Idosos institucionalizados: organização cronológica das rotinas diárias e
qualidade do sono
INTRODUÇÃO
O envelhecimento da população é um fenômeno de amplitude mundial. No Brasil,
foi constatado um crescimento mais acentuado do segmento populacional de 75
anos de idade ou mais, em decorrência dos avanços da medicina moderna, de
melhores condições sanitárias, alimentares, ambientais e de moradia, o que
acarretou em diminuição das taxas de natalidade, redução das taxas de
mortalidade, resultando em aumento da expectativa de vida(1-2). Estimativas
apontam que a população idosa brasileira irá mais do que triplicar nas próximas
quatro décadas. Passará de menos de 20 milhões em 2010 para aproximadamente 65
milhões em 2050(2).
Com o envelhecimento, é possível notar mudanças na qualidade do sono dos
idosos, considerada uma das queixas mais frequentes entre eles(3). A literatura
aponta que prejuízos significativos no funcionamento cognitivo podem advir de
perturbações do sono(4). Embora o processo do envelhecimento não seja
considerado causa direta de problemas relacionados ao sono, algumas
modificações são notadas, tais como: redução quantitativa dos estágios de sono
profundo, redução do limiar para o despertar devido a ruídos, aumento
quantitativo do sono superficial e da latência para o início do sono, redução
da duração total do sono noturno, maior número de transições de um estágio para
outro e para a vigília, maior frequência de distúrbios respiratórios durante o
sono(5). Esses fatores podem contribuir para a produção de distúrbios, como
sonolência diurna excessiva e problemas cognitivos e psicológicos que levam
prejuízo à qualidade de vida(6).
As modificações no padrão de sono e repouso têm repercussões sobre a função
psicológica, sistema imunológico, desempenho, resposta comportamental, humor e
habilidade de adaptação(3,7). Nos Estados Unidos, estudos apontam que mais da
metade dos idosos residentes na comunidade e dois terços dos
institucionalizados apresentam transtornos do sono(8).
As alterações do sono associadas ao processo de envelhecimento podem estar
presentes com maior frequência ou gravida-de nos residentes das Instituições de
Longa Permanência para Idosos (ILPI)(9). Sabe-se que um dos inconvenientes
dessas instituições é favorecer o isolamento do idoso e sua inatividade física
e mental, trazendo consequências negativas à qualidade de vida(10). Uma das
principais alterações observadas nessas instituições é a fragmentação do sono,
com despertares noturnos frequentes, que podem produzir a sonolência diurna
excessiva(11).
Nas ILPIs muitas vezes não há relógios, o que prejudica a noção do tempo
cronológico para o idoso. Nessa situação, é a organização das rotinas
estipuladas nas ILPIs como a alimentação, a medicação, o banho, as atividades
de lazer que acabam representando a marcação de tempo para os idosos.
Atividades sociais, o nascer do dia e o entardecer também podem representar
pistas que sinalizam o horário de acordar e o de se recolher nessas
instituições(11).
Supõe-se que os idosos que demonstram boa percepção da organização cronológica
das rotinas na instituição apresentem menor número de queixas em relação ao
sono, quando comparados aos idosos que não conseguem reconhecer a sequência
dessas rotinas no tempo.
Diante do exposto, o conhecimento da organização cronológica das rotinas
diárias e a qualidade do sono de idosos institucionalizados é essencial para
subsidiar os profissionais de saúde das ILPIs no planejamento do cuidado em
relação à qualidade do sono desses idosos. Nessa perspectiva, para que o
enfermeiro preste uma assistência de enfermagem de qualidade torna-se
necessário inteirar-se da realidade que o cerca, de modo consciente,
competente, técnico e científico, sendo imprescindível a reflexão crítica para
desenvolver ações a fim de prevenir, minimizar ou resolver os problemas ligados
à qualidade do sono e à organização cronológica da rotina dos idosos. Pesquisas
sobre essa temática são escassas em nosso contexto, havendo uma lacuna na
literatura brasileira. Assim, este estudo objetivou identificar a percepção de
idosos institucionalizados quanto à organização cronológica das rotinas diárias
e quanto à qualidade do sono.
MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo, transversal, realizado em uma ILPI
filantrópica, localizada em Campinas-SP. Esta ILPI possui 109 anos e abriga
atualmente 150 idosos, de ambos os sexos. Os idosos independentes residem em
pavilhões, separados de acordo com o sexo. Cada pavilhão é dividido em quatro
quartos, nos quais dormem até nove idosos independentes. Dentro de cada
pavilhão, entre os quartos, há uma pequena sala com televisor e um banheiro
coletivo. Os pavilhões ocupados por indivíduos do mesmo sexo ficam próximos
entre si, sendo relativamente fácil a locomoção dos idosos residentes entre
estes pavilhões. O atendimento aos idosos é realizado por uma equipe
multiprofissional, composta por equipe de enfermagem (24 horas), médico,
psicólogo, dentista, nutricionista e fisioterapeuta. São realizadas
periodicamente atividades de recreação e viagens turísticas com os residentes.
O projeto foi aprovado em 28/08/2007 pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), sob o número 439/2007, CAAE
1803.0.146.000-07. Todos os cuidados éticos que regem pesquisas com seres
humanos foram observados e respeitados.
Os critérios de inclusão dos sujeitos foram: residir na ILPI há no mínimo seis
meses; ser independente; não possuir comprometimentos graves de linguagem ou
compreensão, segundo indicação da psicóloga responsável pela instituição,
confirmada pela pesquisadora por meio de uma conversa inicial; concordar em
participar voluntariamente do estudo e assinar o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE). Os critérios de exclusão foram: encontrar-se internado na
enfermaria do local durante o período de coleta de dados; ser portador de
déficit visual e cognitivo que o impossibilitasse de compreender e participar
da pesquisa.
Quarenta idosos preencheram os critérios para a participação do estudo. Porém,
três deles foram excluídos por terem participado do estudo piloto, realizado a
fim de verificar a viabilidade do estudo e dos instrumentos. Dessa maneira,
foram sujeitos dessa pesquisa 37 idosos, sendo 14 indivíduos do sexo feminino e
23 do sexo masculino.
A coleta de dados teve início após a leitura e assinatura do TCLE e foi
realizada no período de setembro a dezembro de 2007. Cada idoso foi
entrevistado individualmente e a duração média de cada entrevista foi de 40
minutos.
Os instrumentos utilizados na coleta de dados foram: Questionário de
Caracterização Sociodemográfica, Questionário de Avaliação do Sono e
Questionário sobre Organização Cronológica das Rotinas Diárias. Todos os
instrumentos foram elaborados previamente pelas pesquisadoras e estão
fundamentados na literatura e em experiência anterior.
Para a caracterização sociodemográfica, o instrumento contemplou as seguintes
variáveis: idade, sexo, estado civil, escolaridade, tempo de residência na
ILPI, número de idosos com quem compartilhava o dormitório e atividades
realizadas na instituição.
A qualidade do sono foi avaliada em duas etapas, por meio do Questionário de
Avaliação do Sono. A primeira etapa consistiu em classificar a qualidade do
sono de acordo com a presença dos seguintes critérios, compatíveis com sono de
má qualidade: 1) latência para o início do sono igual ou superior a 30 minutos,
2) profundidade do sono reduzida, 3) dois ou mais despertares durante a noite,
4) ausência de sensação de bem estar ao acordar, 5) outras queixas espontâneas
em relação ao sono. A ausência de queixas em quatro das cinco variáveis
apresentadas foi interpretada como sono de boa qualidade. Na segunda etapa, o
sono foi classificado de acordo com a avaliação do idoso, em resposta a uma
única questão. Foi solicitado ao idoso que ele classificasse o próprio sono em
positivo, negativo ou neutro. Em seguida, comparou-se a frequência dos
critérios indicativos de sono de má qualidade com a classificação apontada pelo
idoso.
O Questionário sobre Organização Cronológica das Rotinas Diárias apresentou as
seguintes variáveis: horário de despertar, motivo de despertar, horário do
banho, horário do almoço, horário de jantar, modo pelo qual reconhecia os
horários das refeições, horário de dormir e outras atividades. A percepção da
organização cronológica das rotinas foi considerada adequada quando os idosos
responderam com coerência pelo menos quatro questões do instrumento.
Os dados foram analisados e descritos segundo as frequências absolutas e
relativas.
RESULTADOS
A Tabela_1 traz as características sociodemográficas dos idosos
institucionalizados participantes dessa pesquisa.
Tabela 1 Características sociodemográficas dos idosos residentes na Instituição
de Longa Permanência (n=37). Campinas-SP, Brasil, 2007
Variáveis Categorias n %
Sexo Feminino 14 38
Masculino 23 62
Faixa etária 60 a 69 anos 09 25
70 a 79 anos 16 43
80 a 89 anos 06 16
Sem informação 06 16
Estado civil Solteiro 19 52
Separado 03 08
Viúvo 15 40
Escolaridade Analfabeto 09 24
Em alfabetização 11 30
Primário completo 17 46
Tempo de residência na ILPI 6 meses a 1,0 ano 03 10
1,1 a 5,0 anos 17 45
5,1 anos a 10,0 anos 15 40
Mais de 10 anos 02 05
Número de pessoas que compartilha o dormitóri3 pessoas 14 38
7 pessoas 07 19
9 pessoas 16 43
Os idosos eram, em sua maioria, do sexo masculino, inseridos na faixa etária de
70 a 79 anos (média de idade de 75,0 anos, desvio padrão = 7,0), solteiros, com
ensino primário completo e tempo de residência na ILPI entre 1,1 e 5,0 anos. Os
dormitórios eram compartilhados, na maior parte das vezes, por até nove pessoas
(Tabela_1).
Os dados sobre a organização cronológica em relação à rotina dos idosos são
apresentados na Tabela_2.
Tabela 2 Organização cronológica em relação à rotina segundo a percepção dos
idosos residentes na Instituição de Longa Permanência estudada (n=37).
Campinas-SP, Brasil, 2007
Variáveis Categorias n %
Horário de despertar 04h - 05h 17 46
06h - 07h 18 49
08h - 09h 02 05
Motivo do despertar Enfermeira no quarto 11 30
Hábito 15 40
Relógio desperta 06 16
Barulho 03 09
Claridade 02 05
Horário do banho Manhã 24 65
Tarde 07 19
Noite 04 11
Sem preferência 02 05
Horário de almoço 11h30min 37 100
Modo pelo qual reconhece Toque do sino 24 65
o horário do almoço Relógio de pulso 11 30
Fome 02 05
Horário de jantar 17h30min 37 100
Modo pelo qual reconhece Toque do sino 26 70
o horário do jantar Relógio de pulso 10 27
Fome 01 03
Horário de dormir 19h - 20h 16 43
21h - 22h 16 43
23h - 24h 04 11
Após as 24h 01 03
A maioria dos idosos despertava entre seis e sete horas da manhã, por estarem
habituados. Preferiam tomar banho de manhã, almoçavam às onze e meia, jantavam
às cinco e meia da tarde e dormiam entre 19 e 22 horas. O toque do sino era o
modo pelo qual os idosos reconheciam o horário das refeições (Tabela_2).
Quinze idosos (40%) realizavam atividades para a instituição, ou seja,
auxiliavam em tarefas como carpir e pintar, cuidar dos animais, bater o sino
que anuncia as refeições, ajudar na lavanderia. Atividades como "participar do
baile aos domingos" (13%), "ir à igreja pela manhã" (13%), "frequentar a
escola" (6%), "frequentar a Terapia Ocupacional" (8%), "realizar caminhadas"
(13%) e "fazer ginástica" (7%) também foram mencionadas. Os horários preferidos
para a realização das atividades foram "manhã" e "tarde".
Sete participantes referiram sono "pesado". Porém, apresentar sono "leve" foi a
queixa da maioria dos idosos (n=30, 81%) e os principais motivos relatados para
tal ocorrência foram: ir ao banheiro à noite (92%), ouvir o ronco dos
companheiros de quarto (16%), presença de pernilongos (13%) e claridade (5%).
Em relação aos idosos que despertavam para ir ao banheiro, quatro (12%) o
faziam quatro vezes por noite, 14 (41%) três vezes, oito (24%) duas vezes e
outros oito (24%) uma única vez.
Quanto ao cochilo, 21 idosos (57%) referiram cochilar após o almoço e 16 idosos
(43%) relataram não cochilar, alegando que poderiam 'perder o sono' durante a
noite. A duração do cochilo variou de dez a 180 minutos. Para sete idosos (33%)
o cochilo durava entre dez e 30 minutos, para oito idosos (38%) entre 40 e 60
minutos e para seis idosos (29%) a duração era superior a 60 minutos.
Verificou-se que 11 idosos (30%) referiram iniciar o sono rapidamente, sem
estimar o tempo em minutos; 12 (32%) afirmaram demorar entre dez e 30 minutos
para conciliar o sono; sete (19%) relataram demorar entre 40 e 60 minutos e os
sete restantes (19%) disseram que esse intervalo variava entre 70 e 180
minutos.
A Tabela_3 mostra a frequência e proporção das queixas compatíveis com sono de
má qualidade apresentadas pelos idosos.
Tabela 3 Frequência e proporção de queixas compatíveis com sono de má qualidade
apresentadas pelos idosos residentes na Instituição de Longa Permanência
(n=37). Campinas-SP, Brasil, 2007
Queixas n %
Latência do sono igual ou superior a 30 minutos19 51
Profundidade do sono reduzida 30 81
Dois ou mais despertares noturnos 26 70
Bem estar ao despertar ausente 04 11
Outras queixas 08 22
Observou-se que sete idosos (19%) não manifestaram queixas em quatro ou mais
das cinco questões, ou seja, o sono foi considerado de boa qualidade de acordo
com esses critérios. Para os outros 30 participantes (81%), o sono foi
classificado como de má qualidade.
Quanto à qualidade do sono classificada pelo próprio idoso, 18 deles (49%)
julgaram o sono como 'positivo', 11 (30%) avaliaram-no como 'negativo' e oito
(21%), como 'neutro'.
DISCUSSÃO
O desafio do Brasil para este século é cuidar de uma população cada vez mais
idosa com nível socioeconômico e educacional muitas vezes reduzido e com alta
prevalência de condições crônicas de saúde(12). Tradicionalmente, em nosso
país, esse cuidado é realizado pelas famílias, conforme recomendação da
Constituição Brasileira (artigo 230), Política Nacional do Idoso de 1994(13) e
Estatuto do Idoso aprovado em 2003(14).
No entanto, as famílias têm sofrido mudanças na sua estrutura e na sua função.
Atualmente, elas são menos extensas, com uma quantidade menor de filhos.
Cresceu o número de divórcios e aumentou a participação das mulheres no mercado
de trabalho, provocando uma alteração no papel social da mulher e nas relações
de gênero tradicionais onde se considerava o homem como "provedor" e a mulher
como "cuidadora"(15). As mudanças atuais nos arranjos familiares têm
influenciado a capacidade da família de cuidar de seus parentes mais frágeis, o
que pode contribuir para uma carência assistencial dos idosos mais
incapacitados(10).
A demanda por novas modalidades de cuidados tende a crescer, em função desses
novos arranjos familiares. O número de idosos brasileiros que deverão
necessitar de cuidados prolongados poderá ascender de 30% a 50%, dependendo dos
avanços apresentados em relação às condições de autonomia dos idosos(10,16).
Estima-se que o Brasil, em 2020, terá o dobro de pessoas idosas sendo cuidadas
por pessoas externas à família em relação ao ano de 2008(2).
Em relação ao sexo, nesse estudo houve predomínio de homens
institucionalizados. Esse dado vai de encontro a outros estudos encontrados na
literatura, nos quais há predomínio de mulheres idosas institucionalizadas
(10,17). Em ILPIs, observa-se um predomínio de mulheres devido à feminização da
velhice e, quando viúvas ou separadas, não se casarem novamente(10). Sugere-se
que a predominância masculina seja decorrente dos critérios de inclusão e
exclusão adotados para a composição da amostra.
Os idosos jovens foram maioria nessa pesquisa. Essa predominância corrobora uma
peculiaridade do recente envelhecimento no contexto nacional, o que se
diferencia dos países desenvolvidos, nos quais predominam idosos mais velhos,
isto é, de 80 anos e mais(18).
Neste estudo, observa-se a predominância de mulheres e homens não casados.
Esses resultados corroboram os achados do estudo sobre o apoio social dos
idosos institucionalizados, realizado na Colômbia, no qual 48% dos idosos
institucionalizados eram solteiros, seguidos dos viúvos (30%); apenas 11% dos
idosos institucionalizados eram divorciados e 10% eram casados(19).
Quanto à escolaridade, 46% dos entrevistados possuía o ensino primário
completo. Na época em que esses idosos cresceram o nível de instrução formal
não era apreciado. Aos meninos, cabia o cultivo da terra e às meninas, os
afazeres domésticos. Além disso, muitos deles vivenciaram condições
socioeconômicas precárias, dificultando o acesso à escola(20).
O envelhecimento e a institucionalização acarretam modificações na qualidade de
vida do idoso, da qual um dos componentes em evidência atualmente é a qualidade
do sono. Autores apontam que os idosos comumente relatam cochilar, havendo um
aumento da tendência ao sono no período da tarde(21), o que é congruente com
este estudo, no qual 57% dos idosos referiam cochilar após o almoço, com média
de 63 minutos de duração.
O sono noturno insuficiente pode conduzir a um aumento da sonolência diurna em
todos os grupos etários. Em idosos, a perturbação do sono noturno pode levar à
privação de sono e ao prejuízo de sua capacidade de manter a vigília durante
todo o dia. É difícil determinar a direção da relação causal entre o cochilo e
a perturbação do sono noturno, a qual pode variar entre indivíduos. Alguns
indivíduos podem dormir mais durante o dia para compensar uma privação do sono
noturno, enquanto outros podem cochilar por outros motivos (por exemplo,
inatividade) e, como resultado, desenvolvem dificuldades com o sono noturno
(22). Em relação aos idosos, também têm sido implicados como contribuintes os
frequentes despertares noturnos(23).
O cochilo frequente, longo e não planejado pode ter impacto negativo sobre a
qualidade do sono noturno e estar associado a consequências negativas para a
saúde, tais como doença cardiovascular, aumento do risco de quedas e de
comprometimento cognitivo(22). Em contraste com estes efeitos negativos, curtos
cochilos diurnos podem demonstrar efeitos positivos ao fornecer algum benefício
em termos de vigilância aumentada. Embora esta questão tenha recebido
relativamente pouca atenção na literatura de pesquisa, há algumas evidências de
que cochilos possam ser benéficos se ocorrerem no momento adequado do dia e se
tiverem uma duração adequada(24).
Dentre os principais fatores que contribuem para o sono fragmentado e para os
distúrbios do sono dos idosos institucionalizados encontram-se os despertares
noturnos frequentes, que podem produzir sonolência diurna excessiva. Esses
despertares podem ser gerados por fatores extrínsecos, tais como a entrada de
funcionários no quarto para realizar cuidados e a agitação dos residentes com
quem o quarto é compartilhado. Fatores intrínsecos são também causas de sono
fragmentado e de distúrbios do sono, destacando-se as condições clínicas e
psiquiátricas, prevalentes nas ILPIs(9).
Entre os idosos deste estudo, 30% classificaram a qualidade do sono como
negativa, enquanto que, pelos critérios estabelecidos a partir das queixas
relatadas, 81% dos idosos apresentavam sono de má qualidade. Observou-se,
portanto, uma contradição que se mostra frequente nos estudos referentes à
qualidade do sono dos idosos, ou seja, a discrepância entre a qualidade
subjetiva e a qualidade aferida segundo critérios. Diversos fatores implicados
na má qualidade do sono podem ser vistos pelo idoso como um padrão "normal" no
envelhecimento, prejudicando a busca de auxílio ou de orientações a respeito
(9).
É importante destacar que os principais motivos de queixas referidas pelos
idosos foram o sono de pouca profundidade ('leve'), as interrupções frequentes
durante a noite devido à nictúria e a dificuldade em iniciar o sono (latência
do sono), cuja média foi de 64 minutos. Apenas 11% de idosos referiram queixas
ao despertar. A maior parte deles relatava aspectos positivos, como "acordar
bem, descansada, alegre, feliz, animada".
Nota-se que a instituição apresenta horário pré-estabelecido para a realização
de refeições, 11h30min e 17h30min, limitando a liberdade do idoso à rotina do
local em que vivem. Nesse sentido, autores apontam que a qualidade da vigília
influencia a qualidade do sono(6).
Em relação ao banho, a maioria dos idosos da instituição pesquisada o realiza
no período da manhã. Várias instituições preconizam o período da manhã para a
higiene corporal e consideram o nível de dependência do idoso no momento de sua
realização. Em geral, há um único banheiro no quarto, fazendo com que os idosos
se organizem para tomar banho em diferentes horários e nem sempre o fazem de
acordo com sua preferência.
Aqui só tem um banheiro por quarto, imagina os nove no banheiro ao
mesmo tempo? Por isso vejo o horário do banheiro vazio. (Sujeito 34)
Quanto às medicações, cada idoso adapta-se geralmente aos horários
estabelecidos pela instituição. Os responsáveis pela administração dos
medicamentos são os membros da equipe de enfermagem, a qual inclui o
enfermeiro, o técnico e o auxiliar de enfermagem. Um estudo sobre a humanização
do cuidado aos idosos institucionalizados afirma que a vigilância à saúde do
idoso deve ser contínua e ser realizada por profissionais específicos da
geriatria/gerontologia, por meio da atuação dos profissionais de enfermagem
(25).
Dentre as queixas apontadas pelos idosos, destaca-se o fato dos profissionais
de enfermagem entrarem no dormitório pela manhã ou pela noite, para o cuidado a
um dos residentes, acendendo a luz e interrompendo o sono dos demais.
Já é difícil pra gente pegar no sono e quando pega, vem um enfermeiro
e acende a luz para dar remédio ao colega do quarto... acordo e não
durmo mais. (Sujeito 28)
É importante ressaltar que essas rotinas citadas anteriormente podem servir
como marcações temporais para os idosos de uma ILPI. A literatura aponta que a
organização cronológica bem estruturada de rotinas contribui para a boa
qualidade do sono(26). Assim, neste estudo, acreditava-se que os idosos que
demonstrassem boa percepção da organização cronológica de sua rotina na
instituição apresentariam menor número de queixas em relação ao sono, ou seja,
sono de melhor qualidade do que idosos que não conseguissem reconhecer a
alocação cronológica dessas rotinas. Isso não se confirmou, pois 100% dos
idosos demonstraram boa percepção das rotinas diárias segundo critérios
estabelecidos, porém 81% relataram queixas compatíveis com má qualidade do
sono. Esse achado leva à reflexão sobre a importância de serem realizadas
atividades que tenham significado para o idoso.
Diante dos achados do presente estudo, ressalta-se a importância do trabalho
desenvolvido pelos profissionais de saúde nas ILPIs, as quais insurgem como uma
alternativa não familiar para suprir as necessidades dessa população. O
enfermeiro deve considerar as condições específicas de cada idoso, a fim de
oferecer uma assistência gerontogeriátrica de qualidade em busca do bem estar
desses indivíduos e do envelhecimento saudável(17).
CONCLUSÕES
Observou-se que os idosos institucionalizados percebem adequadamente a
organização cronológica de suas rotinas, porém essa percepção parece não
contribuir para a boa qualidade do sono, visto que a maioria deles apresentou
queixas compatíveis com sono de má qualidade. Além disso, há uma contradição
entre a qualidade do sono avaliada por critérios estabelecidos a partir das
queixas, e a qualidade do sono classificada pelo idoso.
O conhecimento da qualidade do sono de idosos institucionalizados é importante
para o desenvolvimento de estratégias capazes de assistir às demandas
crescentes dessas pessoas, haja vista que o sono inadequado pode interferir na
saúde física e cognitiva, além de afetar negativamente a qualidade de vida
desses indivíduos. Assim, os enfermeiros devem intervir na promoção de saúde
com ações que minimizem ou previnam esses problemas, a começar com a educação
em saúde e avaliação detalhada e abrangente da qualidade do sono.
Além disso, atitudes dessa natureza implicam, para o enfermeiro, não somente em
buscar um conhecimento de vanguarda como também em defender, a partir do mesmo,
as pessoas sob seus cuidados. Uma vez identificada a importância do sono na
manutenção e recuperação da saúde, torna-se um dever do profissional buscar os
meios de promover o sono de boa qualidade para os seus pacientes e
conscientizar os demais profissionais a esse respeito.
