Conforto/Desconforto em Doentes Internados em Clínica Psiquiátrica
Conforto/Desconforto em Doentes Internados em Clínica Psiquiátrica
Introdução
Apesar de diferentes modelos de cuidados comunitários se terem desenvolvido
devido à gravidade da doença mental e dos seus sintomas, é necessária, muitas
vezes, intervenção especializada ao nível hospitalar, levando o doente e a
família a suportar e a escolher esta opção como uma oportunidade para a
reconstrução pessoal. O internamento, apesar de ser necessário para o
restabelecimento da saúde, providenciando suporte técnico, ambiente controlado
e seguro, pode também ser responsável pela separação da pessoa do seu contexto
e das suas circunstâncias gerando, a par com a doença, sofrimento e
desconforto. O conforto tem assumido um papel relevante na filosofia dos
cuidados de enfermagem e é reconhecido como um resultado holístico que diz
respeito às respostas da pessoa como um todo (Kolcaba, 2003). A teoria do
conforto tem sido usada para explicar e predizer fenómenos de interesse
relativos às respostas humanas no percurso saúde-doença, contribuindo também
para uma avaliação fundamentada dos cuidados e medição dos resultados das
intervenções. Neste contexto, o conforto, seja ele considerado como um
processo, o de confortar, ou como um resultado, o das intervenções, é um
conceito nobre e subjacente à intervenção dos técnicos de saúde que intervêm no
processo de saúde-doença e nas respostas humanas a este processo.
A estrutura conceptual que suporta este estudo deriva da teoria de médio
alcance do conforto de Kolcaba (1991). A autora define conforto como "a
satisfação (activa, passiva ou cooperativa) das necessidades humanas básicas de
alívio, tranquilidade e transcendência que emergem de situações causadoras de
stresse" (Kolcaba, 1994, p. 1178).
O termo conforto deriva do latim confortare, que significa restituir as forças
físicas, o vigor e a energia; tornar forte, fortalecer, revigorar (Instituto de
Lexicologia e Lexicografia da Academia das Ciências de Lisboa, 2001). À luz
destes significados, o conceito conforto poderia ser mal interpretado e
considerado demasiado vago para ser estudado, e medido, como componente da
saúde e bem-estar do indivíduo. Para além disso, o conforto terá um significado
muito mais complexo e diferenciado, do que aquele que depreendemos da
etimologia. A teoria de enfermagem tem demonstrado que é uma dimensão ou uma
componente de processos, de experiências e de conceitos dinâmicos tais como, a
qualidade de vida, a esperança, o controlo e a tomada de decisão. Assim, o
controlo e ausência de dor é considerado, muitas vezes, sinónimo de conforto,
enquanto a presença e sensação de dor descreve, variadas vezes, o sentido da
palavra desconforto. Ao mesmo tempo, o desconforto é tipicamente relatado como
a não satisfação de algumas necessidades que, quando satisfeitas, resultam na
experiência de conforto. No entanto, o estado de conforto não pressupõe a
ausência total do desconforto, uma vez que a sensibilidade para o desconforto é
relativa, variando de pessoa para pessoa (Kolcaba, 2003).
Kolcaba & Kolcaba (1991) consideram os seguintes significados do conforto.
O primeiro significado diz respeito ao conforto como uma causa de alívio do
estado de desconforto ou uma causa do estado de conforto.
O segundo significado remete para o conforto como um estado de tranquilidade e
de pacífico contentamento.
Assim, o conforto como uma causa (primeiro significado) produz, supostamente, o
conforto como um efeito (segundo significado). Certas condições de vida, como
preocupações, dor ou sofrimento implicam uma ausência do estado de conforto. A
existência destas condições é denominada de desconforto, cujo estado resultante
é contrário ao estado de conforto. Contudo, é de salientar que o estado de
conforto pode existir sem que antes tenha existido desconforto (estado de
tranquilidade). Quando o desconforto não pode ser evitado, é comum atenuá-lo
com confortos adicionais, aliviando o desconforto.
O terceiro significado refere-se ao conforto como sendo o alívio do
desconforto, o que pode ser explicado através dos dois significados anteriores.
A causa de alívio é explicada pelo primeiro significado, ao passo que o estado
de conforto é especificado pelo segundo. Embora o alívio em si mesmo seja
apelidado de conforto, pode não ser equivalente ao estado de conforto, uma vez
que este pode ser incompleto, parcial ou temporário, dado que pode constituir o
alívio de apenas um de muitos desconfortos. Pode ainda ser parcial porque se
atingiu apenas um grau de alívio temporário, uma vez que este pode perdurar
apenas até o desconforto surgir novamente. Deste modo, o estado de conforto tem
subjacente a inexistência de qualquer desconforto e um grau elevado e duradouro
de alívio do desconforto. O quarto significado aponta o conforto como o que
torna a vida fácil e agradável. Este significado refere-se à função de
maximizar o prazer e, por esta razão, está fora do âmbito dos cuidados de
enfermagem.
Os autores apontam ainda para um quinto e sexto significados do conforto que
remetem para a etimologia da palavra latina confortare, que significa
"fortalecer grandemente". O quinto significado pode traduzir força,
encorajamento, incitação, ajuda, socorro, suporte e contentamento. O conforto
pode ainda indicar (sexto significado) influência vigorosa ou refrescamento
físico. Estes significados referem-se a causas de renovação, amplificações de
poder, estados de espírito positivos e preparação para a acção. Neste sentido,
estarão na origem do conforto as coisas que fortalecem e encorajam, suportam e/
ou fisicamente refrescam ou vigorizam uma pessoa.
Em síntese, o conforto é um estado em que estão satisfeitas as necessidades
básicas relativamente ao alívio, tranquilidade e transcendência (Kolcaba, 1991;
1994; 2003). Estes três estados ' alívio, tranquilidade e transcendência ' são
assim operacionalizados na teoria de Kolcaba. O alívio é o estado em que uma
necessidade foi satisfeita, sendo necessário para que a pessoa restabeleça
o seu funcionamento habitual; o segundo estado, tranquilidade, é um estado de
calma ou de satisfação, necessário para um desempenho eficiente; o terceiro
estado, transcendência, é o estado no qual cada pessoa sente que tem
competências ou potencial para planear, controlar o seu destino e resolver os
seus problemas. Este tipo de conforto é também chamado de renovação. Estes três
estados de conforto desenvolvem-se em quatro contextos: físico,
"psicoespiritual", sociocultural e ambiental. O contexto físico diz respeito às
sensações corporais; o contexto sociocultural às relações interpessoais,
familiares e sociais; o contexto "psicoespiritual" à consciência de si,
incluindo a auto-estima e o auto-conceito, a sexualidade e o sentido de vida,
podendo também envolver uma relação com uma ordem ou ser superior; e o contexto
ambiental envolve aspectos como a luz, barulho, equipamento (mobiliário), cor,
temperatura e elementos naturais ou artificiais do meio (Kolcaba, 1991; 2003).
Num diagrama, a intercepção destes três estados com os quatro contextos em que
ocorrem definem 12 células. O conjunto destas células representa a forma total
do conforto holístico, sendo que cada atributo de conforto está representado em
cada uma das doze células da estrutura taxonómica (Figura 1). Cada célula
reflecte a síntese dos significados das duas dimensões (estados e contextos),
representando cada uma per si, uma faceta diferente do conforto. Por serem
interdependentes, uma mudança numa delas provoca uma mudança nas outras
(Kolcaba, 2003).
FIGURA 1 ' Estrutura conceptual do conforto (Kolcaba, 1991)
Metodologia
Foi desenvolvido um estudo de tipo quantitativo descritivo, com as seguintes
questões de investigação:
Q1: Quais os níveis de conforto/desconforto experienciados pelos doentes
internados em serviços de clínica psiquiátrica?
Q2: Qual é a severidade do desconforto experienciado por estes doentes?
Amostra
A amostra foi constituída por 393 doentes internados em serviços de clínica de
três hospitais psiquiátricos da região de Coimbra e um do Porto, 215 mulheres e
178 homens, com idade média 41,26; DP 13,36 anos. 48,60% eram casados ou viviam
em união de facto, 34,86% solteiros, 13,49% divorciados e 3,05% viúvos.
Relativamente à escolaridade (em anos), 27,74% tinham 4, 40,20% entre 5 e 9,
16,28% entre 10 e 12 e 15,78% ensino superior.
Relativamente aos diagnósticos psiquiátricos, 50,89% dos doentes foram
incluídos no grupo diagnóstico perturbações do humor; 31,81% no grupo
esquizofrenia, perturbações esquizotípicas e perturbações delirantes e 17,30%
no grupo perturbações neuróticas, perturbações relacionadas com o stresse e
perturbações somatoformes.
Instrumento
O instrumento de recolha de dados foi constituído por um conjunto de questões
sócio-demográficas e clínicas e pela Escala de avaliação do conforto em doentes
internados em serviços de clínica psiquiátrica (ECIP) (Apóstolo et al., 2007).
A ECIP é um instrumento baseado no "modelo operacional do conforto" de Kolcaba
(2003), constituído por 42 itens, que se propõe medir o conforto de três
estados (Alívio, Tranquilidade e Transcendência) em quatro contextos (Físico,
Psico-espiritual, Sócio-cultural e Ambiental). É uma escala do tipo Likert, de
cinco pontos, que correspondem a cinco âncoras: 1 - não corresponde nada ao que
se passa comigo; 2 - corresponde pouco ao que se passa comigo; 3 - corresponde
bastante ao que se passa comigo; 4 - corresponde muito ao que se passa comigo e
5 - corresponde totalmente ao que se passa comigo.
Estudos prévios demonstraram as qualidades psicométricas da ECIP (Apóstolo et
al., 2007; Apóstolo, 2010). Na amostra em estudo o alfa de Cronbach para o
total da escala e dimensões oscilou entre 0,72 e 0,91.
O grau de conforto/desconforto foi calculado, tendo como critério as referidas
âncoras e considerando-se as seguintes pontuações médias para cada dimensão e
total: de 1 a 1,99 - desconforto elevado; de 2 a 2,99 - desconforto moderado;
de 3 a 3,99 - conforto moderado; de 4 a 5 - conforto elevado.
Procedimentos
O estudo foi aprovado pelas Comissões de Ética dos quatro hospitais
psiquiátricos em causa. Os doentes responderam aos questionários após assinarem
o consentimento informado. Nos casos que não apresentavam limitações na
interpretação, os questionários foram auto-administrados. Aqueles que mostraram
alguma limitação contaram com a ajuda dos investigadores e colaboradores. Os
dados foram colhidos em 2006 e 2007. Para analisar os dados foram utilizadas
medidas estatísticas, intervalo de confiança para a média e frequências.
Resultados
Níveis de conforto/desconforto:
As respostas aos 42 itens da ECIP oscilam entre o valor máximo (5) e mínimo
(1). Analisando as pontuações médias obtidas, verificamos que os doentes
apresentam maiores níveis de desconforto nos itens: 4, que avalia um sentimento
de satisfação com o mundo (tranquilidade "psicoespiritual"); 5, que avalia
satisfação com as relações íntimas (transcendência "psicoespiritual"); 9, que
avalia sentimento de liberdade (transcendência "psicoespiritual"); 29, que
avalia força física (transcendência física); 30, que avalia capacidade para
resolver os problemas económicos (transcendência "psicoespiritual"); 32, que
avalia necessidade de melhor informação sobre a doença (alívio social); e 40,
que avalia relaxamento corporal (tranquilidade física). Os valores médios nas
respostas a estes itens oscilam entre 2,68 e 2,92, inferiores ao ponto mediano
da escala. Os itens onde os doentes apresentam maior conforto são: o 3, que
avalia sentimento de rejeição familiar (alívio sociocultural); 11, que avalia
confiança nos profissionais de saúde (tranquilidade social); 17, que avalia
capacidade para colaborar no tratamento (transcendência "psicoespiritual"); 19,
que avalia sentimento de protecção no contexto terapêutico (tranquilidade
ambiental); e 37, que avalia náuseas ou enjoo (alívio físico). Os valores
médios nas respostas a estes itens oscilam entre 3,81 e 4,35.
Dimensões em que é percepcionado maior conforto/ desconforto:
Ao analisar o Quadro 1 podemos verificar que os doentes percepcionam um nível
médio de conforto global de 3,40, acima do nível médio da escala, IC 95% [3,34;
3,46]. Observa-se uma tendência semelhante relativamente aos vários estados e
contextos, cujos valores médios oscilam entre 3,16 (transcendência), IC 95%
[3,07; 3,25] e 3,60 (alívio), IC 95% [3,53; 3,67].
QUADRO 1 ' Valores mínimos, máximos, médios e de dispersão das dimensões do
conforto/desconforto de doentes internados em serviços de clínica psiquiátrica
(n=393).
É na transcendência que se verifica um nível médio de conforto mais baixo
(3,16), mas esta é, também, a dimensão onde o intervalo de confiança tem maior
amplitude.
Severidade do desconforto:
No que respeita à severidade do desconforto podemos verificar (Tabela 1) que
27,48% dos doentes experienciam um grau de desconforto global elevado ou
moderado. É no estado de transcendência e no contexto "psicoespiritual" que os
doentes percepcionam maior desconforto, com respectivamente 46,05% e 41,47%
daqueles a apresentarem um grau elevado ou moderado.
TABELA 1 ' Severidade do desconforto global, "psicoespiritual" e transcendência
de doentes internados em serviços de clínica psiquiátrica (n=393).
Quanto às restantes dimensões é percepcionado um grau elevado ou moderado de
desconforto relativamente ao alívio por 26,40% dos doentes; à tranquilidade por
25,19% dos doentes; ao conforto físico por 32,06% dos doentes; ao conforto
ambiental por 24,69% dos doentes e ao conforto sociocultural por 30,02% dos
doentes.
Discussão e Conclusões
Verificamos que é nas dimensões "psicoespiritual" e transcendência que os
doentes apresentam maior desconforto. É nestas dimensões que se verificam
valores médios mais baixos e é também nestas que uma maior percentagem de
doentes sente mais desconforto, sendo o maior valor atinente ao estado de
transcendência, com cerca de 46% dos doentes a experienciar desconforto elevado
ou moderado.
Estas duas dimensões traduzem a consciência de si, o sentido da vida, a auto-
estima, o auto-conceito, bem como o potencial para planear, controlar o seu
destino e resolver os seus problemas. São dimensões que definem aspectos
essenciais da condição humana. O ser humano é um sujeito auto-reflexivo, que se
interroga acerca de si, dos outros e do mundo, que procura a todo o instante
conferir significados às suas próprias experiências e ao mundo que o rodeia. A
capacidade de encontrar respostas coerentes e positivas nesta sua actividade
mental é condição essencial da saúde mental. A doença mental e o internamento
hospitalar interferem, acima de tudo, com esta condição.
A suportar esta evidência estão resultados anteriores, com recurso a
metodologia qualitativa (Apóstolo, 2009; 2010), revelando que estes doentes se
sentem aprisionados na doença e limitados no desenvolvimento do seu projecto de
vida. De acordo com o autor, o hospital é percebido, simultaneamente, como um
refúgio, um espaço de liberdade, e também como um lugar onde a liberdade está
limitada pelo processo de doença, pelo sofrimento, desconforto e mal-estar
inerentes à hospitalização. O desconforto é essencialmente provocado pelo
aprisionamento na doença e, em oposição, considera-se que o doente psiquiátrico
se sente confortável quando não sente que o seu projecto de vida está posto em
causa, quando deixa de se sentir constrangido, encarcerado.
Para além destas dimensões, convém referir que uma percentagem substancial de
doentes, entre 25 e 32%, experienciam um grau de desconforto elevado ou
moderado nos restantes estados e contextos. De facto, o desconforto físico é
experienciado por cerca de 32% dos doentes, sendo um importante aspecto a
considerar na concepção dos cuidados de enfermagem em contexto psiquiátrico e
indicando a importância do investimento terapêutico nesta dimensão.
De referir ainda dois dos itens da ECIP que apresentam valores médios de
respostas mais elevados e que avaliam a confiança dos doentes nos profissionais
de saúde e a protecção sentida no contexto terapêutico. Estes vêm confirmar os
resultados do já referido estudo qualitativo (Apóstolo, 2010), segundo o qual o
ambiente terapêutico hospitalar é percebido pelos doentes como um espaço de
refúgio, de protecção e de liberdade. De facto, a doença aprisiona e é fonte
das limitações existenciais e de projectos futuros, de desconforto e de
sofrimento e a hospitalização surge, assim, como uma esperança possibilitadora
de reconstrução.
No processo de hospitalização, para além da intervenção farmacológica, têm sido
proporcionadas outras intervenções aos doentes internados em serviços de
clínica psiquiátrica, como o relaxamento progressivo e a utilização de imagens
mentais positivas, com o objectivo de diminuir os níveis de ansiedade e de
stresse e promover o conforto, embora não se procedendo a uma avaliação dos
resultados dessas intervenções de forma sistemática.
A literatura realça diversos estudos relativos ao efeito positivo destas
intervenções na diminuição dos níveis de ansiedade, stresse e depressão
(McKinney et al., 1997; Suk & Yoon, 2001; Sloman, 2002; Campbell-Gillies,
2004), mas esses estudos foram desenvolvidos em contexto não psiquiátrico.
Apóstolo (2010) desenvolveu um estudo quasi-experimental numa amostra de 60
sujeitos internados em serviços de clínica psiquiátrica de curta duração. Os
indivíduos do grupo que foi sujeito à intervenção, quando comparados com os do
grupo de controlo, apresentaram um aumento significativo do conforto e uma
diminuição da depressão, da ansiedade e do stresse. Não se verificou efeito no
conforto ambiental. A variância explicada pela intervenção oscilou entre 6 e
23%. Intervenções deste tipo, tendo demonstrado um efeito que consideramos
substancial no aumento do conforto e na diminuição dos níveis de ansiedade,
depressão e stresse, poderão ser utilizadas como intervenções de enfermagem nos
doentes internados em clínica psiquiátrica. Sendo uma intervenção autónoma de
enfermagem, pode ser incluída no plano de cuidados dos doentes. Os riscos desta
intervenção, desde que clinicamente acompanhada, são inexistentes, prevendo-se
uma relação custo-benefício positiva.
