Educação em saúde no trabalho de enfermeiras em Santarém do Pará, Brasil
INTRODUÇÃO
No contexto da saúde da família, existem estudos acerca das práticas educativas
em enfermagem reportando-se a diversas regiões do país(1-4), entretanto, na
região Amazônica tais estudos são escassos.
A região tem peculiaridades relativas às ações em saúde de outros locais,
especialmente pelas questões geográficas e culturais. Suas grandes distâncias,
padrão de concentração populacional irregular e insuficiência de vias e meios
de transporte resultam em dificuldades no acesso a bens e serviços públicos,
sendo as ações de saúde um exemplo destes.
O Município de Santarém é o maior município da região oeste do Pará (PA),
localizado na região do Baixo Amazonas, na margem direita do rio Tapajós, em
sua confluência com o rio Amazonas. Conforme dados do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística de 2008, conta 282.707 habitantes, com densidade
demográfica de 11,68 hab./Km2e área territorial de 22.887km2.
A implantação do Programa de Saúde da Família (PSF) no Estado ocorreu a partir
do ano de 1994, nos municípios de Bragança (duas equipes) e Redenção (três
equipes)(5). No final de 2009, o Pará tinha 880 equipes de PSF, com cobertura
populacional de 39,7%(6).
A primeira equipe de saúde da família em Santarém foi implantada em 1998 como
experiência piloto em uma comunidade rural, de acesso terrestre, chamada de
Mojuí dos Campos. Outras equipes foram implantadas em bairros da zona urbana e
até o ano de 2006 totalizaram 27 equipes, de acordo com o Programa de Expansão
e Consolidação da Saúde da Família, tendo uma cobertura de 30% da população,
aproximadamente(6).
Desde maio de 1998, o Município de Santarém habilitou-se à Gestão Plena do
Sistema Municipal de Saúde, de acordo com a Norma Operacional Básica - NOB/SUS/
96 e foi posteriormente adequada à Norma Operacional de Assistência à Saúde -
NOAS/2001/02. A rede de serviços assistenciais compõe-se de cinco hospitais
privados conveniados, um hospital municipal, um hospital regional do oeste do
Pará, quatro centros de atendimento 24 horas, serviço de atendimento móvel de
urgência, duas Ambulanchas (lanchas utilizadas para remoção de urgência/
emergência das comunidades ribeirinhas), seis unidades especializadas de
referência, seis laboratórios públicos, 38 centros de saúde, 37 postos de saúde
e 27 equipes saúde da família, sendo 21 urbanas em 12 bairros e seis rurais em
sete comunidades. O número de enfermeiros na atenção primária é de 52
profissionais, destes 27 trabalham na Estratégia Saúde da Família (ESF), nove
em unidades básicas e 16 no Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS)
(7).
As práticas educativas em saúde, realizadas por enfermeiras, compõem a prática
social da enfermagem e caracterizam-se como instrumentos fundamentais no
processo de trabalho em saúde. Dessa forma, estudar estas práticas no contexto
das unidades de saúde da família em Santarém, no Pará, evidencia a realidade de
um Estado amazônico que apresenta potencialidades a serem valorizadas.
Utilizamos o referencial do Processo de Trabalho para compreendê-las.
As práticas de saúde são compreendidas como trabalho, pois possuem uma
teleologia, isto é, atendem a um fim, a um objetivo. O processo de trabalho é
sempre intencional, ou seja, transforma o "antes", mediado por gasto de
energia, em um "depois" idealizado, com vistas a atender uma finalidade
histórica e social. Essa energia consiste no conjunto de instrumentos e
qualidades humanas naturais (potencialidades) que podem ser ativadas pela força
de trabalho para realizar transformações na natureza(8).
As necessidades variam de acordo com o contexto histórico e social em que as
pessoas estão inseridas. Portanto, os carecimentos, transformados em
finalidades, guiam todos os processos de trabalhos, não somente do trabalhador
individual, mas sim do grupo em que ele vive. Com base nisso, procuramos
compreender essa dinâmica no Município.
Na saúde, o processo de trabalho apresenta especificidades, sendo que o ser
humano é o agente e também o objeto do trabalho em saúde e deve ser reconhecido
de maneira objetiva e, também, subjetiva (desejos, emoções, paixões, repulsas,
ódios etc.)(8).
A enfermagem é considerada como trabalho, buscando reconhecer sua finalidade,
tecnologias, objetos e agentes e a organização tecnológica da sua prática(9).
Os instrumentos de trabalho são construídos historicamente pelos sujeitos, e no
trabalho em enfermagem e em saúde encontramos tanto instrumentos materiais,
quanto intelectuais, tais como os saberes técnicos que fundamentam a ação
realizada(10).
O campo da educação em saúde tem sido, desde a década de 1970, profundamente
repensado, verificando-se um relativo distanciamento das ações impositivas,
características do discurso higienista. Há uma ampliação da compreensão sobre o
processo saúde-doença, que, saindo da concepção restrita do biologicismo, passa
a ser concebido como resultante da inter-relação causal entre fatores sociais,
econômicos e culturais. Neste momento, as práticas pedagógicas persuasivas, a
transmissão verticalizada de conhecimentos, refletindo o autoritarismo do
educador para com o educando e a negação da subjetividade nos processos
educativos são passíveis de questionamentos(4). É também neste contexto que
surge a preocupação com o desenvolvimento da autonomia, com a constituição de
sujeitos sociais que reivindicavam os seus interesses(11).
Na perspectiva da Educação Popular em Saúde, prioriza-se o envolvimento da
população, rompendo com a verticalidade da relação profissional-usuário.
Valorizam-se as trocas interpessoais, as iniciativas, o diálogo e buscam-se a
explicitação e a compreensão do saber popular(11). Esta forma contrapõe-se à
passividade usual das práticas educativas tradicionais. O usuário é reconhecido
como sujeito portador de um saber sobre o processo saúde-doença-cuidado capaz
de estabelecer uma interlocução dialógica com o serviço de saúde e desenvolver
uma análise crítica sobre a realidade e o aperfeiçoamento das estratégias de
luta e enfrentamento(4).
A convivência com equipes de saúde da família em municípios da região Amazônica
nos fez questionar o trabalho das enfermeiras em relação às práticas
educativas: quais eram os saberes dessas profissionais sobre Educação em Saúde
e de que maneira as práticas educativas se apresentavam em seus processos de
trabalho.
Assim, traçamos como objetivos deste estudo: analisar os saberes e práticas
educativas realizadas por enfermeiras em unidades de Saúde da Família, em
Santarém, no Pará, Brasil.
PERCURSO METODOLÓGICO
Para a compreensão dos saberes e das práticas educativas realizadas no
cotidiano das enfermeiras e a percepção deste instrumento no processo de
trabalho, utilizamos uma abordagem metodológica para captar os significados, o
conhecimento e atitudes que configuram o comportamento destas trabalhadoras.
Optamos pela pesquisa com abordagem qualitativa e descritiva(12), com estudo de
campo nas unidades de saúde da família da área urbana do Município.
A coleta de dados foi realizada no período de outubro a dezembro de 2009,
utilizando entrevistas semiestruturadas com as enfermeiras com mais de um ano
de trabalho e observação sistemática das práticas educativas.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Ciências Médicas da Unicamp, no mês de março/2009, sob o parecer nº 127/2009,
de acordo com a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS). A coleta
de dados ocorreu após a autorização da Secretaria Municipal de Saúde de
Santarém e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Garantimos
o anonimato dos sujeitos pela atribuição de codinomes relacionados a qualidades
próprias, escolhidas pelos mesmos. As entrevistas foram gravadas e transcritas
e as observações registradas em roteiro.
Para a análise dos dados empíricos, utilizamos a análise do conteúdo(12).
Realizamos leituras exaustivas das entrevistas e das observações deixando-nos
impregnar pelo conteúdo, considerando os objetivos e os referenciais teóricos,
identificando os temas centrais e aspectos relevantes.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Das 21 Unidades de Saúde da Família participaram 15 enfermeiras, pois, no
período da coleta de dados, três estavam em férias, uma em licença maternidade,
uma tinha menos de um ano de trabalho e uma estava em treinamento, conforme
tabela a seguir.
Foram observadas atividades grupais, consulta de enfermagem, visita
domiciliária, palestras com gestantes e o acompanhamento do peso de crianças na
micro área. A partir dos dados compilados, construímos as seguintes categorias
temáticas: concepções das enfermeiras sobre educação em saúde; práticas
educativas e o processo de trabalho; tendência à educação popular nas práticas
educativas.
Concepções das enfermeiras sobre educação em saúde
A compreensão das enfermeiras sobre educação em saúde apresenta algumas
características do modelo hegemônico, pautado no modelo sanitário prescritivo,
com ênfase no controle das doenças e enfoque na intervenção e controle do
comportamento das pessoas(13-14). As citações sobre "educar", "orientar",
"prevenir" e "informar" são muito presentes e quase unânimes nas definições
externadas pelas enfermeiras como podemos perceber nas entrevistas:
...o próprio nome já diz pra gente que é educar as pessoas pra ter e
manter saúde. (Estrela)
Pra mim é o meio que se obtém para orientar as pessoas no sentido de
promover a qualidade de vida da população. (Caridosa)
Ah, educação em saúde é trabalhar na prevenção, né, na prevenção de
doenças, orientar, e é basicamente isso. (Tranquila)
Algumas enfermeiras referiram preocupação com a participação da população como
agente ativa no processo saúde-doença. Veem as ações de educação em saúde como
oportunidade para desenvolver nas pessoas a consciência acerca da importância
da co-responsabilização de todos os envolvidos na promoção e proteção da saúde,
tanto o profissional, quanto os indivíduos e a comunidade. A percepção de que
deve haver troca de saberes, de experiências, de compreensão, permeiam o
discurso:
Educação em saúde é troca de experiência, você pode até sugerir,
conversando, incentivar as pessoas [...]. Você aprende muito com a
comunidade, aprende muito conversando, aprende muito ouvindo e
dividindo os conhecimentos. (Experiente)
Nas respostas, identificamos um sentimento de preocupação com a participação
das pessoas nas práticas educativas no processo de trabalho, para proporcionar
oportunidades de envolvimento e empoderamento, com o objetivo de mudanças com
vistas à autonomia, sem coerção ou obrigatoriedade, características do modelo
dialógico da educação popular em saúde.
Nessa perspectiva, busca-se romper com o modelo normatizador, propondo-se um
movimento contínuo de diálogo e troca de experiências, compreendendo o outro
como sujeito detentor de conhecimentos e não mero receptor de informações(15).
Práticas educativas mais participativas, construindo saberes e práticas junto
aos usuários de saúde, com fortalecimento de diálogos, negociação entre os
diversos atores, com conhecimento dos seus padrões culturais são capazes de
reorientar o fazer em saúde, mais integrado à vida local e com um cuidar de
enfermagem na perspectiva da integralidade(16).
Sobre em quais momentos da sua formação haviam tido discussões voltadas para
educação em saúde, as enfermeiras salientaram as práticas realizadas nos
estágios como, por exemplo, "o dia de fazer palestras e orientações para as
pessoas", porém estas discussões não se articulavam com aulas teóricas; o
processo pedagógico, questões sociais, econômicas e culturais não foram
abordadas.
Práticas educativas e o processo de trabalho nas unidades de saúde da família
Percebemos que a maneira de organização do trabalho nas unidades de saúde da
família permite às enfermeiras a adequação dos instrumentos para organizar o
trabalho. A enfermeira tem autonomia para organizar o trabalho com a equipe.
Geralmente, utiliza um cronograma semanal das atividades e diariamente
estabelece uma rotina de atendimentos na unidade, de acordo com os programas
ministeriais. Pudemos observar que ocorre sobrecarga de trabalho devido à
centralização de atendimentos para a enfermeira e também, pela equipe reduzida
na unidade. Uma dificuldade enfrentada pela enfermagem na saúde da família é "a
sobrecarga de trabalho pela demanda e pela equipe desfalcada, o que tem gerado
desmotivação para a equipe e insatisfação com o trabalho"(17).
As práticas educativas são realizadas em momentos variados. As entrevistadas
foram unânimes em citar: os grupos mensais de diabéticos, hipertensos e de
grávidas e grupos semanais de mulheres, para a coleta do exame preventivo do
câncer, e de mães, no programa de crescimento e desenvolvimento de crianças e a
consulta individual de enfermagem. As visitas à escola e à creche do bairro
também foram citadas, bem como, as visitas domiciliárias realizadas geralmente
em dois dias da semana. Além disso, mensalmente, os agentes comunitários
verificam o peso das crianças por micro área. Todos esses momentos foram
citados como oportunidades para realizar atividades educativas. Portanto, no
processo de trabalho a educação em saúde está presente, segundo o relato das
enfermeiras. Porém, percebemos algumas divergências na maneira de utilização de
tal instrumento, com um enfoque mais tradicional e outro mais dialógico.
Assim, nós fazemos na realidade uma espécie de cronograma, né. A
gente faz um cronograma anual e a gente distribui em meses as
atividades, então, nós planejamos pro ano inteiro fazer educação em
saúde nas escolas, na creche do bairro, nos grupões de diabéticos e
hipertensos, e na própria unidade de saúde com palestras [...]
(Perseverante)
Eu gosto [...] é um trabalho que você ensina e aprende com eles, o
trabalho do PSF. [...] você vai aprendendo muito com eles e quanto
mais você aprende, mais você quer fazer, entendeu? (Persistência)
Todos os atendimentos [...] a gente tem que trabalhar a educação
[...] e às vezes apraza pra verificar o cliente em domicílio, como é
a vivência dele, como é que está a família, então muitas das vezes a
gente acaba indo verificar essa família 'in loco', na residência.
(Caridosa)
Cotidianamente são realizadas campanhas educativas, seguindo a programação do
Ministério da Saúde. Como exemplo, podemos citar a campanha para detectar casos
de tuberculose, de hanseníase, a programação do aleitamento materno, as
campanhas de coleta do exame preventivo do câncer, as campanhas de combate à
dengue, enfim, práticas executadas pelos trabalhadores, de acordo com a
determinação da Secretaria de Saúde em que o profissional altera seu processo
de trabalho para cumprir as exigências.
Dessa forma, a relação com a comunidade permanece utilitarista, o que ocorre
quando as atividades são conduzidas no sentido de garantir mobilização dos
indivíduos para as campanhas(18).
Dentre as entrevistas, chamou a atenção o relato de uma enfermeira sobre o
compartilhamento de saberes com a equipe, visando, segundo ela, à
descentralização dos atendimentos e ao apoio na organização e na realização do
processo de trabalho:
Eu já ensinei pra elas [pras técnicas] a ler o exame, entender o que
tá alterado, [...]. Eu 'dividi' o que eu sei com a equipe pra elas me
ajudarem. Tem vezes que elas chegam e dizem: 'enfermeira olha essa
hemoglobina baixa!'. Não é bonito isso? Ou então: 'olha a urina dessa
grávida!' [...] e qualquer alteração elas reconhecem e me passam.
[...] A técnica, hoje, pega os encartes e orienta as mães, as
grávidas e isso é muito bom! (Organizada)
Os saberes da enfermagem compõem um dos momentos do processo de trabalho, ou
seja, são instrumentos que permitem a aproximação e a transformação do objeto
da enfermagem para alcançar a sua finalidade(9-10). O compartilhamento dos
saberes na equipe promove condições para a satisfação das necessidades das
pessoas que procuram a unidade e que, portanto deve ser a finalidade da equipe
de saúde da família, e não somente da enfermeira.
Alguns profissionais questionam o direcionamento dado às suas atividades e às
determinações institucionais, tendo uma forma de organizar o trabalho de
maneira criativa, abrindo espaços para a equipe e saindo da impessoalidade.
A educação está presente em todas as relações que se estabelecem entre os
trabalhadores de saúde e os usuários. No processo de trabalho observado, a
valorização dada à educação em saúde aparece em vários momentos. Cada
profissional, ao dar um significado à prática educativa, revela uma forma de
ser educador, suas práticas têm relação direta com as suas representações sobre
o educar - "só é educador o profissional que tem consciência dessa
possibilidade e sobre ela trabalha"(19).
A enfermeira deve ter o entendimento e a sensibilidade de ser educadora, deve
ter intencionalidade na prática educativa para a satisfação das necessidades
históricas e sociais, buscando a participação das pessoas envolvidas. Nesta
perspectiva, a compreensão de que todo profissional de saúde é um educador em
potencial é condição essencial à sua prática, bem como, reconhecer-se enquanto
sujeito no processo educativo e o reconhecimento dos usuários enquanto sujeitos
em busca de sua autonomia(11).
A dimensão educativa foi sempre enfatizada no trabalho de enfermagem, mais que
em outras profissões, e mesmo reconhecendo-se como educador, a ação educativa
tende a ser vista como uma ação técnica, componente ou adicional ao conjunto de
práticas profissionais, em lugar de uma dimensão inerente à prática
profissional(13).
Tendência à educação popular nas práticas educativas
Algumas situações vivenciadas pelas enfermeiras remetem à educação popular,
entretanto elas não têm clareza desta fundamentação teórica. De acordo com os
relatos e observações, identificamos que o trabalho executado vai além do
enfoque técnico da enfermagem e que a escuta, o diálogo e o vínculo estão
presentes nas situações do cotidiano.
Percebemos que a experiência de sete das enfermeiras, como por exemplo, no
Programa de Agentes Comunitários de Saúde, enquanto instrutor/supervisor,
proporcionando melhor conhecimento das condições de vida das pessoas, do local
onde moram, da organização comunitária, dos hábitos e costumes, favorece, na
maioria dos casos, a sensibilidade para a priorização de condutas planejadas em
conjunto entre usuários e profissionais.
Nas observações de campo, verificou-se que as enfermeiras buscam avaliar as
reais necessidades das pessoas, mencionam preocupação em não impor assuntos e
realizar as atividades de acordo com as demandas percebidas. Ao atender, nos
grupos educativos, pessoas da zona rural e de outras áreas adscritas na saúde
da família em outras equipes, por conhecer a distância, as dificuldades
sofridas e peculiaridades do local em que moram, priorizam o atendimento.
Entretanto, esta percepção não é unânime entre as enfermeiras.
Antes da existência do serviço, a comunidade resolvia seus problemas de saúde
contando com os práticos, as parteiras, as mães, as pessoas que utilizavam
ervas, os professores, entre outros. Pessoas que, empiricamente, através de uma
cultura aprendida informalmente, eram os mais capacitados para cuidar(20).
No território das unidades de saúde de Santarém, há pessoas que realizam tais
práticas populares de cuidado como benzedeiras, curandeiros, parteiras e
"puxadores", que realizam manobras durante a gravidez para posicionar o bebê ou
realizam massagens para alívio de dores e "mau jeitos".
Percebemos o interesse de algumas enfermeiras em buscar entrosamento entre as
diferentes práticas, realizando reuniões com os representantes de igrejas,
associação de moradores, benzedeiras, parteiras e outros para divulgar e apoiar
seu processo de trabalho, sem entrar em conflito com as diversas formas de
cuidados à saúde:
[...] então a gente reuniu com a comunidade, o presidente do bairro,
da igreja, pra tá falando das nossas atividades e que o trabalho
deles também é muito importante [...]. As parteiras, as benzedeiras,
também convidamos. Até veio uma senhora de umbanda. A gente reuniu
[...] pra trabalhar em parceria [...] que 'o importante é a saúde da
pessoa que procura'[...]. (Responsável)
A busca de parcerias para a realização do trabalho também é uma das estratégias
utilizadas para melhorar os serviços das unidades de saúde. Algumas enfermeiras
relataram ser extremamente importante buscar parceiros nos bairros, tais como a
associação de moradores, igrejas católica e evangélica, escolas, creches,
empresas privadas, organizações não governamentais, instituições de ensino na
área de saúde dentre outros:
E a gente tem outros parceiros também no bairro, e a gente faz sempre
esse trabalho conjunto, é muito bom! (Perseverante)
As práticas educativas nesses locais são evidentes e estimuladas pela própria
comunidade, que participa no planejamento das ações, bem como na sua
realização. Muitas enfermeiras relatam que, apesar das dificuldades
encontradas, surpreendem-se com a aceitação, com a adesão das pessoas ao
trabalho educativo e percebem o quanto ser educador lhes dá credibilidade,
confiança, tornando-os referência para os atendimentos, esclarecimentos,
confidências, apoio emocional. Enfim, vínculos afetivos são estabelecidos
proporcionando maior compreensão dos problemas e colaboração para a resolução
dos mesmos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Partindo do objetivo geral deste estudo e dos referenciais teóricos do Processo
de Trabalho e da Educação Popular em Saúde, identificamos o potencial presente
na enfermagem para propor mudanças no seu processo de trabalho e, com isso, a
satisfação das necessidades de saúde.
As enfermeiras devem incentivar as pessoas a se envolverem mais com a educação
em saúde nas comunidades, pois a participação conjunta com troca de saberes nas
ações educativas fortalece as relações, forma vínculos, confiança e é
fundamental na qualificação do processo de trabalho da enfermagem em saúde
coletiva.
As discussões sobre estes temas no contexto da estratégia saúde da família
devem ser estimuladas com o objetivo de organizar o processo de trabalho das
equipes e da enfermagem e aprimorar a utilização deste potente instrumento, a
educação em saúde, nos moldes da educação popular, já presente em algumas
atividades.
Salientamos a importância da realização de encontros entre as equipes para
compartilhar experiências, além de uma maior proximidade da coordenação
municipal apoiando a realização das práticas educativas. E, por fim, a
necessidade de se divulgar estas experiências, ressaltando as práticas
educativas como instrumentos fundamentais no processo de trabalho em saúde e na
enfermagem.
