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Bullying no trabalho: Adaptação do Negative Acts Questionnaire-Revised (NAQ-R) em enfermeiros

Introdução As mudanças económicas e sociais ocorridas nos últimos anos provocaram nos locais de trabalho novos riscos para os trabalhadores (European Agency for Safety and Health at Work, 2015) como por exemplo os riscos psicossociais.

Nestes, a violência e o bullying constituem um problema em crescimento com custos ao nível do trabalhador, da comunidade e da organização (Stagg, Sheridan, Jones & Speroni, 2013, Towsend, 2012).

Enquanto tipo de violência, o bullying, pela sua especificidade, define-se como "at work means harassing, offending, or socially excluding someone or negatively affecting someone's work. In order for the label bullying (or mobbing) to be applied to a particular activity, interaction, or process, the bullying behavior has to occur repeatedly and regularly (e.g. weekly) and over a period of time (e.g. about six months)" (Einarsen, Hoel, Zapf, & Cooper, 2011, p. 22). Reconhecido por Piñuel y Zabala (2001) como a nova praga laboral do século XXI, atinge diferentes setores da sociedade e, nas organizações de saúde, os enfermeiros representam uma população sujeita a este tipo de violência (Mitchell, Ahmed & Szabo, 2014; Nielsen, Magerøy, Gjerstad, & Einarsen, 2014). Existem diferentes tipos de bullying que variam consoante a proveniência do agressor, nomeadamente, vertical, ascendente, horizontal e misto, sendo mais frequente o bullying vertical (Einarsen et al. , 2011). O bullying é também já reconhecido como agente indutor de stresse e burnout (Towsend, 2012).

Perante fenómenos de violência, alguns investigadores na área apontam um conjunto de estratégias no sentido de os eliminar ou minimizar (Vartia & Leka, 2011), e em Portugal, o Programa Nacional de Saúde Ocupacional 2º ciclo (2013-2017) contempla já algumas medidas de prevenção (Direção-Geral de Saúde, 2013).

Assim, a existência de instrumentos que permitam identificar neste fenómeno em termos de incidência e magnitude é fundamental, sendo mais referenciados o LIPT Leymann Inventory of Psychological Terrorization (Leymann,1990), o NAQ- R Negative Acts Questionaire Revised (Einarsen & Hoel, 2001) e o Quines'scale (Quine, 1999).

Este estudo pretende adaptar o "Negative Acts Questionnaire-Revised" - NAQ-R (Einarsen & Hoel, 2001) e analisar as suas propriedades psicométricas numa amostra de enfermeiros portugueses, dado ser um instrumento de fácil aplicabilidade e mais recente.

Metodologia O presente estudo é do tipo transversal, exploratório e descritivo, integrando- se no paradigma de investigação quantitativa.

Participantes A população alvo foram enfermeiros alunos de Cursos de Pós-Licenciatura de uma Escola Superior de Enfermagem da região norte de Portugal, dos quais uma amostra de conveniência constituída por 151 inquiridos (representando 66.2%) aceitou participar num estudo que também integrou um programa de intervenção.

Foram respeitados os procedimentos éticos inerentes ao processo de investigação, nomeadamente solicitação aos autores para aplicação de instrumentos e consentimento informado aos participantes.

A amostra foi constituída por 84.8% enfermeiros do sexo feminino, com idade média de 33.2 anos (DP=5.7), sendo 58.7% casados ou tendo parceiro. A média de tempo de serviço na profissão foi de 10.4 anos, e os inquiridos trabalhavam em média 44.8 horas por semana. Verificou-se ainda que 65.6% eram enfermeiros graduados, 73.3% pertenciam ao quadro de pessoal da instituição, 78.7% exerciam a sua atividade profissional em instituição hospitalar e 24.3% exerciam funções de chefia ou responsabilidade de serviço. Foi ainda possível constatar que 66.7% dos enfermeiros não estavam satisfeitos com o local de trabalho e que relativamente à perceção do nível de stresse atribuído exclusivamente à atividade profissional, 32.5% identificaram-na como muito stressante.

Material Foi aplicado um questionário constituído por um primeiro grupo de questões para recolha de dados psicossociais, apresentando-se em seguida o Negative Acts Questionaire Revised (Einarsen & Hoel, 2001; versão portuguesa de Araújo, McIntyre & McIntyre, 2004), o Short-Form Health Survey (SF 36 - V 1.0, Ribeiro, 2005) e indicadores de saúde e qualidade de vida em geral e nível de stresse atribuído pelos enfermeiros ao desempenho da sua actividade profissional.

O NAQ foi desenvolvido através de diferentes fontes de literatura e de vítimas de "Work Harassment" por Einarsen & Raknes, (1997) e posteriormente modificado por Einarsen e Hoel (2001) e denominado de NAQ-R, sedo um questionário de auto-preenchimento constituído por 23 itens que avaliam o bullying. Assim, solicita-se ao participante que numa escala de 1 a 5 pontos (1- nunca, 2- de vez em quando, 3- mensalmente, 4- semanalmente e 5- diariamente) assinale a sua perceção de frequência nos últimos seis meses relativa a cada uma de 22 afirmações que descrevem atos negativos no contexto laboral. O item 23 apresenta a definição de bullying e solicita-se ao participante que, tendo presente o conceito mencionado e reportando-se aos últimos seis meses, assinale numa escala de 5 pontos (1- não, 2- sim mas só raramente; 3- sim de vez em quando, 4- sim várias vezes por semana e 5- sim quase todos os dias) a frequência do fenómeno.

O Short-Form - SF36-V1 é um instrumento de avaliação da qualidade de vida constituído por 36 itens e integrando oito dimensões: funcionamento físico, desempenho físico, dor, saúde geral, vitalidade, desempenho social, funcionamento emocional, saúde mental (Ribeiro, 2005) avaliados em escalas ordinais de 2 a 6 pontos. A perceção do nível de stresse associado ao trabalho foi avaliada por uma questão que utilizou uma escala de 5 pontos, variando de 1 como nada até 5 como muitíssimo stressante. A perceção de Qualidade de Vida em Geral incluiu uma questão que se refere ao modo em como cada participante classificaria a sua qualidade de vida global na última semana (valor 1 a corresponder a Péssima e valor 7 como Ótima).

Resultados No que se refere ao comportamento dos itens da escala NAQ tomaremos em conta o seu construto, a análise de conteúdo, o seu poder discriminativo, os valores de consistência interna obtidos através do cálculo do coeficiente de Alpha de Cronbach e medidas de critério de qualidade de vida e de stresse que os enfermeiros consideram associados à sua atividade profissional.

Análise de Componentes Principais Foi efectuada uma Análise dos Componentes Principais (ACP) com rotação ortogonal pelo método varimax e normalização Keiser, optando-se por fazer a ACP forçada a quatro fatores, com saturação dos itens >0.30. A solução obtida explica 50.3% da variância total da escala e o índice de Kaiser-Meyer-Olkin apresenta um valor de KMO=0.81, o que indica uma boa correlação entre os itens.

A correlação entre os itens evidenciada pelo teste de esfericidade de Bartlett é estatisticamente significativa (p<0.01; p=0.000) e estes valores evidenciam que o método de análise fatorial é adequado para o tratamento dos dados.

Na Tabela_1 apresenta-se a carga fatorial dos itens do NAQ-R, tendo-se verificado que o primeiro fator apresenta um valor próprio (eingenvalue) de 6.3 e foi responsável por 29.0% da variância total do instrumento, sendo composto por 7 itens. O fator 2 apresenta 7.9 % da variância explicada com valor próprio de 1.7 integrando 8 itens. No fator 3 concentraram-se 4 itens responsáveis por 6.9% da variância total, tendo obtido valor próprio igual a 1.5. O fator 4 explica 6.4% da variância, com um valor próprio de 1.4, sendo constituído por 3 itens. Note-se que no estudo de Tsuno, Kawakami, Inoue, & Abe (2010) a NAQ- R apresenta uma estrutura fatorial de três fatores que explicam 51.4% do total da variância, enquanto no estudo de Abe & Henly (2010) apresenta 3 fatores que explicam 60.0% do total da variância.

Validade Convergente-Discriminante dos Itens Analisou-se a correlação dos itens com a subescala a que pertenciam ou era suposto pertencerem e verificou-se que era superior à das restantes subescalas (Tabela_2).

Na análise da Tabela_2 constatamos que o item 19 "Ser pressionado a não reclamar aquilo a que tem direito (e.g. baixa médica, feriados, despesas de deslocação)" integrado inicialmente no fator 4 (0.280) apresenta uma correlação ligeiramente superior com o item do fator 1 (0.375). Contudo, atendendo ao conteúdo do item, a sua relação com situações de intimidação e os pressupostos teóricos de construção do instrumento, optámos por o recolocar no fator 1, considerando- o mais apropriado para situações de intimidação.

Como resultado desta avaliação do comportamento dos itens do NAQ-R, foram consideradas 4 dimensões que designamos por Intimidação, Exclusão, Qualidade/ Sobrecarga de trabalho e Subvalorização do Trabalho, pois encontramos referência noutros autores à designação de Intimidação (Sá, 2008), Exclusão (Einarsen & Raknes, 1997) e Qualidade/sobrecarga e a subvalorização do trabalho (Moreno-Jiménez, Rodríguez-Muñioz, Gamarra, & Herrer, 2007).

A subescala Intimidação integra 8 itens relacionados com atos negativos associados a situações de intimidação do trabalhador de que são exemplos os itens "Comportamento de intimidação (apontarem-lhe o dedo, invasão do seu espaço pessoal, empurrões, bloquearem/barrarem-lhe o caminho) "; "Ser humilhado ou ridicularizado em relação ao seu trabalho", "Ser pressionado a não reclamar aquilo a que tem direito (e.g. baixa médica, feriados despesas de deslocação) ", "Ser alvo de "partidas" por parte de pessoas com quem não se dá bem" e "Ameaças de violência ou mesmo sofrer de abuso físico".

Relativamente à subescala "Exclusão" os 8 itens relacionam-se com comportamentos de violência que levam os trabalhadores a situações de exclusão pois "Alguém esconde informação que afeta o seu desempenho", "Ser ignorado, excluído ou marginalizado", "Ser ignorado ou enfrentar reações hostis quando se aproxima de alguém" e "As suas opiniões ou pontos de vista são ignoradas". A subescala "Qualidade/Sobrecarga de Trabalho" (4 itens) inclui os atos de violência que interferem com a qualidade do trabalho desempenhados, nomeadamente situações de sobrecarga de trabalho de que são exemplos "Vigilância/controlo excessivo do seu trabalho", "Serem-lhe atribuídas tarefas com objetivos ou prazos irrealistas ou impossíveis" e "Ser exposto a uma quantidade de trabalho excessiva e impossível de realizar". A subescala "Subvalorização do Trabalho" integra os 2 itens "Retirarem ou substituírem responsabilidades chave da sua função por outras pouco importantes e/ou desagradáveis" e "Ser obrigado a desempenhar funções abaixo do nível das suas competências" comportamentos de violência que desvalorizam/minimizam o desempenho do trabalhador (Tabela_3).

Verificou-se ainda que a subescala "Exclusão" explica 30.3% da variância da subescala "Intimidação", e que a "Qualidade/Sobrecarga no Trabalho" explica 27.1% da variância da "Intimidação" e 20.3% da variância da "Exclusão". A "Subvalorização do Trabalho" é responsável por 10.3% da variância da subescala "Intimidação", 7.3% da "Exclusão" e 9% da "Qualidade/Sobrecarga no Trabalho".

Estes dados permitem perceber que as subescalas do NAQ-R avaliam conceitos que integram o domínio do bullying no trabalho sem serem redundantes.

Fidelidade da Escala A fidelidade é uma característica fundamental que define a qualidade de um instrumento de medida. Para avaliar a fidelidade do NAQ-R recorreu-se ao coeficiente Alpha de Cronbach, que permite estimar a consistência interna do instrumento, ou seja, a homogeneidade dos enunciados. O valor da consistência interna varia de 0.00 a 1.00, sendo aceites baixos valores quando as escalas têm um reduzido número de itens. Verificou-se que o valor de Alpha de Cronbachobtido para a globalidade da escala foi de 0.86 e os valores por subescala são considerados bons (Tabela_4). O valor mais elevado é o da subescala "Exclusão" e "Qualidade/Sobrecarga de Trabalho" (α= 0.76), com valores muito aproximados da subescala "Intimidação" (α= 0.74). A subescala "Subvalorização do Trabalho" apresentou α=0.67 mas é de realçar que apenas inclui 2 itens.

Validade de Critério Para avaliar a validade de critério analisou-se a eficiência de medidas critério na previsão do bullying nos enfermeiros, considerando que a validade relacionada com um critério engloba a validade concorrente ou simultânea e a validade preditiva.

No que se refere à validade concorrente, definiu-se como medidas critério a Qualidade de Vida avaliada pelo SF36, a perceção de stresse e a perceção de Qualidade de Vida Geral, assumindo que o bullying se associa negativamente com variáveis no domínio da qualidade de vida, mas positivamente com medidas de stresse. Foram encontradas correlações significativas (Tabela_5) e as subescalas do bullying (Intimidação, Exclusão, Qualidade/Sobrecarga de Trabalho) associam-se negativamente e com significado estatístico com as subescalas do SF36 e a perceção de qualidade de vida em geral. Esta associação negativa é mais elevada (ainda que considerada uma correlação baixa) entre a "Qualidade/sobrecarga do Trabalho" e a "Função Social e a "Saúde Geral" do SF 36. É de salientar que a subescala "Intimidação" (NAQ-R) apresenta apenas correlação positiva com a subescala "Desempenho Emocional" (SF36), contudo sem significância estatística, o que sugere que os enfermeiros mesmo quando intimidados não se sentem afetados nesta dimensão da qualidade de vida. A associação entre o bullying e perceção de qualidade de vida em geral é negativa, apresentando maior valor a correlação entre "Qualidade/Sobrecarga de Trabalho" e "Qualidade de Vida Geral". Assim, a "Qualidade/Sobrecarga de Trabalho" é a dimensão do bullying que mais contribui para uma perceção de "Qualidade de Vida em Geral" mais desfavorável. Observa-se ainda uma correlação positiva estatisticamente significativa entre as subescalas do bullying e o nível de stresse vivenciado pelos enfermeiros no seu desempenho profissional, com os valores mais elevados para as subescalas de exclusão e qualidade/ sobrecarga de trabalho, respetivamente. A subescala "Subvalorização do Trabalho", embora seguindo a tendência de associação (positiva ou negativa), não apresentou resultados estatisticamente significativos com nenhuma das medidas critério, pelo que é a dimensão do bullying que parece ter menor impacto na qualidade de vida avaliada pelo SF36 ou na perceção de qualidade de vida geral.

Sensibilidade Para avaliar a sensibilidade da escala em estudo analisou-se a capacidade discriminativa do instrumento, efetuando a análise de variância de médias em algumas subamostras, cujos dados estatisticamente significativos são apresentados na Tabela_6.

Na análise de variância de médias (testes t de Student e Mann Withney) para as subescalas do NAQ-R (Intimidação, Exclusão, Qualidade/Sobrecarga de Trabalho, Subvalorização do Trabalho) em função de variáveis psicossociais, foram obtidos resultados estatisticamente significativos para o estado civil, grupo etário, categoria profissional, natureza do vínculo, tempo de serviço na profissão e na instituição, mudança/transferência de serviço e estatuto de trabalhador estudante.

No que se refere ao estado civil os enfermeiros em situação "individual" (solteiro, divorciado), apresentaram maior perceção dos atos negativos associados a "Exclusão Social" do que os casados. Os enfermeiros com idade igual ou superior a 32 anos percecionam maior bullying relacionado com a exclusão social, com média mais elevada, do que os que têm idade igual ou inferior aos 31 anos.

No que diz respeito à categoria profissional, os enfermeiros graduados apresentam maior perceção de bullying associado a "Exclusão" e de "Intimidação" do que os enfermeiros com categoria inferior. Quanto à natureza do vínculo, os enfermeiros que integram o quadro das instituições percecionam mais exclusão do que os enfermeiros que se encontram com contrato.

Ao analisarmos as diferenças entre grupos em função do tempo de serviço, concluímos existirem diferenças significativas, ou seja os enfermeiros com tempo de serviço igual ou superior a 10 anos têm mais perceção sobre atos negativos associados a "Exclusão" do que enfermeiros com tempo de serviço inferior a 10 anos. Também relativamente ao tempo de serviço na Instituição, os enfermeiros com tempo de serviço superior ou igual a 8 anos apresentam perceção superior de exclusão social do que os que têm menor tempo de serviço.

Relativamente à satisfação com o serviço, constatamos que os enfermeiros que já pensaram em pedir transferência de serviço referem maior situações de bullying relacionado com "Exclusão" e "Subvalorização do Trabalho", do que os enfermeiros que pareciam estar mais satisfeitos com o local de trabalho.

O estatuto de trabalhador estudante permite aos enfermeiros que possuem este direito percecionarem mais associados a exclusão do que os enfermeiros que não lhes foi concedido.

Discussão O instrumento NAQ-R com o valor de Alpha de Cronbach da escala total de 0.86 evidência homogeneidade dos enunciados semelhante aos resultados de outros estudos, nomeadamente a 0.881 (Sá, 2008) e a 0.90 (Einarsen et al., 2011).

Encontramos em investigações com a aplicação deste instrumento soluções relativamente ao número de fatores diferente, pois Einarsen & Hoel (2001) identificaram dois fatores (personal bullying e work-related bullying), Abe & Henly (2010) referem cinco fatores (verbal bullying, physical bullying, exploitation, undervaluation, e isolation). Optámos pela análise fatorial com rotação ortogonal pelo método varimax, com extração de 4 fatores com uma variância explicada de 50.3% e assente nas subescalas de "Intimidação", "Exclusão" e "Qualidade/ Sobrecarga do Trabalho" e "Subvalorização do trabalho" com um total de variância explicada de 29%, 7.9%, 6.9% e 6.4%, respetivamente.

Esta designação da cada uma das subescalas foi decidida tendo por base pressupostos teóricos inerentes à construção do NAQ-R e análise de conteúdo dos itens por fator, parecendo ser a nomenclatura que melhor caracteriza cada uma das subescalas do NAQ-R.

A relação entre o bullying e as medidas de critério (Saúde Mental, Função Social, Vitalidade, a Saúde Geral, Dor Física, Função Física, Desempenho Físico, Desempenho Emocional, Stresse e Qualidade de Vida Geral) consolidam estudos desenvolvidos por outros investigadores. Assim, a associação positiva entre o bullying e a perceção do nível de stresse relacionado com o trabalho confirma este fenómeno como agente stressor corroborando outros estudos (Towsend, 2012). Nielsen et al. (2014) referem a existência problemas de saúde em vítimas de bullying, o que é evidenciado no nosso estudo pela associação negativa com variáveis de qualidade de vida avaliadas pelo SF36.

Segundo Mitchell, Ahemed & Szabo (2014), o bullying apresenta repercussões na deterioração da saúde e no desempenho. Estes dados são corroborados pelos resultados obtidos no presente estudo pela associação negativa entre as subescalas de bullying, as subescalas de qualidade de vida e a qualidade de vida geral percecionada pelos enfermeiros.

Na comparação entre médias das subescalas do NAQ-R em função de algumas das variáveis socioprofissionais, concluiu-se que maior tempo de serviço associado a mais idade, relacionada com a maior probabilidade de integração nos quadros de pessoal (vínculo definitivo), detenção de maior categoria profissional e o direito ao estatuto de trabalhador estudante (os contratados/sem vinculo não possuem, por norma, este direito) assim como o estado civil de não casado parecem ser determinantes para a maior perceção de bullying no que diz respeito à perceção de Exclusão. Parece existir alguma relação nestes fatores, pois por um lado a maturidade e desenvolvimento pessoal e profissional permitirá a estes enfermeiros mais competência e sentido crítico-reflexivo acerca da sua circunstância, mas por outro lado, a estabilidade no emprego pelo vínculo efetivo à instituição, aliado à maior categoria profissional e consequente aspiração em progredir na carreira fá-los sentir-se mais vulneráveis e com maior perceção de atos de exclusão. Estes resultados não corroboram os de Simons & Mawn (2014) quando referem os enfermeiros com menor tempo de serviço na profissão suscetíveis a fenómenos de violência, nem os de Sá (2008), que menciona o assédio moral mais frequente nos profissionais jovens.

Neste estudo, a insatisfação com o local de trabalho parece estar associada ao maior tempo de trabalho no serviço, à subvalorização do trabalho e ao sentimento de exclusão. Ora, Simons & Mawn (2010) mencionam associação entre bullying e satisfação profissional nos enfermeiros.

Conclusão O bullying é uma realidade no trabalho dos enfermeiros, e a partir dos resultados obtidos pode dizer-se que, em síntese, mais idade, estado civil / situação individual e variáveis relacionadas com o maior tempo de exercício na profissão e local de trabalho, são fatores relacionados com a existência de bullying no trabalho. Estes dados corroboram a sensibilidade do instrumento em descriminar os subgrupos do bullying. A análise das características psicométricas do NAQ-R (análise de construto, fidelidade, e validade de critério) evidenciou bons resultados. Assim, consideramos este instrumento útil, válido, fiável e sensível para o estudo de fenómeno do bullying com profissionais de enfermagem portugueses. Contudo, é pertinente a análise das propriedades psicométricas deste instrumento em estudos posteriores.

Implicações para a Prática Clínica Os enfermeiros exercem a sua atividade num contexto de permanente stress cuja origem pode estar nas exigências dos doentes, relação com colegas ou outros profissionais e característica da tarefa. Este stress, juntamente com as atuais condições do mundo do trabalho, facilmente desencadeiam situações de violência psicológica, entre as quais o fenómeno crescente do bullying, já incluído como um risco psicossocial no trabalho e alvo de interesse na Saúde Ocupacional. A existência de instrumentos como o NAQ-R, adaptados para enfermeiros, com sensibilidade para caracterizar o fenómeno e de fácil aplicabilidade constitui uma mais-valia, pois permitirá identificar a presença do bullying e sensibilizar para as consequências deste a nível individual e organizacional. A prática clínica e a relação de ajuda dos enfermeiros pressupõem bem-estar psicológico individual destes profissionais e boas relações e funcionamento em equipa na instituição, condições que aquando de bullying não existem e prejudicam a saúde do profissional e a qualidade dos serviços prestados e bem- estar dos doentes. O NAQ-R, pela sua facilidade de aplicação e boas qualidades psicométricas pode ser utilizado para auto-avaliação, para gestão de recursos humanos e para sensibilização do fenómeno, contribuído para a saúde ocupacional e mental dos enfermeiros, na medida em que identifica as condições psicológicas do exercício da atividade profissional dos enfermeiros.