Impacto da Psicoterapia de Grupo em Doentes Alcoólicos Relativamente à Auto-
Estima e Controlo do Craving
Impacto da Psicoterapia de Grupo em Doentes Alcoólicos relativamente à Auto-
Estima e Controlo do Craving
INTRODUÇÃO
O consumo de álcool é um facto amplamente aceite pela sociedade. Quando o seu
consumo se torna excessivo, transforma-se num problema relevante que envolve
consequências sérias e o coloca entre um dos principais problemas de saúde
pública actuais. O álcool é das substâncias psicoactivas mais consumidas no
mundo e aquela que provoca mais graves consequências para a saúde pública,
sendo actualmente considerado como o principal determinante de saúde
relacionado com os estilos de vida (Babor, 2009).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define a expressão Problemas Ligados ao
Álcool (PLA) para nomear as consequências nocivas do consumo de álcool, que
atingem não só o indivíduo, mas também a família e a comunidade em geral. Uma
perspectiva alargada do risco do álcool e da doença alcoólica, nas suas
múltiplas repercussões e incapacidades, atingindo diferentes grupos e
estendendo-se aos mais variados campos e sectores, tem obviamente vindo a
engrossar o vasto leque dos PLA, cuja tipologia poderá ser esquematizada (Mello
et al., 2001): Problemas ligados ao álcool no Indivíduo: efeitos episódicos
agudos de um forte consumo de álcool, consequências de um consumo excessivo e
prolongado de álcool, efeitos de um consumo de álcool em determinadas
circunstâncias (ex: gravidez, aleitamento e menoridade); Problemas ligados ao
Álcool, na Família do bebedor: perturbação da família e do lar do alcoólico, a
descendência do alcoólico ' crianças "filhas de alcoólicos" e suas
perturbações; Problemas ligados ao Álcool, no Trabalho: diminuição de
rendimento laboral, aumento do absentismo e de acidentes, reformas prematuras;
Problemas ligados ao Álcool, na Comunidade: perturbações nas relações sociais e
da ordem pública, delitos, actos violentos, criminalidade, desemprego,
degradação da saúde e do nível de vida e bem-estar da comunidade, e, acidentes
de viação.
O Plano Nacional Contra o Alcoolismo (2002) expõe que o álcool é a maior
toxicodependência dos Portugueses. Não sendo uma substância ilegal, e sendo a
sua ingestão um hábito e para alguns uma necessidade social, a dependência do
álcool já se tornou um problema grave no nosso país. Ainda que nem todos os
consumidores venham a sofrer os problemas persistentes e graves relacionados
com o álcool, ou seja, Alcoolismo, não nos podemos esquecer que o álcool é a
substância psicoactiva lícita de abuso mais consumida em Portugal:
aproximadamente 1.8 milhões de portugueses são bebedores excessivos ou doentes
alcoólicos crónicos, segundo dados do Relatório da Organização Mundial de Saúde
(2005). Com uma prevalência e incidência tão significativa como aquela que
estes estudos nacionais e internacionais demonstram, urge a necessidade de uma
resposta efectiva, quando a saúde mental não prevalece perante as adversidades
da vida, como acontece no caso do Alcoolismo
A Unidade de Tratamento e Recuperação de Alcoólicos (U.T.R.A.) de Portalegre é
o recurso organizacional proposto para a execução do projecto apresentado. Esta
Unidade funciona nas instalações do Serviço de Psiquiatria Agudos do
Departamento de Saúde Mental e Psiquiatria do Hospital Doutor José Maria Grande
de Portalegre, que integra a Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano, E.P.E.
(ULSNA). A ULSNA engloba os Agrupamentos dos Centros de Saúde de Elvas e
Portalegre e os Hospitais de Santa Luzia de Elvas e Doutor José Maria Grande em
Portalegre. Esta Unidade destina-se a indivíduos a partir dos 18 anos, de ambos
os sexos, que residem no distrito de Portalegre. A U.T.R.A. é constituída por
elementos do Departamento de Psiquiatria, uma equipa multidisciplinar composta
por um Médico Psiquiatra, um Enfermeiro Especialista em Saúde Mental, uma
Enfermeira Graduada, uma Terapeuta Ocupacional, uma Técnica Superior de Serviço
Social, que desenvolvem actividades específicas com os doentes com problemas
ligados ao álcool. O tratamento do doente alcoólico em internamento hospitalar
está a cargo de toda a equipa multidisciplinar do Serviço de Psiquiatria
Agudos.
Estes indivíduos são referenciados pelos médicos de família, outras
instituições ou serviços, nomeadamente o Serviço de Urgência, por iniciativa
própria, ou respectiva família.
Para que se dê a admissão, o individuo passa primeiramente pela Consulta
Externa do Serviço de Psiquiatria Agudos, onde o Enfermeiro ou Assistente
Social realizam uma entrevista inicial e posteriormente é o Psiquiatra que
analisa e encaminha para o tratamento, que segundo a condição médica, aditiva,
mental, relações interpessoais, suporte familiar e financeiro e problemas
legais do indivíduo, determina em concordância com este, se o tratamento se
iniciará em contexto de internamento ou de domicílio. Aquando da admissão do
doente alcoólico para tratamento em internamento Hospitalar, é seleccionado
após reunião da equipa, um Enfermeiro responsável, que desempenha o papel de
tutor, e que faz o acompanhamento do doente de acordo com as suas necessidades.
O tratamento de alcoólicos em internamento hospitalar neste serviço tem uma
duração de duas a três semanas, dependendo da condição do doente e evolução
clínica.
As sessões de terapia de grupo da Unidade de Tratamento e Recuperação de
Alcoólicos de Portalegre atendem grupos de indivíduos de ambos os sexos (entre
cinco a dez pessoas, por sessão) que vêm do serviço de internamento, consultas
externas, entre outros; em sessões semanais, com a intervenção autónoma da
inteira responsabilidade do Enfermeiro Especialista em Saúde Mental e
Psiquiatria com formação especifica na área o que o torna elemento fundamental
em todo o processo terapêutico sendo que esta actividade se enquadra
perfeitamente nas suas competências especificas decorrente do Regulamento n.º
129/2011 publicado no Diário da República, 2º série de 18 de Fevereiro de 2011,
dessas competências especificas realça-se "prestar cuidados de âmbito
psicoterapêutico, socioterapêutico, psicoeducacional, à pessoa ao longo do
ciclo de vida mobilizando o contexto e dinâmica individual, familiar de grupo
ou comunitário, de forma a melhorar e recuperar a saúde".
Essas sessões psicoterapeutas seguem um esquema já instituindo desde 2000,
tendo por base a abordagem seguida no Centro Regional de Alcoologia de Coimbra
Maria Lucília Mercês de Mello e como base os critérios da DSM-IV-TR para o
grupo "Abuso de substâncias" Ao longo de 6 sessões são abordadas temáticas de
forma sequencial, recorrendo ao apoio de meios visuais como de instrumento de
trabalho. As primeiras sessões abordam os conteúdos que constam no quadro 1.
Quadro 1: Sessões Iniciais da UTRA
Na segunda parte de cada sessão são esclarecidas dúvidas e efectuada a análise
individual dos problemas de cada elemento das suas dificuldades em lidar com
esses problemas, assim como a forma de os tentar ultrapassar sempre, com o
contributo de todos os elementos do grupo. As seis sessões referidas
anteriormente são parte integrante do esquema de terapia de grupo, que dura
aproximadamente 3 anos.
O estudo que aqui se apresenta pretende estudar o impacto da abordagem
psicoterapêutica anteriormente referida em relação a duas dimensões que
julgamos essenciais no tratamento e recuperação dos doentes alcoólicos,
designadamente, a auto-estima e o craving.
O craving define-se como um desejo irreprimível, com uma componente obsessivo e
compulsivo, que se introduz nos pensamentos de quem abusa do álcool. Vários
modelos teóricos têm tentado explicar de um modo holístico a sensação de
craving. O modelo neurobiológico do craving põe em destaque a activação dos
processos de reforço, com substrato neuroanatómico na via dopaminérgica
mesocorticolimbica e em áreas adjacentes como, a área tegmental ventral, o
núcleo de accumbens, o cortéx frontal e a amígdala (Kelley, & Berridge,
2002; Roberts, & Koob, 1997). Por exemplo, estímulos (memórias)
relacionados com o consumo de álcool podem activar o centro de recompensa e
compelir o indivíduo a experienciar craving. Na perspectiva de Tiffany (1990),
o craving apenas emerge quando a pessoa está impedida de aceder ao álcool, ou
quando em consciência tenta suprimir o consumo de tal substância (Pombo, 2008).
A auto-estima segundo o criador, da escala utilizada, Rosenberg (1965) é uma
atitude positiva ou negativa que o indivíduo apresenta em relação a si próprio.
Este conceito representa a capacidade que um individuo tem de confiar em si
próprio, de se sentir capaz de poder enfrentar os desafios da vida, expressando
de forma adequada para si e para os outros as próprias necessidades e desejos.
Traduz uma auto-avaliação que tem por base o nível emocional e comportamental
de cada indivíduo.
Estudos efectuados correlacionam uma auto-estima elevada com a sua aceitação do
mundo, assim como com a sua vontade pessoal de cooperar para os interesses do
grupo ou comunidade na qual se encontra inserido. Porém, um individuo com uma
baixa auto-estima, é um indivíduo que não pretende cooperar com o grupo ou
comunidade no qual se encontra inserido, apresentando medo da sua própria
existência, manifestando uma atitude comunicacional agressiva no sentido de se
enaltecer e manter a sua necessidade de superioridade permanente. Neste
sentido, uma auto-estima alta ou baixa, irá ser determinada por uma adaptação/
evitamento que constituem a base de uma auto-aceitação adequada (André, &
Lelrod, 2000).
Para André e Lelord (2000) a formação da auto-estima é determinada pela auto-
percepção que cada indivíduo faz de si próprio, assim como pelos comportamentos
adoptados, que serão observados e avaliados pelos outros com os quais se
relacionam. Assim sendo, uma auto-estima adequada caracteriza-se por um bom
desenvolvimento psicológico, bem como pela ausência de problemas de saúde
mental, todavia, uma auto-estima baixa, encontra-se associada a problemas de
saúde mental, tais como depressões, ansiedade patológica, insatisfação com a
vida e comportamentos aditivos (Castelo-Branco, 2001).
MATERIAIS E MÉTODOS
Através de algum contacto diário com a realidade dos doentes com problemas de
álcool e tudo o que estas acarretam para o seu portador e para quem o rodeia, a
após uma leitura diversificada dos estudos efectuados anteriormente surgem
questões, que reportam a base deste estudo neste sentido interessa responder à
seguinte questão de investigação.
- Será que a psicoterapia de grupo em doentes com problemas ligados ao álcool
aumenta a auto-estima e o controlo do craving?
Após a abordagem conceptual efectuada no sentido de compreender de forma mais
aprofundada a problemática em estudo, definiu-se como principal objectivo de
estudo avaliar o impacto da psicoterapia de grupo em doentes com problemas
ligados ao álcool nas dimensões auto-estima e controlo do craving.
Para alcançar o objectivo central do estudo definido, foram determinados
objectivos específicos:
1. Identificar os diferentes níveis de auto-estima dos doentes com problemas
de álcool;
2. Identificar os diferentes níveis de controlo do craving dos doentes com
problemas de álcool;
Não tendo como objectivo proceder a generalizações dos resultados, mas sim
compreender em profundidade e pelo contacto directo a situação e o contexto de
uma determinada realidade, optou-se pela realização de um estudo de tipo
exploratório, descritivo, inferencial e longitudinal, utilizando uma abordagem
quantitativa (Hill, & Hill, 2000).
Considerou-se de tipo exploratório porque se procurou analisar uma realidade
específica, através dos relatos dos actores intervenientes, para conhecer as
suas concepções e posturas face ao fenómeno em estudo, as influências
contextuais e as formas como condicionam e podem ser condicionadas pelas
estratégias definidas pelos mesmos. Caracterizou-se como um estudo longitudinal
devido ao facto dos procedimentos efectuados para a recolha de dados terem
decorrido num momento temporal específico (Richardson, 1989), possibilitando a
descrição do fenómeno em estudo pelos sujeitos pré-determinados, nesse dado
período. Trata-se de uma pesquisa do tipo investigação aplicada, longitudinal,
na medida em que se prolonga num determinado espaço de tempo, a realizada de 19
de Abril de 2011 a 24 de Maio de 2011, existindo seis momentos de intervenção e
três colheitas de dados.
Trata-se ainda de um estudo descritivo na medida em que pretende-se descrever
as relações existentes entre as variáveis em estudo.
A Escala de Craving pelo Álcool de Penn (Penn Alcohol Craving Scale), foi
desenvolvida por Flannery et al. (1999). Trata-se de uma escala multi-item
unifactorial, auto-administrada de forma bastante breve, constituída por cinco
questões. As três primeiras questões dizem respeito à frequência, intensidade e
duração dos pensamentos acerca do consumo do álcool. A quarta questão pede ao
sujeito que registe a sua capacidade de resistir ao consumo de bebidas
alcoólicas, quando estas estão disponíveis, e, a questão final (5ª questão)
pede ao sujeito que avalie o nível médio de craving que experienciou durante a
semana precedente. Esta escala foi validada para a população portuguesa em 2008
No artigo de introdução da escala, esta apresentou boas qualidades
psicométricas de fiabilidade (α Cronbach = 0.92) e validade concorrente,
discriminante e preditiva (Flannery et al.,1999; Pombo et al., 2008).
A escala de auto-estima de Rosenberg foi elaborada por Rosenberg em 1965, sendo
actualmente um dos instrumentos mais aceites pela comunidade científica para
medir este constructo de natureza psicológica, a auto-estima.
Interessa a este nível salientar que o autor refere que valores encontrados no
instrumento de medida por si elaborado que indiciam uma elevada auto-estima,
não traduzem o sentimento do indivíduo de se sentir necessariamente superior
aos seus pares, porém um indivíduo com valores elevados neste instrumento de
medida, indicam segundo o autor que o esse indivíduo reconhece as suas
limitações pessoais, no sentido de poder melhorá-las, e, eventualmente até
mesmo modificá-las.
Dentro destas ideias, no estudo original efectuado por Rosenberg para a
elaboração do seu instrumento de medida, utilizou uma amostra constituída por
5000 adolescentes, em que o autor procurou construir uma medida unidimensional
do auto-conceito geral que chamou de auto-estima. Nesta medida, o autor
utilizou uma escala do tipo Guttman, com número idêntico de itens positivos e
negativos, com o intuito de controlar a tendência do sujeito para a
concordância.
A adaptação deste instrumento de medida para a população portuguesa foi
efectuada por Seco (1991), utilizando a escala original elaborada por Rosenberg
com quatro opções de resposta, constituída por dez itens (cinco de formulação
positiva e cinco de formulação negativa), sendo possível obter uma cotação
máxima de 60 pontos e mínima de dez pontos.
O valor de consistência interna do estudo de adaptação do instrumento de medida
à população portuguesa, avaliado através do valor de α Cronbach foi de 0.84,
traduzindo um índice de fidelidade adequado, optando a investigador por manter
a escala adaptada à população portuguesa, idêntica à escala na sua versão
original (Seco, 2000).
A amostra compreendeu 6 indivíduos do sexo masculino dependentes do álcool. A
idade varia entre os 39 e os 54 anos, com uma média de 47,67 anos, sendo a sua
raça caucasiana (100%). No que se refere ao estado civil, 50,0% são casados,
16,7% são solteiros e 33,3% divorciados. A escolaridade varia entre os quatro e
os 12, com uma média de 6,6 anos. Todos os sujeitos do estudo tiveram o
primeiro contacto com o álcool com idade inferior aos 10 anos, tendo a
imoderação iniciado com uma média de 33,33 anos. No respeitante à profissão
50,0% estão desempregados Três indivíduos (50,0 %) já estiveram internados por
alcoolismo
Os indivíduos que compõem a amostra, são utentes dependentes do álcool, de
acordo com o DSM-IV-TR (APA, 2004), em seguimento em grupos psicoterapêuticos,
na Unidade de Tratamento e Recuperação de Alcoólicos do Hospital Doutor José
Maria Grande em Portalegre.
Os dados recolhidas através de questionários auto-administrados, no inicio do
programa psicoterapêutico da UTRA, após 3 sessões e após 6 sessões foram
analisados através de estatística inferencial e descritiva no programa
informático SPSS® (Statistical Package for the Social Sciences) versão 18.0
para Windows.
PROCEDIMENTOS DE NATUREZA ÉTICA
Como sabemos que existem aspectos éticos e deontológicos que importam respeitar
durante a realização de um estudo, pois "Qualquer investigação efectuada junto
de seres humanos levanta questões morais e éticas" (Fortin, 1999, p. 113),
optou-se por salvaguardar a confidencialidade do ambiente organizacional, bem
como, dos participantes no estudo, esperando assim não gerar qualquer impacto
ético-social no seio da instituição.
No momento da recolha de dados e para que as respostas de cada utente não
fossem influenciadas pela opinião dos colegas, optámos por reunir todos os
utentes num único espaço, distribuindo o questionário a todos ao mesmo tempo
antes do inicio da 1ª sessão, no final da 3ª e no final da 6ª sessão. Antes de
iniciarem o preenchimento do questionário, foi explicado aos utentes pelo
investigador, qual o objectivo da recolha de dados, bem como o âmbito no qual
estava inserido e que os dados não seriam usados para outro fim. Garantiu-se o
anonimato e declarou-se a não obrigatoriedade de resposta ao questionário, foi
entregue formulário para consentimento informado e solicitado ao Concelho de
Administração de Unidade Local Do Norte Alentejano autorização para desenvolver
estudo.
APRESENTAÇÃO E ANALISE DE DADOS
Devido ao tamanho da amostra, 6 utentes, e às características das variáveis em
estudo, efectuou-se a aplicação de testes não paramétricos que corroboram na
questão enunciada: A psicoterapia de grupo em doentes com problemas ligados ao
álcool aumenta a auto-estima e o controlo do craving.
A análise descritiva das médias da auto-estima e do craving na primeira
aplicação dos instrumento (anterior à intervenção), permitiu verificar que a
média global da auto-estima era de 29, enquanto que a do craving era de 15.17.
A mesma análise descritiva efectuada às médias globais da auto-estima e do
craving efectuada no terceiro momento, ou seja após a intervenção preconizada
no estudo em causa, permitiu verificar que comparativamente às médias obtidas
no primeiro momento, a média global de auto-estima aumentou para 43.67.
enquanto que a do craving desceu para 6.33. No quadro 2 podemos verificar a
evolução das médias nos três momentos de aplicação das escalas sendo que o
segundo momento nos reforça as conclusões este serviu para avaliação intermédia
do processo.
Quadro 2: Análise descritiva das médias da auto-estima e do craving no
primeiro, segundo e terceiro momento de estudo
Em termos de análise, e em função do tamanho da amostra foi aplicado um teste
estatístico não-paramétrico, teste de Wilcoxon (signed-ranks) para a mediana μ
de uma amostra ou para comparação de duas amostras emparelhadas
Assim as amostras emparelhadas a relação entre a auto-estima e o craving,
testes estatísticos inferenciais efectuados posteriormente, apresentam
resultados, os quais podem ser observados no quadro 3, em que pelos valores
estatísticos encontrados nos três momentos de estudo foi possível encontrar
valores estatisticamente significativos nos diferentes momentos de pesquisa.
Este aspecto indica-nos a existência clara de diferenças estatisticamente
significativas entre a auto-estima e o craving nos três momentos de pesquisa
efectuados, o que conjugados com as alterações de médias encontradas, indicam-
nos que a intervenção psicoterapêutica efectuada contribuiu de forma
determinante para essas mesmas alterações estatísticas encontradas.
Quadro 3: Análise inferencial da relação entre a auto-estima e o craving
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
Verificámos através da evolução descritiva das médias nos diferentes momentos
de intervenção que a média da auto-estima no primeiro momento de intervenção,
assim como a do craving foram significativamente diferentes no último momento
de intervenção.
Nesta medida, enquanto a média da auto-estima subiu de forma acentuada, a do
craving verificou uma redução. Esta evolução estatística das médias
encontradas, permite-nos afirmar, com os devidos cuidados metodológicos, que
existiu uma variável que contribuiu para a alteração das médias encontradas e
que assume a responsabilidade pelas diferenças verificadas. Podemos afirmar
assim, que a intervenção psicoterapêutica efectuada no estudo que aqui se
apresenta é particularmente pertinente na melhoria da auto-estima dos doentes
com problemas alcoólicos, pois como as análises estatísticas efectuadas
demonstram, ao fomentar a sua auto-estima, auto-estima esta que neste tipo de
doentes frequentemente encontra-se em valores muito reduzidos como se verificou
pela média obtida no primeiro momento de pesquisa, contribuímos para a redução
do craving, fazendo com que estes doentes sejam capazes de forma mais precoce
deixar o consumo do álcool.
Estas ideias estão de acordo com estudos anteriormente efectuados e que
suportam os resultados encontrados no nosso estudo. Assim sendo, um estudo
efectuado por Maldonado et al. (2008) em que os investigadores estudaram a
auto-estima e auto-eficácia nos adolescentes de uma área urbana do México,
permitiu verificar a existência de uma correlação estatisticamente
significativa entre o consumo de substâncias alcoólicas e a auto-estima dos
sujeitos de estudo, sendo que quando a auto-estima aumentava o consumo de
substâncias alcoólicas tendia a diminuir.
Também um estudo de Pombo, Ismail e Cardoso (2008) em que os investigadores
procuraram estudar a relação existente entre a existência de sintomatologia
negativa e o consumo de álcool, permitiu-lhes verificar que quando os sujeitos
de estudo vivenciavam mais afectos de natureza negativa, tais como a ansiedade,
a depressão e a agressividade, tendiam a consumir álcool como forma de atenuar
esses mesmos sentimentos de natureza negativa. Os resultados aqui encontrados
também se relacionam com o nosso estudo, na medida em que a diminuição da
sensação de bem-estar, nomeadamente a auto-estima dos sujeitos de estudo
utilizados no nosso estudo, tendia ao aumento da sua necessidade de consumir
álcool como forma de resposta negativa e não proactiva a essa mesma diminuição
da sua auto-estima.
Um outro estudo que nos parece pertinente e que confirma os resultados por nós
encontrados refere-se à investigação efectuada por Araújo et al. (2004) em que
os investigadores procuraram compreender a influência de imagens mentais no
consumo de álcool, tendo verificado a existência de uma relação positiva entre
a disponibilização dessas mesmas imagens e o aumento do desejo de consumir. Os
investigadores verificaram também um aumento da pontuação na escala do craving
na fase em que os sujeitos de estudo se encontravam a consumir,
comparativamente à fase em que encontravam-se em abstinência, encontrando
diferenças estatisticamente significativas entre elas. Nesta medida, os mesmos
investigadores referem que existe a necessidade de desenvolver estratégias de
promoção da abstinência do álcool nos sujeitos de estudo, sobretudo a nível de
prevenção primária. Nesta medida, pensamos que a intervenção por nós delineada
assume-se como particularmente importante, vindo na linha de pensamento de
Araújo et al. (2004) como uma estratégia proactiva na promoção da abstinência
deste tipo de doentes, assim como na diminuição do craving, como os resultados
estatísticos encontrados demonstram.
Em função do tamanho e do tipo de amostra não podemos inferir que estes
resultados sejam extensíveis a toda a população, sendo essa uma limitação do
estudo no entanto evidenciado claramente ganhos em saúde sensíveis aos cuidados
de Enfermagem, para os indivíduos pertencentes à amostra, relativamente ao
controle do craving e ao aumento da auto-estima o que são elementos
fundamentais para a manutenção da abstinência alcoólica, sendo assim sugere-se
que este tipo de intervenção, junto dos utentes alcoólicos, seja mantida e
possivelmente alargada
É de salientar que este tipo de intervenção psicoterapeuta foi efectuada por um
Enfermeiro Especialista em Saúde Mental com formação específica na área o que o
torna elemento fundamental em todo o processo terapêutico e que se enquadra
perfeitamente nas suas competências específicas decorrentes do Regulamento n.º
129/2011 publicado no Diário da República, 2º série de 18 de Fevereiro de 2011.
Sendo que destas se destaca a prestação de cuidados de âmbito psicoterapêutico,
socioterapêutico, psicoeducacional, à pessoa ao longo do ciclo de vida
mobilizando o contexto e dinâmica individual, familiar de grupo ou comunitário,
de forma a melhorar e recuperar a saúde.
