, o doente foi submetido a transversostomia por fístula entre o cólon descendente, a loca da prótese removida e a parede abdominal. A reconstrução do trânsito intestinal foi subsequentemente protelada por evidência de persistência da fístula nos exames de reavaliação. Em 2013, recorre à urgência por hemorragia através do estoma e retorragia, apresentando- se hemodinamicamente estável. O doente foi submetido a investigação diagnóstica por suspeita de fístula aorto-entérica. A TC abdominopélvica inicialmente levantou suspeita de fístula protésico-entérica, pela presença de ar intraluminal em local de adjacência com ansa de delgado. No entanto, este achado corresponde ao segmento protésico proximal excluído após ressecção parcial da prótese do bypass aorto-femoral, o qual apresentava os topos trombosados com presença de ar residual no seu interior. O doente foi submetido a colonoscopia que revelou hemorragia do estoma e hemorragia difusa do cólon excluído, sem outras alterações. Após internamento no Serviço de Gastrenterologia para vigilância, o doente teve alta sem recidiva de hemorragia.

Discussão: A hemorragia gastrointestinal é uma manifestação com diversas etiologias, no entanto, num doente com antecedentes de cirurgia aórtica tem que ser sempre considerada a possibilidade de fístula aorto-entérica secundária.

P05. 10 ANOS DE SEGUIMENTO DE EVAR E 3 ENDOPRÓTESES COLOCADAS IMPORTÂNCIA DO SEGUIMENTO E DA AVALIAÇÃO L. Loureiro, R. Machado, C. Pereira, C. Vaz, T. Loureiro, D. Silveira, S.

Teixeira, D. Rego, V. Ferreira, J. Gonçalves, R. de Almeida Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Hospital de Santo António-Centro Hospitalar do Porto.

Introdução: Desde 1991 com o aparecimento do EVAR os riscos do tratamento do aneurisma aórtico diminuíram, mas a importância do seguimento destes doentes aumentou. A necessidade de re-intervenções para tratamento das complicações é considerada um dos grandes problemas desta técnica. Apresentamos o caso de um doente que ao longo de 10 anos de seguimento necessitou de colocar 3 endopróteses na aorta abdominal.

Caso clínico: Doente de 83 anos, seguido em consulta externa de Angiologia e Cirurgia Vascular por AAA de 63 mm. Apresentava como co-morbilidades doença cardíaca isquémica, ICC e DPOC. Em 2002 foi submetido a EVAR com endoprótese Gore+ Excluder™, sem intercorrências. Em angioTC de controlo em 2005 é detectado uma endofuga tipo Ia associada a oclusão de ramo assintomática, com crescimento do saco aneurismático para 84 mm. Dadas as características anatómicas foi submetido a tratamento da endofuga com colocação de endoprótese Medtronic® Talent™ aorto-uni-ilíaca associada a pontagem femoro-femoral cruzada com ePTFE de 8 mm. Em 2009 em angioTC de seguimento é detectada nova endofuga tipo Ia com crescimento de novo do saco aneurismático apresentando agora 98 mm.

É submetido a tratamento da endofuga com colocação de nova endoprótese Medtronic® Endurant™ aorto-uni-ilíaca, sem intercorrências. O doente foi seguido em consulta externa com angioTC anual até 2011, sem qualquer evidência de endofuga e com regressão do saco aneurismático para 85 mm. O doente faleceu em Fevereiro de 2012 com 94 anos de causa não relacionada com o aneurisma.

P06. ANEURISMA DE ARTÉRIA CIÁTICA PERSISTENTE COMO CAUSA DE ISQUEMIA AGUDA NÃO DIAGNOSTICADA PRIMARIAMENTE L. Loureiro, R. Machado, C. Pereira, C. Vaz, T. Loureiro, D. Silveira, S.

Teixeira, D. Rego, V. Ferreira, J. Gonçalves, R. de Almeida Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Hospital de Santo António-Centro Hospitalar do Porto.

Introdução: A persistência da artéria ciática é uma anomalia congénita rara da árvore arterial dos membros inferiores, estando associada a graus variáveis de hipoplasia do sector femoral.

A degenerescência aneurismática é uma das formas de diagnóstico desta anomalia, sendo a manifestação clínica de isquemia aguda uma causa extremamente rara.

Caso clínico: Doente 82 anos de idade, submetida a tromboembolectomia transpoplítea do membro inferior direito por isquemia aguda em 2011. No estudo realizado não foi encontrada causa etiológica para a embolia. Um ano depois é internada com dor em repouso no membro inferior direito, realiza arteriografia que mostra doença obstrutiva infra-poplítea difusa com más condições para revascularização. É submetida a simpacticectomia lombar direita com resolução da dor em repouso. Durante a intervenção é constatada tumefacção pulsátil e expansível na região nadegueira direita com cerca de 7 cm de diâmetro. Realiza angioTC que revela a aneurisma com 7 cm de diâmetro em artéria ciática direita persistente. A doente é submetida a tratamento cirúrgico, tendo realizado pontagem femoral comum - poplítea supragenicular com prótese de ePTFE e simultaneamente embolização retrógrada, proximal e distal, do aneurisma da artéria ciática, seguida de laqueação distal da artéria ciática. Constatou-se hipoplasia da artéria femoral femoral superficial sem ligação à artéria poplítea. O pós-operatório decorreu sem intercorrências. A doente encontra-se em seguimento na consulta externa há 7 meses, estando neste momento assintomática, sem tumefação pulsátil e o angioTC mostra o aneurisma trombosado.

P07. ROTURA DE AAA TRATADO POR VIA ENDOVASCULAR EM 2003 A IMPORTÂNCIA DE SOLUÇÕES TÉCNICAS ALTERNATIVAS L. Loureiro, R. Machado, C. Pereira, M. Salazar, C. Vaz, T. Loureiro, D.

Silveira, S. Teixeira, D. Rego, V. Ferreira, J. Gonçalves, R. de Almeida Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Hospital de Santo António-Centro Hospitalar do Porto.

Introdução: O EVAR apresenta-se como uma modalidade de tratamento com risco mais baixo, mas necessita de seguimento a longo prazo. A repressurização do saco aneurismático por endofuga é a causa de rotura dos aneurismas tratados por EVAR. As técnicas endovasculares tem limitações técnicas e anatómicas difíceis de ultrapassar e que podem exigir soluções de recurso.

Caso clínico: Doente de 86 anos transferido de outra instituição para o nosso SU por dor abdominal e imagem em angioTC de rotura aneurismática de AAA. À entrada referia dor abdominal intensa no mesogastro, apresentava tumefação abdominal pulsátil e expansível com cerca de 20 cm de diâmetro de predomínio no mesogastro e hipocôndrio direito, estava hemodinâmicamente estável e apresentava uma hemoglobina de 8,2 g/dl. No angioTC observa-se AAA com 17cm de diâmetro associado a hematoma peri-aneurismático em doente com prótese aorto- bi-ilíaca com endofuga tipo Ia de grande dimensão por provável migração da endoprotese (diâmetro da aorta infra- renal variando entre 32 e 38 mm e endoprótese coberta a cerca de 2 cm das artérias renais). Nos antecedentes do doente realça-se o tratamento em 2006 de endofuga tipo II com laqueação de artérias lombares e mesentérica inferior por laparotomia, tratamento em 2012 de endofuga tipo Ib com colocação de extensor ilíaco esquerdo e como comorbilidades HTA, EAM em 1996, AVC em 1999, IRC e síndrome ventilatório restritivo grave. Em face da debilidade do doente opta-se pela colocação de extensor aórtico Medtronic® Endurant II™ com 36 mm de diâmetro em posição justa-renal sob anestesia geral, tendo desaparecido a dor abdominal e a pulsatilidade da tumefação no pós-operatório, O doente é mantido em vigilância na unidade de cuidados intermédios. Durante este período apresenta agravamento da função renal com necessidade de iniciar hemodialise ao 4º dia pós op.

Realiza angioTC de controlo 1 semana depois que mostra endofuga tipo Ia de menor dimensão. Opta-se por realizar nova intervenção, com dilatação forçada do extensor aórtico com balão expansor de 46 mm de diâmetro insuflado com 50 ml. O procedimento decorre sem intercorrências, mantendo-se o doente assintomático.

Realiza angioTC de controlo 1 semana depois, não apresentando evidência de endofuga. Tem alta ao 30º dia de internamento, assintomático em programa regular de hemodiálise.

P08. FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA CONGÉNITA, A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO J. Tiago, V. Manuel, C. Martins, J. Fernandes e Fernandes Serviço de Cirurgia Vascular I, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte.

Introdução: Descritas pela primeira vez em 1757 por William Hunter as fístulas arterio-venosas (FAV) correspondem a uma comunicação anómala entre uma artéria e uma veia. As FAV podem ser congénitas ou primárias, traumáticas ou secundárias ou ainda adquiridas cirurgicamente como acesso vascular para a hemodiálise.

Caso clínico: Doente de 16 anos, encaminhado para observação por cirurgia vascular devido a quadro de dor, tumefacção pulsátil e edema do membro superior direito com 5 anos de evolução, sem história de traumatismo prévio. Na observação clínica todo o exame objetivo era normal à exceção do aumento do diâmetro circunferêncial do membro superior direito, presença de massa pulsátil com cerca de 3 cm de diâmetro no terço médio do braço, sobre a qual era palpável frémito e audível sopro. Não eram visíveis nevus de dimensão aumentada, angiomas ou telangiectasias, não existiam assimetrias dos membros inferiores. Os exames complementares realizados, ecodoppler e angio-TC, revelaram a presença de uma fístula artério-venosacom 2,2 cm de maior diâmetro entre a artéria umeral e a veia umeral no seu terço médio, a mesma condicionava erosão do úmero. Face aos sintomas do doente e aos sinais clínicos compatíveis com FAV congénita os autores decidiram proceder à laqueação da fístula por abordagem cirúrgica, realizando o isolamento da artéria umeral desde a sua origem até à fossa antecubital. Foram isolados todos os ramos colaterais da artéria umeral e uma volumosa fistula artério-venosa no terço médio do braço entre a artéria umeral e a veia umeral. O pós-operatório decorreu sem intercorrências e o doente teve alta às 48h sem queixas. Aos 3 meses do pós- operatório não existiam evidências de FAV a nível umeral, contudo na avaliação clínica constatou-se o aparecimento de novo de frémito ao nível da veia cefálica.

Discussão: As FAV congénitas isoladas são uma entidade rara, devem ser corrigidas sempre que condicionem sintomas. Apresentam elevadas taxas de recidiva, uma vez que a exclusão de FAV proximais não impedemo aparecimento de novas FAV distais.

P09. FAILING GRAFT E ENDO SALVAGE A PROPÓSITO DE CINCO DOENTES P. Martins, T. Ferreira, A. Ministro, J. Tiago, A. Evangelista, C. Martins, J.

Silva Nunes, J. Fernandes e Fernandes Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Hospital Santa Maria.

Introdução: O conceito de enxerto em falência hemodinâmica (failing graft) evoluiu nos anos 90 associado aos programas de vigilância dos procedimentos de revascularização. O doente com failing graft identificado está em risco de trombose do bypass e isquémia iminente, sendo prioritário o tratamento precoce das lesões responsáveis, intrínsecas do bypass ou das artérias de inflow/ outflow, para manter a permeabilidade. Os autores apresentam cinco casos clínicos de tratamento endovascular de failing graft.

Métodos: Cinco doentes com failing graft foram identificados em programa de vigilância clínica eeco-doppler; dois por estenose na artéria ilíaca dadora de crossover femoro-femoral, um por estenose no segmento médio de bypass venoso femoro-popliteu infra-genicular, um por estenoses múltiplas no segmento médio e anastomótico distal de bypass venoso femoro-popliteu infra-genicular e um por estenose anastomótica distal em bypass venoso femoro-tibial anterior. Foram utilizadas as vias femoral anterógrada/retrógrada, umeral ou dissecção cirúrgica do enxerto. Em três doentes procedeu-se a angioplastia com balão e em dois doentes a implantação de stents auto-expansíveis. Resultados: O sucesso técnico, clínico e hemodinâmico foi de 100% em todos os doentes, sem morbilidade associada, nomeadamente, oclusão ou ruptura de bypass. No followup detectou-se um caso de re-estenose aos seis meses na anastomose distal em bypass venoso femoro-tibial anterior submetido a re-intevenção endovascular com sucesso.

Conclusões: O followup dos procedimentos de revascularização é fundamental para manter a permeabilidade dos enxertos. O tratamento endovascular de failing graft é uma opção segura e eficaz em doentes selecionados e lesões favoráveis, com baixa morbilidade e reduzido tempo de internamento. No entanto, parece estar associado a maior frequência de re-estenose, que neste grupo, foi possível tratar por via endovascular.

P10. PARAGANGLIOMA CERVICAL CASO CLÍNICO L. Antunes, J. Varino, C. Mendes, A. Marinho, G. Anacleto, A. Matos Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra EPEHUC.

Objectivo: Apresentação de caso clínico de um doente com volumoso paraganglioma cervical. Caso clínico: Doente do sexo masculino, 75 anos, com queixas de massa cervical direita não pulsátil de crescimento súbito nos últimos meses, sem défices neurológicos centrais ou periféricos, seguido em consulta de cirurgia após realização de hemicolectomia por perfuração do cólon. Apresentava antecedentes de fibrilação auricular e hipertensão arterial. A angio-TAC cervical mostrou formação nodular de limites bem definidos, com captação heterogénea de contraste, com 6,4 cm localizada à bifurcação carotídea direita sugestiva de paraganglioma, e vários gânglios cervicais, o maior com 7 mm. Foi submetido a cirurgia com ressecção do tumor do corpo carotídeo (Shamblin tipo II) e de adenopatias cervicais. Durante a cirurgia procedeu-se ao isolamento do nervo hipoglosso e glossofaríngeo e secção do ventre posterior do músculo digástrico. O resultado anatomo-patológico confirmou o paraganglioma da bifurcação carotídea com 33 g e 5,5 × 4 × 2,2 cm. Os gânglios linfáticos mostraram hiperplasia folicular. No pós-operatório o doente desenvolveu ligeira disfonia, que mantém aos 6 meses de follow-up.

Discussão: Os paragangliomas cervicais são tumores raros, a maioria localizadas no corpo carotídeo e com evolução benigna (95%). O tratamento cirúrgico é opção terapêutica de primeira linha, sendo as lesões neurológicas periféricas a complicação mais frequente (variável conforme a extensão do tumor). A maioria das lesões neurológicas são secundárias a estiramento dos nervos durante a cirurgia, e resolvem a médio prazo. O exame anatomo-patológico é fundamental para excluir a invasão ganglionar.

P11. SÍNDROME DE ROUBO DA ARTÉRIA SUBCLÁVIA A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO L. Antunes, A. Marinho, J. Varino, C. Mendes, G. Anacleto, O. Gonçalves, A.

Matos Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra EPEHUC.

Objectivo: Apresentação de caso clínico de um doente com oclusão da artéria subclávia e que teve AVC (acidente vascular cerebral) do território cerebral anterior ipsilateral secundário a hipoperfusão.

Caso clínico: Doente do sexo masculino, 73 anos, com antecedentes de AVC (há 11 e 15 anos com hemiparesia esquerda sequelar) que teve episódio súbito de disartria e assimetria facial após refeição, da qual recuperou parcialmente. Ao exame objectivo tinha parésia facial de tipo central e hemiparesia esquerda grau 4. Não tinha pulso umeral à direita e tinha TA na braço esquerdo de 87/63 mmHg. Apresentava antecedentes de HTA, dislipidémia e prostatectomia. A TAC-CE mostrou discreta hipodensidade lenticulo-capsular direita com extensão à cabeça do caudado e corona radiata ipsilaterais sugestiva de lesão vascular em evolução. Pequenas lesões vasculares sequelares. O eco-doppler carotídeo vertebral mostrou estenoses carotídeas bilaterais sem significado hemodinâmico e inversão do fluxo na artéria vertebral direita. O Doppler transcraniano mostrou múltiplas estenoses intracranianas (artéria cerebral média (ACM) direita, cerebral anterior (ACA) esquerda, vertebral esquerda e artéria basilar). Angio-TAC cervical mostrou arco aórtico bovino, com oclusão da artéria subclávia pré-vertebral, artéria carótida interna (ACI) direita com calibre reduzido, circulação anterior direita de pequeno calibre e estenoses da ACM direita. O doente foi submetido a cirurgia sob anestesia geral, monitorização da oximetria cerebral e anti-agregação plaquetar, realizando-se bypass carótido-subclávio direito com prótese PTFE 8 mm com 1,5 cm de comprimento. Pós-operatório sem intercorrências, com recuperação do pulso radial. Teve alta ao 3º dia pós-operatório.

Discussão: O síndrome de roubo da subclávia é uma quadro clínico raro, na maioria das vezes sem necessidade de abordagem invasiva. Nas situações em que se desenvolvem sintomas de isquémia neurológica ou do membro, está indicada a revascularização. A existência de isquémia neurológica está associada a alterações da circulação intra-cerebral ou do território carotídeo que podem ser desencadeadas pelo esforço físico do membro superior ipsilateral. A abordagem cirúrgica tem bons resultados com baixa morbi-mortalidade e patências superiores relativamente ao tratamento endovascular. Os condutos protéticos têm patência superiores.

P12. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE MALFORMAÇÃO DIGITAL CONGÉNITA N. Oliveira, L. Ferraz, L. Borges, E. Dias, F. Oliveira, I. Cássio Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular; Serviço de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva, Hospital do Divino Espírito Santo, EPE.

Introdução: As malformações arteriovenosas (MAV) podem ter uma apresentação clínica e evolução imprevisíveis. Por isso, o seu tratamento é ainda um desafio entre as várias patologias vasculares. MAV's das extremidades de localização muito periférica podem não ser amenizáveis por emboloterapia devido ao risco elevado de necrose. Os autores apresentam um caso clínico de uma malformação arteriovenosa congénita do membro superior que foi abordado exclusivamente por Cirurgia.

Caso clínico: Mulher de 27 anos sem antecedentes pessoais relevantes, seguida em consulta por malformação do 5º dedo, com agravamento progressivo de queixas de dor, impotência funcional e deformidade do dedo da mão. Submetida a ressecção da malformação arteriovenosa e laqueação da artéria palmar digital própria medial do 5º dedo. Após um seguimento de 8 meses, a doente apresenta a ferida cirúrgica cicatrizada, sem impotência funcional do dedo e sem evidência clínica de recidiva.

Discussão: O tratamento cirúrgico das malformações arteriovenosas digitais do membro superior pode ser realizado de forma curativa com conservação do dedo, com resultados estéticos e funcionais favoráveis.

P13. EXTRAPOLAR INDICAÇÕES A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO N. Duarte, A. Gonçalves, G. Marques, P. Barroso, A. González, A. Afonso, M.J.

Ferreira Angiologia e Cirurgia Vascular, Hospital Garcia de Orta (HGO).

Objectivo: O objectivo deste poster é apresentar um caso de um doente submetido a uma primeira cirurgia de revascularização cuja indicação não é a mais consensual, tendo ocorrido falência da mesma após 6 anos, com necessidade de reintervenção por isquémia grau III. Caso clínico: Doente de 51 anos, do sexo masculino, com antecedentes de tabagismo activo, HTA, CABG e status pós- angioplastia + stentingilio-femoral bilateral, com implantação de 2 stents auto-expansiveis em cada lado, desde a origem da AIP até justa-bifurcação femoral bilateral em 2004. É internado com queixas compatíveis com isquémia grau III MIE, referindo sintomas de isquémia grau IIB bilateral com início há 2 anos. Objectivamente sem pulsos dos membros inferiores, sem alterações sensitivo-motoras e com indices sistólicos de 0,36 à esquerda e 0,65 à direita.

Eco-doppler e Angio-TC revelaram trombose da aorta distal e stents ocluídos bilateralmente, com reabitação na AFC, existindo estenoses de 50% justa- bifurcação. È então submetido a bypass aorto-bifemoral com prótese de Dacron, sem intercorrências no intra ou pós-operatório e com recuperação dos pulsos distais bilateralmente, com alta no 5º dia pós-operatório.

Discussão: No tratamento da doença ilio-femoral, a endarterectomia femoral + stenting ilíaco surge como alternativa à abordagem tradicional do bypass aorto- bifemoral (ABF). Esta abordagem híbrida tem ganho aceitação pelos resultados favoráveis a longo prazo e diminuição da mortalidade comparando com o ABF.

Embora a terapêutica endovascular tenha a sua maior indicação em lesões TASC A e B, a verdade é que cada vez mais se alargam indicações, no entanto, em doentes com doença obstructiva aorto-ilíaca difusa (lesões TASC C e D), como era o caso deste doente, a permeabilidade é francamente inferior quando usados bare stents, relativamente ao bypass ABF e o uso desses stents a nível da femoral comum têm uma franca diminuição da permeabilidade quando comparado com endarterectomia do mesmo território.

P14. EMBOLIA SÉPTICA POR ENDOCARDITE BACTERIANA A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO N. Duarte, A. Gonçalves, G. Marques, P. Barroso, A. González, A. Afonso, M.J.

Ferreira Angiologia e Cirurgia Vascular, Hospital Garcia de Orta (HGO).

Introdução: A isquémia aguda dos membros inferiores tem múltiplas etiologias possíveis, sendo a embolização séptica por endocardite bacteriana um diagnóstico pouco frequente desde a generalização da ecocardiografia e terapêutica com antibióticos. No entanto, existem grupos de doentes em risco, incluindo usuários de drogas intravenosas, doentes com linhas arteriais ou venosas e os imunocomprometidos.

Caso clínico: Doente de 53 anos, do sexo feminino, com antecedentes pessoais de cirurgia cardíaca com 3 anos de idade por doença congénita da válvula aórtica que não sabe especificar, referindo ter sido feita plastia com material biológico; doença crónica de dismotilidade digestiva desde a juventude submetida a gastroenterostomia aos 26 anos por ptose gástrica e 2 reintervenções com ressecção intestinal; múltiplos episódios de sub-oclusão intestinal, tendo o último há 5 meses motivado internamento para lise de bridas e colocada PEG para drenagem nos períodos de oclusão. Por síndrome de malabsorção, iniciou nutrição parentérica domiciliária (por catéter cental na subclávia direita), acompanhada de nutrição oral fora dos períodos de oclusão e gastrostomia derivativa. Recorre ao serviço de urgência com isquémia aguda do pé esquerdo com cerca de 6h de evolução, referindo desde há 9 dias aparecimento de febre (39 oC). A doente realiza, além do ecodoppler que confirma trombo na popliteia e ausência de fluxo distal, um ecocardiograma transesofágico que revela endocardite da válvula mitral com vegetação de grande dimensão, iniciando de imediato antibioterapia empírica. É então submetida a embolectomia anterógrada via popliteia infragenicular, com saída de êmbolo com aspecto cefalóide, com recuperação dos pulsos distais. Enviado o êmbolo para microbiologia. Por síndrome compartimental, foi necessário proceder a fasciotomia no dia seguinte. As 3 hemoculturas e o êmbolo revelaram Staphylococcus lugdunensis sensível à Penicilina, pelo que foi iniciada antibioterapia dirigida associada a Gentamicina (cessando o último ao fim de 5 dias). Foi substituído o catéter venoso central no 9º dia de internamento. No 16º dia pós-operatório, quadro de HDA com origem em úlcera gástrica, tendo sido realizada terapêutica local com adrenalina que se repetiu no dia seguinte com repercussão hemodinâmica. Realizou EDA que revelou neoplasia gástrica adenoma tubulo-viloso com displasia focal de alto grau com ulceração da mucosa, tendo ficado com mucosectomia agendada para pós-alta. ETE 54 dias pós-operatório revelou ausência de vegetações.

Discussão: Dada a vegetação de grandes dimensões e a agressividade conhecida do S.lugdunensis, com habitual necessidade de cirurgia e a presença de fenómenos embólicos, trata-se de uma doente de alto risco.A prevalência desta bactéria é baixa, variando de 0,6% a 13%, sendo um dos principais agentes causadores de endocardites nos doentes imunocomprometidos, com taxa de mortalidade até 70%.

Será assim relevante o envio sistemático do trombo para bacteriologia.

P15. ATEROEMBOLISMO PROVOCADO POR LESÃO ESTENÓTICA NA ARTÉRIA POPLÍTEA J. Vidoedo, M. Maia, J. Almeida Pinto Serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular, Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, EPE.

Objectivo: Apresentação de caso clínico de embolização periférica provocada por estenose acentuada da artéria poplítea e discussão desta forma de apresentação de doença arterial periférica.

Caso clínico: Doente de 48 anos, antecedentes de dislipidemia não tratada, história pregressa de hipertensão arterial até colocação de stent renal esquerdo 2 anos antes. Referenciado à consulta de cirurgia vascular com diagnóstico de causalgia do pé esquerdo. Queixava-se de dor no ante-pé esquerdo que teve início de forma súbita 10 meses antes. Desde essa altura referia alteração da coloração do ante-pé esquerdo e dor intensa intermitentes, com exacerbação em decúbito, renitente a analgesia. Negava história prévia de claudicação, no entanto desde o início das queixas referia claudicação no ante- pé para curtas distâncias. Trazia RM do pé sem alterações e cintigrafia óssea que revelou alterações tipo inflamatório localizadas no ante-pé (hipótese de causalgia pouco provável). Ao exame objectivo apresentava áreas de livedo de tom púrpura circunscritas na face posterior da perna, ante-pé e dedos do pé à esquerda. Apresentava pulsos dos MI palpáveis e simétricos. Sem edema ou outros sinais sugestivos de doença venosa crónica. Efectuou TAC toraco-abdominal para exclusão de lesões proximais, RM para exclusão de entrapment, ecocardiograma, Holter e ECG para exclusão de eventual etiologia embolígena cardíaca. Ao eco- Doppler detectou-se uma lesão irregular de aspecto iso-ecogénico no segmento retro-articular da artéria poplítea esquerda, com cerca de 1,5-2 cm de extensão, que condicionava turbilhonamento e aceleração importante do fluxo (11×), sugerindo estenose significativa. Não foram detectadas outras alterações a nível dos eixos principais e distais até ao pé.

Discussão: O ateroembolismo refere-se à oclusão de artérias resultante do destacamento e embolização de resíduos ateromatosos como fibrina, plaquetas, cristais de colesterol e fragmentos de cálcio, que ocluem arteríolas e pequenas artérias. A origem mais frequente é aórtica sendo mais rara a origem em artérias periféricas como neste caso. A maioria dos doentes é do sexo masculino, com mais de 60 anos e com evidência de aterosclerose, o que terá influenciado o adiamento de diagnóstico no caso apresentado. O tipo de tratamento deverá ser considerado caso a caso através de exclusão/remoção da lesão embolígena.

P16. ANEURISMA DA ARTERIA CUBITAL C.J. Rodrigues, A. Santos Simões Unidade de Angiologia e Cirurgia Vascular, Centro Hospitalar Tondela Viseu.

Introdução:A primeira referencia a aneurismas envolvendo a artéria cubital remonta ao século XVIII, mas a 1ª descrição clínica desta patologia é de Van Rosen, em 1934. Embora seja uma patologia rara, constituem os aneurismas mais frequentes no membro superior. São mais frequentes no sexo masculino, até à 6ª década de vida e associam-se frequentemente a movimentos repetitivos durante a atividade profissional ou de lazer do doente, daí a designação de síndrome do martelo hipotenar.Causam uma miríade de sintomas desde queixas ligeiras de dor, parestesias ou arrefecimento digital até quadros graves de ulceração e necrose digital com impotência funcional.

Caso clínico: Os autores analisaram o quadro clínico de um doente, sexo masculino, 63 anos, com antecedentes de hipertensão arterial controlada, dextro e jardineiro de profissão. É referenciado à consulta de Angiologia e Cirurgia Vascular devido ao aparecimento de uma formação nodular a nível da eminência hipotenar esquerda, indolor, levemente pulsátil, com varias semanas de evolução. Apresenta queixas de parestesias do 5º dedo que não valoriza. Realiza um ecodoppler que confirma a presença de um aneurisma, permeável da artéria cubital com cerca de 2 cm de maior diâmetro. A pletismografia confirma que a perfusão digital se encontra preservada mas é reduzida significativamente a nível do 5º dedo com a compressão seletiva da artéria cubital. O doente foi submetido a ressecção do aneurisma e anastomose topo-a-topo da artéria cubital e retomou a sua atividade profissional às 3 semanas de pós-operatório. A permeabilidade da artéria cubital encontra-se preservada aos 12 meses de cirurgia, como confirmado pelo ecodoppler de controlo. Discussão: Os aneurismas da artéria cubital incluem-se nas lesões vasculares de origem profissional. São frequentemente induzidos por movimentos repetitivos e podem afectar negativamente a capacidade funcional do doente e o exercício da sua atividade laboral, se não forem detectados e tratados precocemente. O seu tratamento cirúrgico inclui a trombose seletiva, a laqueação e a resseção associada a procedimentos de revascularização.

P17. ANEURISMA DA VEIA ILIACA COMUM C.J. Rodrigues, A. Santos Simões Unidade de Angiologia e Cirurgia Vascular, Centro Hospitalar Tondela Viseu.

Introdução: Os aneurismas venosos são uma patologia rara e envolvem maioritariamente veias superficiais dos membros superiores e veias centrais torácicas. Na literatura científica mundial encontram-se descritos menos de 20 casos de aneurismas isolados envolvendo as veias ilíacas. Cerca de 50% associam-se a traumatismos ou a fístulas arteriovenosas distais ao aneurisma mas os restantes casos têm uma etiologia obscura. Podem ser assintomáticos mas habitualmente associam-se a episódios recorrentes de trombose venosa profunda e embolia pulmonar (EP), mesmo sob hipocoagulação.

Caso clínico: Os autores analisaram o quadro clínico de um doente, sexo feminino, 73 anos, sem antecedentes médicos relevantes. Realiza uma ecografia abdomino-pélvica de rotina para consulta de Ginecologia, que coloca o diagnóstico de suspeição de aneurisma da veia ilíaca esquerda. É referenciada à consulta de Angiologia e Cirurgia Vascular e realiza ecodoppler arterial e venoso dos membros inferiores normal e angioTAC e ilio-cavografia que confirmam o diagnóstico de aneurisma da veia ilíaca comum esquerda, sem trombose mural. A doente foi submetida a ressecção do aneurisma e revascularização pela interposição de prótese PTFE 10 mm anelada entre a veia ilíaca comum e a ilíaca externa com laqueação da hipogástrica. Encontra-se assintomática, sob hipocoagulação oral e com o enxerto permeável aos 3 meses de pós-operatório.

Discussão: Os aneurismas da veia ilíaca têm uma história natural pouco esclarecida. Ainda assim, extrapolando os conhecimentos adquiridos pelo estudo de aneurismas venosos noutras localizações e atendendo aos sintomas que causam, têm indicação cirúrgica uma vez detectados. A incidência de embolia pulmonar em doentes com aneurismas da veia ilíaca é de 25-35%, constatando-se que uma correta hipocoagulação e a ausência de trombose mural não são protetoras. A 1ª opção terapêutica é de resseção do aneurisma associada a revascularização quer por anastomose topo-a-topo, quer pela interposição de um segmento protético.

Caso não seja possível, deve proceder-se pelo menos, à sua laqueação para reduzir a incidência de EP.