Fístula aorto-entérica secundária: a propósito de um caso clínico
Introdução
A fístula aorto-entérica foi descrita pela primeira vez em 1829, por Astley
Cooper, mas a primeira correcção cirúrgica foi realizada em 1954, por Zenker1.
A incidência desta patologia é rara e, em muitos casos, o seu diagnóstico é
tardio ou não é reconhecido porque manifesta-se de forma semelhante a outras
causas de hemorragia gastrointestinal1-4. A limitação diagnóstica, os riscos e
as complicações inerentes ao tratamento cirúrgico contribuem para as elevadas
taxas de mortalidade e de morbilidade associadas à fístula aorto-entérica,
tornando-a fatal na maioria dos casos1-6.
O diagnóstico precoce desta patologia implica um elevado grau de suspeição num
doente que apresente hemorragia gastrointestinal e que já tenha sido submetido
a um procedimento cirúrgico que envolva a aorta abdominal.
Caso clínico
Doente do sexo masculino, 66 anos, com história prévia de rutura crónica
contidade aneurisma ilíaco comum e interno esquerdo, em 2006, submetido a
laqueação / exclusão do aneurisma e bypass aorto-ilíaco externo. Em 2007, foi
diagnosticado falso aneurisma da anastomose distal do bypass, motivo pelo qual
procedeu-se a ressecção do falso aneurisma e extensão da prótese à artéria
femoral comum esquerda. Em 2008, o doente apresentou infeção da prótese, com
abcesso do psoas e fistulização cutânea a nível inguinal, pelo que foi
submetido a ressecção parcial da prótese aorto-femoral esquerda e construção de
bypass femoro-femoral direito-esquerdo. No mesmo ano, foi diagnosticada fístula
entre o cólon descendente, a loca da prótese removida e a parede abdominal,
pelo que o doente foi submetido a transversostomia. A reconstrução do trânsito
intestinal foi subsequentemente protelada por evidência de persistência da
fístula nos exames de reavaliação.
Em 2013, o doente recorreu à urgência por hemorragia através do estoma e
hemorragia do cólon excluído manifestada por retorragia. A TC abdominopélvica
inicialmente levantou suspeita de fístula protésico-entérica, pela presença de
ar intraluminal em local de adjacência com ansa de delgado, sem outras
alterações, o que corresponde ao segmento protésico proximal excluído (fig._1).
O doente foi submetido a esofagogastroduodenoscopia, que não revelou
alterações, e a colonoscopia que revelou hemorragia do estoma e hemorragia
difusa do cólon excluído. Após internamento no Serviço de Gastrenterologia para
vigilância, o doente teve alta sem recidiva de hemorragia.
Um mês após a alta, o doente recorreu novamente ao Serviço de Urgência por
retorragia maciça. A TC abdominopélvica, a esofagogastroduodenoscopia e a
colonoscopia foram sobreponíveis às anteriores e o doente foi submetido a
arteriografia aorto-visceral, ilíaca e seletiva da artéria mesentérica
superior, sem evidência de fístula aorto-entérica (fig._2). O doente apresentou
hemorragia persistente, com necessidade de laparotomia exploradora e ressecção
do cólon descendente e sigmóide previamente excluídos. A cirurgia decorreu sem
intercorrências e o doente manteve-se estável até às duas semanas após a
cirurgia, quando apresentou hematemese abundante. A esofagogastroduodenoscopia
revelou hemorragia com ponto de partida em erosão duodenal e a TC
abdominopélvica revelou densificação do tecido periprotésico, com presença de
focos gasosos no interior do mesmo, sem extravasamento de contraste mas com
hemoperitoneu (fig._3).
O doente foi submetido a laparotomia, com confirmação de fístula aorto-duodenal
secundária, a partir de deiscência da anastomose aorto-protésica. Tendo em
conta os sinais de infeção do tecido periprotésico e a presença intraperitoneal
de conteúdo entérico, procedeu-se a resseção do segmento protésico
remanescente, laqueação da aorta abdominal infrarrenal, colocação de tubo em T
no orifício duodenal e construção de bypass axilo ' cross over femoro-femoral
pré-existente. O pós-operatório decorreu sem intercorrências e o doente
encontra-se clinicamente estável, com colostomia funcionante e pulsos
periféricos palpáveis.
Discussão
A fístula aorto-entérica é uma comunicação entre a aorta abdominal e o sistema
digestivo, que na maioria dos casos ocorre entre o segmento aórtico infrarrenal
e a terceira ou quarta parte do duodeno. Esta entidade pode classificar-se como
primária, quando ocorre espontaneamente e associada a patologia da aorta
abdominal nativa ou do sistema digestivo, ou secundária, quando ocorre após um
procedimento cirúrgico que envolva a aorta abdominal1-5.
A classificação de Vollmar e Kogel divide as fístulas aorto-entéricas em Tipo I
e Tipo II. As fístulas tipo I referem-se a comunicações aorto-entéricas
diretas, podendo subdividir-se em subtipos IA e IB, consoante a ausência ou
presença de um falso aneurisma associado, respetivamente. As fístulas tipo II
não são comunicações aorto-entéricas diretas, mas correspondem a comunicação
entre o enxerto protésico e o sistema digestivo, portanto denominadas erosões
enxerto-entéricas1.
As fístulas aorto-entéricas primárias são raras, apresentando uma incidência de
0,04 a 0,07%. A sua etiologia, em 70% dos casos, é o aneurisma da aorta
abdominal1-3,7. As outras causas que contribuem para a formação destas fístulas
são aortite primária, perfuração de úlcera péptica, neoplasia do sistema
digestivo com invasão da aorta, pseudocisto pancreático, linfadenite
mesentérica tuberculosa, radiação e, mais raramente, diverticulite, apendicite
ou ingestão de corpo estranho1,3,7. O fator mais importante para a formação de
uma fístula aorto-entérica primária parece ser a pressão pulsátil contínua
exercida por um aneurisma em expansão1.
As fístulas aorto-entéricas secundárias são mais frequentes que as primárias e
surgem após cirurgia aórtica prévia, com uma incidência de 0,3 a 4%3-5,7,8. Os
fatores etiológicos para o desenvolvimento destas fístulas são a infeção da
prótese, a pressão pulsátil contínua do enxerto protésico e a lesão duodenal.
Estas fístulas podem ocorrer sob duas formas: a comunicação direta entre o
lúmen aórtico e o intestinal, através da anastomose aórtica, cuja causa
subjacente é a infeção; ou, menos frequentemente, a erosão enxerto-protésica,
que se deve à pressão pulsátil contínua da prótese1-4,8.
A lesão duodenal como fator contribuinte para a formação de fístula aorto-
entérica secundária, pode ser causada por lesão duodenal iatrogénica ou
presença de isquemia duodenal, aquando da cirurgia aórtica1,3.
Os fatores de risco, quer para a formação da fístula aorto-entérica secundária,
quer para a formação da erosão enxerto-entérica, são a cirurgia de emergência,
as cirurgias redo, a cobertura inadequada do enxerto pelo retroperitoneu e a
presença de sépsis aquando do procedimento cirúrgico1. Na presença de infeção
protésica, o risco de formação de uma fístula aorto-entérica secundária atinge
os 40%1.
A manifestação clínica das fístulas aorto-entéricas, em aproximadamente 70% dos
doentes, é a hemorragia gastrointestinal, estando muitas vezes associada a
sintomas e sinais de infeção. A hemorragia gastrointestinal maciça é
habitualmente precedida de episódios de hemorragia transitórios e auto-
limitados, que são causados não pela fístula, mas sim por ulceração ou necrose
da mucosa intestinal. Em 25% dos doentes, existe evidência de infeção sem
hemorragia gastrointestinal, manifestando-se por febre, mau estar geral e
leucocitose ligeira. A sépsis é pouco frequente nas fístulas aorto-entéricas,
mas envolve 60% dos doentes com sinus aortoparaprotésico-entérico. Em 27% dos
doentes, pode ocorrer embolia séptica dos membros inferiores. Outras
manifestações remotas podem ser a osteomielite multicêntrica ou a
osteoartropatia hipertrófica1-6,7.
A dor abdominal é rara, envolvendo apenas aproximadamente 11% dos doentes com
fístula aorto-entérica secundária, assim como também a trombose do enxerto1.
A investigação diagnóstica vai depender das condições clínicas com que o doente
se apresente. Um doente que se encontre hemodinamicamente instável e com
hemorragia ativa, tem que ser submetido a cirurgia de emergência. O doente
hemodinamicamente estável e sem evidência de hemorragia ativa deve ser
submetido a investigação diagnóstica urgente, porque o risco de recidiva de
hemorragia é de 40% em 24 horas. Os exames complementares de diagnóstico mais
frequentes são a esofagogastroduodenoscopia e a TC abdominopélvica com
contraste / angio TC. Os achados sugestivos de fístula aorto-entérica que podem
ser encontrados na primeira são a compressão duodenal por uma massa extrínseca,
ulcerações do segmento distal do duodeno, hemorragia e, raramente, visualização
de material protésico. A TC abdominopélvica com contraste, apesar de apresentar
um intervalo muito variado de sensibilidade e especificidade, entre 40 e 94%
para a primeira e entre 33 a 100% para a segunda, é considerada o exame
imagiológico de primeira linha. Os achados sugestivos de fístula aorto-entérica
neste exame são a acumulação de ar ou líquido periaórtico, a presença de falso-
aneurisma, a inflamação retroperitoneal, a perda do plano de tecido adiposo
entre a aorta e o intestino e o espessamento da parede intestinal. O
extravasamento de contraste aórtico para o lúmen entérico ou de contraste
entérico para o espaço periprotésico são sinais diretos de fístula aorto-
entérica, mas raramente visualizados na TC1-4,6-10. Os diagnósticos
diferenciais da fístula aorto-entérica, devido aos achados imagiológicos que
apresentam e que podem confundir-se com esta patologia, são a aortite
infeciosa, o aneurisma aórtico infetado, a fibrose retroperitoneal e a infeção
protésica sem fistulização3,6.
A arteriografia aórtica raramente diagnostica uma fístula aorto-entérica,
porque a maioria dos doentes estáveis apresentam um trombo que oclui
temporariamente a fístula. Este exame é mais importante para o planeamento
cirúrgico, no que respeita à reparação da fístula aorto-entérica1,3.
O tratamento da fístula aorto-entérica é cirúrgico, sendo o mesmo influenciado
pela presença ou ausência de hemorragia ativa, tipo de fístula, anatomia do
aneurisma ou de doença arterial obstrutiva associados e a extensão da sépsis1.
Os objetivos da cirurgia são salvar a vida do doente, em primeiro lugar, e
manter a viabilidade dos membros inferiores, pelo que os princípios do
tratamento são o controlo da hemorragia, reparação do trato gastrointestinal,
controlo da infeção e manutenção de perfusão adequada para os membros
inferiores1.
A terapêutica médica adjuvante deve englobar a antibioterapia de largo espetro,
a reposição de fluidos e a nutrição parentérica1,11.
A intervenção cirúrgica a realizar vai depender da apresentação clínica do
doente. A hemorragia ativa e a instabilidade hemodinâmica do doente obrigam a
uma intervenção cirúrgica emergente, que implica laparotomia exploradora e
controlo da aorta abdominal, seguidos de resseção e reconstrução in situ, na
ausência de infeção, ou de resseção, desbridamento retroperitoneal, drenagem e
bypass extra-anatómico, na presença ou suspeita de infeção. O intestino pode
ser reparado por sutura transversa, resseção e anastomose ou reconstrução em Y
de Roux1,7,11.
As opções cirúrgicas no tratamento da fístula aorto-entérica secundária são a
correção cirúrgica local, a resseção do material protésico e reparação
intestinal com ou sem reconstrução in situ ou bypass extra-anatómico. A
resseção cirúrgica sem reconstrução poderá ser viável no caso dos doentes que
inicialmente tenham sido revascularizados por doença oclusiva, cujo enxerto
esteja ocluído e tenham desenvolvido colaterais suficientes para manter a
viabilidade dos membros. Nos doentes em que este procedimento isolado não seja
viável e necessitem de revascularização dos membros inferiores, apenas numa
minoria poder-se-á recorrer à reconstrução in situ, devido ao risco elevado de
infeção. O tratamento cirúrgico mais popular na fístula aorto-entérica
secundária é a resseção do material protésico aórtico e a construção de um
bypass extra-anatómico, o qual pode ser realizado imediatamente após o
encerramento da laparotomia abdominal, ou então optar-se por um procedimento
faseado, quando as condições do doente o permitam, e proceder à construção do
bypass extra-anatómico 1 a 3 dias antes da laparotomia. Na correção cirúrgica
das fístulas aorto-entéricas, quer primárias, quer secundárias, deve interpor-
se um retalho de epíploon entre a aorta ou o enxerto e o trato
gastrointestinal1,4,9,10,12.
O tratamento endovascular relativamente às fístulas aorto-entéricas secundárias
ainda é limitado, porque a técnica aplicada contradiz os princípios do
tratamento descritos para esta patologia, na medida em que o segmento entérico
da fístula não é tratado e pode contaminar a prótese endovascular, com
consequente infeção persistente, assim como não se procede ao desbridamento
retroperitoneal ou drenagem. Por este motivo, alguns autores defendem que a
intervenção endovascular seja reservada para o controlo da hemorragia ativa num
doente que necessite de intervenção emergente, mas apenas para estabilização
até que reúna as condições clínicas para ser submetido a cirurgia
convencional1,11,13.
Nas fístulas aorto-entéricas primárias, o tratamento endovascular não é
aconselhado por alguns autores devido ao elevado risco de desenvolvimento de
fístula aorto-entérica secundária, pelo contato direto da prótese endovascular
com o intestino1. Apesar disso, existem alguns casos publicados de fístulas
aorto-entéricas tratadas por via endovascular, em doentes com condições
clínicas e anatómicas desfavoráveis à cirurgia abdominal, os quais foram bem
sucedidos14,15. Um estudo multicêntrico retrospetivo que tinha como objetivo a
comparação dos resultados a curto e a longo prazo entre o tratamento cirúrgico
e o tratamento endovascular das fístulas aorto-entéricas, revelou uma taxa de
mortalidade e de morbilidade intra-hospitalar significativamente inferior nos
doentes tratados por via endovascular. No entanto, este grupo de doentes
apresentou uma maior tendência para recidiva de fístula, sépsis e reintervenção
cirúrgica. A taxa de sobrevivência a longo prazo (após dois anos de follow-up)
foi semelhante nos dois grupos16.
A taxa de mortalidade associada à fístula aorto-entérica não tratada
cirurgicamente é de 100%7,10. A fístula aortoentérica primária, quando o doente
é submetido a reconstrução aórtica e reparação intestinal, na ausência de
infeção, tem um prognóstico favorável, ao passo que a mortalidade operatória
das fístulas aorto-entéricas primárias associadas a aneurismas infetados é
superior a 50%7. A mortalidade operatória das fístulas aortoentéricas
secundárias, nas séries publicadas, varia entre 13 e 86%1,9,17.
O nosso doente apresentou vários episódios de hemorragia gastrointestinal, que
enquadrados na história prévia de cirurgia de reconstrução aorto-ilíaca,
complicada por infeção, falso aneurisma da anastomose distal e fístula entre o
cólon descendente, a loca da prótese e a parede abdominal, colocaram em
primeiro lugar a hipótese de fístula aorto-entérica secundária. Apesar da
panóplia de exames imagiológicos realizados e da evidência de sinais indiretos
de fístula aorto-entérica na última TC, o diagnóstico final só foi obtido
durante a laparotomia exploradora.
Conclusão
A hemorragia gastrointestinal é uma manifestação com diversas etiologias. No
entanto, num doente com antecedentes de cirurgia aórtica, a fístula aorto-
entérica secundária tem que ser sempre considerada, porque o diagnóstico
precoce desta patologia é imperativo para a sobrevivência do doente.
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*Autor_para_correspondência:
Correio eletrónico: lisa.s.borges@gmail.com (L. Borges).
Notas
*
Apresentado sob a forma de poster no XIII Congresso da Sociedade Portuguesa de
Angiologia e Cirurgia Vascular ' Coimbra ' 13 a 15 de Junho de 2013.
