Diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem para crianças na Clínica
Pediátrica de um hospital escola
INTRODUÇÃO
A Enfermagem é uma profissão antiga, que vem apresentando, ao longo da sua
trajetória histórica, influências culturais de cada período, perpassando pelo
saber das técnicas, princípios científicos e teorias. Passou a constituir-se em
uma ciência moderna em meados do século XIX, a partir dos estudos de Florence
Nightingale, quando se começou a sentir a necessidade de aprofundar o
conhecimento específico, a fim de estabelecer seu papel profissional, bem como
organizar e sistematizar o cuidado.
A Enfermagem é uma disciplina que se dedica, particularmente, à conservação da
integridade, à reparação daquilo que constitui obstáculo à vida. Para focalizar
esses obstáculos no ser humano, o profissional tem que apresentar um domínio e
fazer uma busca constante do aprimoramento pessoal, uma vez que "os processos
cuidativos de enfermagem envolvem características de presença genuína, de
interação pessoal, de respeito ao outro, de empatia e afeto sob várias formas,
todas aliadas à competência e habilidade"(1).
Em relação ao processo de desenvolvimento científico da Enfermagem, a década de
1950 foi destaque, quando as enfermeiras começaram a desenvolver modelos
conceituais ou teorias de enfermagem, num esforço para identificar conceitos
próprios e a sua utilização na prática. Nas décadas subsequentes, extensivas
pesquisas foram realizadas, contribuindo para a introdução do processo de
enfermagem nos Estados Unidos, na década de 1970, e, consequentemente, os
sistemas de classificação(2).
O processo de enfermagem representa um método sistemático e humanizado de
prestação de cuidados, constituído de cinco passos: investigação, diagnóstico
de enfermagem, planejamento, implementação ou intervenções de enfermagem, e
avaliação(3). O mesmo pode ser entendido como um trabalho profissional
específico que pressupõe uma série de ações dinâmicas e inter-relacionadas para
sua realização, ou seja, indica a adoção de um determinado método ou modo de
fazer (Sistematização da Assistência de Enfermagem), fundamentado em um sistema
de valores e crenças morais e no conhecimento técnico-científico da área(4).
A segunda fase do processo de Enfermagem - diagnóstico de enfermagem é definida
como uma ferramenta que possibilita individualizar o cuidado, transformar a
prática da enfermagem, servir de base para as intervenções, organizar o saber
da Enfermagem, introduzir o método científico na profissão, entre outras
possibilidades. Tem como objetivo identificar os problemas existentes - os
pontos fortes e essenciais -, obtidos a partir da análise das informações
coletadas na investigação e essenciais para o planejamento do cuidado. Em
síntese, elaborar um diagnóstico de enfermagem demanda análise e acurácia dos
dados clínicos, permitindo ao profissional tomar decisões quanto aos resultados
esperados(5).
As diferentes fases do Processo de Enfermagem favoreceram o desenvolvimento de
vários sistemas de classificação relacionados com os diagnósticos de enfermagem
e, posteriormente, com as intervenções e com os resultados de enfermagem,
modificando o modo de pensar, de falar e de atuar dos profissionais da
enfermagem. A utilização desses sistemas na prática da profissão teve grande
significado para o desenvolvimento da Enfermagem, estabelecendo padrões de
cuidados que podem ser utilizados em qualquer parte do mundo, bem como permitir
uma melhora na qualidade da assistência, por meio da sistematização, do
registro e da quantificação do que os componentes da equipe de enfermagem
produzem(6).
Entre os vários sistemas de classificação desenvolvidos a partir das diferentes
fases do processo de Enfermagem, destacam-se a Taxonomia da NANDA
Internacional, a Classificação de Intervenções de Enfermagem (NIC), a
Classificação de Resultados Esperados (NOC) e a Classificação Internacional
para a Prática de Enfermagem (CIPE®).
Neste estudo foi utilizada a CIPE®como sistema de classificação para a
construção de afirmativas de diagnósticos, resultados e intervenções de
enfermagem para crianças internadas na Clínica Pediátrica. A CIPE® está sendo
desenvolvida pelo International Council of Nurses (ICN) (Conselho Internacional
de Enfermagem - CIE), com o objetivo, sobretudo, de universalizar a linguagem
de enfermagem. A CIPE® Versão 1.0 é um recurso que pode ser utilizado para
acomodar existentes vocabulários por meio de mapeamento cruzado para
desenvolver novos vocabulários e para identificar relacionamentos entre
conceitos e vocabulários. Além disso, permite aos enfermeiros documentar
sistematicamente seus trabalhos realizados com clientes, famílias e comunidades
usando diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem(7).
É relevante mencionar os trabalhos realizados no projeto intitulado
"Identificação de dados essenciais de enfermagem para inserção em sistemas de
informação: instrumental tecnológico para a prática profissional"(8), em que
foram identificados os termos utilizados pelos componentes da equipe de
enfermagem nos registros dos prontuários de pacientes das unidades clínicas do
Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW/UFPB), e comparados com os termos
da CIPE®, classificando-os como constantes e não constantes nesta
classificação. Na Clínica Pediátrica foram identificados 289 termos, dos quais
168 (58,1%) foram considerados como constantes na CIPE® Versão 1.0 e 121
(41,9%) como não constantes. Ao classificar os 168 termos constantes,
utilizando o Modelo de Sete Eixos da CIPE® Versão 1.0, 61 estavam no eixo Foco;
3 no eixo Julgamento; 19 no eixo Meios; 37 no eixo Ações; 7 no eixo Tempo; 37
no eixo Localização; e 4 no eixo Cliente9. Estes resultados levaram à
construção do Banco de Termos da Linguagem Especial de Enfermagem da Clínica
Pediátrica.
O presente estudo tem como objetivos desenvolver afirmativas de diagnósticos,
resultados e intervenções de enfermagem para a Clínica Pediátrica de um
hospital escola, tendo como base o Banco de Termos da Linguagem Especial de
Enfermagem da Clínica Pediátrica e o Modelo de Sete Eixos da CIPE® Versão 1.0;
e validar as afirmativas de diagnósticos, resultados e intervenções de
enfermagem desenvolvidas para a Clínica Pediátrica com a participação de
enfermeiros experts que atuam na referida área.
METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa exploratório-descritiva, realizada na Clínica
Pediátrica de um hospital escola da Universidade Federal da Paraíba, localizado
na cidade de João Pessoa - Paraíba. Antes de sua realização, o projeto da
pesquisa foi apreciado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, do HULW/UFPB, em
observância aos aspectos éticos preconizados na Resolução nº. 196/96 do
Ministério da Saúde(10), tendo obtido protocolo de aprovação nº 14/2008.
Na etapa de construção das afirmativas de diagnósticos, resultados e
intervenções de enfermagem, levou-se em consideração o Banco de Termos da
Linguagem Especial de Enfermagem da Clínica Pediátrica e o Modelo de Sete Eixos
da CIPE®Versão 1.0. Na referida Clínica, foram desenvolvidas afirmativas de
diagnósticos / resultados e intervenções de enfermagem, relacionadas às
necessidades de crianças hospitalizadas para cuidados de saúde. Conforme
recomendações do CIE, para composição das afirmativas de diagnósticos /
resultados de enfermagem, foram utilizadas as seguintes diretrizes: incluir,
obrigatoriamente, um termo do eixo Foco e um termo do eixo Julgamento; incluir
termos adicionais, conforme a necessidade, dos eixos Foco e Julgamento e dos
demais eixos. Para a construção de afirmativas relacionadas a intervenções de
enfermagem, foram utilizadas as seguintes diretrizes: incluir,
obrigatoriamente, um termo do eixo Ação e um termo Alvo, considerado como um
termo de qualquer um dos demais eixos, com exceção do eixo Julgamento; podem
ser incluídos termos adicionais, conforme a necessidade, dos outros eixos. Além
disso, foi possível adicionar afirmativas de diagnósticos / resultados e
intervenções de enfermagem identificadas na literatura da área e no Catálogo de
diagnósticos / resultados de enfermagem da CIPE® Versão 1.1.
Após a construção das afirmativas, as mesmas foram submetidas a um processo de
validação de conteúdo por especialistas da área, que concordaram em participar
do estudo, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram
elaborados dois instrumentos: um para validação das afirmativas de
Diagnósticos/ Resultados e outro para validação das Intervenções de Enfermagem,
ambos para as crianças hospitalizadas na Clínica Pediátrica. Nestes
instrumentos, foi solicitada a colaboração dos enfermeiros no sentido de
apontar se as afirmativas eram aplicáveis à área da Clínica Pediátrica, e se
eram utilizadas efetivamente na prática profissional. Em caso de discordância
das afirmativas, requisitou-se, se possível, sugestões para sua adequação à
realidade da prática de enfermagem.
Para o tratamento dos dados coletados na pesquisa, os instrumentos foram
numerados e as variáveis contidas nos mesmos foram codificadas e inseridas em
banco de dados, construído no programa Word for Windows. Os dados foram
analisados utilizando-se estatísticas descritivas. Consideraram-se as
afirmativas de diagnósticos / resultados e intervenções de enfermagem como
validadas quando alcançaram um Índice de Concordância (IC) > 0,80 entre os
peritos participantes do estudo.
RESULTADOS
Seguindo os objetivos propostos e os critérios metodológicos, primeiramente
foram elaboradas as afirmativas de diagnósticos / resultados de enfermagem.
Nesta fase os termos constantes e não constantes, do Eixo Foco, presentes no
Banco de Termos da Linguagem Especial de Enfermagem da Clínica Pediátrica foram
selecionados e transferidos para um quadro do programa Microsoft Office Word
2007 for Windows. Em seguida, foram elaboradas 107 afirmativas de diagnósticos
/ resultados de enfermagem utilizando-se o Modelo de Sete Eixos da CIPE®Versão
1.0, a literatura da área e o Catálogo de Diagnósticos/Resultados de enfermagem
da CIPE® Versão 1.1.
Após a elaboração das 107 afirmativas de diagnósticos / resultados, foi
construído um instrumento e encaminhado para enfermeiros experts, considerados,
neste estudo, como enfermeiros docentes e assistencias com mais de três anos de
experiência na área de Enfermagem Pediátrica. Reconhece-se que selecionar
experts para a validação de conteúdo é relevante e dificultoso(11). Nessa etapa
da pesquisa, participaram 12 enfermeiras, sendo cinco docentes da área de
enfermagem pediátrica e sete enfermeiras assistenciais da Clínica Pediátrica.
Neste estudo, coube aos experts confirmarem se as afirmativas diagnósticos /
resultados de enfermagem identificam-se ou não com a sua prática clínica, de
forma a aprovarem se as mesmas são reconhecidas pelas pessoas que exercem a
assistência de enfermagem na Clínica Pediátrica.
Das 107 afirmativas de diagnósticos / resultados de enfermagem enviadas para as
participantes da pesquisa, 48 obtiveram um IC > 0,8 (44,85 %), sendo sugeridas
três alterações, entre elas: Agitação leve e agitação moderada; passou a ser
utilizado apenas um diagnóstico / resultado de enfermagem - Agitação
(especificar: severa, moderada e leve); o diagnóstico / resultado de enfermagem
Ingestão de líquidos diminuída passou a ser utilizado como Déficit de volume de
líquidos. Dessa forma, passaram a ser consideradas 106 afirmativas de
diagnósticos / resultados de enfermagem, entre validados e não validados.
Para a elaboração das Intervenções de Enfermagem foram utilizadas as
afirmativas de diagnósticos / resultados de enfermagem validadas. Nesta etapa,
utilizamos 46 diagnósticos / resultados de enfermagem, em virtude de dois
(Incontinência intestinal e Ingestão alimentar deficiente) terem sido excluídos
de forma não intencional pelas autoras quando da elaboração das afirmativas de
intervenções de enfermagem.
As intervenções de enfermagem fazem parte do plano assistencial, o qual é
traçado com o objetivo de eliminar ou reduzir um diagnóstico de enfermagem,
buscando alcançar a meta ou o resultado preestabelecido(12). Estas são
consideradas estratégias utilizadas pelos enfermeiros para promover, manter e
restaurar o estado de saúde do paciente, baseadas nos diagnósticos de
enfermagem, para alcançar os resultados estabelecidos e solucionar as respostas
humanas alteradas3.
Foram construídas 330 afirmativas de intervenções de enfermagem, distribuídas
segundo os diagnósticos de enfermagem. Na fase de elaboração foram utilizadas
as diretrizes do CIE, o Banco de Termos da Linguagem Especial de Enfermagem da
Clínica Pediátrica e o Modelo de Sete Eixos da CIPE®Versão 1.0, bem como o
Catálogo de Intervenções de Enfermagem contido na CIPE® Versão 1.1, na busca de
uma maior aproximação do verdadeiro perfil da clientela da Clínica Pediátrica.
Em seguida, foi desenvolvido um instrumento com as intervenções de enfermagem
para o processo de validação pelos enfermeiros experts. Nesta etapa da pesquisa
participaram sete profissionais, sendo cinco enfermeiras assistenciais e dois
docentes que atuam na referida clínica.
Das 107 afirmativas de diagnósticos de enfermagem e 330 intervenções de
enfermagem elaboradas, 48 e 270 alcançaram IC > 0,8, respectivamente, conforme
os quadros ilustrados abaixo (Quadros_1, 2 e 3) de acordo com alcance do IC em:
IC = 1,0, IC = 0.9, IC = 0.8.
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Quadro_1_-_clique_para_ampliar
[/img/revistas/reben/v64n3/a14qua02_thu.jpg]_
Quadro_2_-_clique_para_ampliar
[/img/revistas/reben/v64n3/a14qua03_thu.jpg]_
Quadro_3_-_clique_para_ampliar
Discussão
A estratégia de estabelecer uma padronização de cuidados individualizados a
crianças hospitalizadas é uma ferramenta necessária para alicerçar a prática
clínica do enfermeiro, pois subsidia tanto o estabelecimento das intervenções
de enfermagem quanto à avaliação propriamente dita(13). Além disso, o
enfermeiro, ao planejar a assistência, garante sua responsabilidade junto à
criança assistida, uma vez que o planejamento permite diagnosticar as
necessidades do cliente, garante a prescrição adequada dos cuidados, orienta a
supervisão do desempenho do pessoal, a avaliação dos resultados e da qualidade
da assistência porque norteia as ações(14).
No que diz respeito ao processo de trabalho do enfermeiro, a Sistematização da
Assistência de Enfermagem impulsiona os enfermeiros a, continuamente,
examinarem o que estão fazendo e estudarem como poderiam fazê-lo melhor. Dessa
forma, permite o uso seguro do raciocínio clínico, observando de que forma
esses diagnósticos se apresentam como instrumento qualificador da assistência
(15).
Das 107 afirmativas de diagnósticos / resultados de enfermagem construídas, 48
obtiveram um IC >0.8 (44,85%). No entanto, alguns dos 59 diagnósticos que foram
apontados como não aplicáveis na Clínica Pediátrica são, seguramente,
utilizados por alguns dos enfermeiros, mas não no quantitativo exigido para
alcançar o IC preestabelecido. Ressaltam-se como exemplos os diagnósticos:
Eliminação brônquica ineficaz ou prejudicada, Limpeza das vias aéreas
prejudicada e Expectoração ineficaz; Continência intestinal e Defecação
prejudicada; Eliminação urinária prejudicada, Padrão de eliminação prejudicado
e Micção prejudicada; Integridade cutâneo-mucosa prejudicada; Padrão
respiratório prejudicado e Respiração prejudicada.
Diante da situação supracitada, observou-se que vários diagnósticos não
obtiveram IC >0.8 devido à preferência das enfermeiras participantes por
determinado vocabulário, apesar da utilização na prática assistencial. Mesmo
assim, foi possível identificar que a CIPE® Versão 1.0 pode ser utilizada na
Enfermagem Pediátrica, sendo validadas 48 afirmativas diagnósticas para a área.
A partir de então, surgem as inquietações das autoras quanto à percepção da
importância dos diagnósticos referentes ao sistema respiratório, que não foram
validados, embora se saiba que são muito utilizados na assistência a crianças
hospitalizadas e pouco registrados na literatura da Enfermagem. Ressalta-se
sobre o tema a escassez de trabalhos nesta clientela que contribuam para o
manejo de ações preventivas ou corretivas sobre o problema das Infecções
Respiratórias Agudas, sendo necessário identificar diagnósticos com vistas a
fornecer indicadores para propor intervenções direcionadas e de competência
exclusiva do enfermeiro, contribuindo para a elevação da qualidade da prática,
através de um modelo de assistência mais eficaz(16).
Em relação à afirmativa de intervenção de enfermagem, destaca-se "Verificar
pressão sanguínea" para o diagnóstico "Pressão sanguínea controla" que
apresentou IC = 1.0, mas estudos da literatura mencionam que intervenções
adequadas para esse diagnóstico são: continuar a dieta com baixa ingestão de
sódio; realizar atividade física; Retirar alimentos gordurosos das refeições e
lanches, entre outros.
Segundo a literatura, apenas nos últimos vinte e cinco anos o problema da
hipertensão arterial recebeu a devida atenção na Pediatria. A incorporação
dessa medida como parte do exame físico da criança, bem como a publicação de
normas para a sua avaliação, possibilitou uma busca de intervenções para
controle das elevações discretas da pressão arterial na infância(17).
Diante dos fatores descritos sobre a intervenção acima, vale ressaltar que o
desenvolvimento de construção de afirmativas de diagnósticos constitui um
processo desafiador para facilitar a comunicação e a informação dos julgamentos
de enfermeiros sobre as respostas dos seres humanos aos problemas de saúde e
processos vitais(18). Para tanto, evidencia-se a necessidade de testar e
questionar se os diagnósticos e intervenções que utilizamos na sistematização
do cuidado têm proporcionado ações articuladas para a qualidade da assistência.
Neste contexto, para a implantação e operacionalização do cuidar o enfermeiro
necessita identificar a presença das necessidades humanas básicas afetadas nas
crianças internadas e, assim, estabelecer os diagnósticos com as respectivas
intervenções de enfermagem. Dessa forma, a equipe de enfermagem consegue
prestar uma assistência planejada fundamentada em conhecimentos, viabilizando
um cuidado objetivo e individualizado(19).
É válido ressaltar que um processo constante de avaliação da implantação da SAE
nas instituições se faz necessário na perspectiva do compromisso da avaliação
da qualidade do processo de cuidado em saúde e das diversas formas de
tratamento que vão surgindo. Precisamos, constantemente, nos questionar se os
referenciais que utilizamos na sistematização do cuidado têm proporcionado
ações de recuperação da saúde das crianças(20).
O processo de validação das afirmativas finalizou com uma lista de 46
diagnósticos / resultados de enfermagem e de 270 intervenções de enfermagem.
Vale ressaltar que algumas ainda necessitam de modificações para adequar-se à
realidade da assistência na referida Clínica.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A elaboração de afirmativas de diagnósticos / resultados e intervenções de
enfermagem é uma ferramenta relevante para a qualidade da sistematização da
assistência, uma vez que o diagnóstico, quando utilizado corretamente,
possibilita direcionar as ações por meio das intervenções a serem implementadas
pela equipe de enfermagem. Além disso, possibilita a utilização de uma
linguagem específica da área, garantindo uma comunicação clara, precisa e
objetiva entre todos que compõem a equipe de enfermagem.
Vale ressaltar ainda que, no processo de validação das afirmativas de
diagnósticos / resultados e intervenções de enfermagem, foram elencadas várias
sugestões para modificações, relatadas na discussão. Por isso, recomenda-se dar
continuidade ao estudo para que as afirmativas sejam reavaliadas por peritas e,
consequentemente, se adaptem melhor às peculiaridades das crianças hospitalizas
na Clínica Pediátrica. Recomenda-se também a utilização das diretrizes do CIE
para a construção de Subconjuntos Terminológicos da CIPE®, possibilitando uma
integração do conhecimento científico ao conhecimento prático, assim como a
utilização de uma linguagem específica da Enfermagem.
Espera-se que o uso das afirmativas de diagnósticos / resultados e intervenções
de enfermagem no atendimento a crianças hospitalizadas seja eficaz e que possa
proporcionar uma melhoria na qualidade da assistência a esta clientela.
