Comparação do perfil epidemiológico das hepatites B e C em um serviço público
de São Paulo
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Comparação do perfil epidemiológico das hepatites B e C em um serviço público
de São Paulo
Comparison between hepatitis B and C epidemiological profiles at a public
institution in São Paulo, Brazil
Camila Rodrigues Bressane CruzI; Miriam Matsura ShirassuII; Wellington P.
MartinsIII
INúcleo de Vigilância Epidemiológica do Hospital do Servidor Público Estadual
(HSPE)
IIDivisão Prevenir do HSPE, São Paulo, SP
IIIHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP
Correspondência
INTRODUÇÃO
As hepatites virais são doenças infecciosas provocadas por diferentes agentes
etiológicos que apresentam características epidemiológicas, clínicas e
laboratoriais distintas. A distribuição das hepatites virais é universal com
variações de acordo com os agentes determinantes, sendo os principais os vírus
A, B, C, D e E, tendo o homem como o único reservatório importante. Os vírus
VHA e VHE têm transmissão fecal-oral, enquanto os vírus VHB, VHC, VHD são
transmitidos mais frequentemente por via sexual, parenteral, percutânea e
vertical. O período de incubação pode variar de 15 a 180 dias, de acordo com o
tipo de vírus. As hepatites virais passaram a ser doença de notificação
compulsória (DNC) a partir de 8 de dezembro de 2003, quando foi publicada pelo
Ministério da Saúde do Brasil a Portaria nº 2325 que definiu a relação de DNCs
para o território nacional.
A grande importância das hepatites virais em saúde pública vem da sua grande
prevalência e incidência e pela possibilidade de complicações das formas agudas
e crônicas(4). Bases de dados obtidos de bancos de sangue na América Latina
revelaram que os portadores de VHB excedem os 6 milhões, estando o Brasil e
outros países da América do Sul (como Colômbia, Venezuela e Peru) dentre
aqueles que apresentam territórios de alta endemicidade(16). Estudos mostraram
que a frequência da infecção pelo vírus da hepatite B (VHB) no Brasil varia de
0,5% a 1,1% no sul do país até 1,5% a 3,0% na região centro e noroeste, podendo
alcançar até 15% na região amazônica, considerada de alta endemicidade(16). A
prevalência de VHB em nosso país aumenta da região sul em direção ao noroeste,
com taxas de anti-HBc que variam de 61,5% no Acre, 10,2% em São Paulo e 5,5% no
Rio de Janeiro e Santa Catarina(8). O Ministério da Saúde estima que, no
Brasil, pelo menos 15% da população já entrou em contato com VHB e que 1% da
população apresenta formas crônicas(4). Não se sabe precisamente a prevalência
nacional do vírus da hepatite C (VHC), porém, há relatos que sugerem que essa
taxa varie de 1% a 2% da população em geral(7). Estudo realizado na região
sudeste mostrou prevalência de 1,42% de portadores de anti-VHC na cidade de São
Paulo. Dados provenientes do Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE) revelam
a confirmação de 3.649 casos de hepatite B e 6825 casos de hepatite C na cidade
de São Paulo, no período de 1998 a 2006, dentre um total de 52.493 casos
investigados em todo o Estado de São Paulo(5).
Os objetivos do presente estudo foram: analisar o perfil epidemiológico dos
casos confirmados de hepatites pelos vírus B e C notificados no Hospital do
Servidor Público Estadual (HSPE), São Paulo, SP, no período de janeiro de 2004
a abril de 2007 e comparar o perfil epidemiológico dos mesmos no HSPE com os
dados disponíveis para o estado de São Paulo, bem como na literatura
internacional.
MÉTODOS
Os dados analisados são provenientes das fichas de notificação de hepatite
viral preenchidas no Núcleo de Vigilância Epidemiológica do Serviço de Medicina
Social do HSPE no período de janeiro de 2004 a abril de 2007, quando foram
investigados 826 casos de hepatite, tendo sido confirmados 780. Dentre eles,
ocorreram 112 casos de hepatite B, 651 de hepatite C, 16 apresentaram hepatite
B e C e 1 caso foi diagnosticado como hepatite A.
Foram considerados casos confirmados aqueles que preencheram as condições de
caso suspeito: presença de icterícia, febre, mal estar geral, aumento de
transaminases ou, quando assintomáticos, sofreram exposição a uma fonte de
infecção bem documentada (hemodiálise, acidente ocupacional, comunicante de
caso de hepatite, uso de drogas endovenosas, entre outros) e apresentaram
marcadores sorológicos reagentes: HbsAg , HbeAg e anti-HBc IgM nos casos de
hepatite B e anti-HCV e PCR positivo para HCV, nos casos de hepatite C.
Foram analisados no presente estudo os casos confirmados de hepatite B e de
hepatite C segundo as seguintes características: sexo, raça, escolaridade,
faixa etária, fatores de risco, história de vacinação contra hepatite B,
história anterior de alcoolismo e icterícia, sinais e sintomas, critério
diagnóstico, forma clínica, mecanismo provável de infecção e evolução. Os dados
constantes nas fichas foram provenientes de investigação epidemiológica
realizada nos prontuários de pacientes, declarações de óbito, resultados de
exames laboratoriais e laudos anatomopatológicos disponíveis tanto nos
prontuários quanto no sistema informatizado do HSPE. Os dados obtidos foram
analisados aplicando-se o teste do qui ao quadrado (χ²) a fim de comparar as
proporções encontradas entre as hepatites do tipo B e C. Foi utilizado programa
Epi InfoTM (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, EUA) para
a realização dos testes estatísticos.
RESULTADOS
Dentre os casos de hepatite B o sexo masculino foi predominante, correspondendo
a 62,5% dos casos. Por outro lado, o sexo feminino predominou discretamente
(51,5%) dentre os casos de hepatite C. Houve significância estatística com
relação ao sexo (P<0,01). Com relação à raça, observou-se a seguinte
distribuição respectivamente para hepatite B e C (excluindo-se os dados
ignorados): 75,7% e 84% corresponderam à raça branca (P = 0,06), 7,3% e 8,5%
corresponderam à raça negra (P = 0,71), 7,3% e 1,7% foram da raça amarela
(P<0,01) e 9,7% e 5,8% eram pardos (P = 0,18).
A distribuição segundo a faixa etária pode ser visualizada na Tabela_1. A
comparação entre hepatite B e C para as diferentes faixas etárias revelou
significância estatística na faixa etária de 30 a 39 anos (P<0,01).
O campo escolaridade foi preenchido na maior parte das fichas epidemiológicas
com o código 9 (ignorado), correspondendo a 39,3% dos casos de hepatite B e
51,5% dos casos de hepatite C. A faixa de escolaridade mais frequente foi acima
de 12 anos (21,4% para hepatite B e 18,3% para hepatite C). Não houve diferença
estatisticamente significante com relação à escolaridade.
Quanto à vacinação contra hepatite B, apenas 4,5% dos pacientes diagnosticados
com VHB realizaram o esquema completo, predominando aqueles que não foram
vacinados (67%). Dentre os casos de hepatite C, 11,1% realizaram vacinação
completa e a maior parte (50,8%) não foi vacinada contra hepatite B. A ausência
da vacinação foi significantemente mais frequente dentre os casos de hepatite B
(P<0,01).
Com relação à história anterior de icterícia, observou-se que foi positiva em
18,8% dos casos de hepatite B e 8,6% dos casos de hepatite C (P<0,01). Dentre
os pacientes com hepatite B, 14,3% apresentaram antecedente de alcoolismo e
naqueles com hepatite C, essa taxa correspondeu a 21,3%. Não houve
significância estatística na comparação destes dados.
A Tabela_2 mostra a distribuição segundo exposição a fatores de risco. Observa-
se que o antecedente de doenças sexualmente transmissíveis foi mais prevalente
entre os casos de hepatite B (P<0,01); por outro lado, ocorreu maior
prevalência de tratamento cirúrgico (P<0,01) e transfusão de sangue (P<0,01)
entre os casos de hepatite C. A análise da Figura_1 mostra que a astenia foi o
sintoma mais frequente tanto entre os casos de hepatite B quanto de hepatite C.
O diagnóstico foi confirmado por critério clínico-laboratorial em 45,5% dos
casos de hepatite B e 39,5% dos casos de hepatite C. A confirmação laboratorial
correspondeu a 54,5% e 60,8% dos casos, respectivamente. Esta diferença não foi
estatisticamente significante. Não houve confirmação diagnóstica por critério
clínico-epidemiológico.
Com relação à forma clínica no momento da notificação, observou-se que 54,5%
dos casos de hepatite B e 81,7% dos casos de hepatite C apresentaram-se como
hepatite crônica. As formas agudas ocorreram em 11,6% e 0,6%, respectivamente.
Portadores assintomáticos corresponderam a 18,8% e 1,2% da amostra, enquanto a
infecção assintomática ocorreu em 2,7% e 0,9%, respectivamente para hepatite B
e C. Dentre os casos de hepatite B, 12,5% tiveram a forma clínica registrada
como ignorada; essa taxa correspondeu a 15,6% dos casos de hepatite C. A
comparação entre hepatite B e C revelou significância estatística para as
formas agudas, crônicas e portadores assintomáticos (P<0,01). Quanto à evolução
dos casos, por ocasião do encerramento da investigação epidemiológica,
observou-se que a maior parte (46,4% dos casos de hepatite B e 70,5% de
hepatite C) correspondeu à hepatite crônica (P<0,01). Os óbitos corresponderam
a apenas 7,1% e 4,5% dos casos, respectivamente (P = 0,27). A cura ocorreu em
9,8% dos casos de hepatite B e 0,6% para hepatite C (P<0,01). Os portadores
crônicos corresponderam a 17,9% e 2% (P<0,01), enquanto os dados ignorados
ocorreram em 18,8% e 22,4%, respectivamente para hepatite B e C.
A Tabela_3 revela que, excluindo-se os dados ignorados, a transmissão sexual
foi a mais frequente entre os casos de hepatite B, enquanto a transfusão de
hemoderivados predominou entre os casos de hepatite C. A análise estatística
mostrou que a transmissão sexual foi significativamente mais frequente para os
casos de hepatite B (P<0,01); que a via transfusional foi significativamente
mais frequente para hepatite C (P<0,01) e que outros mecanismos de transmissão
(inclusive drogas injetáveis, transmissão vertical, tratamento cirúrgico e
dentário, domiciliar e acidente de trabalho) foram mais frequentes para
hepatite C (P<0,01). Deve-se considerar, entretanto, a grande proporção de
dados ignorados: 61,6% para hepatite B e 64,5% para hepatite C.
DISCUSSÃO
A análise dos dados confirmou, em grande parte, o perfil epidemiológico já
previamente descrito na literatura nacional e internacional. Estudo do perfil
epidemiológico de pacientes atendidos em Manaus no período de 1997 a 2001(3)
mostrou prevalência de 70,2% do sexo masculino dentre os casos de hepatite B e
53,5% para hepatite C. A faixa etária predominante para hepatite B foi de 40 a
54 anos, enquanto para hepatite C observou-se a mesma prevalência para as
faixas de 20 a 39 anos e maior que 54 anos(3), assemelhando-se ao perfil do
HSPE. Estudo epidemiológico realizado em quatro cidades brasileiras mostrou
alta soroprevalência de anti-HBc na infância, com taxas crescentes a partir da
faixa etária de 21 a 30 anos, além de predomínio estatisticamente significante
no sexo masculino(15). Tal perfil equipara-se ao da presente amostra, embora
não haja ocorrido alta prevalência na infância, fato que decorre do perfil da
população atendida no hospital, que é em sua maioria de pacientes idosos. Nos
Estados Unidos, a faixa etária de 30 a 49 anos apresenta maior prevalência de
hepatite C, enquanto os menores de 20 anos e maiores de 50 apresentam as
menores taxas. Esse perfil é semelhante em países do norte da Europa e
Austrália. Por outro lado, em países como Turquia, Espanha, Itália, Japão e
China, a maior prevalência de infecção pelo VHC ocorre em indivíduos acima de
50 anos, demonstrando o efeito de coorte que sugere a ocorrência de maior risco
de infecção pelo VHC de 40 a 60 anos atrás nesses países(2). Com relação à
etnia, na América Latina, a infecção pelo VHB tem sido mais frequente em
brancos e pardos(16). Nos Estados Unidos, por outro lado, as taxas de infecção
pelo VHC são maiores em negros não-hispânicos do que em brancos não-hispânicos
e mexicanos(13).
Quanto ao mecanismo de infecção, nos Estados Unidos, 60% dos indivíduos
infectados pelo VHC adquiriram a doença através do uso de drogas injetáveis
(13). Esse modo de transmissão também tem predominado nos últimos 40 anos na
Austrália e países do norte, sul e oeste europeu(2, 10, 11). A análise do
perfil epidemiológico da hepatite C sugere que a transmissão de HCV em países
desenvolvidos ocorre predominantemente por uso de drogas injetáveis, via
transfusional e sexual, enquanto em países em desenvolvimento, as principais
vias são: uso de medicamentos injetáveis e transfusões(2, 17). Estudo
brasileiro que analisou 1.594 pacientes com anti-HCV positivo no período de
1975 a 2003, mostrou prevalência de 44,8% infectados por transfusão de
hemoderivados, 4,5% por drogas endovenosas e 47% por via ignorada(7). Outro
estudo analisou o perfil de 100 doadores de sangue que apresentaram anti-HCV
positivo na região do interior do Estado de São Paulo, mostrando que as vias de
infecção foram: 26% por uso de drogas endovenosas ilícitas, 48% devido ao uso
de drogas endovenosas (anabolizantes) e 15% devido à transfusão de sangue(14).
Em Manaus(3), 1,8% dos pacientes com hepatite B informaram uso de drogas
injetáveis; tal taxa foi nula entre os pacientes com hepatite C. Este mesmo
estudo mostrou prevalência de transfusão sanguínea de 30,3% e 64,2%,
respectivamente para hepatite B e C(1). Com relação à hepatite B, a via sexual
é considerada a mais frequente na América Latina(15), tendo sido também na
presente amostra. Dados do sistema holandês de vigilância epidemiológica no
período de 2002 a 2005 mostraram que a via sexual foi predominante
principalmente nos casos de infecção aguda pelo vírus B(9).
Estudo realizado na região sul do Brasil com 1.090 mulheres grávidas revelou
prevalência de transmissão vertical de 5,56% entre mães portadoras do VHC(12).
A taxa de transmissão vertical deste vírus pode variar de 4% a 7% por gestação
e ocorre apenas quando o HCV RNA é detectável no soro materno na ocasião do
parto(2). Estudos internacionais identificaram taxas de transmissão vertical do
VHC que variaram de 3% a 37% de acordo com a viremia materna e a presença de
coinfecção pelo HIV(18). No norte da Itália, observou-se taxa de 4,2% de
transmissão após seguimento de HCV-RNA e anti-HCV em crianças de mães
portadoras do VHC durante 18 meses(18). Com relação ao VHB, a transmissão
vertical é muito frequente em países do leste asiático e da Oceania(1). Na
Holanda, no período de 2002 a 2005, observou-se que a transmissão vertical
ocorreu em 40% dos casos de hepatite B crônica em regiões endêmicas(9).
A Tabela_4 permite comparar as informações provenientes da presente amostra com
dados disponíveis para o Estado e município de São Paulo no período de 1998 a
2006 com relação ao mecanismo provável de infecção(5). Observa-se grande
semelhança, inclusive pela alta proporção de dados ignorados. A tabela revela
ainda a falta de informação com relação à hepatite B, com taxas nulas que,
provavelmente, não correspondem à realidade.
Quanto à forma clínica, a literatura mostra que a prevalência de formas
crônicas (inclusive cirrose hepática) em Manaus(3) foi de 81,5% para hepatite B
e 70,5% para hepatite C, enquanto os portadores assintomáticos corresponderam a
7,7% e 3,6%, respectivamente. As formas crônicas foram também predominantes na
presente série, entretanto, deve-se observar a alta taxa de etilismo encontrada
na população de Manaus (68,4% para hepatite B e 71,4% para hepatite C),
favorecendo a ocorrência de cirrose hepática. Nos Estados Unidos, 75% a 85% dos
indivíduos infectados pelo VHC evoluem para formas crônicas; dentre estes, mais
de 20% desenvolvem cirrose hepática(14). Na Holanda, no período de 2002 a 2005,
observou-se 16% de casos agudos de hepatite B e 80 % de casos crônicos(9). Vale
ressaltar que a prevalência de formas crônicas nesta casuística pode não
corresponder à prevalência real na população, devido ao fato de que estes casos
foram diagnosticados no HSPE e notificados já como formas crônicas. Tal
fenômeno decorre também do processo de notificação que utiliza principalmente o
laboratório como fonte de informação para a investigação de DNC.
A análise dos dados apresentados mostra que a notificação das hepatites ainda é
bastante incompleta, haja vista a grande quantidade de dados epidemiológicos
ignorados. Torna-se possível identificar lacunas na coleta de informações
epidemiológicas que deveriam ser pesquisadas pelo médico assistente durante a
anamnese, assim como falhas do próprio processo de investigação epidemiológica,
traduzido pela grande proporção de dados de evolução ignorados. Observa-se
ainda em nosso meio, cobertura vacinal inadequada, fato que provavelmente
decorre da faixa etária da amostra, já que a vacina contra hepatite B foi
introduzida a partir de 1990 para politransfundidos e renais crônicos e apenas
em 1998 foi incluída no calendário básico(5). Estudo realizado em Taiwan
mostrou que a prevalência de HBsAg entre universitários diminuiu
significativamente após a introdução da vacina contra hepatite B em 1984(6),
revelando a importância da vacina no perfil epidemiológico desta infecção.
Dessa forma, conclui-se que a vigilância epidemiológica constitui ferramenta
imprescindível para a determinação do risco de infecção e perfil dos pacientes
infectados, possibilitando a implementação de medidas de prevenção e controle
das hepatites virais. Urge haver melhor coleta de informações epidemiológicas
para aprimoramento do processo de investigação e notificação.
