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BrBRCVHe0004-28032007000400014

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variedadeBr
ano2007
fonteScielo

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I Consenso Brasileiro de Ecoendoscopia CONSENSO CONSENSUS

INTRODUÇÃO A ecoendoscopia (EE), também conhecida como endo-sonografia ou ultra-sonografia endoscópica, foi introduzida em gastroenterologia no início da década de 80(44) e em nosso meio, quase 10 anos mais tarde(48). Através do acoplamento de pequena sonda na extremidade distal do endoscópio, possibilita o estudo sonográfico da parede do tubo digestório e estruturas vizinhas sob freqüências usualmente superiores àquelas empregadas pela ecografia convencional. Assim, sob 7,5 ou 12 MHz, observa-se a parede intestinal representada ecograficamente em cinco camadas. Identificam-se também outras estruturas vasculares, linfáticas e vísceras sólidas relacionadas às diferentes porções digestivas, desde que próximas ao transdutor.

Desde sua introdução, logo se comprovou a alta precisão da EE para o estádio das neoplasias malignas do tubo digestivo, para a detecção de lesões pancreáticas, mesmo que pequenas, sólidas ou císticas, benignas ou malignas, apenas para mencionar alguns dos resultados obtidos com este método de imagem (28).

Recentemente, a EE deixou de ser exclusivamente método de diagnóstico por imagem, pois com o advento dos ecoendoscópios eletrônicos setoriais, tornou-se possível a punção-biopsia aspirativa com agulha fina, guiada em tempo real, de linfonodos, massas peridigestivas e, obviamente, da glândula pancreática. Este recurso, descrito por VILMAN et al.(49), em 1992, pode ser denominado PEPAF ' punção ecoendoscópica do pâncreas com agulha fina. A sensibilidade e especificidade desta nova modalidade diagnóstica têm variado de 64%-90% a 85%- 100%(1, 3, 7, 8, 19), com índice de complicação inferior a 2%(52).

A despeito da introdução do método em nosso meio mais de 10 anos e do inequívoco impacto das informações colhidas através dele no manejo dos pacientes, a EE continua restrita a poucos e grandes centros no Brasil. A relativa fragilidade dos equipamentos, seu alto custo, a longa curva de aprendizado, a escassez de centros de treinamento em nosso país explicam, em parte, este fato. Por outro lado, tão importante é a resistência que as fontes pagadoras demonstram para o ressarcimento dos custos gerados pelo procedimento, reforçando o ciclo vicioso "poucos examinadores ' falta de massa crítica ' pouca oportunidade de treinamento ' remuneração incerta ' disponibilidade limitada ' poucos exames indicados".

Deve-se considerar a EE método de imagem de inserção bastante explorada nos algoritmos diagnósticos e terapêuticos em gastroenterologia. Neste sentido, é surpreendente que não se tenham publicado consensos ou diretrizes sobre a aplicação ou os aspectos técnicos do método.

O relatório ora apresentado é a síntese do pensamento do grupo que faz, publica e ensina EE no Brasil. Este texto teve o firme propósito de auxiliar na difusão do método em nosso meio, através das informações nele contidas e que se direcionam a quem solicita EE, a quem a faz, a quem a remunera e a quem deseja aprendê-la.

MÉTODO O processo do desenvolvimento do Consenso seguiu padrões usualmente aceitos para tal e está apresentado na Figura_1(2, 27).

A necessidade de reunião de consenso em EE foi justificada na Introdução deste artigo.

Para se reunir o grupo do consenso, foram contatadas a Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED), os centros universitários e as empresas que comercializam os equipamentos e os acessórios de EE, a fim de se localizar os profissionais que atuam nesta área.

Dois membros organizadores do Consenso (FMF, MD) geraram a lista de tópicos considerados relevantes para a discussão dada sua importância clínica, possibilidade de serem esclarecidos através do conhecimento atualmente disponível e aplicabilidade. Estes tópicos, transformados em questões, foram apresentados ao grupo do Consenso, em reunião ocorrida durante o Seminário de Endoscopia Digestiva (novembro de 2005, Vitória, ES), 5 meses antes da Conferência definitiva. As 79 questões foram debatidas pelo grupo do Consenso, resultando em 85 questões reformuladas, que foram distribuídas entre os presentes. Foi solicitado aos participantes que respondessem às perguntas baseando-se em revisões sistemáticas e que classificassem o grau da evidência encontrada na literatura, adotando-se o Sistema de Oxford, apresentado nas Figuras_2, 3, 4 (http://www.cebm.net/downloade/Oxford_EBM_Levels_5.rtf). Nos 5 meses que se seguiram, as respostas a tais questões circularam eletronicamente entre os membros do grupo e um dos organizadores (FMF), a fim de esclarecimento de dúvidas, especialmente classificação do nível da evidência.

Em abril de 2006, ocorreu a Reunião do I Consenso Brasileiro de Ecoendoscopia, em Curitiba, PR, com o apoio da SOBED-Brasil e SOBED-Capítulo do Paraná.

Durante os dias 7 e 8 de abril, as 85 respostas foram apresentadas pelos relatores, juntamente com o grau de evidência, seguindo-se discussões, modificações e votação pelos 22 participantes. Quando se obteve 15 ou mais votos (>70%) a favor da afirmação discutida pelo grupo, esta foi acatada como "Consenso". O contrário ocorreu se menos de 15 votos foram obtidos. Eventuais ressalvas foram incluídas caso a caso.

As duas companhias que patrocinaram a Reunião de Ecoendoscopia não tiveram influência sobre os resultados do evento ou sobre este relatório. Os organizadores e relatores da Reunião do I Consenso Brasileiro de Ecoendoscopia não têm potenciais conflitos de interesses que pudessem alterar os resultados do encontro.

Um dos organizadores (FMF) redigiu este relatório e enviou eletronicamente para todos os relatores do encontro que aprovaram-no para publicação. Para fins editoriais, incluíram-se apenas as recomendações grau A e alguma grau B. O relatório integral do Consenso, incluindo as discussões de todas as recomendações, pode ser acessado no site do Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (www.endoscopiahcfmusp.com.br) e no site da SOBED (www.sobed.org.br).

Sedação para EE O exame de EE deve ser feito com sedação, de preferência através da administração de propofol pois, em comparação com a associação de midazolam com meperidina, os pacientes retomam as atividades habituais e reiniciam a ingesta alimentar mais precocemente(4, 53).

Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1 EE para investigação de lesão subepitelial A ecoendoscopia tem precisão próxima a 100% no diagnóstico diferencial entre lesão subepitelial e compressão extrínseca de esôfago, estômago e duodeno(23, 31, 38).

Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1 EE para o estádio do câncer esofágico A acurácia da ecoendoscopia com punção ecoguiada para estádio do câncer esofágico é superior a 85% e 75% para o estádio da profundidade de invasão na parede (T) e da situação dos linfonodos (N), respectivamente(22, 29, 37).

Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1 O exame ecoendoscópico com punção ecoguiada identifica pacientes com doença irressecável, previamente classificados como ressecáveis com estudo tomográfico (21, 47).

Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1 EE para o estádio do adenocarcinoma gástrico Em pacientes com câncer gástrico avançado, em que o estudo tomográfico e ultra- sonográfico convencional não demonstram ascite ou carcinomatose, a EE identifica, em até 10%, pacientes com pequenos derrames na cavidade abdominal, que podem estar relacionados à carcinomatose peritonial(10).

Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1 Frente ao quadro endoscópico de espessamento de pregas gástricas, com biopsia negativa, a EE diferencia os níveis de acometimento da parede gástrica, direcionando possibilidades diagnósticas. O envolvimento da submucosa e muscular própria sugere fortemente malignidade(18). Ascite e linfonodos são outros achados que podem ser oferecidos pela EE e que reforçam a hipótese de doença maligna.

Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1 EE para o estádio do linfoma gástrico O papel da ecoendoscopia no linfoma MALT é a avaliação da profundidade da lesão na parede e dos linfonodos perigástricos.

A precisão da EE para avaliação do linfoma MALT é de 90% para estádio T e 80% para estádio N(6, 16, 43).

Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1 Os exames ecoendoscópico e anatomopatológicos devem ser associados no seguimento de pacientes com linfoma MALT tratados clinicamente (erradicação do Helicobacter pylori ou quimioradioterapia) para identificar pacientes refratários ao tratamento ou recidivas da doença(34, 46).

Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1 EE para o diagnóstico por imagem e estádio do câncer pancreático A ecoendoscopia radial ou linear têm sensibilidade acima de 90% para a detecção do nódulo sólido pancreático, mesmo para lesões menores de 20 mm(50).

Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1 EE para o diagnóstico da doença biliar litíasica Pacientes com cólica biliar recurrente sem etiologia esclarecida, pacientes com pancreatite aguda recurrente sem causa esclarecida podem se beneficiar do estudo ecoendoscópico biliopancreático associado à pesquisa de microcristais na bile duodenal sob luz polarizada. Esta abordagem, no grupo de pacientes com pancreatite aguda recurrente idiopática, leva a esclarecimento etiológico na maioria deles(11, 24, 30, 42).

Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1 Para o diagnóstico da litíase da via biliar principal, a sensibilidade da ecoendoscopia se assemelha àquela obtida com a colangiografia retrógrada e colangioressonância, com melhor especificidade. Para diagnóstico de cálculos da via biliar principal < ou = a 3 mm, a EE tem maior sensibilidade diagnóstica do que os métodos acima mencionados(12, 26, 32, 33).

Recomendação: A - votação 100%; Evidência nível 1 Punção-biopsia aspirativa guiada por EE Durante a punção-biopsia aspirativa guiada por EE, a presença de citopatologista na sala melhora a qualidade do material aspirado para ser analisado, diminuindo a freqüência de amostras classificadas como inadequadas para análise.

Recomendação B. Votação 100%. Evidência nível 2 Na ausência de avaliação preliminar do material aspirado durante punção ecoguiada empregada para o diagnóstico de nódulo sólido pancreático, recomendam-se no mínimo, três punções(9, 14, 25, 36, 40).

Recomendação B. Votação 100%. Evidência nível 2 EE para o diagnóstico da pancreatite crônica A EE de pâncreas normal praticamente exclui o diagnóstico de pancreatite crônica(39, 51).

Recomendação A. Votação 100%. Evidência nível 1 A EE tem concordância ótima com testes funcionais e pancreatografia endoscópica nos casos de pacientes normais (até um critério) e naqueles com pancreatite crônica avançada (mais de seis critérios).

Recomendação A. Votação 100%. Evidência nível 1 A EE com punção fica indicada na elucidação do diagnóstico etiológico do nódulo sólido encontrado na pancreatite crônica(15, 35).

Recomendação A. Votação 100%. Evidência nível 1 EE para o diagnóstico das lesões císticas do pâncreas A propedêutica laboratorial mínima para o fluído aspirado de cisto pancreático consiste na dosagem dos níveis de CEA, CA19-9 e amilase. A interpretação dos resultados deve ser feita como se segue(5): - CEA acima de 192 praticamente afasta lesão serosa; - CEA abaixo de 5 praticamente afasta mucinoso e adenocarcinoma; - CA19-9 abaixo de 37 praticamente afasta mucinoso e adenocarcinoma; - Amilase abaixo de 250 praticamente afasta pseudocisto.

Recomendação A. Votação 100%. Evidência nível 1 EE na investigação da síndrome da hipertensão portal A ecoendoscopia é capaz de identificar vasos colaterais esofágicos. A identificação destes colaterais antes e após a erradicação de cordões esofágicos se relaciona com maior recurrência de varizes após a erradicação endoscópica.

Recomendação A. Votação 100%. Evidência nível 1 EE para o estádio do câncer do reto A acurácia da EE no adenocarcinoma retal é de 85% para estádio T e 75% para estádio N e os resultados parecem ser piores para as lesões mais distais, localizadas até 12 cm da borda anal(20).

Recomendação A. Votação 100%. Evidência nível 1 EE no diagnóstico de afecções pulmonares e mediastinais Para câncer de pulmão não-pequenas células, o PET-scan é o exame mais sensível para detecção de metástases regionais e à distância. A ecoendoscopia transesofágica com punção ecoguiada é o exame mais específico para a detecção de linfonodos metastáticos no mediastino posterior, comparado com a mediastinoscopia(13, 17, 41, 45).

Recomendação A. Votação 100%. Evidência nível 1 Nos pacientes com suspeita de câncer de pulmão, baseada na presença de massas de mediastino, com exame de broncoscopia com biopsia e lavado broncoalveolar inconclusivos, a punção guiada por ecoendoscopia pode ser o próximo exame diagnóstico, desde que exista janela ecográfica para punção.

Recomendação A. Votação 100%. Evidência nível 1 A punção ecoguiada tem sensibilidade acima de 90% e especificidade quase absoluta para firmar o diagnóstico do câncer de pulmão na situação acima descrita(99).


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