Eficácia de programas de educação para adultos portadores de hipertensão
arterial
REVISÃO
Eficácia de programas de educação para adultos portadores de hipertensão
arterial
Efficiency of health education programs for adults with high blood pressure
Eficacia de programas de educación en salud para adultos con alta presión
Emília Soares ChavesI; Ingrid Martins Leite LúcioII; Thelma Leite de AraújoIII;
Marta Maria Coelho DamascenoIV
IEnfermeira. Doutoranda. Professora Substituta do Departamento de Enfermagem da
Universidade Federal do Ceará-UFC, Fortaleza, CE. Bolsista CAPES.
emilly.e@zipmail.com.br
IIEnfermeira. Doutoranda. Professora substituta do Departamento de Enfermagem
da UFC, Fortaleza, CE. Bolsista CAPES ingrid_lucio@yahoo.com.br_
IIIEnfermeira. Doutora. Docente do Departamento de Enfermagem da UFC,
Fortaleza, CE. Pesquisadora do CNPq. thelma@ufc.br
IVEnfermeira. Doutora. Docente do Departamento de Enfermagem da UFC, Fortaleza,
CE. Pesquisadora do CNPq. martadamasceno@terra.com.br
1. INTRODUÇÃO
Há algumas décadas, as doenças do aparelho circulatório ou cardiovasculares são
a primeira causa de morte no Brasil(1). Dentro deste contexto, a hipertensão
arterial representa uma das situações clínicas que atingem o aparelho
circulatório, e também, é um dos principais fatores de risco para outras
doenças como as cerebrovasculares, as vasculares, as isquêmicas do coração e a
diabetes mellitus, contribuindo para elevar os índices de morbidade e
mortalidade(2,3).
Sua prevalência atinge 20% da população adulta mundial e se acredita que o
mesmo ocorra no Brasil(4). Apresenta-se como uma síndrome caracterizada pela
presença de níveis de pressão arterial elevados, associados a alterações
hormonais e, no metabolismo, a fenômenos tróficos(5). Quando se encontra em
estágio avançado, proporciona lesões graves em órgãos-alvo como coração, rins,
retina, cérebro, que podem levar o indivíduo à dependência física ou até a
morte. Da mesma forma que em outras partes do mundo, faz-se importante o seu
reconhecimento como um grande problema de saúde no Brasil.
A hipertensão arterial está associada à presença de diversos fatores de risco,
como hereditariedade, sedentarismo, tabagismo, etilismo, ingestão elevada de
sal e obesidade. O sucesso no seu tratamento inclui, além da utilização correta
do medicamento, a mudança dos hábitos de vida referentes aos fatores citados.
Por ser a hipertensão arterial uma doença multifatorial, o desenvolvimento e a
implementação de estratégias de intervenção, em particular, aquelas de educação
em saúde, envolvem uma ótica ampla, na qual devem ser considerados aspectos
individuais e coletivos.
A educação em saúde tem contribuído significativamente para a prevenção e
controle de doenças nos últimos 20 anos, principalmente quando se relaciona com
os custos para a saúde, os quais podem ser reduzidos por meio dessa estratégia.
Sua proposta é fornecer conhecimento com a finalidade de estimular pacientes
para efetivar mudanças em seu comportamento(6).
Uma das características da maioria dos processos educativos relacionados à
hipertensão arterial, é que, havendo uma equipe multiprofissional atuante, as
abordagens diferem, assim como a linguagem. No entanto, observa-se que
predomina nos programas a visão reducionista do papel do paciente,
desconsiderando, muitas vezes, suas opiniões, crenças e dificuldades(6). Em
relação a ações formais de tratamento e acompanhamento para pacientes
portadores de hipertensão arterial, têm-se conhecimento do Programa de
Assistência ao Hipertenso e Diabético do Ministério da Saúde, no qual estão
incluídas ações multidisciplinares, dentre elas as que são realizadas pelo
enfermeiro, por meio da consulta de enfermagem. Este profissional além de
integrar programas desta natureza pode vir a planejar e desenvolver atividades
dirigidas ao indivíduo com hipertensão arterial em outros âmbitos, como na rede
hospitalar, no atendimento domiciliário, e em universidades, tanto na área do
ensino como no campo da pesquisa. Neste último, se destacam os grupos de
pesquisa responsáveis por grande parte dessas ações, principalmente preventivas
e de educação em saúde.
A enfermeira exerce papel importante dentro do contexto da hipertensão
arterial, abrangendo aspectos que vão desde a participação em programas de
detecção precoce, até o desenvolvimento de estratégias para garantir adesão ao
tratamento. Isto tem levado a um maior esforço no desenvolvimento de estudos,
enfocando a educação e orientação do cliente como parte integrante do cuidado
de enfermagem(7).
Em geral, são poucos os estudos que avaliam a eficácia das estratégias de
educação em saúde utilizadas pelos enfermeiros para portadores de hipertensão
arterial. Os estudos abordam de uma forma mais específica um ou outro aspecto
importante para o controle da hipertensão arterial, como por exemplo, atividade
física ou hábitos alimentares, ou enfocam a hipertensão em conjunto com outras
doenças, como diabetes mellitus e problemas cardíacos já instalados. Além
disso, abordam muito mais o processo de orientação do que a avaliação da
eficácia das intervenções realizadas.
Portanto, faz-se importante o desenvolvimento de pesquisas que busquem conhecer
como as estratégias de educação em saúde vêem se desenvolvendo, e se são
realmente eficazes para os indivíduos com hipertensão arterial(8).
O presente trabalho surgiu a partir da realização de um Seminário que abordou a
Prática Baseada em Evidência na Enfermagem como parte do conteúdo teórico da
disciplina "Análise da Pesquisa em Enfermagem", do curso de Doutorado em
Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Teve como objetivo analisar
estudos que enfocassem estratégias para desenvolver educação em saúde com
adultos portadores de hipertensão arterial, visto que o enfermeiro desempenha
um papel essencial no seu controle e tratamento identificando fatores que
inibem ou acentuam o processo educativo, devido ao fato de ter contato regular
com o paciente, posição esta que permite conhecer não apenas suas necessidades
educacionais, mas também perceber se esses indivíduos encontram-se motivados
para aquisição de novas informações.
Com esse propósito foi estabelecida a seguinte questão: qual a eficácia de
programas de educação em saúde para adultos portadores de hipertensão arterial?
2. METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, já que foi desenvolvida com base em
material já elaborado9, constituído de artigos científicos. Procurou-se
analisar material cujo enfoque fosse os resultados obtidos com programas de
educação em saúde para adultos portadores de hipertensão arterial.
A procura pelo material bibliográfico para análise foi realizada nas línguas
inglesa, portuguesa e/ou espanhola abordando a questão do estudo. Para tanto,
foi consultada a base de dados MEDLINE de onde se obteve uma relação de
resumos, utilizando os descritores: hipertensão, educação e enfermagem. Essa
base é uma das utilizadas freqüentemente por enfermeiros, sendo uma das maiores
do mundo. Abrange todas as áreas da literatura biomédica e corresponde ao Index
Medicus,com cobertura adicional de literatura de enfermagem e odontologia.
Todos os periódicos atualmente indexados no Internacional Nursing Index acham-
se incluídos no Medline(9).
De início, a procura dos artigos por meio do acesso ao site www.bireme.br
obedeceu a seguinte seqüência de links: literatura científica, ciências da
saúde, medline (período1993-2004). Na delimitação deste período, procedeu-se a
busca utilizou-se apenas o descritor "hipertensão", tendo sido encontradas 634
referências. Como o interesse era também em artigos que enfocassem a prática
dos enfermeiros, foi associado o descritor "enfermagem", o que reduziu o número
de referências para 43. Considerando a necessidade de atender à questão
norteadora do estudo, foi incluído um terceiro descritor, "educação",
sintetizando 17 referências. Ao obtê-las, a princípio, na forma de resumos,
verificou-se que se tratavam de artigos, e, portanto, a partir de então se
determinou que estes deveriam atender aos seguintes critérios:
- Envolver descrições da prática de enfermagem relacionadas à educação em saúde
com indivíduos adultos, incluindo idosos, portadores de hipertensão arterial
sem co-morbidades associadas;
- Permitir identificar a formação dos autores, tendo pelo menos um enfermeiro
no rol desses autores;
- Ser estudos clínicos controlados.
Ao analisar as 17 referências (resumos) obtidas, segundo os critérios
mencionados, chegou-se aos seguintes resultados:
- 10 não eram estudos clínicos controlados;
- 2 apresentaram a hipertensão arterial associada a outras doenças;
- 3 não tinham o enfermeiro como, pelo menos, um dos autores;
- 2 atenderam aos critérios estabelecidos.
Obteve-se na íntegra os dois artigos que atenderam aos critérios estabelecidos
para a análise, sendo ambos na língua inglesa. Após uma leitura criteriosa dos
mesmos optou-se por apresentar os dados conforme o modelo de Yeh, Eisenberg,
Kaptchuk e Russel(10), que se compõe de: referência, desenho, amostra,
intervenção, controle, resultados. Além destes aspectos, também foram regatados
os objetivos de cada artigo, local e duração do estudo e tratamento dos dados.
3. RESULTADOS
Conforme descrito, foram analisados dois artigos que tratavam de intervenções
junto a pacientes portadores de hipertensão arterial. Relacionou-se o conteúdo
de cada um ao contexto abordado(12). Os dois artigos selecionados para o
presente estudo foram obtidos na íntegra sendo ambos na língua inglês, sendo
identificados pelos seus autores.
Apresentação dos Dados
Artigo de Saounatsou et al(12).
- Hipótese: Clientes com hipertensão arterial seguiriam melhor seu regime
medicamentoso se recebessem instruções sobre adesão dadas por enfermeiros?
- Objetivo: examinar a relação entre a educação de pacientes portadores de
hipertensão arterial em acompanhamento de seu regime medicamentoso e variáveis
externas (anos de escolaridade, duração do tratamento e seguimento do regime
medicamentoso).
- Local e duração do estudo: desenvolvido em dois Hospitais Gerais em Athens e
dois Centros de Saúde na cidade de Attica, num período de quatro meses.
- Desenho: Quantitativo; experimental; randomizado.
- Amostra: 40 pacientes adultos diagnosticados com hipertensão arterial. Grupo
controle (20) e experimental (20). Critério de inclusão: homem ou mulher; de 30
a 65 anos; diagnóstico de hipertensão idiopática não controlada; uso de 1 ou 2
drogas prescritas; 6 a 12 anos de escolaridade; sem avaliação da adesão no
domicílio.
- Intervenção: Programa estruturado centrado nas necessidades do paciente
portador de hipertensão arterial.
- Tratamento dos dados: para a análise dos dados foi utilizado o programa
estatístico Statistical Package for Social Sciences (SPSS). Para confirmação da
hipótese do estudo foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney, e
para a investigação da relação das variáveis "anos de escolaridade", "duração
da terapia" e "seguimento/adesão" foi utilizado o teste de Spearman.
- Resultados: Foi encontrada uma relação estatisticamente significante apenas
entre escolaridade e adesão ao tratamento. O programa aplicado por enfermeiros
trouxe significativa melhora na adesão dos pacientes em relação ao regime
medicamentosos.
O plano do programa educacional aplicado teve como fundamentos teóricos o
Modelo do Auto-Cuidado de Orem (1985), o Modelo de Crenças em Saúde de
Rosenstock (1974) e o Modelo de Crenças em Saúde de Becker (1974. Como
estratégias junto ao grupo experimental, foram realizadas de 4 a 5 visitas
domiciliares individuais e contatos por telefone, duas vezes por semana, para
enfatizar a importância do acompanhamento, e ao final ainda foi distribuído a
cada participante um Kit educativo denominado "Meditos", bem como instruções
para seu uso adequado. Esta etapa do estudo foi realizada por quatro
enfermeiras, membros do grupo de pesquisa, uma para cada clínica
antihipertensiva pertencentes ao estudo Esta medida foi adotada para evitar
prejuízos à pesquisa. A avaliação dos dados foi conduzida por um membro do
grupo de pesquisa que não participou das etapas anteriores, ou seja do
planejamento e da execução da pesquisa. Quanto às relações entre as variáveis
do estudo, apenas foi encontrada relação estatisticamente significante entre
escolaridade e adesão ao tratamento.
Os autores deste trabalho confirmaram a hipótese de que clientes hipertensos
seguiriam melhor seu regime medicamentoso se recebessem instruções sobre adesão
dadas por enfermeiros, através da metodologia proposta. Tendo como enfoque
central a variável "adesão ao tratamento medicamentoso" para a investigação da
hipótese do estudo, adotaram parâmetros de mensuração estatística com o teste
não-paramétrico de Mann-Whitney, no qual o nível de adesão foi classificado em
uma escala ordinal de 5 pontos de acordo com o número de pílulas que o paciente
esquecia de tomar.
Não foi feita, no estudo, menção quanto a limitações ou dificuldades, mas
apontaram sugestões para a obtenção de melhores resultados como a observação
dos pacientes em intervalos regulares, número maior da amostra, realização de
um pré-teste e uma correlação entre melhoria da adesão e qualidade de vida.
Além disso, julgam necessário examinar a influência do programa educacional
para diferentes doenças, avaliando também a adesão com o regime medicamentoso.
Artigo de Zernike et al(6).
- Hipótese: a implementação de ações de educação centrada nas necessidades dos
pacientes é mais efetiva para a melhoria do conhecimento da hipertensão
arterial que informações prestadas de rotina durante a hospitalização.
- Objetivo: examinar a efetividade de duas estratégias, uma que já faz parte do
cuidado de um hospital e outra potencialmente eficaz para ser adotada pelos
enfermeiros.
- Local e duração do estudo: desenvolvido em três unidades médicas do Royal
Brisbome Hospital durante o período de seis meses.
- Desenho: Quantitativo; experimental; randomizado.
- Amostra: 40 pacientes adultos portadores de hipertensão arterial. Grupo
controle (20) e experimental (20). Critérios de inclusão: Diagnóstico prévio ou
no momento da admissão de hipertensão arterial; prescrição de medicamento
antihipertensivo, sendo os próprios pacientes responsáveis por tomar sua
medicação.
- Intervenção: Programa dirigido para adesão à terapêutica medicamentosa de
pacientes com hipertensão.
- Tratamento dos dados: os escores do pré e pós testes de cada paciente foram
comparados usando o teste t, verificando se houve diferença estatisticamente
significante.
- Resultados: Foi encontrada diferença estatisticamente significante entre pré-
teste e pós-teste nos pacientes nos quais foram aplicados o programa
educacional estruturado.
Os autores confirmaram que a implementação de ações de educação centrada nas
necessidades do pacientes é mais efetiva para a melhoria do conhecimento da
hipertensão arterial que informações prestadas de rotina durante a
hospitalização. As ações educativas foram planejadas tendo como ponto de
partida o levantamento de dados por meio de uma avaliação referente aos hábitos
de vida do paciente e, de acordo com as necessidades "problemas" identificadas,
as ações foram estabelecidas e efetuadas.
A escolha por se trabalhar com mudanças relacionadas ao estilo de vida foi
tomada consultando especialistas na área de hipertensão arterial e referencial
como The National Heart Foundation. Foram realizados um pré-teste, 24 horas
após a admissão do paciente no hospital e dois pós-testes, um no momento da
alta e outro oito semanas após a alta, por meio de entrevista pelo telefone. Um
terceiro contato ainda foi possível com 12 dos 20 integrantes do grupo
experimental, que revelaram que o nível de conhecimento ainda era significativo
mesmo um ano depois.
A ação educativa centrada nas necessidades do paciente foi construída a partir
da constatação de que materiais educativos entregues como um procedimento de
rotina parecem não facilitar o aprendizado do paciente fato este, verificado
através da revisão de programas existentes. O propósito deste tipo de
estratégia foi de minimizar este fato, voltar-se para as reais necessidades do
paciente e também ser capaz de identificar se o paciente tem idéias
preconcebidas quanto ao direcionamento do seu estado de saúde.
Os autores retrataram o envolvimento dos enfermeiros locados no cenário deste
estudo. Os staffs foram treinados sobre seus papéis específicos na promoção e
educação em saúde e como o pesquisador estabeleceria o contato com eles tanto
para orientá-los como para tornar-se ciente quanto ao momento da alta dos
pacientes envolvidos na pesquisa, já que este não se fazia presente de maneira
integral no cenário pesquisado. Também conduziram uma avaliação inicial sobre o
conhecimento dos pacientes para estimulá-los a questionar sobre o tema
hipertensão arterial.
Tendo como enfoque central a variável "nível de conhecimento", relacionado aos
fatores de risco para hipertensão arterial, para a investigação da hipótese do
estudo, adotaram como parâmetros de mensuração estatística o teste t para
comparar os escores do pré e pós- teste de cada paciente. O nível de
conhecimento foi mensurado por escores relativos ao número de respostas
corretas. O pré-teste e os dois pós-testes foram aplicados a ambos os grupos.
Junto ao grupo teste, foi conduzida uma avaliação oral centrada nas
necessidades do paciente relacionadas aos fatores de risco e com base naquelas
alteradas, para complementar o aprendizado, foi entregue um material em forma
de cartões referente aos aspectos que mereciam maior atenção por parte do
paciente. O grupo controle continuou recebendo as informações que já faziam
parte das atividades de rotina da enfermagem.
A estratégia utilizada favoreceu mais a interação enfermeira-paciente na
promoção e cuidado com a saúde. Os autores reconheceram como dificuldade do
estudo o desenvolvimento da avaliação oral, pois as respostas eram documentadas
durante a conversação e revistas várias vezes a fim de tornarem-se mais claras
e completas possíveis, e imediatamente após a sessão, o pesquisador necessitava
graduar o nível de conhecimento do paciente. Outra limitação do estudo foi a
ausência de evidências sobre a fidedignidade das respostas nas mudanças de
alguns hábitos, como tabagismo e etilismo.
4. COMENTÁRIOS
A educação em saúde é reconhecida pelo seu potencial para a redução de custos
junto a diversos contextos da assistência, por favorecer a promoção do auto-
cuidado e o desenvolvimento da responsabilidade do paciente sobre decisões
relacionadas à saúde. A educação do paciente é vista como questão importante,
entretanto a efetividade de estratégias utilizadas para tal fim vem merecendo
debates. A enfermagem apresenta forte potencial para a identificação apropriada
dessas estratégias(6).
Pelo objetivo do estudo, pôde-se verificar que programas estruturados de
educação em saúde para adultos portadores de hipertensão arterial levam a
melhorias nas condições de saúde destes indivíduos, tanto no que se refere aos
fatores de risco como para a adesão ao tratamento instituído. Foi verificado
que nos dois artigos apresentados, houve, após a realização de programas
educacionais, considerável mudança de comportamento e melhoria da adesão ao
tratamento medicamentoso. Reafirmam as melhorias proporcionadas pela educação
em saúde como estratégia junto aos pacientes adultos portadores de hipertensão
arterial. No entanto, também é referido que essas ações não são tão fáceis de
serem implementadas, por diversos motivos como o método utilizado, a própria
interação com os sujeitos, entre outros.
No que diz respeito à realidade brasileira, é sabido que existem ações voltadas
para a hipertensão arterial na rede básica de atenção primária. Um exemplo que
pode ser citado são as ações inseridas dentro do Programa Saúde da Família
(PSF) com a consulta ao paciente com hipertensão e estratégias de educação em
saúde para estes indivíduos. O PSF é uma estratégia de assistência à comunidade
que consiste em desenvolver ações de promoção, proteção à saúde e assistência
numa abordagem multiprofissional, introduzida pelo Ministério da Saúde(13). No
entanto, mesmo sem existir estudos controlados que avaliem esse Programa, a
experiência de alguns enfermeiros com a clientela tem mostrado que em sua
maioria funcionam de forma dependente e se apóiam em um e outro membro da
equipe de saúde. Além disso, o motivo dos profissionais que atuam nos PSFs, por
exemplo, nem sempre permite concluir que estes mostram-se realmente
comprometidos em melhorar as condições de saúde da população assistida. Um
estudo revelou que, para médicos, o fator que mais contribuiu para sua inserção
no Programa foi a remuneração, e entre os enfermeiros foi por ter sido a
primeira possibilidade de emprego após a formatura e ser uma atividade bem
remunerada(13). Ademais, a capacitação desses profissionais para este tipo de
trabalho, na maioria das vezes, só acontece quando eles já estão atuando junto
à comunidade.
Ainda é notório o elevado número de casos de não adesão ao tratamento,
principalmente medicamentoso, da hipertensão arterial, incluindo também não
seguimento de dieta adequada e rotina de atividade física insuficiente, como
tem revelado alguns estudos(14,15). Isto mostra a necessidade de que sejam
desenvolvidos trabalhos que estabeleçam a eficácia dos referidos programas,
embora a nossa realidade seja diferente dos contextos nos quais foram
desenvolvidos os trabalhos analisados. Dessa forma, é possível elaborar
estratégias de educação em saúde eficazes, isto é, que levem a clientela a
mudanças nos hábitos cotidianos.
O desenvolvimento desse trabalho, que abordou a identificação de melhores
estratégias para educação em saúde com hipertensos, apresentou algumas
dificuldades como a clareza dos métodos e intervenções utilizadas, e a busca
por trabalhos que apresentassem enfermeiros abordando esta temática. Porém, é
indiscutível sua importância, pois foi mais um aprendizado para o
desenvolvimento de pesquisas e como desenvolver estratégias para trabalhar
educação em saúde com indivíduos portadores de doenças crônicas como a
hipertensão arterial.
