Dialogando com enfermeiras sobre a avaliação da dor oncológica do paciente sob
cuidados paliativos
INTRODUÇÃO
Não é aceitável nos dias atuais a argumentação de que o sujeito trabalhador é
apenas mão-de-obra especializada. Mais do que esta idéia, é imprescindível
compreendê-lo e situá-lo como um ser capaz de pensar sobre sua realidade, a fim
de tomar decisões no sentido de melhorá-la, promovendo, pois, mudanças que
possam qualificar o contexto do trabalho, revertendo-se em benefício para os
próprios trabalhadores e para os demais seres humanos a quem este trabalho se
destina. Isto resulta em um processo de ação e reflexão contínuo, denominado de
práxis. A práxis representa a capacidade do ser humano em refletir e agir na
realidade, em busca de sua transformação, através de sua inserção e
envolvimento com esta realidade(1).
Um dos caminhos apontados pelos estudiosos, e que pode ser trilhado em direção
ao alcance da práxis, é o desenvolvimento de uma educação libertadora que
estimule o sujeito trabalhador a pensar sobre o seu "fazer", uma vez que, neste
exercício, o próprio sujeito se empodera e se "refaz" como trabalhador, ou
seja, toma consciência de sua realidade e do modo como nela se insere.
A conscientização caracteriza-se pelo ato de reconhecer o mundo e se reconhecer
como sujeito dele. "A consciência do mundo e a consciência de si como ser
inacabado necessariamente inscrevem o ser consciente de sua inconclusão, num
permanente movimento de busca"(2). Isto se traduz em uma contraditória
capacidade que tem o ser humano de distanciar-se das coisas para fazê-las
presentes, imediatamente presentes. Entretanto, a consciência não acontece
longe dos demais fatores, ela se constitui como consciência do mundo. Para
encontrá-la é importante mergulhar neste mundo do trabalho, discutindo-o com os
demais trabalhadores que o integram. A consciência emerge do mundo vivido, em
comum, objetiva-o, problematiza-o, compreende-o como um projeto humano, ou
seja, do seu próprio trabalho, do seu próprio fazer (1).
Isto é particularmente importante no que diz respeito aos trabalhadores de
enfermagem, uma vez que os mesmos, por força dos papéis profissionais que
desempenham, interagem com outros seres humanos em diversos cenários de cuidado
em saúde. Nestes complexos cenários necessitam desenvolver a capacidade de
olhar para o mundo do trabalho e perceberem-se como agentes do mesmo, para
promoverem-se enquanto sujeitos conscientes do seu fazer. Para que acessem
coletivamente esta direção sugere-se que a reflexão seja mediada pelo diálogo.
Um diálogo crítico e libertador que procure "solidarizar o refletir e o agir de
seus sujeitos endereçados ao mundo a ser transformado e humanizado e não
somente depositar idéias de um sujeito no outro, nem tampouco tornar-se simples
troca de idéias a serem consumidas pelos permutantes"(1,3).
De modo ainda mais específico, os trabalhadores de enfermagem que atuam na área
da assistência oncológica, em nível hospitalar, enfrentam situações
estressantes de diversas ordens, levando-os a referirem, muitas vezes,
exaustão, não apenas pelo tipo de cuidado que realizam junto aos pacientes com
câncer, mas também pelas lacunas de conhecimentos e tecnologias que dificultam
a assistência integral aos mesmos. Um exemplo disso envolve a dificuldade de
avaliação da dor do paciente. As enfermeiras sabem que para proporcionar
cuidado eficaz ao sujeito com câncer em cuidados paliativos, precisam
reconhecer a avaliação da dor como uma atividade assistencial imperativa em sua
atuação. Contudo, mesmo que possuam alguns instrumentos para esta avaliação,
verbalizam que enfrentam obstáculos de diversas ordens, principalmente no que
se refere à falta de protocolos que sirvam especificamente ao "fazer" da
enfermagem e que não têm tido tempo para esta discussão.
Colaborando com isso, evidencia-se nas literaturas nacionais e internacionais a
existência de metodologias para a avaliação da dor de pacientes nas suas
diferentes situações de saúde, inclusive na oncologia. Com relação às
publicações de enfermagem em cuidados paliativos a pacientes com câncer, então,
há escassez de produção abordando este tema. Entretanto, sabe-se que no
tratamento de pacientes com dor crônica no câncer, é indispensável avaliar
fatores que interagem no processo doloroso. O objetivo da atenção a esta
necessidade é a reabilitação global do indivíduo e não apenas corrigir um dos
aspectos isolados de sua expressão sintomática. Nesse sentido, a avaliação da
dor, pela enfermeira, é o ponto fundamental para o planejamento do cuidado. Por
ser subjetiva, não palpável, e uma experiência individual, é de difícil
avaliação, requerendo da enfermeira suporte educacional, conhecimento e
instrumentos que contribuam na sua compreensão. Ademais, verifica-se que nas
últimas décadas o conhecimento, o conceito e as intervenções terapêuticas para
a dor crônica do paciente oncológico tiveram uma grande evolução, porém, a
capacitação do enfermeiro ainda é inadequada(4,6-7).
Este contexto nos faz refletir sobre a importância do tema e a necessidade de
educação no trabalho envolvendo enfermeiras, uma vez que as mesmas são as
mediadoras do processo de educação no ambiente de trabalho. Acreditamos que,
"independente do enfoque a ser utilizado na assistência ao paciente oncológico
com dor crônica, o enfermeiro deve destacar-se como profissional atualizado e
capacitado para promover o cuidado deste paciente"(4,7).
Diante de tal problemática, nos propusemos então a realizar um processo de
educação no trabalho, tendo como foco principal, proporcionar às enfermeiras de
uma unidade de cuidados paliativos em oncologia, a oportunidade de gerar
espaços que possam levar à conscientização sobre a realidade de trabalho e, a
partir dela, conjeturar possibilidades para avaliar a dor do paciente com
câncer em cuidados paliativos, sob o ângulo da enfermagem. Entendemos que a
educação no trabalho proporciona ao trabalhador a possibilidade de resgatar sua
criatividade e capacidade reflexiva e que o papel da enfermeira educadora, no
trabalho, é resgatar a conscientização daquele que educa. Compreendendo o
trabalho como fonte de construção do conhecimento, as enfermeiras podem
unificar teoria e prática, desenvolvendo a práxis(5).
O objetivo, então, do presente artigo, é o de relatar a experiência do
desenvolvimento de um processo de educação no trabalho, tendo como foco a
conscientização dos enfermeiros sobre a avaliação da dor do paciente com câncer
em cuidados paliativos.
MÉTODO
Para o desenvolvimento desta prática reflexiva optou-se por utilizar o arco da
problematização de Juan Charles Maguerez, caracterizando-se como caminho
norteador para a operacionalização da proposta. O arco da problematização segue
cinco etapas: observação da realidade, pontos-chave, teorização, hipóteses de
solução e aplicação a realidade. Entretanto, foram utilizadas para esta prática
somente as três primeiras. Estas etapas permitiram organizar o pensamento dos
sujeitos envolvidos no processo de ensino-aprendizagem de uma forma lógica e
com possibilidades de ir-e-vir.
O projeto da prática assistencial foi submetido à avaliação do comitê de ética,
aprovado e apresentado aos participantes que assinaram o Termo de Consentimento
Informado. Os critérios de respeito à dignidade do ser humano, à proteção, aos
direitos, ao sigilo e ao anonimato, fundamentados na Resolução 196/96, sobre a
pesquisa envolvendo seres humanos, foram mantidos durante todo o
desenvolvimento do trabalho.
O desenvolvimento dessa prática aconteceu na unidade de cuidados paliativos de
um hospital especializado em Oncologia na cidade de Florianópolis, no período
de outubro e novembro de 2007. Os sujeitos desta atividade foram seis
enfermeiras, atores do respectivo cenário de estudo e que participaram dos
momentos educativos. Estes momentos foram organizados em encontros e divididos
em três atividades: dinâmica de grupo para aquecimento e introdução das
atividades (início), desenvolvimento do objetivo do momento educativo (meio) e
Leitura de Fábulas resgatando a importância das construções realizadas
(término).
No total foram realizados quatro momentos educativos, distribuídos em sete
encontros semanais, realizados na sala de reuniões do hospital, com duração de
aproximadamente duas horas. A coleta e registro das informações foram efetuados
através de diário de campo e gravação em fita cassete, com autorização prévia
dos sujeitos participantes. As transcrições foram realizadas o mais breve
possível para que as idéias não se perdessem, mantendo a fidelidade dos
acontecimentos.
Ao promover o diálogo, nos momentos educativos, foi privilegiada a dimensão da
subjetividade das informações para fortalecer a compreensão da realidade,
através da construção coletiva das idéias.
DESVELANDO A EXPERIÊNCIA
Primeiro momento educativo: observando a realidade, resgatando o passado e
avaliando o presente
Nesta atividade buscou-se identificar como os enfermeiros avaliam a dor e qual
a percepção dos mesmos sobre este fenômeno. A reflexão foi realizada a partir
da idéia de que as enfermeiras estão inseridas dentro de um contexto histórico
e sua construção foi feita através dos tempos. Desta forma, as enfermeiras
foram orientadas a resgatar suas histórias profissionais, seus percursos já
vividos, chegando até o momento presente de suas realidades.
Ficou evidente nos diálogos que o fenômeno dor, para as enfermeiras, é regado a
sofrimento. Sofrimento que não se caracteriza apenas pelo lado físico, mas
também pela compreensão do contexto pscicossocial. Ao avaliarem a dor,
observaram
- A expressão do paciente, Onde dói, Perguntar para o paciente como é
a dor, Se ela caminha, é em picada, facada, pesa, é visceral, Algum
movimento que ele faz com o braço, as pernas, retrai, Se o paciente
agita, pois essa situação pode ser dor, A dor como um todo- "Total
Pain", Que é difícil a gente tratar a dor, Que nós temos muitas
formas de como avalia a dor, na literatura, nos serviços, Que o que
temos ainda são números, Que a questão é estabelecer vínculo, A
família e o paciente, Informações em relação à freqüência da dor, O
que a família e o paciente estão utilizando para aliviar a dor, Como
é essa dor (fisgada, pontada, corre, não corre), Se essa dor tem
horário para aparecer e Se ela tem alguma coisa que desencadeia, O
que a acalma, Se todos da família estão "doloridos", com dor, Como
posso avaliar a dor em cuidados paliativos, Não é só aquele paciente
que é o foco, Que irradia para o todo, Nós precisamos de outros
profissionais, Eu preciso de outros profissionais, A dor da alma, Que
ele se sinta na minha presença um acalento, Tranqüilidade, no meu
olhar, sinta calma, que nós descobrimos tanto nas famílias, O meu
toque de mão acalenta uma dor oncológica, Que Tenho dificuldade em
avaliar a dor, Que aqui nós temos um poder muito grande, O tipo de
dor, A posição que ele se encontra no leito, Além da medicação que o
paciente utiliza, O motivo que está causando o sofrimento para a
pessoa, Em você estar sempre acreditando na dor do paciente. Também
conseguiram compreender que a dor pode ter diferentes significados -
Lembra uma coisa angustiante, que sufoca, Pode ser sentimental ou
física, Lembra a morte, É uma coisa horrível, Que não tem explicação,
A dor é tudo aquilo que o paciente diz ter e o é.
Nestes diálogos pudemos observar que cada enfermeira age na perspectiva de
avaliar a dor de forma diferente e sem um caminho pré-estabelecido. Avaliam a
dor do paciente conforme aquilo em que acreditam que possa contribuir para
aliviar o sofrimento, porém, de modo bastante assistemático e algo
desorganizado. Em todos os relatos percebe-se que a dor é considerada como algo
angustiante e sofrido. Ao falarem demonstraram estar sentindo aquela dor,
reportando-a às suas próprias vidas, o que as leva a refletirem sobre si
mesmas, enquanto pessoas.
Compreendem que a avaliação da dor vai além de dar analgésicos; envolve a
capacidade de compreender o sofrimento do outro, estar junto, "acalentar".
A primeira impressão deste momento, sobre como as enfermeiras avaliam a dor,
foi de que cada uma agia conforme seus instintos e/ou aprendizagem empírica. Em
nenhum momento relataram ter uma forma específica de avaliação ou orientação
prévia para isso. Aprenderam no dia-a-dia, sozinhas, e sem possibilidade de
dialogar entre si como pessoas e como profissionais.
Este primeiro exercício de ir-e-vir, para dentro e para fora, evidenciou a
importância da reflexão para esta prática reflexivo-dialógica, reforçando a
proposta em curso, de educação no trabalho, e também as idéias de Paulo Freire
sobre o processo de mudança e a busca pela liberdade.
Segundo momento educativo: identificando pontos-chave
Neste encontro, ao resgatar o encontro anterior, buscou-se identificar os
pontos importantes da realidade observada, ou seja, como ocorre a prática da
avaliação da dor pelos enfermeiros, nos cuidados paliativos, assim como as suas
percepções sobre a dor.
O grupo discutiu questões relacionadas à sua forma de realizar a avaliação da
dor e o que achavam importante aprofundar, as quais estão listadas no Quadro_1.
Durante este momento, o grupo levantou outras questões, além de pensar nos
pontos-chave; questões essas que influenciam em seu desempenho profissional, em
suas crenças e valores na instituição onde exercem o papel de enfermeiras e,
particularmente, que não há preocupação com as "dores" do profissional que
cuida.
Essas questões fizeram-nos refletir no quanto estes e outros profissionais
desta instituição precisam de projetos de aprendizagem continuada, atenção e,
principalmente, cuidado.
Terceiro momento Educativo: teorização
O Terceiro Momento Educativo, caracterizado como "teorizando as questões de
aprendizagem levantadas", desdobrou-se em quatro encontros. Estes encontros
foram realizados buscando-se o aprofundamento das questões e a verificação da
importância do desenvolvimento de uma sistematização da avaliação da dor pelos
enfermeiros.
Ao poucos as questões foram respondidas, conforme o foco de importância
atribuído pelas enfermeiras. O grupo refletiu de forma a tentar esgotar suas
dúvidas, que não foram poucas. O responsável pelas leituras iniciava a
exposição dos pontos relevantes do texto, na tentativa de refletir e buscar
resposta para as questões de aprendizagem. Em conjunto, os outros participantes
contribuíam com conhecimentos e experiência profissional.
Nas discussões verificou-se que as questões que envolvem a dimensão da dor e
sua avaliação podem ser agrupadas em três esferas:
a) Esfera biológica - quando se pensa na dimensão da dor e sua avaliação, as
enfermeiras compreendem que devem levar em consideração: os aspectos da dor
física associada à piora da doença, como umaexperiência desagradável de um dano
tecidual real ou potencial, os outros sintomas da doença (anorexia, caquexia,
náuseas, vômitos, constipação, fadiga, tosse, dispnéia, fraqueza, úlceras de
pressão, odores, imobilidade), as condições de higiene, função sexual,
restrição de atividades físicas, intensidade da dor, localização, duração, tipo
de dor (somática, visceral e neuropática), limiar da dor, o saber ouvir
(profissional), saber dialogar (profissional), o déficit de conhecimento e
preparo profissional para o cuidado, o déficit de atenção/cuidado voltado ao
profissional que cuida da dor, a valorização desta atividade por parte da
instituição, a valorização do trabalho profissional, o respeito ao ser humano
(dilemas éticos), o cuidado padronizado (AMAR: Avaliar, Manejar, Acompanhar e
Reavaliar). Entendem também que há falta de protocolo para outros
procedimentos, incluindo o manejo e a avaliação da dor, que há déficit na
educação continuada, e que esta é mais uma das tarefas de competência do
enfermeiro, mas que o sobrecarrega sobremaneira.
b) Esfera psicológica - compreendem que esta dimensão envolve: os sentimentos
de abandono, o medo, a angústia, a dor espiritual, a religião, a culpa, a
insegurança no tratamento, o desconforto por alteração na autoimagem
(desfiguração), as dificuldades para ter lazer, e a falta de ser perdoado ou
receber o perdão,
c) Esfera social - para as enfermeiras esta esfera compreende: os problemas
familiares, representados pela preocupação com o seu bem-estar (como a família
vai ficar, se tem filhos pequenos, falta de diálogo), as condições econômicas
(como vai ficar a divisão de bens, falta de recursos), os relacionamentos
(problemas mal resolvidos), as dificuldades no tratamento (cultural e
econômica), o isolamento social, a mudança de ambiente, e o afastamento do
domicílio,
Um dos fatores que apresentam importante participação no alívio da dor é a
presença de uma equipe multiprofissional. No serviço de cuidados paliativos
esta equipe existe, porém com déficit do serviço de psicologia, considerado
pelas participantes, uma necessidade a ser suprida. Em suas interpretações este
profissional contribuiria tanto para ajudar no alívio da dor dos pacientes e
familiares, assim como dos próprios profissionais.
Após esta classificação, o grupo percebeu o quanto a avaliação da dor do
paciente com câncer em cuidados paliativos é complexa, não envolvendo somente a
dimensão física, mas também psicológica e a social, requerendo do profissional
conhecimento e habilidades específicas.
Ao terminar as discussões sobre as questões de aprendizagem levantadas,
afunilamos mais as questões e construímos os pontos-chave mais importantes a
serem considerados na avaliação da dor, conforme o Quadro_2.
Ao levantarem estes pontos de avaliação da dor e refletirem sobre os mesmos, as
enfermeiras participantes deixaram reticências após cada sentença, para
demonstrar que as discussões não são finitas, e que a cada encontro novas
idéias vão surgindo e podem revigorar tais características avaliativas. Esta
estratégia revela que o conhecimento e a flexibilidade de idéias, quando
compartilhados entre os sujeitos, produz novos conhecimentos e novas idéias,
tornando possível a fomentação de protocolos e modos de agir que qualificam o
cuidado a esta clientela.
REFLETINDO SOBRE A PRÁTICA
Ao finalizar os encontros, as enfermeiras que participaram da experiência
coletiva sobre a avaliação da dor do paciente com câncer em cuidados
paliativos, puderam compartilhar os ganhos que esta prática proporcionou. Foi
possível perceber que o debate trouxe contribuições ao desempenho da avaliação
da dor pelo enfermeiro, descortinando a relevância de sistematizar este tipo de
conhecimento, tornando-o centro da discussão e não apenas, como ocorre muitas
vezes no cotidiano da assistência, algo periférico, um tanto nebuloso e um tema
carente de qualificação no âmbito da enfermagem.
Para o grupo, ter a possibilidade de dialogar sobre sua prática na avaliação da
dor possibilitou: aumentar o conhecimento sobre as dimensões da dor, melhorar a
prática da avaliação da dor, refletir sobre a prática: o ser e o fazer, deixar
de fazer por fazer, dar ênfase ao cuidado ao paciente em cuidados paliativos
com câncer e dor, desmistificar conceitos, compartilhar conhecimentos e
maneiras diferentes de avaliar a dor, reconhecer a identidade do grupo.
Além disso, percebem que construir uma sistematização da avaliação da dor para
o enfermeiro é uma necessidade. Pois, com esta proposta permite-se: ter
parâmetros avaliativos, reforçar a importância do controle da dor, organizar a
avaliação da dor, aumentar a confiabilidade no trabalho, fundamentar a prática,
possibilitar o registro de informações e a educação continuada.
A principal característica das mudanças em cada uma ao final desta prática
educativa foi à percepção do quanto conseguiram crescer enquanto pessoas e
colegas de trabalho. Aumentaram a sua satisfação pessoal, conseguiram ampliar
seus pensamentos e verificar a possibilidade de mudar e que é possível rever
conceitos e mudar o pensamento.
TECENDO ALGUMAS CONSIDERAÇÕES FINAIS
Qualquer mudança pode ser realizada a partir do momento em que os envolvidos
neste processo conscientizam-se desta necessidade. Estar consciente é muito
mais do que apropriar-se da situação; é refletir sobre a realidade e agir para
que novas possibilidades possam ser desenvolvidas. Envolve o desafio de
expressar-se sem limites, de dialogar e dividir experiências na busca pela
transformação.
Utilizar o referencial teórico adotado foi uma experiência na qual tornou-se
relevante perceber a capacidade com que os envolvidos no processo educativo
desenvolvem, ao mesmo tempo, diálogo e reflexão, superando a idéia de que
informações devem ser somente transmitidas. Aprender a pensar a partir do
referencial freireano é um caminho de liberdade de escolha, mas com consciência
de atos, de possibilidades de refletir sobre o papel do profissional na
sociedade e de sua responsabilidade enquanto educador no trabalho. A
responsabilidade resume-se em compreender que o processo educativo é uma ação
na qual sujeitos acríticos podem aprender a desenvolver sua capacidade de
autoreflexão, principalmente quando este aprender acontece inserido na
realidade do próprio trabalho.
Acreditamos que esta prática educativa no trabalho serviu de espaço para o
despertar de pensamentos adormecidos pela rotina do dia-a-dia das enfermeiras.
Este dia-a-dia quase sem espaço para o diálogo e a reflexão sobre as
fragilidades e lacunas assistenciais para a tomada de decisões.
As enfermeiras participantes desta experiência de educação no trabalho
alcançaram, coletivamente, um pensar crítico sobre uma parte do seu fazer
assistencial, ou seja, avaliação da dor. A avaliação da dor dos pacientes com
câncer em cuidados paliativos é uma prática que pela rotina do seu dia-a-dia
tornou-se parte de um pensar mecanizado. A fazem da mesma forma que prescrevem
e evoluem os pacientes. Sem "dar-se conta" do que realmente estão fazendo e o
que precisam fazer.
Entretanto, a abertura de um espaço para o diálogo e reflexão sobre esta
atividade da assistência possibilitou as mesmas "dar-se conta" das lacunas que
existem na prática da avaliação da dor e as potencialidades que podem ser
intensificadas a partir do momento em que este exercício de dialogar e refletir
são possibilitados, principalmente, quando há motivação coletiva. Conseguiram
construir idéias que podem contribuir para uma avaliação da dor mais eficaz e
que traga eficácia ao agir da enfermeira frente a esta atividade como a
reformulação da própria sistematização da assistência de enfermagem.
A educação só é possível quando apresenta abertura para que aconteça. Assim, a
mudança só ocorre quando há intencionalidade pessoal, abrindo possibilidades
para que ela exista. Não basta apenas querer. É importante reconhecer sua
necessidade, refletir sobre possibilidades e concretizá-las.
