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Produção do conhecimento científico de Enfermagem em Nefrologia

INTRODUÇÃO A pesquisa em enfermagem vem ganhando espaço e importância no âmbito da produção e divulgação do conhecimento, a qual é disponibilizada à comunidade científica, acadêmica e sociedade em geral. Inegavelmente, o aumento das pesquisas surge com a ampliação dos cursos de pós-graduação que tem o acompanha-mento e orientação da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Nesse sentido, uma grande vitória na história da enfermagem foi o fato de ter sido reconhecida com Linha de Pesquisa no Fórum Nacional de Coordenadores de Cursos de Pós-graduação em Enfermagem, promovido em 2000 pela CAPES. Isto legitima enquanto área importante de investigação(1).

No Brasil, os anos 60 e 70 foram marcados pelo desenvolvimento teórico da profissão com o surgimento do primeiro programa de pós-graduação stricto sensu em Enfermagem no Brasil em 1972 na Escola de Enfermagem Ana Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro, sendo o primeiro doutorado autorizado somente em 1980(2).

Diante desta perspectiva(3), o significativo desenvolvimento da pós-graduação a partir da década de 80, foi inegável a ampliação da produção científica na área de enfermagem, tanto do ponto de vista de dissertações e teses como de outras produções científicas. Atualmente a pós-graduação stricto sensu é um seguimento consolidado no cenário educacional brasileiro e internacional, na área da saúde e da enfermagem. Ressalta ainda(4) a contribuição do repensar e reconstruir na qualificação em enfermagem, à medida que, subsidia uma atitude reflexiva em torno dos significados e das tecnologias no cuidado humano.

Considerando que a assistência de enfermagem é uma atividade fundamental para a formação profissional do enfermeiro, o estudo da produção científica das teses e dissertações na área da enfermagem em nefrologia busca entender como estas pesquisas exercem influência na práxis da enfermagem junto ao paciente com Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT).

Sabe-se que a Insuficiência Renal Crônica (IRC) geralmente se desenvolve após uma injúria renal inicial que é seguida de perda lenta, progressiva e irreversível da função renal. Em sua fase mais avançada, chamada de fase terminal, os rins não conseguem mais manter as suas funções regulatórias, excretórias e endócrinas. O diagnóstico da IRC baseia-se na identificação dos grupos de risco, presença de microalbuminúria, proteinúria, hematúria e na redução do ritmo de filtração glomerular (RFG) avaliado por um teste laboratorial chamado clearance da creatinina sérica(5).

O tratamento da IRC inclui duas etapas: 1 - O tratamento conservador, antes da necessidade da terapia de substituição da função renal; 2 - Terapia de substituição renal (TSR), incluindo as diversas modalidades de diálise e o transplante renal. Considerando o censo 2008 da Sociedade Brasileira de Nefrologia(6): no mundo, cerca de 1 milhão e 200 mil pessoas sobrevivem sob tratamento hemodialítico. No Brasil são aproximadamente 87.044 pacientes por ano, dos quais 89,4% estão em tratamento hemodialítico e 10,6% em diálise peritoneal.

Diante deste contexto, devido ao aumento da demanda da Terapia Renal Substitutiva (TRS) a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) considera que a tragédia de Caruaru, ocorrida no Instituto de Doenças Renais na cidade de mesmo nome no estado de Pernambuco, marcou a história da diálise brasileira quando em 1996, morreram 54 pacientes renais vitimados pela contaminação da água. Diante da importância epidemiológica da doença renal, bem como suas repercussões sociais, psicológicas, econômicas e de baixa qualidade de vida, o Ministério da Saúde edita portarias com regulamentações e normas técnicas, visando uma melhoria na qualidade do atendimento ao cliente que necessita de diálise(5).

Analisando o processo histórico da Enfermagem, nota-se uma vertiginosa influencia, da profissão, pelos ideais positivistas de Comte (1789-1857) desde o século XIX até a gênese da ciência no Brasil no século XX. É oportuno salientar que essa enfermagem moderna do século XX e início do século XXI segue os padrões propostos por Florence Nightingale: a noção do "dever de todos para com todos"; a fórmula "viver para outrem", onde se verifica uma preponderância dos instintos altruístas sobre os egoístas; e ainda, a concepção biologicista do homem/ambiente/doença(7).

Acompanhando essa construção histórica, é no século XXI que a enfermagem brasileira se insere no universo das terapias renais substitutivas e no transplante renal, se integrando a uma clínica permeada pela expansão dos equipamentos tecnológicos, da tecnologia dura, distanciando as relações subjetivas do cuidado ao paciente renal crônico. Estudos(8) mostram que desde a década de 60, o enfermeiro inserido no serviço de diálise tem ampliado o seu campo de atuação, exercendo diversificadas funções, a saber: a) assistencial, proporcionando ao paciente um tratamento dialítico eficiente; b) social, ensino, pesquisa, gerenciamento, responsabilidade legal; c) interdependência, mantendo, promoven-do e recuperando a saúde, junto aos demais integrantes da equipe multidisciplinar.

Diante do exposto, este trabalho teve como objetivo: identificar a produção científica das teses e dissertações disponíveis nos catálogos do Centro de Estudos e Pesquisa em Enfermagem (CEPEn) e sua aplicabilidade na área de enfermagem em nefrologia.

METODOLOGIA Tratou-se de uma pesquisa bibliográfica. O material para a consolidação da pesquisa bibliográfica já deve ter sido publicado e se constitui principalmente de livros, artigos de periódicos e atualmente de material disponibilizado na Internet(9).

A fonte de dados da pesquisa foram os resumos publicados nos catálogos do Centro de Estudos e Pesquisa em Enfermagem (CEPEn) da Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn). Os catálogos estão disponíveis em CD-ROM e divididos em dois períodos: CD 75 Anos da ABEn (1979 a 2000) e CD 80 Anos da ABEn (2001 a 2007) - também disponível no site da ABEn. A busca aconteceu nos meses de outubro e novembro, através da consulta dirigida pelo índice de assunto dos catálogos do CEPEn, foram utilizadas as seguintes palavras-chave: insuficiência renal crônica, diálise, diálise renal e hemodiálise.

O CEPEn, foi criado em 17 de julho de 1971, é destinado a incentivar o desenvolvimento e a divulgação da pesquisa em enfermagem, organizar e preservar documentos históricos da profissão e rege-se pelas disposições do Estatuto da ABEn e de Estatuto Especial. Possui o maior banco de teses e dissertações na área de Enfermagem no Brasil, hoje com mais de 4000 trabalhos registrados em seu acervo, além de possuir quase todos os títulos de periódicos brasileiros de enfermagem(10). Nesse contexto, o CEPEn ao disponibilizar seu acervo científico, está contribuindo para a socialização do conhecimento produzido pela enfermagem, e ainda, para a construção da história da enfermagem brasileira.

Foram encontrados 48 resumos referentes às teses e dissertações disponíveis no CEPEn, no período de 1979 a 2007. Como critério de inclusão considerou-se os resumos pertinentes ao objetivo do estudo, dentro deste corte temporal; como critério de exclusão não foi contemplado para análise os resumos referentes à temática que abordava a Insuficiência Renal Aguda, pois o contexto da assistência de enfermagem nesta condição é significativamente distinto do processo crônico que envolve a Insuficiência Renal Crônica, já que este acontece de forma permanente.

Diante desses critérios, a amostra do estudo correspondeu a 46 resumos que foram submetidos às seguintes etapas: leitura e preenchimento do formulário, construção de banco de dados e análise.

A leitura do material foi orientada por um roteiro que contemplava os aspectos relacionados aos objetivos da pesquisa. Foram considerados como critérios de caracterização do estudo: a abordagem metodológica do estudo, o seu referencial teórico-metodológico, a região onde foi desenvolvida, a fonte de coleta de dados e/ou participantes do estudo, a área temática e a sua aplicabilidade na enfermagem, a modalidade terapêutica em nefrologia e o ano de defesa das teses e dissertações.

As informações foram armazenadas em banco de dados informatizado com apoio do programa Microsoft Excel. A construção deste banco de dados correspondeu à etapa de organização dos fenômenos coletados, visando contemplar as informações relevantes e inerentes ao objeto de estudo desta pesquisa. Inicialmente, fizemos o rol, ou seja, a ordenação dos dados brutos, partindo, então, para a construção das séries estatísticas. O agrupamento dos dados contidos nas séries estatísticas encontradas considerou a quantidade de elementos, o número de repetições e o tipo de variável.

A análise dos dados foi frequencial e a sua apresentação em forma de gráficos e quadros, sendo, os mesmos discutidos de acordo com material bibliográfico concernente às tendências na produção do conhecimento científico na enfermagem, bem como de reflexões acerca da aplicabilidade e contribuição desse conhecimento para a enfermagem atuante na área da nefrologia.

RESULTADOS E DISCUSSÃO A evolução histórica da Enfermagem evidencia a disposição de seus exercentes, numa busca permanente para a prestação de um cuidado de qualidade ao paciente.

No inicio, esse cuidado era ministrado com característica empírica, baseado em normas e rotinas repetidas, sem reflexão crítica e registro das ações executadas. Na necessidade de questionar esse seu modo de agir tecnicamente e intuitivamente orientado, a Enfermagem teve que refletir sobre a eficiência de seus métodos e práticas cotidianas, atribuindo maior importância à aplicação de princípios científicos que pudessem conferir cientificidade à profissão.

Nesse sentido, o conhecimento científico de enfermagem enunciado da análise dos resumos das teses e dissertações que rege este trabalho propõe-se agora a ser reconstruído. Para tanto, devemos lembrar que conhecemos com base no que já está conhecido. Sendo a construção do conhecimento preterida a sua reconstrução porque devemos retomar o conhecimento disponível e o refazermos com a autenticidade inerente ao ato de pesquisar e elaborar(11).

A primeira variável a ser apresentada é a abordagem metodoló-gica das pesquisas, verificou-se que houve uma aproximação estatística entre as abordagens quantitativas (52%) e qualitativas (46%), demonstrando a importância e aplicabilidade das diferentes naturezas de pesquisa. Apareceu também a pesquisa Clínico-qualitativa(12) que é sustentada por três pilares: a atitude existencia-lista da valorização dos elementos; a atitude clínica da acolhida dos sofrimentos emocionais das pessoas. Inclinando-lhe a escuta e o olhar; e atitude psicanalítica da dinâmica do inconsciente do indivíduo.

Quanto ao referencial teórico presente no Quadro1 das teses e dissertações, infere-se que o conhecimento da enfermagem flexibilizou a aproximação com as ciências humanas. Consequentemente, possibilitou a aquisição de habilidades na utilização de outras referências teóricas metodológicas, tais como, a abordagem compreensiva, representções sociais, sociopoética e etnometodologia.

Levando-se em consideração o método de assistência de enfermagem, como terceiro referencial teórico mais utilizado, nota-se uma preocupação de mudança na organização do processo de trabalho desse enfermeiro. O método de assistência de enfermagem engloba o processo de enfermagem e o uso de teorias na sistematização dessa assistência(13). Contudo, a utilização de diferentes trajetórias metodológicas e marcos conceituais demonstram a amplitude de abordagens e fundamentações possíveis à prática da enfermagem em nefrologia.

Com relação ao ano de defesa, houve um aumento na produção científica das teses e dissertações no decorrer dos períodos analisados, sendo que até 1988 a produção científica na área de enfermagem em nefrologia correspondia a 4% do total de resumos analisados. Somente no final da década de 90 que esta produção tornou-se mais expressiva.

Ao analisarmos os indicadores sobre o ensino de pós-graduação do Ministério da Ciência e Tecnologia(14), verificamos uma evolução vertiginosa e perene nos cursos de mestrado e doutorado brasileiros na última década. Fato este congruente com os dados coletados, todavia é relevante ressaltar que neste período a enfermagem em nefrologia passou por transformações na sua atuação e formação, decorrentes da Tragédia de Caruaru em 1996, fato este de repercussão internacional, diante disto, o Ministério da Saúde estabeleceu o Regulamento Técnico para o funcionamento dos serviços de diálise e as normas para cadastramento destes junto ao Sistema Único de Saúde através da portaria 082 de 03 de janeiro de 2000.

Entre 2004 e 2007 esta produção correspondeu a 39% do total, o que vale dizer que existe uma tendência de expansão de estudos em enfermagem nefrológica nos últimos anos. Esse fato vem se intensificando na enfermagem com a regulamentação da pós-graduação stricto-sensu, e mais recentemente ainda quando se trata de investigar um fenômeno tão novo como é o ensino(15).

Desde então, muitas conquistas aconteceram, os cursos de especialização foram expandidos por todo Brasil, isso devido à exigência do Ministério da Saúde com relação à capacitação técnica dos enfermeiros atuantes nos serviços de Terapia Renal Substitutiva. Além disso, a RDC nº 154 de 2004 torna imperativo que o enfermeiro que esteja inserido nos serviços de diálise seja especializado em Enfermagem em Nefrologia, ou que esteja em processo de capacitação(16).

O desejo e as necessidades dos profissionais enfermeiros de fortalecer a categoria e conquistar novos espaços deram origem à Associação Brasileira de Enfermagem em Nefrologia - SOBEN em 1983(17). Esta associação é significativa no desenvolvimento do conhecimento em nefrologia, porque favorece a inclusão dos enfermeiros que trabalham na área, em grupos de estudos, pesquisas e especializações, isso também influenciou a ampliação conhecimento na área e a buscar por cursos de pós-graduação. Uma das conquistas da SOBEN foi a participação na elaboração da portaria 2042 do Ministério da Saúde, que determina o regulamento técnico para o funcionamento de serviços de TRS e suas normas a serem definidas em todo o país.

É evidente a supremacia da Região Sudeste (63%) na produção desse conhecimento, enquanto a Região Norte não apresentou nenhum estudo na área. A Região Sul apresentou 20%, a Nordeste 13% e a Centro Oeste 4%. Resgatando informações do Ministério da Ciência e Tecnologia(18) percebemos que na última década há um incentivo maior de investimento em pesquisa no âmbito de pós-graduação, tanto em instituições federais como estaduais. Portanto, espera-se que haja uma ampliação dos cursos de pós-graduação stricto sensu em todas as regiões, em especial a região norte.

No Quadro_2 está demonstrado que os enfermeiros priorizaram trabalhar com o paciente em suas investigações. Em seguida, verifica-se que os profissionais enfermeiros são escolhidos como os sujeitos dos estudos, demonstrando que é necessário explorar suas experiências enquanto atuantes nos serviços de diálise e transplante renal. A família também aparece com enfoque no processo investigativo.

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Nesse sentido, o desafio atual dos profissionais é reconhecer e utilizar os relacionamentos que as pessoas identificam como família ou externam como tal. É necessário repensar a família em termos de processo de interações entre pessoas e como elas constroem a noção de família num contexto múltiplo de raça, idade, gênero, preferência sexual, situação socioeconômica, etnicidade, localidade e historicidade. O trabalho com famílias requer habilidades do profissional para identificar a complexidade das relações que se estabelecem nas famílias, por meio das interações entre seus próprios membros e deles com a comunidade(19).

No Quadro_3 verifica-se que a assistência de enferma-gem no processo dialítico foi a área temática mais pesquisada pelos enfermeiros em seus estudos. Esta área temática desvela a preocupação dos pesquisadores com a população adulta, em investigações sobre qualidade de vida, educação em saúde, acesso vascular para hemodiálise, adesão ao tratamento dialítico e dietético, relação enfermeiro e paciente, compreensão do fenômeno da cronicidade pelo enfermeiro, o cuidado recebido e prestado na visão do enfermeiro e paciente.

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O processo de enfermagem, enquanto método para resolução de problemas e forma de prestar cuidados de enfermagem fundamentados com o uso de teorias de enfermagem ocorre nesta análise gráfica como a segunda área temática de maior interesse pelos profissionais. É relevante ressaltar que essa forma sistematizada de cuidar teve representatividade na hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal. Aparece como teorias de enfermagem utilizadas, a teoria Humanística de Paterson e Zderad (1), a teoria do Autocuidado de Dorothea Orem (2), a teoria do Cuidado cultural de Madeleine Leininger (2), a teria do Alcance de Objetivos de Imogene King (1), teoria da Adaptação de Callista Roy (1) e a teoria brasileira Sócio-Humanística (1) de Capella e Leopardi.

Expor esta informação é de grande relevância, pois desde Wanda Aguiar Horta, em 1970, a tentativa de implantação dessa atividade tem sido relevante, porém ainda não substancial na Enfermagem Brasileira. A sua árdua construção e implementação, a dificuldade de manutenção, quando não obstante, a sua ausência em muitos serviços de Enfermagem, vêm sendo destacadas por vários estudos(20- 24).

Dentro deste contexto, percebe-se a atuação profissional de enfermagem em nefrologia no setor de diálise renal, ainda tímida na realidade da sistematização da assistência de enfermagem (SAE). Em estudo realizado(23) constatou-se uma escassa produção científica publicada em periódicos brasileiros na área, talvez refletindo as diminutas experiências da aplicação dessa metodologia nos serviços hospitalares e satélites que prestam este tipo de terapêutica ao paciente renal crônico.

Em análise do Quadro_4, constata-se que a hemodiá-lise foi a modalidade terapêutica para o paciente com IRCT mais investigada pelos pesquisadores, seguida da diálise peritoneal, contudo destaca-se o fato da modalidade terapêutica indefinida com 18% que vela a possibilidade de sabermos qual a modalidade investigada pelos estudos.

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O tratamento conservador aparece como contexto no cuidado à saúde da criança e do adolescente, visando o planejamento da assistência de enfermagem para uma melhor qualidade de vida a essa população. O transplante renal (Tx-renal) surge como cenário para a realização da consulta de enfermagem e para educação em saúde.

Ao observar o Quadro_5, tem-se uma visão da contri-buição dessas pesquisas para a enfermagem, quando nele se elencam aplicabilidades de diversas ordens.

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Percebe-se que o cuidado está presente implícita ou explicitamente em todas as finalidades do estudo. Um cuidado integral, previsto pela Portaria Nº 1.168 de 15 de junho de 2004 que institui a Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal(25), um cuidado familiar, um cuidado domiciliar que permeiam as atividades de assistência nefrológica a esses pacientes.

É perceptível que todas essas aplicabilidades visem uma melhoria da assistência de enfermagem, com uma amplitude de ações que envolvem a educação em saúde, a aplicação de instrumentos de qualidade de vida com o SF-36 e o WHOQoL, este último específico para o paciente renal crônico, a consulta de enfermagem sistematizada e embasada teoricamente e por último, a pesquisa em enfermagem a favorecer terreno fértil para a produção científica elevando a profissão enquanto ciência, na perene construção e reconstrução de saberes e prática.

A categoria alteração do estado de saúde tem atributos essenciais que firmam a natureza da doença renal crônica. Descreve conceitos relacionados à irreversibilidade da condição de doente, ao seu aparecimento lento, progressivo e incurável, e a outras morbidades pré-existentes além da hereditariedade(26).

Dentro deste contexto é importante ressaltar que há preocupação do enfermeiro em compreender o fenômeno da cronicidade.

A organização do processo de trabalho em enfermagem revela-se como uma preocupação desses estudos. Os enfermeiros almejam uma reflexão da assistência de enfermagem, bem como o seu planejamento para a presteza de um cuidado de qualidade, seja no âmbito da saúde da criança ou do adolescente, adulto ou idoso, ou no cenário da diálise e transplante renal.

Dessa forma, percebe-se que a amplitude de possibilidades de produção de conhecimento na enfermagem em nefrologia, revelando interesse em diversas áreas temáticas, ao refletir nos estudos analisados o desenvolvimento de atividades das mais variadas preocupações.

CONCLUSÃO Infere-se através desta análise, que a temática insuficiência renal crônica ainda é pouco abordada nos cursos de pós-graduação stricto senso, entretanto, há índicos de expansão dos estudos científicos nesta área desde a década de noventa. Além disso, o estudo possibilitou identificar os marcos científicos que norteiam o desenvolvimento das pesquisas na área de enfermagem em nefrologia, possibilitando identificar a tendência de "pluralidade" de métodos como um caminho de construção do conhecimento em saúde e Enfermagem. As dissertações e teses estão sendo desenvolvidas nos diversos níveis de atenção à saúde. Dessa forma, as questões relacionadas ao cuidado de enfermagem na promoção e prevenção, assim como, na cronicidade e reabilitação no transplante renal, foram contempladas nos diferentes ciclos desenvolvimentais.

Percebeu-se ainda, que a enfermagem vem ampliando a compreensão do seu foco de atenção, contemplando no cuidado clínico a subjetividade do ser humano no seu processo saúde-doença, levando em consideração as questões sociais, históricas e fenomenológicas.