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Determinantes de adesão em doentes submetidos a angioplastia transluminar percutânea coronária Determinantes de adesão em doentes submetidos a angioplastia transluminar percutânea coronária Determinants of adherence in cardiac patients after precutaneous transluminar coronary angioplasty (ptca) C. Páscoa 1 &  M. C. Santos 2  A doença crónica é por definição uma situação clínica tratável mas não curável, sendo a sua evolução largamente determinada pelo comportamento do doente em relação ao tratamento (WHO, 2003).Segundo um vasto número de estudos, a forma como o doente lida com a doença e com as indicações terapêuticas é um fator determinante da sua qualidade de vida e da prevenção da morbilidade e mortalidade (Simpson, et al., 2006).

As doenças cardiovasculares estão incluídas no grupo das doenças crónicas e estudos epidemiológicos recentes apontam-nas como das mais frequentes causas de morte em Portugal, com cerca de 40% dos óbitos registados (Portal da Saúde, 2010). De entre as diversas patologias cardíacas, o enfarte agudo do miocárdio (EAM) é das patologias que apresenta uma taxa de incidência mais elevada, com cerca de 12 milhões de mortes por ano (WHO, 2002).

Um dos tratamentos eletivos do EAM é a Angioplastia Transluminal Percutânea Coronária. Este procedimento tem como frequente complicação clínica a trombose intrastent, que consiste na oclusão súbita dos stents coronários por formação de trombos no seu interior. Esta complicação pode ter, como consequência, a morte súbita em 20 a 40% dos casos ou a recidiva de EAM (Iakovou, Mehran, & Dangas 2006; Mauri, Hsieh, & Cutlip, 2007).

A prevenção da trombose intrastent é feita através da administração de terapêutica antiagregante plaquetária (Eisenstein, et al., 2007; Elliot, Maddy, Toto, & Bakris, 2000). A combinação que tem provado ser mais eficaz é a associação de aspirina e clopidogrel e, por vezes, a ticlopidina. De acordo com alguns estudos, o clopidogrel deve ser administrado, no mínimo, durante um ano e a aspirina não pode deixar de ser prescrita (Mauri, Hsieh, & Cutlip, 2007).

A evidência científica da importância da medicação na prevenção da trombose intrastent nem sempre se tem traduzido em adesão ao tratamento e estudos recentes têm concluído que frequentemente os doentes não cumprem a terapêutica antiagregante plaquetária, potenciando, assim, um elevado número de eventos de trombose (Grove, & Kristensen 2007; Iakovou, Mehran, & Dangas, 2006).

A definição de adesão foi inicialmente apresentada por Haynes, Taylor e Sackett (1979) que utilizaram o termo compliance para referir o grau em que os comportamentos do doente estão de acordo (i.e., seguem) com as recomendações prescritas pelo especialista. Com a emergência do modelo biopsicossocial, esta definição foi criticada por ser centrada exclusivamente na perspetiva do profissional de saúde e pelo papel passivo atribuído ao doente (Vermeire, Hearnshaw, Royen, & Denekens, 2001) e a adesão passou a ser entendida como um processo que integra aspectos psicossociais, como as crenças, as preferências e escolhas do doente (DiMatteo, Haskard, & Williams, 2007; Ross, Walker, & MacLeod, 2004).

 Nos últimos anos, Treharne, Lyons, Hale, Douglas e Kitas (2006) propuseram o termo concordancedefendendo que a adesão resulta de um processo comunicacional entre os profissionais de saúde e o doente, o que implica não só um acordo quanto ao tratamento mas também a mútua responsabilização pela sua implementação. A adesão passa, assim, a ser compreendida como um processo dinâmico e dialético que acontece ao longo de toda a história clínica do doente e que resulta de uma multiplicidade de determinantes individuais, sociais e contextuais, incluindo, nestas últimas, o próprio processo terapêutico.

Apesar de não ser um problema recente ' Hipócrates já terá alertado os seus discípulos para a possibilidade dos doentes mentirem quando dizem que tomaram certos medicamentos (Burgoon, Buller, & Woodall,1996) ' e contar com um corpo vasto de investigação, a adesão à terapêutica continua a ser considerada como um problema mal compreendido, muito associada ao aumento de morbilidade e mortalidade dos doentes (Gehi, Ali, Na, & Whooley, 2007; Nelson, Reid, Ryan, Willson, & Yelland, 2006; Simpson, et al., 2006) e a custos elevados para o sistema de saúde (Di Matteo, 2004; Sokol, McGuigan,Verbrugge, & Epstein, 2005). A não adesão tem ainda sido considerada um sério obstáculo no tratamento de doenças e na erradicação de algumas das patologias mais graves que afetam a Humanidade (Wahl, et al., 2005; WHO, 2003).

Segundo a Organização Mundial de Saúde (WHO), o índice geral de não adesão ao tratamento em doenças crónicas nos países desenvolvidos estima-se em 50% (WHO, 2003). De acordo com Ye, Gross, Schommer, Cline e Peter (2007), os resultados de não adesão variam entre os 25% e os 80%, dependendo de aspetos relacionados com a doença, com o doente e sua família ou com o contexto (e.g., relação com os profissionais de saúde). Em Portugal, o estudo realizado por Cabral e Silva (2010) conclui que a adesão plena às prescrições médicas ronda um terço da população de doentes em tratamento.

Ainda que o problema de não adesão seja abrangente, é nos doentes crónicos que se constata maior taxa de não adesão à terapêutica (Frishman, 2007; Zolnierek, & DiMattteo, 2009).

Especificamente em relação a doentes cardíacos, a não adesão ao tratamento é hoje um foco de investigações multidisciplinares e os resultados destes estudos têm concluído índices elevados de não adesão em áreas tão diversas como as prescrições farmacológicas (valores de não adesão entre 31% a 58%), presença em consultas de follow-up (entre 16% e 84%) ou recomendações de dieta (entre 13% e 76%) (Evangelista, Doering, Dracup, Westlake, Hamilton, & Fonarow, 2003; Gehi, Ali, Na, & Whooley, 2007).

Num estudo apresentado por Kramer, et al., (2006), baseado nos registos de mais de 17.000 doentes a quem tinham sido receitados ß-bloqueadores depois de enfarte do miocárdio, os autores verificaram que apenas 45% aderiam ao tratamento um ano após o seu início. Resultados similares (60% de não adesão) foram encontrados por Jackevicius, Mamdani e Tu (2002) em relação à prescrição de estatina em doentes pós enfarte do miocárdio. A não adesão destes doentes foi apontada como um determinante importante de hospitalização devido a falhas cardíacas (Ashton, Kuykendall, Johnson, Wray, & Wu, 1995; Ho, Bryason, & Rumsfeld, 2009; Leventhal, Riegel, Carlson, & DeGeest, 2005;) e do aumento de taxas de mortalidade (Ho, et al., 2006; Horwitz, et al., 1990). Em relação ao aumento de mortalidade, o estudo de Rasmussen, Chong e Alter (2007), com 31.455 doentes pós enfarte do miocárdio, verificou que, após um ano, os doentes com níveis menos elevados de adesão ao tratamento farmacológico tinham um risco 25% mais elevado de mortalidade.

A explicação da não adesão dos doentes ao tratamento recomendado pelos especialistas tem sido foco não só de inúmeros estudos empíricos, como também do desenvolvimento de modelos que, ao longo dos últimos 50 anos, tentaram integrar determinantes e clarificar processos que permitam perceber o comportamento dos doentes e prever situações de risco.

De entre esses modelos, o Health Belief Model (HBM) (Rosenstock, 1974) tem sido amplamente utilizado como referência de investigações sobre o comportamento de não adesão a medidas preventivas de doença, a rastreios e exames de rotina ou a consultas e/ou a tratamentos médicos (Sirur, Richardson,Wishart, & Hanna, 2009; Sullivan, White,Young, Chang, Roos, & Scott, 2008).

Este modelo defende que o comportamento de adesão é determinado pelas crenças do doente em relação a cinco dimensões: a) a vulnerabilidade percebida (i.e., as crenças individuais em relação ao risco de ter ou vir a desenvolver doença); b) a severidade percebida (i.e., as crenças individuais relativas à gravidade da doença e das suas consequências); c) os benefícios percebidos (i.e., as crenças individuais sobre os benefícios do comportamento de adesão); d) as barreiras percebidas (i.e., as crenças individuais em relação aos impedimentos de adesão ou de adoção de um determinado comportamento) que podem ser ser psicológicas, como a dor, ou práticas, como a dificuldade de acesso aos serviços de saúde; e e) pistas para a acção (i.e., pistas internas como sintomas ou pistas externas como a pressão de familiares ou de amigos ou a influência dos profissionais de saúde).

O HBM tem vindo a sofrer modificações ao longo do tempo e, recentemente, Aalto e Uutela apresentaram o Extend Health Belief Model (Aalto, & Uutela, 1997) (Fig. 1), incluindo, no modelo inicial, variáveis como o suporte social (i.e., o apoio de familiares amigos ou de outros); a autoeficácia (i.e., a atribuição pessoal de competência para a realização do tratamento); o locus de controlo (i.e., a atribuição pessoal de competência para a regulação da própria vida); e o valor da saúde, (i.e., o grau em que o indivíduo valoriza o seu bem- estar).

Figura 1 Extended Health Belief Model  (Aalto & Uutela, 1997)

Estudos recentes demonstram a validade das dimensões que integram este modelo para a previsão da adesão ao tratamento num conjunto alargado de doenças crónicas (Sirur, Richardson, Wishart, & Hanna, 2009).

Na investigação realizada por Sullivan, White, Young, Chang, Roos, & Scott (2008), com doentes com patologia cardíaca em programas de reabilitação, os autores verificaram que a adesão a comportamentos de redução do risco de enfarte do miocárdio era essencialmente determinada pelas crenças individuais em relação a custos/benefícios do tratamento. A importância das crenças relativas a custos/benefícios do tratamento na adesão foi igualmente evidente no estudo de Olsen, Smith e Oei (2008), em que o HBM e essencialmente estas dimensões explicaram 21,8% da variância na adesão ao mecanismo de CPAP em doentes com apneia obstrutiva de sono.

Também em relação à toma dos medicamentos prescritos pelos especialistas, Mardbly, Akerlind e Jorgensen (2007), reforçando as conclusões de estudos anteriores (Horne, & Weinman, 1999), verificaram que, de uma amostra de 324 sujeitos, a adesão às prescrições era significativamente mais elevada nos sujeitos que referiam crenças mais positivas e menos negativas em relação aos medicamentos que faziam parte dessas prescrições.

Quanto à dimensão autoeficácia, um alargado número de estudos tornou evidente que a adesão ao tratamento fica comprometida quando o doente considera não ter competência para o realizar (Toh, Jackson, Gascard, Manning, & Tuck, 2010).

A autoeficácia foi a determinante com valores de significância mais elevados no estudo de Hedge e Stallworthy (2000) sobre a adesão aos antirretrovirais em doentes do HIV, tendo o seu valor preditivo de intenção de adesão superado os verificados em dimensões como o humor, efeitos secundários do tratamento, estilos de coping ou outras dimensões do HBM. Reforçando estes resultados, Schweitzer, Head e Dwyer (2007), numa investigação com doentes cardíacos concluíram que a autoeficácia estava significativamente mais correlacionada com o comportamento de adesão do que as outras variáveis estudadas, como a ansiedade e a depressão.

Ainda que alguns estudos tenham encontrado resultados pouco consistentes em relação ao valor preditivo de adesão das crenças relativas à vulnerabilidade e severidade da doença, estas dimensões do HBM  foram associadas a comportamentos de prevenção de patologias como a osteoporose (Wallace, 2002) ou de adesão a exames de rotina como a mamografia (Lila, Rutten, & Iannotti, 2003). Num estudo recente de meta-análise (DiMatteo, Haskard, & Williams, 2007), com o objetivo de analisar o r side effects e a relação entre a adesão e a as crenças dos doentes quanto à severidade e vulnerabilidade percebidas, os autores concluíram que, na totalidade dos 27 artigos analisados, foi verificada a existência de correlação significativa entre as duas variáveis.

O suporte social é uma das dimensões que mais tem sido estudada e associada a índices elevados de adesão, à diminuição do tempo de recuperação e à manutenção da saúde (DiMatteo, 2004; Helgeson, & Cohen, 1996; Lett, Blumenthal, Babyak, Strauman, Robins, & Sherwood, 2005).  Apesar de não existir ainda consenso quanto ao mecanismo de atuação dos vários tipos de suporte social (e.g., suporte emocional; suporte logístico; coesão familiar), os diversos estudos têm concluído que o suporte social exerce, por um lado, uma ação moderadora das reações emocionais dos doentes, contribuindo para a diminuição de estados de stresse e de depressão e para o aumento de sentimentos e comportamentos promotores de bem-estar (DiMatteo, Lepper, & Croghan, 2000) e, por outro lado, medeia a mudança de estilos de vida e a adesão ao tratamento (Dunbar-Jacob, & Mortimer-Stephens, 2001).  A este respeito, num estudo recente, Molloy, Perkins-Porras, Bhattacharyya, Strike e Steptoe (2008) concluíram que, independentemente da idade, género e severidade clínica, o suporte logístico (i.e., pratical support) era preditivo de adesão ao tratamento farmacológico e à reabilitação em doentes pós síndroma coronário agudo, um ano depois da alta hospitalar.

As relações que se estabelecem entre o doente e os profissionais de saúde representam um papel importante na adaptação do doente à doença e, evidentemente, na adesão ao tratamento. A relação positiva e a comunicação efetiva trazem ao doente não só a segurança indispensável para que relate as suas dificuldades em seguir o tratamento, como também possibilita o aumento de conhecimento do tratamento e dos seus benefícios. Uma relação de cooperação e partenariado, em que o doente se sente envolvido nas decisões do tratamento, tem sido amplamente referida como facilitadora da compreensão do tratamento por parte do doente, da sua motivação e da responsabilização em seguir o tratamento acordado (Jahng, Martin, Golin, & DiMatteo, 2005; Martin, et al., 2003).

Num estudo de revisão e meta-análise apresentado por Zolnierek e DiMatteo (2009), em que foram analisados 106 estudos correlacionais e 21 intervenções experimentais, os autores verificaram um risco acrescido de 19% de não adesão nos doentes que relataram ter uma comunicação pobre com o seu médico.

A importância da comunicação profissional de saúde-doente e da educação do doente/família sobre o tratamento tem sido amplamente referida na literatura e ficou bem patente nos resultados do programa de educação sobre o tratamento (uma hora de educação/informação ao paciente num modelo face-a-face (1-on-1) realizado por Koelling, Johnson, Cody e Aaronson (2005), em que intervieram médicos, enfermeiros e uma amostra de 223 doentes com indicação para alta hospitalar após patologia cardíaca. Comparando os resultados em termos taxas de re-hospitalização e de morte e ainda os gastos financeiros, seis meses após a alta, entre os doentes que participaram neste programa e o grupo de controlo (que apenas recebeu informação sobre a medicação em folhetos), os autores verificaram que os doentes do grupo experimental apresentaram 35% menos risco de re-hospitalização ou de morte e que os gastos com o seguimento destes doentes eram $2823 mais baixos.

Das investigações apresentadas pode considerar-se que as dimensões do Modelo de Crenças de Saúde têm provado constituir uma base importante para o estudo dos comportamentos humanos relacionados com a saúde e poderem contribuir para o desenvolvimento de medidas para a promoção da adesão ao tratamento. Ainda que as doenças cardíacas tenham sido, como se referiu, alvo destas investigações, não foram, no entanto, encontrados na literatura estudos sobre as determinantes de adesão em doentes submetidos a PTCA e especificamente sobre a aplicação das dimensões do HBM na compreensão dos comportamentos de adesão destes doentes.

A investigação que aqui se apresenta teve como objetivo central Identificar as determinantes do comportamento de adesão ao tratamento em doentes submetidos a Angioplastia Transluminal Percutânea Coronária (PTCA).

MÉTODO Participantes Neste estudo participaram 21 doentes seguidos em consulta de especialidade no Serviço de Cardiologia num Hospital Central de Lisboa. Entre 2004 e 2008 foram realizadas, em média, neste serviço 789.8 PTCA's  por ano, das quais 11.8 por trombose intrastent. Segundo os dados clínicos recolhidos para esta investigação, em 95% dos casos as recidivas acontecem por não adesão dos doentes à terapêutica antiagregante plaquetária que é prescrita após a realização de um primeiro cateterismo com PTCA.

Indo ao encontro dos objetivos do estudo, a amostra (Quadro 1) foi constituída por duas subamostras que constituíram dois grupos: grupo A e grupo B. Para a constituição do grupo A foram contactados todos os doentes atendidos no serviço onde foi realizado o estudo e que, cumulativamente, (1) eram referidos pelo médico especialista que os acompanha como doentes com evidência de não seguir a terapêutica recomendada e (2) tinham faltado às duas últimas consultas de follow-up sem ter havido justificação de doença. Este grupo integrou inicialmente 56 doentes. Deste grupo inicial, 30 tinham falecido no momento da tentativa de primeiro contacto telefónico; 6 não demonstraram ter capacidade cognitiva para participar (e.g., idosos acamados e com sinais evidentes de demência) e 3 não se encontravam a viver no país. Dos 17 indivíduos restantes foi possível acabar o processo de investigação em tempo útil de investigação com 12.

Quadro 1 Características sóciodemográficas da amostra

O grupo B foi constituído por todos os doentes que estiveram presentes na consulta de follow-up de PTCA entre os meses de outubro e dezembro de 2009 e que, cumulativamente, (1) eram referidos pelo médico assistente como doentes com evidência de seguir a terapêutica como recomendada e (2) não tinham faltado às duas últimas consultas de follow-up. Para garantir a maior homogeneidade possível entre os dois grupos foi ainda considerado, como critério para a constituição do grupo B, dados similares aos dos participantes do grupo A em relação a (3) idade, género e situação sócioeconómica. Todos os doentes contactados aceitaram participar e com todos foi possível acabar o processo. Este grupo foi constituído por 9 doentes.

Como se pode observar no quadro 1, a média de idades do grupo A é de 59,4 anos e a raça predominante é a caucasiana (n=10). O género predominante é o masculino (n=12). O grupo B apresenta uma média de idades de 54,8 anos e a raça predominante é a caucasiana (n=8). O sexo predominante é o masculino (n=7).

Quanto à escolaridade, o grau com maior incidência no grupo A é o intervalo < 9º ano (n=8) e no grupo B o mesmo intervalo (n=7). Em relação à profissão, a maioria dos doentes do grupo A (n=5) exerce a atividade na construção civil, enquanto, no grupo B, a maioria dos doentes (n=7) exerce a atividade técnico profissional. Quanto ao estado civil, no grupo A, a maioria dos doentes (n=9) é casada e vive (n=6) com a companheira e filhos. No grupo B, a maioria dos doentes (n=8) é casada e vive só com o companheiro (n=6).

Material Para além de um questionário demográfico (para a obtenção de informação quanto a: género; idade; estado civil; constituição do agregado familiar; e escolaridade), foi utilizada uma entrevista semiestruturada. Com a escolha desta metodologia pretendeu-se recolher informação que ultrapassa a programada em entrevistas estruturadas ou em questionários. Deste modo, partindo de questões sobre dimensões predefinidas, o sujeito é estimulado a refletir e a introduzir na entrevista novas perspetivas e novas questões.

A entrevista que foi utilizada teve como referência as questões de investigação e integrou as dimensões enunciadas pelo Extend Health Belief Model (EHBM) (Aalto, & Uutela, 1997). Para além destas dimensões, foram ainda consideradas questões sobre a avaliação subjetiva do comportamento de adesão e duas dimensões que resultaram da revisão bibliográfica que fundamentou esta investigação e que têm sido amplamente referidas como determinantes de adesão em saúde. A entrevista foi ainda completada com duas questões abertas.

Assim, a entrevista semiestruturada foi constituída pelas seguintes dimensões: (1) Conhecimento do doente relativo à sua situação clínica e ao seu tratamento (e.g., data do primeiro cateterismo, estado clínico atual relatado pelo médico assistente, medicação actual); (2) Avaliação subjetiva do comportamento de adesão; (3) Dimensões do HBM: severidade, vulnerabilidade, custos/benefícios do tratamento, autoeficácia para a realização do tratamento e suporte social; (4) Dimensão relação com os profissionais de saúde e avaliação da informação recebida sobre o tratamento.

As duas perguntas abertas recaíram sobre outras possíveis causas do comportamento de não adesão ao tratamento e sobre possíveis ajudas para a promoção da adesão à terapêutica.

Para cada uma das dimensões foram apresentadas ao doente questões de partida (e.g., quais são para si os aspetos positivos e negativos do tratamento?; até que ponto o tratamento altera as suas rotinas e por isso se torna mais difícil de realizar?). Para a definição destas questões foram considerados alguns dos itens que fazem parte de questionários estandardizados baseados no HBM. Após a questão inicial, o doente era estimulado a falar sobre outras possíveis determinantes que considerasse relevantes relativamente a essa dimensão.

Procedimento Após a aprovação do Conselho de Ética do Hospital, o estudo foi iniciado com a constituição dos dois grupos da amostra. Para este efeito foi pedido à equipa médica do sector de Hemodinâmica do Serviço de Cardiologia os dados clínicos em relação aos doentes que realizaram PTCA entre os anos de 2004 e 2008. Partindo desta informação, foram confirmadas as faltas dos doentes às consultas e foram registados todos os doentes que compareciam regularmente às consultas de follow-up. Os doentes pertencentes ao grupo A foram os primeiros a ser contactados via telefónica. Foi-lhes explicado o objetivo da investigação e foi pedida a sua colaboração. Com os que se mostraram disponíveis foi marcada a entrevista a ser realizada no hospital ou, em caso de impossibilidade de comparência no hospital ou de preferência do doente, no seu domicílio. Estas entrevistas decorreram entre os meses de junho e outubro de 2009. Antes da entrevista foram de novo explicados os objetivos do estudo e foi pedida a assinatura do consentimento informado e esclarecido.

Os doentes pertencentes ao grupo B foram contactados, selecionados e entrevistados entre os meses de outubro e dezembro de 2009 na sua vinda à consulta de follow-up. A todos os doentes foi explicado o objetivo da entrevista e foi pedida a assinatura do consentimento informado e esclarecido.

Todas as entrevistas foram gravadas e posteriormente integralmente transcritas ao longo dos meses de recolha de dados e ainda durante os meses de janeiro e fevereiro de 2010. Após a análise dos dados, as entrevistas foram destruídas.

Foram seguidos procedimentos para assegurar a confidencialidade dos dados, nomeadamente através de: não inclusão da identificação dos doentes (ou dos seus cuidadores) nos processos de investigação; privacidade no momento das entrevistas; acesso exclusivo dos investigadores ao material recolhido.

Análise de dados Nesta investigação foi utilizada a análise de conteúdo de orientação fenomenológica, em que se procurou a compreensão do objeto de estudo (i.e., o fenómeno) através da reflexão e análise sobre a interpertação subjetiva do sujeito entrevistado. Esta análise foi complementada com uma estatística descritiva simples para obtenção de valores de frequência de cada uma das categorias e subcategorias obtidas.

A análise de conteúdo das verbalizações do doente decorreu em quatro fases descritas na literatura e utilizadas em estudos semelhantes (Deschamps, 1993; Santos, 2009; Smith, & Eatough, 2006): fase 1 ' Transcrição integral das entrevistas, leitura e primeira visão global das significações de cada sujeito; fase 2 ' Identificação, para cada uma das dimensões, de unidades de informação (i.e., identificação de conteúdos referentes a cada uma das dimensões da entrevista); fase 3 ' Análise dos conteúdos das unidades de informação e constituição de categorias e subcategorias; fase 4 ' Síntese das categorias e reverificação do texto global das entrevistas. De forma a validar a análise efetuada de todas as verbalizações, categorias e subcategorias encontradas, foram revistas por um especialista não integrante do grupo de investigação. Os resultados desta revisão foram sujeitos a nova reanálise e foram discutidos até ser conseguida a concordância entre os elementos envolvidos.

RESULTADOS Considerando cada uma das dimensões da entrevista verificou-se (ver quadro 2):

Quadro 2 Conhecimento do doente relativo ao tratamento

(1) Dimensão ' Conhecimento do doente relativo à sua situação clínica e ao seu tratamento e grau percebido de adesão ao tratamento A maioria, 50% (n=6 ) (Quadro 2), dos elementos do grupo A (doentes que não aderem ao tratamento) e a maioria ainda mais significativa do grupo B (doentes que aderem ao tratamento), 67% (n=6), referiu lembrar-se da data do último cateterismo, assim como das suas causas. Quanto às recomendações terapêuticas atuais, todos os doentes do grupo A manifestaram dificuldade em descrevê-las; 50% (n=6) referiu não ir às consultas e 58% (n=7) não se lembrar da última consulta. No grupo B, 44% (n=4) dos doentes descreve corretamente a medicação; e 100% (n=9) refere ir às consultas.

(2) Dimensão ' Avaliação subjetiva do comportamento de adesão Quanto à avaliação subjetiva do comportamento de adesão (Quadro 3), pode observar-se que a maioria 83% (n=10) do grupo A demonstra ter conhecimento do regime terapêutico. Quanto à avaliação do grau de adesão à terapêutica, a maioria dos doentes do grupo A, 58% (n=7), refere sigo na maioria das vezes e 42% (n=5) referiu muitas vezes não sigo. No grupo B todos referem ter conhecimento do regime terapêutico e 89% (n=8) dos doentes refere sigo na maioria das vezes.

Quadro 3 Avaliação subjetiva do comportamento de adesão

(3) Dimensões do Modelo de Crenças de Saúde: Severidade percebida; vulnerabilidade percebida; custos/benefícios do tratamento; autoeficácia para realização do tratamento; suporte social Em relação às Dimensões do Modelo de Crenças de Saúde verifica-se: Na dimensão da severidade percebida, a maioria dos doentes do grupo A, 83% (n=10), refere que a doença é severa podendo levar à morte e incapacidade, e.g., Acho assustador. É muito assustador. Pode-se morrer(Sujeito1-S1). Nos doentes do grupo B, também 78% (n=7) relatou que a doença é severa devido à perda de funcionalidade e à possibilidade e morte, e.g., É uma coisa bem complicada! Eu não sei bem o que é, mas acho que é complicado. Podemos morrer.

(...) (S13).

Na dimensão Vulnerabilidade, a maioria muito alargada de doentes do grupo A, 75% (n=9), respondeu sentir-se vulnerável a recidiva de enfarte vida, e.g, Eu estou sempre preparado (...) Não sei, sabe que a minha vida é stresse. O stresse é o meu maior problema...(S7).  Em comparação, no grupo B, 45% (n=4) refere estar vulnerável a novos episódios, e.g., Não estou livre de me acontecer, basta uma pessoa se enervar(S15) e 45% (n=4) refere não estar vulnerável, justificando essa diminuição de vulnerabilidade pela adesão ao tratamento prescrito, e.g., Eu penso que as coisas podem acontecer. Estamos sujeitos a isso, mas eu faço o que posso e tenho juízo com o tratamento e por isso acho que estou mais protegido (S9).

Em relação à dimensão de Custos/benefícios do tratamento, os elementos do grupo A referiram que o tratamento não é eficaz, 33,3% (n=4), ou que é relativamente eficaz, 33,3% (n=4), sendo as razões invocadas para a avaliação a não eficácia na manutenção de sintomas e/ou a não perceção de melhoras. Estes doentes referiram ainda considerar que o tratamento não poderá prevenir uma situação de crise ou o agravamento da sua situação clínica, e.g., Não sei se resolverá...

até agora não tenho tido problemas, no entanto não digo que um dia não tenha um problema fatal. Não sei se o tratamento resolve isso (S12). No grupo B, 66% (n=6) refere que o tratamento é eficaz. Para a maioria destes doentes, o tratamento tem como finalidade não a cura da doença mas a prevenção de situações de crise, e.g., Eu sinto melhoras mas também uma pessoa tem que pensar que estas coisas não dão assim avisos. Nem sempre se sente. Uma pessoa faz o tratamento para que uma situação grave não volte a acontecer(S14).

Em relação ao custos do tratamento, a maioria dos indivíduos do grupo A, 66% (n=8), refere a existência de custos associados essencialmente a aspetos financeiros decorrentes do preço dos medicamentos, e.g., Eram caros, sim, eu na altura não tinha hipótese de os comprar todos os meses, havia meses que não os podia comprar. (...) Sim, era dos fatores mais relevantes para eu não os tomar.

(...) Falei disso, falei ao médico de família, mas só com a requisição não chegava (S1). No grupo B, também a maioria, 67% (n=6), refere a existência de custos relacionados com o preço dos medicamentos e com as deslocações para idas ao médico. No entanto, a maioria destes doentes refere também o caráter prioritário da aquisição dos medicamentos, e.g., são caros, mas sem eles eu posso morrer. Temos que não comprar outras coisas. Sem isto eu posso morrer (S16).

Tanto a maioria do grupo A, 58% (n=7), como a do grupo B, 78% (n=7), refere ainda que o tratamento não tem efeitos secundários negativos. No entanto, um elevado número, 42% (n=5), de doentes do grupo A refere ter sintomas desconfortáveis, e.g., Desconfortável é sempre, o tratamento pode não ser muito, mas tem coisas menos boas. Eu tenho um pouco de hemorragia intestinal.

(S4).

Quanto às Consequências da não adesão ao tratamento, os doentes do grupo A, 33% (n=4), referem não existir consequências graves a curto prazo e 42% (n=5) referem existir, apontando que, em casos extremos, a não adesão pode potencializar novos EAM ou até mesmo a morte, e.g., Bem, normal não é... (...) Ter outro EAM ou um AVC ser internado novamente (S8). A totalidade dos doentes do grupo B afirma a possibilidade de consequências negativas, referindo igualmente a possibilidade de outro EAM ou morte, e.g., Eu acho que corre o risco de ter outro enfarte e até de morrer mesmo, pelo menos foi o que o médico me disse e eu levo isso muito a sério (S21).

Em relação às consequências da sua situação clínica (i.e., modo como a situação clinica influencia positiva ou negativamente a situação de saúde ou a vida do doente), tanto no grupo A, 75% (n=9), como no grupo B, 78% (n=7), a maioria dos doentes referiu a possibilidade de consequências físicas (i.e., nova recidiva de enfarte do miocárdio). No entanto, enquanto um número elevado de doentes que não adere, (GA) 42% (n=5), afirmou que a possibilidade de nova crise de saúde estava essencialmente associada a causas externas a si, como fatores de vida ou stresse, ( ) são os nervos. Os nervos e a vida que uma pessoa leva. Isso depois dá-nos estas coisas. Se não fosse a vida que temos era diferente (S5), os elementos do grupo dos doentes que aderem referiram que as consequências são graves, mas evitáveis se o regime terapêutico for seguido como recomendado.

Na dimensão da Autoeficácia (i.e., a autoatribuição de competência para a realização autónoma do tratamento), 66,5% (n= 8) dos doentes do grupo A referiu ter competência e não necessitar de nenhum tipo de ajuda. No entanto, 33% (n=4) afirmou necessitar de ajuda para lembrar as rotinas do tratamento, e.g., É mais a preocupação de sair de casa de manhã, ( ) e esqueço-me. Saio e esqueço- me. Preciso de que me lembrem (S3). Quanto aos doentes do grupo B, 88% (n=8) manifesta não ter necessidade de qualquer ajuda.

Em relação aos recursos de apoio, tanto os doentes do grupo A, 75% (n=9), como os do grupo B, 100%, referiram que a família é a sua mais importante fonte de suporte e afirmam a sua importância no tratamento, e.g., é a minha família que me ajuda. Sem eles isto era bem pior. Estão sempre ali e a quer que eu esteja bem. Somos muito unidos(S15).

(4)   Perceção da relação com os profissionais de saúde e avalição da informação recebida Quanto à dimensão relação entre o doente e os profissionais de saúde, os doentes do grupo A, 84% (n=10), referiram que a relação foi Boa, tendo sido realçados como principais aspetos positivos a disponibilidade para atender o doente e a família, a comunicação e a competência técnica. No grupo A, 16% (n= 2) relatou ter tido uma má relação terapêutica, e.g., Nunca tive grande proximidade com as enfermeiras, eram muito distantes (...) Sim, muito mais no médico de família, porque tudo o que sabemos foi o nosso médico de família (S4). A totalidade dos doentes do grupo B, 100%, classifica-a como Boa, e.g., Trataram-me bem. Não tenho nada que dizer. Eram disponíveis e atenciosos, na generalidade (S20).

Quanto à informação facultada no hospital, 58% (n=7) dos doentes do grupo A referiu que a informação foi suficiente. Contudo, para 42% (n=5) de doentes, ela foi considerada insuficiente, e.g., Sobre a medicação disseram para não deixar de tomar, pronto... uma pessoa não fica esclarecida (S3). No grupo B, 88% (n=8) dos doentes respondeu que se sentiu informado e que considera essas informações importantes para a adesão ao tratamento, e.g., ( ) eu tomo a medicação porque sei para o que serve. Sei que se deixar de tomar posso ter outro enfarte. Eles lá no hospital disseram as coisas bem (S19).

(5) Perguntas abertas: Na análise de conteúdo das respostas à primeira das perguntas abertas, Que outras razões poderão levar à não adesão ao tratamento?, nos doentes que não aderem verificou-se que um número expressivo de doentes do grupo A referiu como determinantes de não adesão: o esquecimento, e.g., Sim, é mesmo por esquecimento, uma pessoa esquece-se, que é que hei-de fazer! (S3); a desmotivação associada a sentir-se cansado da doença, sentir tristeza e desesperança, e.g., Estou farto disto. Uma pessoa cansa-se. Sente uma tristeza por dentro e às tantas vamos morrer mesmo(S8); e o custo dos medicamentos.