Tratamento endoscópico das varizes esofágicas utilizando alças pré-atadas
confeccionadas com fio de poliamida
TÉCNICATECHNIQUEINTRODUÇÃO
A esclerose endoscópica e a ligadura com bandas elásticas tornaram-se métodos
com bases técnicas bem estabelecidas no controle da hemorragia aguda e na
prevenção da recidiva do sangramento de varizes esofágicas.
Estudos comparando a esclerose endoscópica com as ligaduras elásticas revelaram
que o método de ligadura elástica é tão eficaz quanto o da esclerose
endoscópica no controle do sangramento das varizes esofágicas, apresentando,
contudo, as vantagens da erradicação mais rápida das varizes, em menor número
de sessões e com menores índices de complicações(1, 3, 7, 12).
Os fenômenos isquêmicos relacionados ao uso das bandas elásticas, com necrose
no local da ligadura e formação de úlceras, responsáveis eventuais por quadro
de sangramento maciço, principalmente em pacientes com a função hepática
gravemente comprometida(11), ainda permanecem como importante inconveniente
desse método de tratamento, mesmo com os dispositivos mais modernos de
múltiplas ligaduras. Esse fato, associado ao elevado custo desses dispositivos,
fez com que em alguns centros, o tratamento de escolha continue sendo a
esclerose.
A procura de uma técnica que possa reunir critérios de segurança, eficácia,
facilidade de realização, baixo custo e complicações mínimas são desejados por
todos os endoscopistas. Com este intuito, foi desenvolvido um método
alternativo para o tratamento das varizes esofágicas, no qual o cordão varicoso
é tratado, utilizando-se alça pré-atada com ligadura de fio de poliamida (LFP).
O objetivo do presente estudo foi descrever e avaliar o tratamento das varizes
esofágicas, pelo método de ligadura com alça pré-atada, confeccionada com fio
de poliamida, analisando-se as alterações nos locais das suas aplicações no
esôfago e seus resultados em termos de segurança, eficácia e presença de
complicações.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Entre março de 1998 e maio de 2000, 58 pacientes consecutivos foram tratados
com ligaduras, utilizando-se alças pré-atadas confeccionadas com fio de
poliamida. Quarenta e dois (72,41%) pacientes eram do sexo masculino e 16
(27,58%) do feminino, média de idade de 47,67 ± 13,12 anos, mediana de 46,
variando de 16 a 74 anos. Vinte e seis pacientes apresentavam como causa da
hipertensão portal e das varizes esofágicas a esquistossomose, 11 a cirrose
alcoólica, 9 a hepatite C, 5 a hepatite B, 2 as hepatites B e C, 1 a síndrome
de Budd-Chiari e em 4 a causa não foi esclarecida.
Foram incluídos neste estudo todos os pacientes com hipertensão portal e
varizes de esôfago com histórico de sangramento prévio ou que apresentavam
varizes de grosso calibre com os chamados sinais de grande potencial de
sangramento, ao exame endoscópico. Adotou-se como critério de exclusão os
pacientes com mais de uma sessão de tratamento endoscópico das varizes
esofágicas, independentemente do método utilizado.
Trinta e quatro (58,62%) pacientes já haviam apresentado pelo menos um episódio
de sangramento decorrente da ruptura das varizes esofágicas e 24 (41,37%) foram
tratados de modo profilático, por apresentarem varizes de grosso calibre com
sinais de grande potencial de sangramento.
Representando diferentes situações de gravidade 33 (56,90%) pacientes com
cirrose foram classificados como Child A, 21 (36,20%) como Child B e 4 (6,90%)
como Child C, de acordo com a classificação de Child-Turcotte, modificada por
Pugh em 1973. Todos os 26 pacientes esquistossomóticos apresentavam função
hepática preservada.
As varizes observadas durante o procedimento endoscópico foram classificadas de
acordo com a Japanese Research Society for Portal Hypertension em função de sua
cor, sinais de cor vermelha, forma e localização(5). A classificação
endoscópica das varizes dos 58 pacientes envolvidos neste estudo pode ser
observada no Quadro_1.
As LFP foram realizadas em todos os pacientes pelo mesmo endoscopista, com
ampla experiência em procedimentos endoscópicos diagnósticos e terapêuticos.
Considerou-se como ressangramento, episódio de melena e/ou hematêmese durante o
tratamento e, como complicação, as intercorrências no mesmo período.
O protocolo deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital Sírio Libanês, São Paulo, SP. Os pacientes foram previamente
cientificados do procedimento a que seriam submetidos e consentiram em atender
ao protocolo exposto.
Os procedimentos foram realizados com videoendoscópios de visão frontal da
marca Olympus, modelo GIF-130 e fibroendoscópios modelos XQ10 e XQ20 (Olympus
Optical Co., Ltda., Miami, EUA).
Confeccionou-se artesanalmente um dispositivo de ligadura para fios (DLF) para
ser acoplado à extremidade distal dos endoscópios de visão frontal, constituído
de um adaptador para ligaduras elásticas seqüenciais (Wilson-Cook Medical,
Winston-Salem, NC, EUA), que foi fixado a um tubo plástico com cerca de 60 cm
de comprimento e diâmetro de 3 mm (Figura_1-A).
Um tubo metálico flexível, em forma de mola, foi usado para conduzir em sua
extremidade uma alça pré-atada confeccionada com de fio de poliamida de 0,37 mm
de espessura (Figura_1-B). Utilizou-se tesoura endoscópica de fechamento
lateral da marca Olympus, modelo FS-3L1 e FS-1K(Olympus Optical Co., Ltda.,
Shijuku-Tokyo, Japão) para secção do fio.
Técnica
Após exame detalhado do esôfago, estômago e duodeno procedia-se à conexão do
DLF à extremidade distal do endoscópico. Posicionava-se o endoscópio no
segmento do órgão com varizes a serem tratadas. Exteriorizava-se, através dos
DLF, a alça pré-atada com cerca de 3,0 cm de comprimento empurrado pelo tubo
metálico flexível na luz esofágica. O fio de poliamida era, então, tracionado
para ampliar o espaço no interior da alça e diminuir o seu tamanho, fazendo com
que a mesma se adapte quase que de forma perfeita ao dispositivo de ligadura.
Realizava-se, então, o contato frontal de 360 entre o ponto de aplicação e a
face distal do DLF, acionando-se o mecanismo de aspiração do endoscópio para
que a variz e o tecido adjacente a mesma fossem aspirados para o interior do
adaptador. A ligadura era aplicada pela tração manual vigorosa do fio de
poliamida, pelo auxiliar por alguns segundos. Este procedimento fazia com que o
nó fosse empurrado pelo tubo metálico até que ocorresse o estrangulamento do
pseudopólipo formado. Ao término da ligadura, o fio de poliamida era cortado
com tesoura endoscópica. Quando uma outra ligadura era necessária, renovava-se
apenas a alça de poliamida, sem se retirar o aparelho do interior do esôfago.
Esta segunda ligadura era sempre realizada em posição diferente da primeira.
Considerou-se sangramento conseqüente ao procedimento, episódios de hemorragia
durante a realização das LFP ou sangramento no ponto de aplicação das mesmas,
independentes do tempo decorrido após as ligaduras.
Seguimento
Os doentes foram acompanhados por 4 a 32 meses, com média de 18,75 ± 8,73
meses. Exames endoscópicos de controle foram realizados em intervalos de 4 a 6
meses. As varizes foram consideradas erradicadas quando não eram mais
observados os cordões varicosos. A recidiva das varizes foi tratada, quando
possível, de modo similar ao tratamento inicial. Ao término do tratamento, 10
pacientes com pseudopólipos realizaram controle da erradicação pela
ecoendoscopia com aparelho radial da marca Olympus, modelo GF-UM20 (Olympus
Optical Co., Ltda., Tokyo, Japão) e transdutores de 7,5 e 12 MHz.
RESULTADOS
Foram realizadas 223 sessões de LFP em 58 pacientes, média de 3,84 ± 1,39
sessões, variando de 2 a 7 sessões por paciente. O número total de ligaduras
aplicadas foi de 506, média de 2,26 ± 1,08 ligaduras, variando de 1 a 6
ligaduras por sessão.
No 15º dia, o exame endoscópico revelou que 132 ligaduras com LFP, ainda
permaneciam na base dos pseudopólipos. Houve redução do calibre das varizes
esofágicas em todos os doentes. A completa erradicação das varizes foi obtida
em 47 (81,03%) pacientes. Pseudopólipos foram evidenciados em 37 (63,79%)
pacientes e na sua ausência, observou-se no ponto de ligadura a presença de
pequena cicatriz branca. Em outros três (5,17%) pacientes pequenas úlceras,
rasas e ovaladas foram identificadas, cicatrizando completamente após 2 semanas
sem o uso de qualquer medicação. A Figura_2 mostra os pseudopólipos.
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Durante o período de seguimento, observou-se em todos os casos, diminuição
gradativa do tamanho dos pseudopólipos, sem alcançar total desaparecimento. As
ligaduras desapareceram em sua totalidade.
Ao término do tratamento pôde-se identificar o desaparecimento dos sinais de
cor vermelha, o endurecimento do cordão varicoso à manipulação com instrumental
e a interrupção das varizes próximas aos pseudopólipos. A ecoendoscopia radial
foi realizada em 10 doentes, demonstrando formações hiperecóicas no interior
dos pseudopólipos, sugerindo, juntamente com os achados mencionados acima, a
trombose das varizes.
A recidiva das varizes foi observada em nove (15,51 %) doentes. Novo
procedimento com LFP foi realizado em cinco (8,62 %) pacientes e em quatro
(6,89 %) as varizes foram tratadas por esclerose, por serem de diminuto
calibre. Em todos os doentes as varizes foram novamente erradicadas.
Sangramento maciço ocorreu em um (1,72%) paciente, devido à tração súbita no
tubo metálico, ocasionando avulsão do pseudopólipo e laceração da mucosa
adjacente. A hemorragia foi controlada pela aplicação de ligaduras com fio de
poliamida em pontos proximal e distal ao sangramento. Complicações de menor
gravidade foram observadas e podem ser analisadas na Tabela_1. Não foram
identificadas complicações sistêmicas ou óbitos.
Dor epigástrica e/ou retroesternal foi relatada em graus variados de
intensidade, em cinco (8,62%) pacientes. Em todos os casos, houve melhora
sensível, após o uso de analgésicos (dipirona), e regressão completa no período
máximo de 24 horas. A disfagia ocorreu em oito (13,80%) doentes, na sua maioria
de forma transitória, regredindo após o 3º dia do tratamento. Estenose foi
diagnosticada em um (1,72%) paciente que apresentou disfagia persistente após o
término do tratamento. O exame endoscópico de controle, realizado no 4º mês,
revelou a presença de estenose anular localizada no esôfago distal. O
tratamento foi realizado em sessão única de dilatação, com sondas de Savary-
Guilard, evoluindo o paciente sem queixas. Úlceras, decorrentes da queda do
tecido ligado, ocorreram em 21 (36,20%) pacientes, identificadas, na maioria
das vezes, por cicatrizes ovaladas e brancas no local da ligadura. Apenas em
três pacientes, as úlceras necessitaram de tempo superior a 2 semanas para sua
cicatrização. Ressangramento acometeu três (5,17%) doentes, todos de leve
intensidade, identificados por episódios de melena e/ou hematêmese, sem
repercussão hemodinâmica ou necessidade de transfusão sangüínea. A endoscopia
realizada nas primeiras 12 horas após o início do quadro, revelou como causa do
sangramento, em dois (3,44%) pacientes, úlceras rasas no local da ligadura. Em
um (1,72%), o sangramento originava-se de varizes remanescentes ainda não
erradicadas. Desses pacientes, um apresentava critérios clínicos e laboratorial
para ser classificado como Child C e dois como Child B.
Foram gastos cerca de R$ 28,50 para a produção das alças de poliamida e
confeccionar o DLF e mais R$ 1.800,00 para aquisição da tesoura endoscópica.
Desta forma, o custo médio de cada ligadura realizada com alça pré-atada
confeccionada com fio de poliamida foi de aproximadamente R$ 3,60.
DISCUSSÃO
A introdução por STIEGMANN et al.(15), em 1986, das ligaduras com bandas
elásticas, representou importante avanço no tratamento das varizes esofágicas,
por ser método de simples realização, apresentar menores índices de
complicações e necessitar menor número de sessões para sua erradicação quando
comparadas à esclerose(2, 7, 18).
Os dispositivos de ligaduras elásticas, entretanto, apresentaram alguns
inconvenientes como a necessidade de múltiplas intubações tornando
indispensável o uso do "overtube", a restrição do campo visual durante o
procedimento e a ocorrência de fenômenos isquêmicos no local da ligadura, com
necrose, queda do tecido ligado e formação de úlceras responsáveis, algumas
vezes, por ressangramentos(6), bem como o custo elevado do dispositivo.
O desenvolvimento das ligaduras com alças pré-atadas revelou eficácia
semelhante às ligaduras elásticas no tratamento das varizes esofágicas, porém
com melhora da visibilidade durante o procedimento e menores custos(3, 14, 16).
Entretanto, permaneceram como metas a serem suplantadas por este método, os
fenômenos isquêmicos locais seguidos de necrose, a possibilidade de remoção de
sangue e secreções da luz esofágica durante o procedimento e o custo que,
apesar de menor, ainda permanece elevado.
Na tentativa de se obter método endoscópico eficiente, seguro, prático, com
baixos índices de complicações e que permitisse sua utilização em qualquer
centro, sem restrição pelo seu custo, desenvolveu-se o tratamento das varizes
esofágicas pela técnica LFP.
Este método reúne os critérios de segurança, eficácia, boa visibilidade durante
o procedimento e a possibilidade de se realizar múltiplas ligaduras com uma
única passagem do endoscópio, além de superar as dificuldades na remoção de
sangue e secreções da luz esofágica por utilizar canal acessório para a
realização das ligaduras.
O custo também foi amplamente reduzido, sendo 12 vezes menor que os
dispositivos de ligadura simples produzidos na Alemanha (GFE, Garbsen, Voerde)
e 30 a 56 vezes menor que os de múltiplas ligaduras confecccionados nos EUA
(Wilson Cook Médical, Winston-Salem, Noth Carolina).
Fato que despertou grande interesse neste estudo foi a formação de
pseudopólipos nos pontos de aplicação das LFP, primeiramente porque o propósito
do tratamento foi alcançado, ou seja, obliteração das varizes esofágicas, fato
confirmado pela ultra-sonografia endoscópica que demonstrou trombose das
varizes nos pseudopólipos e, em segundo, pela ausência de necrose tecidual,
conseqüente de formação de úlceras que, às vezes, são responsáveis por
episódios de sangramento.
A formação dos pseudopólipos provavelmente estaria relacionada ao baixo grau do
gradiente de pressão no momento em que a alça de poliamida se estabiliza,
associado à capacidade do nó de Röehder deslizar, retrogradamente de forma
discreta, determinando ligadura de baixa pressão. Nesse caso, a isquemia
induzida pela LFP, não é suficiente para estabelecer a necrose que ocorre na
quase totalidade dos casos de ligaduras com bandas elásticas e alças pré-
atadas.
Em estudo ainda não publicado realizado no Peru, também foi possível reproduzir
os pseudopólipos com a utilização de ligaduras elásticas confeccionadas
artesanalmente a partir de sondas uretrais de demora (Foley N° 16). Nessas
ligaduras, o orifício interno é maior do que nas bandas elásticas disponíveis
no mercado, ratificando que, quando as ligaduras são realizadas com baixo
gradiente de pressão, podem não acontecer fenômenos isquêmicos suficientes para
que se instale a necrose tissular. As ligaduras usadas no estudo peruano ainda
apresentam um inconveniente: a facilidade com que as bandas elásticas com maior
diâmetro desprendem-se após as ligaduras. Nos pacientes tratados com as LFP,
não foram observados casos em que as ligaduras tenham escapado precocemente.
Esses resultados levaram a considerar que no tratamento das varizes esofágicas
a obliteração dos cordões varicosos poderia ser obtida por método de
estrangulamento que determinasse apenas interrupção do fluxo sangüíneo sem
necrose.
Este aspecto parece importante, pois SAKAI et al.(11), em 1994, relataram
ressangramento em 50% pacientes classificados como Child C no 7º dia após
terapêutica com ligaduras com bandas elásticas. O ponto de sangramento em todos
os pacientes foi identificado como sendo uma úlcera sobre as varizes no local
de ligadura. A provável justificativa deste fato se deve a grave disfunção
hepática com alteração dos fatores de coagulação, além do retardo na
cicatrização por deficiência da síntese protéica.
Na presente casuística, quatro pacientes classificados como Child C foram
tratados com ligaduras usando alças pré-atadas confeccionadas com fio de
poliamida, sem causar hemorragia relacionada à queda de escara. Apesar de
pequena esta casuística, os pacientes classificados como Child C não
representam contra- indicação para este método de tratamento.
As ligaduras com bandas elásticas são extremamente práticas na sua realização;
em mãos habilitadas o tempo para a realização de seis ligaduras com bandas
elásticas é estimado ser entre 6 a 9 minutos, com os dispositivos de ligadura
simples, decrescendo para 75 segundos com os dispositivos de múltiplas
ligaduras(10). O tempo de procedimento com as LFP não foi mensurado, mas é
claramente superior aos valores descritos para as ligaduras com bandas
elásticas, porém não excedendo a 3 ou 4 vezes o tempo necessário para a
realização de uma ligadura com banda elástica quando se utiliza o dispositivo
de ligadura simples. Este fato não parece ser de grande importância e que
invalide esta técnica de tratamento para as varizes esofágicas, pois nem sempre
é conveniente trocar o fator tempo por outros como segurança, eficácia, baixo
índice de complicações e custo.
Outro método que objetiva a oclusão das varizes de esôfago por compressão local
foi descrito por OHNUMA et al.(9), em 1997. Esses autores utilizaram "clips"
metálicos no tratamento de varizes esôfago-gástricas em crianças. À semelhança
das LFP, os "clips" provocam oclusão das varizes sem que ocorra necrose e
formação de úlceras.
Apesar do método descrito por OHNUMA et al.(9) ter se revelado seguro e
prático, apresentando mínimas complicações locais e ausência de complicações
sistêmicas, é método de custo elevado, tornando quase que proibitivo o seu uso
em muitas regiões. Esta parece ser outra grande vantagem das LFP uma vez que a
maior parte do equipamento pode ser fabricada artesanalmente e as alças
confeccionadas com fio de poliamida, que nada mais é que fio de pesca
encontrado facilmente e de baixo custo, além do que, os DLF podem ser
reaproveitados em sessões subseqüentes, por não serem descartáveis.
O método descrito por OHNUMA et al.(9) apresenta ainda duas outras
desvantagens: a primeira é a utilização do canal de trabalho do endoscópio para
a realização das ligaduras, o que impossibilita a remoção do sangue e das
secreções da luz esofágica durante o procedimento. A segunda é a taxa elevada
de recidiva das varizes, atingindo índices de 67% no período de seguimento
médio de 7,9 meses. Neste aspecto é muito superior à alcançada com o método de
LFP que foi de 15,51%, no período de seguimento médio de 18,75 meses. Deste
modo, exige vigilância mais freqüente e maior número de sessões adicionais
durante o seguimento, o que encarece ainda mais o procedimento.
Um método que levasse à trombose das varizes esofágicas sem necrose tecidual
seria altamente desejável, já que ficaria afastada a possibilidade de
sangramento por solução de continuidade da mucosa nos dias subseqüentes ao
tratamento endoscópico. Isso parece ocorrer nos pacientes tratados pela LFP em
que se obteve a formação dos pseudopólipos. Entretanto, essa vantagem ainda não
é oferecida sistematicamente pelo método, pois falta orientação técnica que
permita que todas as LFP resultem em pseudopólipo. O estabelecimento dessa
orientação permite até considerações de grande interesse terapêutico, pois essa
nova forma de tratamento poderia ser, talvez, aplicada aos pacientes com
varizes esôfago-gástricas que ainda não apresentaram sangramento.
A profilaxia ao primeiro sangramento por meio de procedimentos endoscópicos é
tema controverso, não sendo aceita por todos os pesquisadores, pois algumas
vezes os efeitos adversos são maiores do que os seus benefícios(4, 8, 17).
As ligaduras com bandas elásticas, embora efetivas e com menores taxas de
complicações do que a esclerose, estão indicadas nos pacientes que não toleram
o tratamento medicamentoso com o uso dos betas bloqueadores e/ou nitratos, nos
que apresentam contra-indicação ao seu uso ou não respondem a este método
terapêutico(17).
As LFP podem ser o estágio inicial de um método que também apresente valor na
profilaxia ao primeiro sangramento, por ser efetivo, de fácil realização, baixo
custo e principalmente, por determinar obliteração das varizes com mínima
agressão local e ausência de complicações sistêmicas. Nestas condições, as
contra-indicações na sua aplicação seriam próprias do procedimento endoscópico
em si.
A adesão e a tolerabilidade ao tratamento parecem ser melhores com as LFP do
que com tratamento medicamentoso, além da resposta ser mais homogênea, ao
contrário do tratamento farmacológico, para o qual apenas um terço dos
pacientes responde favoravelmente(13).
Entretanto, as LFP apresentam desvantagens em relação à terapia farmacológica,
por agirem apenas localmente, não interferindo em outros órgãos e sistemas,
como é o caso da gastropatia hipertensiva, além de necessitarem, à semelhança
das ligaduras com bandas elásticas, de endoscopias de controle para a
identificação e tratamento das varizes neoformadas.
A ligadura com alça pré-atada confeccionada com fio de poliamida é método ainda
em desenvolvimento uma vez que não foi possível reproduzir de forma inexorável,
pseudopólipos em todas as sessões. Mesmo nesta fase inicial do seu
desenvolvimento revelou ser método útil no tratamento das varizes esofágicas,
apresentando resultados que se sobrepõem aos das ligaduras com bandas
elásticas.
Estudos randomizados confrontando a LFP com os atuais métodos de tratamento
estão em andamento e brevemente poderão ser apreciados.
