Participação efetiva do enfermeiro no planejamento: foco nos custos
INTRODUÇÃO
O ensino de Administração em Enfermagem surgiu no século XIX por iniciativa de
Florence Nightingale, considerada a pioneira de administração hospitalar por
suas experiências bem sucedidas de utilização de funções administrativas em
hospitais militares na Guerra da Criméia. Ao longo dos anos, este ensino foi
aprimorado e inserido no curso de graduação em enfermagem(1). As funções
administrativas do enfermeiro englobam planejamento, organização, direção,
coordenação e controle das ações executadas nas unidades assistenciais da
instituição. O enfermeiro também é responsável pelo gerenciamento de unidades,
que envolve prever, prover, manter e controlar recursos materiais, humanos e
financeiros a fim de garantir o funcionamento do serviço e de gerir o cuidado
prestado ao paciente pela equipe de enfermagem(2).
Porém, para que o enfermeiro possa desempenhar suas funções gerenciais é
imprescindível que haja um planejamento, ou seja, a determinação dos objetivos
que se pretende alcançar e a definição de como atingi-los da melhor forma
possível(3). O planejamento é realizado de maneiras distintas conforme os
níveis organizacionais, por isso existem três tipos de planejamento. Temos o
planejamento estratégico, que é elaborado pela alta administração abrangendo a
organização na totalidade. É programado para longo prazo e direcionado para a
eficácia da organização. Outro tipo de planejamento é o tático, que sendo de
nível intermediário, compreende a transformação das decisões estratégicas em
planos reais no nível departamental. Já o planejamento operacional, refere-se à
realização de tarefas e operações específicas para curto prazo, visando à
otimização e maximização dos resultados(4).
O planejamento é uma importante ferramenta que possibilita a manutenção de uma
postura ativa dos gestores no processo gerencial(4). Entre as atividades
gerenciais está o gerenciamento de custos, um método administrativo que tem
como foco as decisões que envolvem a arrecadação, os gastos e a distribuição
dos recursos financeiros para obter resultados adequados às finalidades da
instituição e às necessidades dos seus clientes. Enquanto profissional
participante do processo gerencial, o enfermeiro de instituições hospitalares
pode atuar como chefe de unidade, gerente ou diretor de divisão de serviço(5).
Essa participação do enfermeiro é muito significativa para a organização, pois
este pode garantir assistência com maior eficácia, efetividade e eficiência,
haja vista que gerencia a assistência como um todo, refletindo na quantidade e
qualidade assistenciais. Vários outros fatores contribuem para essa afirmação,
tais como o fato de que a enfermagem corresponde a aproximadamente 60% da
totalidade do quadro de pessoal dos hospitais, estando presente em praticamente
todas as unidades de serviços, além de manter maior contato com o cliente e
familiares(6). O enfermeiro pode ser responsável por 40 a 50% do faturamento de
instituições hospitalares, através da qualificação assistencial repercutindo na
eficiência do atendimento ao cliente(5).
A obtenção destas vantagens é muito importante para os hospitais,
principalmente para os particulares, pois o maior desafio enfrentado por eles é
conseguir atender qualitativamente toda a demanda de seus serviços,
proporcionando assistência eficiente(6).
A administração eficiente é essencial para que haja crescimento da organização
enquanto empresa geradora de lucro(7). Além de preocupar-se com o lucro a ser
obtido, as organizações de serviços de saúde também precisam visar a
sustentabilidade, pois agindo dessa forma poderão garantir sua sobrevivência e
empreender seus negócios de maneira duradoura. Assim, a instituição pode
desenvolver-se economicamente e ser ao mesmo tempo sustentável, através da
responsabilidade socioambiental e da eficiência do seu gerenciamento(8).
Apesar disso, no Brasil existem poucos trabalhos publicados a respeito de
custos no âmbito da atuação da enfermagem e, ainda, este assunto consta apenas
superficialmente na disciplina de administração da matriz curricular do curso
de graduação em enfermagem(9). Isso se reflete tanto na falta de visão de
gerenciamento de custos hospitalares por parte do enfermeiro, quanto na
inconsciência de que a sua atuação e a de sua equipe contribuem para a
eficiência da instituição(5).
Este contexto se torna preocupante, pois as despesas e os custos na área da
saúde têm aumentado, os recursos são escassos e o controle dos gastos é
ineficiente(5-6). Essa dificuldade de gerenciar os gastos inicia-se na ausência
de informações a respeito dos custos dos procedimentos terapêuticos em relação
à produtividade dos vários serviços da instituição. Outro problema relacionado
à falta de informação é o desperdício, pois os serviços e produtos hospitalares
em geral têm de 20 a 30% de custos desnecessários, que se fossem eliminados não
afetariam a produtividade da organização(10). Ainda assim, existe alta
competitividade entre empresas prestadoras de serviços, fazendo com que o
mercado determine os preços que estão dispostos a pagar. Para garantir a sua
sobrevivência, algumas organizações ampliam suas receitas por meio do aumento
da quantidade e da diversificação dos serviços prestados, enquanto outras optam
por reduzir seus gastos, diminuindo os custos por meio da padronização de
procedimentos e do aumento da produtividade, mas as medidas adotadas por ambas
podem refletir negativamente na qualidade da assistência prestada ao cliente
(5).
Por estes motivos, a realização da presente pesquisa justifica-se na medida em
que visa contribuir para a conscientização do enfermeiro sobre a relevância de
sua participação no planejamento estratégico institucional, bem como esclarecer
a importância do conhecimento a respeito do gerenciamento de custos de
instituições de serviços de saúde e de sua aplicação no exercício cotidiano de
sua profissão, sendo benéfico tanto para o desenvolvimento do potencial deste
profissional quanto para a otimização do processo gerencial dos hospitais.
OBJETIVOS
Observar como ocorre a participação
dos enfermeiros nos vários níveis de planejamento, com foco nos custos.
[/img/revistas/reben/v66n3/a11img01.jpg] Verificar se os enfermeiros de uma
instituição particular de serviços de saúde da cidade de São Paulo possuem
visão de gerenciamento de custos.
METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa de campo descritiva, com abordagem quantitativa, na
qual se estudou a população de enfermeiros de uma instituição hospitalar
privada cidade de São Paulo(11). A pesquisa foi autorizada pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Nove de Julho, estando de acordo com os
pressupostos éticos de pesquisas envolvendo seres humanos da resolução nº 196
de 10 de Outubro de 1996, do Conselho Nacional de Saúde.
Foi entrevistada uma amostra de 40 enfermeiros, de ambos os sexos, de todos os
turnos de trabalho, ou seja, manhã, tarde, noite par e ímpar, sendo o critério
de inclusão ser enfermeiro horista atuante na instituição pesquisada. Foram
excluídos do estudo quaisquer outros profissionais da saúde, inclusive
enfermeiro que não possuísse vínculo empregatício formal ou que estivesse na
condição de folguista, já que estes não possuem vínculo específico com uma
determinada unidade e, consequentemente, não têm vivência contínua na dinâmica
da instituição.
A entrevista foi realizada na própria instituição, durante o horário de
trabalho dos enfermeiros. Os entrevistados foram amplamente esclarecidos pela
pesquisadora responsável pelo projeto acerca dos objetivos do presente estudo e
aceitaram participar voluntariamente do mesmo, tendo assinado o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Em seguida, foi entregue aos voluntários, no
início do seu turno de trabalho, um questionário a respeito dos níveis de
planejamento organizacional e gerenciamento de custos assistenciais, contendo
22 questões, das quais 16 eram objetivas e seis dissertativas, sendo recolhido
duas horas após a entrega. As respostas obtidas nas questões dissertativas
foram agrupadas por aproximação de significado, sendo quantificadas, e os dados
coletados em todas as questões foram tabulados.
Para a tabulação dos dados coletados através do questionário, optou-se por
utilizar uma planilha do aplicativo Microsoft Office Excel 2007®, sendo que os
resultados foram apresentados em valores absolutos e/ou percentuais.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A amostra foi constituída de 40 enfermeiros, sendo 10 participantes (25%) de
cada turno, considerando-se quatro turnos, ou seja, manhã, tarde, noite par e
ímpar. Esta amostra se configura proporcionalmente relevante para a análise da
pesquisa, haja vista que, em cada turno de trabalho da instituição, atuam cerca
de quinze enfermeiros.
A grande maioria dos voluntários era composta por mulheres (85%) e apenas 15%
por homens. Isto vem ao encontro da clássica associação entre a prestação de
cuidados e o gênero feminino, que é decorrente da história do processo de
cuidar e da consolidação da enfermagem como profissão(12).
Em relação à variável idade, 47,5% encontravam-se na faixa etária dos 31 aos 40
anos, seguido da faixa etária dos 20 aos 30 anos (30%), 12,5% dos 41 aos 50
anos, e 10% dos 51 aos 60 anos. Observa-se que a faixa etária dos 20 aos 40
anos, a qual representa a maior parte da idade da população economicamente
ativa, corresponde a praticamente 80% dos entrevistados, assim pode-se perceber
que proporcionalmente
o profissional de enfermagem está ativo por mais de 20 anos no mercado de
trabalho. Isso está de acordo com pesquisas as quais mostraram que no Brasil o
tempo médio de trabalho do enfermeiro é de cerca de 18 anos(13).
Com relação ao tempo de formação como enfermeiro, observou-se que a maioria dos
entrevistados (70%) tinha até 10 anos de formação, 20% tinham de 11 a 20 anos e
apenas 10% tinham de 21 a 30 anos. Pode-se constatar que a formação de
profissionais de enfermagem em nível superior se deu mais enfaticamente a
partir de meados da década de 1980, com a aprovação da Lei 7.498/86, conhecida
como Lei do Exercício Profissional de Enfermagem, a qual dispõe, entre outras
coisas, sobre as ações privativas do enfermeiro. A partir de então, observou-se
um incremento na formação de enfermeiros, principalmente nos anos 2000(14).
Cabe, no entanto, salientar que já na década de 1980 havia um descontentamento
com a profissão por constatação de falta de reconhecimento de status, somado a
condições de trabalho ruins e baixos salários(15).
No que se refere ao tempo de trabalho na instituição como enfermeiro, 80% dos
entrevistados haviam trabalhado até 10 anos e o restante de 11 a 20 anos (20%).
Como 70% dos entrevistados tinham até 10 anos de formação como enfermeiro,
supõe-se que alguns dos participantes já tinham trabalhado em outras
instituições antes de atuar no hospital em que foi realizada a pesquisa.
Referente às disciplinas estudadas na graduação em Enfermagem, especificamente
sobre alguma disciplina que tenha abordado o conteúdo de Administração ou
Gestão aplicada à Enfermagem, a grande maioria dos entrevistados (87,5%)
respondeu positivamente, enquanto que apenas 12,5% dos entrevistados
responderam negativamente. A disciplina de Administração passou a ser
obrigatória no currículo mínimo do curso de graduação em Enfermagem através do
Parecer nº271/62 do Conselho Federal de Educação. Este parecer foi criado em
colaboração pela Comissão de Peritos em Enfermagem, pela Associação Brasileira
de Enfermagem e por dezenove diretoras de escolas de enfermagem do país(16).
Porém, a atual Lei nº 9.394/96, conhecida como Lei de Diretrizes e Bases da
Educação Nacional (LDB) extinguiu o currículo mínimo e garantiu autonomia
didática e científica às Instituições de Ensino Superior (IES) para
estabelecerem o currículo de seus cursos(17). Em 2001, o Conselho Nacional de
Educação (CNE) e a Câmara de Educação Superior (CES) aprovaram a Resolução CNE/
CES nº 03, a qual determinou as Diretrizes Curriculares Nacionais para o curso
de graduação em Enfermagem(18).
Dos 87,5% dos entrevistados que afirmaram terem estudado o conteúdo de
Administração ou Gestão aplicada à Enfermagem, a maioria deles (85,7%) afirmou
que houve a abordagem sobre planejamento estratégico, tático e operacional.
Quando questionados se a abordagem do assunto foi adequada e suficiente para
auxiliá-los no exercício de suas funções enquanto enfermeiros, pouco mais da
metade (51,6%) respondeu que sim, seguido de 45,2% que responderam ter sido
insuficiente, sendo que para 3,2% tal abordagem teria sido desnecessária. Pode-
se notar que mais da metade dos entrevistados cursou alguma disciplina de
Administração ou Gestão aplicada à Enfermagem, na qual foi abordado o conteúdo
de planejamento estratégico, tático e operacional com uma abordagem adequada e
suficiente para o exercício profissional cotidiano. Segundo a Resolução CNE/CES
nº 03/01, a administração e o gerenciamento fazem parte das competências e
habilidades gerais que o enfermeiro deve adquirir e desenvolver durante a sua
graduação, sendo que estas englobam, entre outras, estar apto a tomar
iniciativas; administrar e gerenciar recursos humanos, materiais e informações;
ser empreendedor, gestor, empregador ou líder na equipe de saúde(18).
Dos participantes da pesquisa que cursaram a disciplina de Administração
aplicada à Enfermagem, quando questionados especificamente em relação ao
conteúdo gerenciamento de custos, a maioria deles (74,3%) respondeu que esse
assunto foi explanado e 25,7% que o assunto não foi abordado. Dos 74,3% de
entrevistados que tiveram o conteúdo de gerenciamento de custos, mais da metade
(57,7%) considerou que a abordagem foi insuficiente para auxiliá-los no
exercício de suas funções como enfermeiros, enquanto que para 42,3% tal
abordagem foi adequada e suficiente. Apesar da maioria dos entrevistados ter
afirmado que o conteúdo de gerenciamento de custos foi explanado, mais da
metade dos participantes também considerou que sua abordagem não foi suficiente
para auxiliar no exercício da profissão. Isto é um reflexo da autonomia
garantida pela atual LDB, pois cada IES tem liberdade para construir seu
Projeto Pedagógico e estabelecer sua matriz curricular tendo por base a
Resolução CNE/ CES nº 03/01, a qual não apresenta uma definição nem descrição
clara e precisa sobre as competências que o enfermeiro deve adquirir e
desenvolver durante sua formação. Por isso, as IES têm dificuldades para
determinar, desenvolver e avaliar as competências e habilidades dos conteúdos
essenciais estabelecidos por tal resolução(19).
Ao serem inquiridos sobre a efetiva participação enquanto enfermeiros no
planejamento estratégico da Instituição, 62,5% dos entrevistados responderam
negativamente. Dos entrevistados que alegaram participar ou terem participado
do planejamento estratégico (37,5%), quando questionados acerca do seu papel em
tal planejamento, grande parte deles (60%) não soube explicar sua participação,
seguida de 26,6% que participaram na condição de enfermeiros assistenciais, de
6,7% como ouvintes e outros 6,7% como membros do comitê de gerenciamento de
riscos.
Pode-se perceber que a maioria dos entrevistados afirmou não participar do
planejamento estratégico institucional, sendo que dentre os que participaram a
maior parte não soube explicar sua participação. Esta realidade é prejudicial à
instituição, já que o planejamento estratégico é fundamental para a
administração em geral e para o gerenciamento das atividades do enfermeiro nas
instituições de serviços de saúde. Através dele pode-se identificar e priorizar
problemas institucionais, bem como planejar e executar um conjunto de ações
viáveis para resolvê-los(3).
Indagados sobre a importância do conhecimento acerca dos custos assistenciais,
parte dos entrevistados (45%) não soube opinar a respeito deste tema, seguida
de 15% que afirmaram somente que é importante, sem detalhar a resposta e de
outros 15% que relataram ser importante para a diminuição dos custos
assistenciais da instituição, controle dos gastos e para geração de lucro.
Segundo 10% dos entrevistados este conhecimento é necessário no controle de
recursos financeiros e de recursos materiais, visando à diminuição do
desperdício de ambos; para 7,5% melhora a gestão da unidade de internação e a
qualidade assistencial; para 5% é necessário para ampliação de conhecimento
profissional e para gerar estatísticas quanto aos custos envolvidos, e para
2,5% auxilia no planejamento de recursos humanos. Diante do exposto, observou-
se que uma parte significativa dos entrevistados não soube explicar a
importância do conhecimento a respeito de custos assistenciais envolvidos, o
que pode ser considerado um fator negativo para a instituição. Tal conhecimento
é essencial para a sobrevivência e manutenção das instituições de serviços de
saúde privadas, haja vista que existe uma alta competitividade entre estas
organizações e uma contínua elevação dos gastos com saúde gerada pelo avanço
tecnológico na área médica, sendo que o controle destes gastos é ineficiente
(20).
Em relação à participação direta no gerenciamento de custos assistenciais,
enquanto enfermeiro, a grande maioria dos entrevistados (85%) respondeu que não
participa. Foi solicitado aos entrevistados que participam ou já participaram
do gerenciamento de custos assistenciais (15%) que explicassem como ocorreu a
sua participação. A metade deles afirmou não saber opinar a respeito de sua
participação, seguida de 33,3% que participaram como enfermeiros assistenciais
e de 16,7% que alegaram ter participado através de cursos.
O fato da grande maioria dos entrevistados ter afirmado que não participou do
gerenciamento de custos assistenciais e, ainda, a metade daqueles que
participaram não saber explicar sua atuação, confirma a suposição de que o
enfermeiro não tem visão de gerenciamento de custos hospitalares, nem
consciência de que o desempenho de seu trabalho e o de sua equipe influenciam
na eficiência da organização(9). A deficiência da visão de gerenciamento de
custos por parte dos enfermeiros está relacionada à abordagem insuficiente
deste conteúdo durante a graduação, somada ao fato de haver pouca produção
científica de enfermagem sobre este assunto publicada no país(9).
Com relação à participação em algum curso envolvendo custos assistenciais, a
maioria dos entrevistados (70%) não participou e 30% afirmaram ter participado.
Dos entrevistados que participaram de algum curso nesta área, quando indagados
a respeito do motivo que os levou a fazê-lo, grande parte (41,7%) afirmou
considerar relevante para sua área de atuação enquanto enfermeiro, seguidos de
25% que participaram por se interessar ou por gostar do assunto, de outros 25%
por utilizar no seu exercício profissional cotidiano e de 8,3% por incentivo da
instituição onde trabalham. Como a maioria dos enfermeiros não desenvolve
totalmente suas competências gerenciais durante a graduação, é importante que
este profissional tenha interesse em adquiri-las, desenvolvê-las e aperfeiçoá-
las continuamente, o que pode ser feito através da educação permanente, por
meio de cursos de atualização, capacitação ou especialização na área(9).
Dos entrevistados que não realizaram nenhum curso envolvendo custos
assistenciais (70%), quando questionados a respeito do motivo de não terem
realizado, parte deles (35,7%) afirmou não ter realizado por não se interessar
ou por não gostar do assunto, seguida de 32,1% por falta de tempo livre, de
28,6% por falta de recursos financeiros e de 3,6% por não considerar relevante
para sua área de atuação enquanto enfermeiro. Dentre os participantes que não
realizaram nenhum curso nesta área, a grande maioria (75%) não gostaria de
realizar futuramente e somente 25% responderam o contrário. Dos entrevistados
que gostariam de realizar futuramente algum curso envolvendo custos
assistenciais (25%), quando questionados a respeito do motivo que os levou a
querer realizá-lo, a grande maioria (85,7%) relatou que gostaria de fazê-lo por
considerar relevante para sua área de atuação como enfermeiro, enquanto que
9,5% afirmaram que pretendem realizá-lo por se interessar ou por gostar do
assunto, e 4,7% por utilizar na sua atuação profissional. O aperfeiçoamento da
competência gerencial do enfermeiro depois do término da graduação depende
principalmente do interesse pessoal do profissional. A falta de interesse pode
estar relacionada à complexidade desta competência e às dificuldades
encontradas pelo enfermeiro no exercício gerencial cotidiano(9).
Quando inquiridos sobre a relação entre gerenciamento de custos assistenciais e
sustentabilidade, 55% dos entrevistados não souberam opinar a respeito desta
relação, enquanto que para 12,5% o gerenciamento de custos adequado dá
condições para que a instituição seja sustentável, pois faz com que os gastos
relacionados à assistência sejam suficientes para que a mesma seja de
qualidade, mas também os menores possíveis para que haja lucro. Para 10% dos
participantes, o gerenciamento de custos assistenciais é uma forma de controlar
gastos e gerar lucro, sendo que para outros 10% o gerenciamento de custos
adequado reduz os gastos e contribui para preservação dos recursos naturais.
Dos entrevistados, 7,5% expuseram que o gerenciamento de custos adequado
diminui o desperdício de recursos materiais e financeiros, permitindo que a
instituição invista em tecnologia e em mão de obra especializada, enquanto que
para 5% tal gerenciamento é um modo de planejar e controlar custos. A
eficiência do gerenciamento de custos garante que a organização privada de
serviços de saúde tenha um desenvolvimento econômico sustentável, ou seja, que
assegure sua manutenção e a continuidade de seus negócios por longo período de
tempo(8).
Questionados a respeito da capacidade do profissional enfermeiro de participar
efetivamente no gerenciamento de custos assistenciais, a maioria dos
entrevistados (60%) respondeu positivamente, sem detalhar a resposta, sendo que
12,5% não souberam opinar a respeito deste tema, seguidos de 7,5% que
responderam que o enfermeiro é um profissional capacitado por ter visão
administrativa, já que coordena um setor e uma equipe e ainda está diretamente
ligado à assistência ao cliente. Outros 7,5% expuseram que o enfermeiro é
capacitado desde que tenha conhecimento sobre o assunto e saiba aplicá-lo no
exercício de sua função, enquanto que para 5% o enfermeiro possui esta
capacidade, mas deve estar voltado integralmente para o trabalho gerencial.
Também 5% responderam positivamente, mas afirmaram que o enfermeiro deve ter
realizado um curso de especialização na área antes de assumir esta função e
apenas 2,5% alegaram que o enfermeiro não é um profissional capacitado para
tanto. O enfermeiro é um profissional capacitado para participar do
gerenciamento de custos assistenciais, já que atua em todas as unidades de
serviço da instituição e mantém contato direto com os pacientes por maior tempo
(5).
Quando indagados sobre a importância da participação do enfermeiro no
gerenciamento de custos assistenciais, dos 97,5% dos participantes que
expuseram que o enfermeiro é um profissional capacitado para tal atividade,
parte significativa dos entrevistados (30,7%) não soube opinar a respeito desta
importância, sendo que para 23,1% a atuação do enfermeiro dá condições para que
haja diminuição dos custos assistenciais, já que é o profissional que mais
conhece a necessidade dos pacientes e os produtos hospitalares utilizados na
sua assistência. Outros 23,1% afirmaram que essa participação é importante,
porque o enfermeiro é o profissional que está diretamente ligado à assistência
e conhece melhor o setor onde trabalha, enquanto que 12,8% relataram que essa
participação é imprescindível, pois este profissional tem papel fundamental no
gerenciamento de custos assistenciais. Para 7,7% o enfermeiro exerce papel de
agente de mudanças no alcance de resultados positivos, buscando o equilíbrio
entre custos e a qualidade da assistência, e 2,6% opinaram que a importância
dessa participação está relacionada à diminuição dos custos e à redução de
impactos ambientais. A efetiva participação do enfermeiro no processo gerencial
é indispensável para assegurar uma assistência com maior eficiência, haja vista
que a enfermagem representa significativa porcentagem entre os profissionais
atuantes no hospital e é responsável por gerenciar a assistência em sua
totalidade(6).
CONCLUSÃO
Conclui-se que apesar da maioria dos entrevistados ter afirmado que os
conteúdos de Administração e Gestão aplicada à Enfermagem, abordando os níveis
de planejamento organizacional e de gerenciamento de custos assistenciais foram
oferecidos durante a sua graduação em Enfermagem, estes conteúdos foram
insuficientes para auxiliá-los no exercício de suas funções enquanto
enfermeiros, além de não haver preocupação com a educação permanente. Essa
carência de conhecimento limita a atuação do enfermeiro, compromete o status da
profissão, mostra que este profissional não participa do planejamento
institucional, não possui visão de gerenciamento de custos hospitalares e não
tem consciência de que o desempenho de seu trabalho e o de sua equipe
influencia na eficiência da organização.
