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Efeitos da sondagem nasogástrica em pacientes com acidente cerebrovascular e disfagia INTRODUÇÃO O estudo tem por objeto a análise dos efeitos da sondagem gástrica em pacientes com acidente vascular cerebral e disfagia. A motivação principal para a realização desta pesquisa surgiu em decorrência dos resultados encontrados em estudo de doutorado relacionado à validação do diagnóstico de enfermagem Risco de aspiração em pacientes com acidente vascular cerebral(1).

De acordo com os resultados deste estudo, o diagnóstico de enfermagem Risco de aspiração foi definido como o risco de entrada de secreções gastrintestinais, secreções orofaríngeas, sólidos ou líquidos abaixo das cordas vocais para o trato respiratório inferior. Os fatores de risco foram relacionados para os pacientes com acidente vascular cerebral: disfagia, reflexo de tosse prejudicado ou ausente, desordens neurológicas, uso de tubos gastrintestinais, mobilidade corporal diminuída, reflexo de vômito diminuído ou ausente e cabeceira do leito baixa(1).

Em relação ao fator de risco uso de tubos gastrintestinais, pela análise da literatura e na prática clínica constatou-se ser um tema bastante controverso, pois é comum encontrar a adoção da sondagem nasogástrica para a nutrição enteral em pacientes com acidente vascular cerebral e disfagia. Este fato pode ser corroborado por outro estudo(2), no qual afirma que a sondagem nasogástrica é um método utilizado para a nutrição enteral e para a prevenção da aspiração respiratória em pacientes com acidente vascular cerebral. É oportuno ressaltar que a sonda nasogástrica é o método de escolha no cuidado agudo nutricional do paciente com acidente vascular cerebral, por ser mais barata e oportunizar a administração de medicamentos por via enteral.

Autores alertam(2-3) que o uso da sonda nasogástrica afeta a deglutição em pessoas saudáveis, pois diminui a habilidade para deglutir e prejudica a elevação laríngea, os quais são mecanismos protetores das vias aéreas. Assim, teoricamente, o risco de aspiração estaria aumentado pelo o uso da sondagem nasogástrica, fato que foi comprovado anteriormente por estudo que acompanhou pacientes disfágicos com AVC(4). Dessa forma, estudos asseveram(5-6) que muitos clínicos utilizam a alimentação enteral como um método eficaz de nutrição e prevenção da pneumonia aspirativa. Todavia, o risco de aspiração em pacientes com refluxo gastroesofágico é aumentado pela utilização de tubos alimentares.

Não obstante, o uso das sondas nasogástricas em pacientes com acidente vascular cerebral pode reverter os efeitos da má-nutrição daqueles que não são hábeis para se alimentar sozinhos ou os que têm disfagia. Aproximadamente, um terço dos pacientes com acidente vascular cerebral necessita utilizar tubos alimentares para a nutrição enteral na fase aguda da doença e, destes, 10% dependem desta intervenção até seis meses após o acidente vascular cerebral(7).

Entretanto, há poucos estudos que examinaram a frequência, as indicações do uso da sonda nasogástrica e as complicações em pacientes com acidente vascular cerebral(8). Importa destacar que os diagnósticos de enfermagem de Deglutição prejudicada e Risco de aspiração são frequentemente encontrados em pacientes com acidente vascular cerebral(1).

Em virtude da associação da disfagia com a aspiração respiratória, a má- nutrição e a desidratação, esta apresenta relação com a incidência da pneumonia aspirativa, com o aumento do tempo de internação, da institucionalização e da mortalidade. A pneumonia é uma séria complicação que ocorre nas primeiras 48 a 72 horas após o acidente vascular cerebral e é responsável por aproximadamente 15% a 25% das mortes relacionadas a essa doença(9).

O elemento chave no tratamento dos pacientes com acidente vascular cerebral na fase aguda e subaguda está base-ado na prevenção de complicações, como: problemas associados à pneumonia aspirativa, hiperglicemia, febre, edema cerebral, desidratação, desnutrição e tromboembolismo(9).

A partir deste contexto, surgiu o seguinte questionamento: Quais são os efeitos da sondagem gástrica em pacientes com acidente vascular cerebral e disfagia? Diante deste questionamento, este estudo propõe realizar uma revisão sistemática sobre os efeitos da sondagem gástrica em pacientes com acidente vascular cerebral e disfagia.

Diversos estudiosos afirmam que o método da revisão sistemática da literatura pode identificar os efeitos benéficos e nocivos de diferentes intervenções da prática assistencial, estabelecer lacunas do conhecimento e identificar áreas que necessitam de futuras pesquisas na Enfermagem, com implicações para a assistência prestada. Ressaltam, ainda, que a revisão sistemática é um recurso valioso de informações para a tomada de decisões(10-11).

Este estudo é relevante por proporcionar uma síntese do conhecimento baseado em evidências científicas sobre a sondagem nasogástrica em pacientes com acidente vascular cerebral disfágicos, facilitando, assim, a atualização do conhecimento e a tomada de decisões dos enfermeiros clínicos para o cuidado de enfermagem destes pacientes.

METODOLOGIA Conforme referido, o método de pesquisa adotado para a realização deste estudo foi a revisão sistemática da literatura, uma forma de síntese das informações disponíveis em dado momento, sobre um problema específico, de forma objetiva e reproduzível, por meio de método científico. Tem como princípios gerais a exaustão na busca dos estudos analisados, a seleção justificada dos estudos por critérios de inclusão e exclusão explícitos e a avaliação da qualidade metodológica, bem como a quantificação do efeito dos tratamentos por meio de técnicas estatísticas(10-11).

Foram seguidos os seguintes passos para a realização da revisão sistemática: definição da questão, busca na literatura, seleção dos estudos, avaliação crítica da qualidade metodológica (escore de Jadad), coleta e síntese dos dados e análise dos dados(12).

A questão de pesquisa da revisão sistemática da literatura foi elaborada segundo a estratégia PICO(13): Quais são os efeitos da sondagem gástrica quando comparados a outros métodos de alimentação em pacientes disfágicos com acidente vascular cerebral? Quadro 1 Estratégia PICO adotada no estudo, Fortaleza-CE, 2012  População IntervençãComparação Resultados Pessoas com acidente vascular cerebral, independente do tipo Uso da A comparação pode ser com nenhum método de alimentação, com outros métodoProporção de pacientes sem complicações em relação ao uso da sondagem (isquêmico ou hemorrágico) e disfágicos. sondagem alimentação enteral (sondagem nasoenteral, gastrostomia ou jejunostomia). nasogástrica comparada àqueles com complicações.

gástrica.

Pessoas com acidente vascular cerebral independente da fase       da doença (aguda, subaguda ou reabilitação) e disfágicos.

A busca nas bases de dados foi realizada por um pesquisador independente e para minimizar possíveis vieses foi selecionado um número maior de artigos primários, que permitisse a busca de evidências para a questão investigada. A seleção dos artigos ocorreu nas seguintes bases de dados: Latin American and Caribean Health Science Literature Database (Lilacs), Pubmed (serviço da USA National Library of Medicine) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (Cinahl), Scopus, Web of Science e Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, Clinical Trials).

A estratégia de busca considerou o conjunto de termos relacionados à população do estudo (P) e à intervenção avaliada (I). Logo, foram selecionados descritores dos vocabulários controlados de cada base de dados (DeCS DATABASE, MeSH DATABASE e títulos CINAHL), os quais foram: Stroke (P) and Intubation, Gastrointestinal (I).

Os critérios de inclusão estabelecidos para os estudos foram: a) estudos de ensaios clínicos controlados e randomizados; b) disponíveis nos idiomas português, inglês ou espanhol; c) completos que abordem a temática da pesquisa e que respondam à questão de pesquisa. Como critérios de exclusão foram adotadas as recomendações de um estudo(12), as quais preconizam que para a realização de uma revisão sistemática, os estudos de revisão narrativa, revisão integrativa, relatos de casos ou comunicações breves, bem como, estudos de baixa qualidade ou que apresentem erros sistemáticos devem ser excluídos.

A busca bibliográfica foi realizada no período de dezembro de 2012 a fevereiro de 2013. Cada base de dados acessada foi esgotada em um único dia, com gravação da página de busca. A seleção dos estudos foi realizada nos dias subsequentes.

Ressalta-se que, para estabelecer de forma adequada os critérios de inclusão e exclusão, primeiramente eram lidos o título e o resumo do estudo. Quando ambos não proporcionaram segurança ao pesquisador, foi acessado o texto completo e realizada leitura flutuante para empregar adequadamente os critérios de inclusão e exclusão.

Os trabalhos incluídos inicialmente foram acessados na íntegra para a avaliação da qualidade metodológica, de acordo com uma escala específica(14), que avalia os seguintes aspectos: 1) o estudo foi descrito como aleatório? 2) o método de randomização foi apropriado? 3) o estudo foi descrito como duplo-cego? 4) o método de mascaramento usado foi apropriado? 5) houve descrição de exclusões e perdas? Esta escala(14) concede de um a cinco pontos para os ensaios clínicos randômicos. Aqueles com um a dois pontos são considerados de baixa qualidade e aqueles com três a cinco pontos são considerados de alta qualidade(15).

Destaca-se que a avaliação da qualidade metodológica foi realizada por dois pesquisadores. Conforme referido apenas àqueles estudos que atenderem a todos os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos fizeram parte da amostra final da revisão sistemática da literatura.

Assim, está descrito na Tabela_1, o processo de seleção para a composição da amostra final dos estudos da revisão sistemática.

Tabela 1 Distribuição dos artigos encontrados e selecionados, Fortaleza-CE, 2013  Artigos/Base LILACS PUBMED CINAHL SCOPUS COCHRANE WEB OF Total SCIENCE Encontrados 0 37 14 55 6 8 120 Excluídos por não se tratarem de ensaios 0 24 6 9 2 2 43 clínicos Excluídos por não abordarem a temática 0 7 7 39 1 6 60 Excluídos por estarem repetidos em outras 0 6 1 7 0 0 14 bases Selecionados 0 0 0 0 3 0 3 Os resultados foram extraídos utilizando-se um quadro sinóptico, no qual foram incluídas informações detalhadas de cada estudo, tais como: referência bibliográfica, tipo de estudo, variáveis que caracterizam os sujeitos, limitações metodológicas, evidência dos resultados, aplicabilidade dos resultados, vantagens e desvantagens da intervenção analisada. Tal instrumento foi elaborado, de acordo com as recomendações de outro estudo(11).

Por fim, os dados extraídos dos estudos incluídos nesta revisão sistemática foram analisados e apresentados de forma descritiva.

RESULTADOS Três ensaios clínicos controlados e randomizados foram incluídos na amostra final da revisão sistemática. Em relação à caracterização dos três estudos selecionados, todos foram publicados a partir do ano de 2005, sendo dois estudos realizados em países europeus(7,16), notadamente no Reino Unido e o outro realizado em um país asiático(17). Segundo a escala de avaliação da qualidade metodológica dos estudos para a composição da revisão sistemática (14), dois obtiveram pontuação três na referida escala(16-17) e um obteve nota quatro(7).

Os resultados dos três estudos selecionados, analisados sob a ótica dos efeitos da sondagem nasogástrica em pacientes com acidente vascular cerebral disfágicos são apresentados no Quadro_2.

Quadro 2 Distribuição dos estudos selecionados, segundo número de sujeitos por grupo de intervenção, desfechos e resultados principais, Fortaleza-CE, 2013  Estudo 1(17) Comparar o estado nutricional e a ocorrência de falha do tratamento entre Objetivo pacientes com acidente vascular cerebral e disfagia que receberam a sonda nasogástrica ou a gastrostomia endoscópica percutânea.

Intervenção Comparação entre dois métodos de nutrição enteral - sondagem nasogástrica e avaliada gastrostomia endoscópica percutânea.

Grupos 22 pacientes com acidente vascular cerebral e disfagia estudados - 12 pacientes com sonda nasogástrica - 10 pacientes com gastrostomia endoscópica percutânea Estado nutricional: parâmetros antropométricos (prega tricipital e bicipital e Desfechos circunferência braquial) e marcadores nutricionais, como nível sérico de albumina.

Falha do tratamento: ocorrência de deslocamento ou bloqueio da sonda alimentar em três ou mais ocasiões.

Após quatro semanas de intervenção, os níveis de albumina sérica foram significativamente maiores naqueles que estavam com a gastrostomia (p = 0,045).

Resultados A ocorrência de falha do tratamento aconteceu em 50% dos pacientes em uso da sonda Principais nasogástrica e nenhum paciente com gastrostomia endoscópica obteve falha em seu tratamento. Esta diferença foi estatisticamente significativa entre os dois grupos (p = 0,036).

Estudo 2(7) Objetivo Investigar os efeitos de uma nova técnica de fixação da sonda nasogástrica.

Intervenção Comparação entre dois métodos de fixação da sonda nasogástrica: técnica avaliada convencional (uso de um adesivo nasal) e nova técnica (uma corda com um clipe nasal - AMT Bridle©).

Grupos 104 pacientes com acidente vascular cerebral e disfagia estudados - 51 pacientes no grupo de intervenção (nova técnica de fixação do tubo) - 53 pacientes no grupo controle (técnica convencional) Primário: proporção de alimentos e fluidos administrados por sonda nasogástrica.

Secundários: média do volume de alimentos e fluidos administrados; proporção de pacientes que não receberam nenhuma alimentação por sonda nasogástrica; administração de fluidos parenterais suplementares; número de intubações nasogástricas; número de Raios-X para checar a posição da sonda nasogástrica; Desfechos mudanças no peso corporal; falha do tratamento (gastrostomia endoscópica percutânea), precoce ou retirada da alimentação por sonda nasogástrica); eventos adversos como trauma nasal, infecções pulmonares, diarreia, vômitos, hemorragia gastrointestinal, distúrbios eletrolíticos e a tolerância ao procedimento.

Após três meses da intervenção, os desfechos secundários avaliados foram mortalidade, aumento do tempo de internação hospitalar, uso de gastrostomia endoscópica percutânea e o índice de Barthel.

O grupo de intervenção recebeu uma alta proporção de alimentos e fluidos administrados quando comparados ao grupo controle (p = 0,002).

Os pacientes do grupo de intervenção receberam um maior volume de alimentos e fluidos por sonda nasogástrica (média de 17 litros versus 11,4 litros) e necessitaram de menos dias de alimentação suplementar por outras vias (média de 3,8 dias versus 6,1 dias).

Resultados Falhas do tratamento foram mais comuns no grupo controle (40%) quando comparado ao Principais grupo de intervenção (25%).

Sangramento nasal foi mais comum no grupo de intervenção (37%) do que no grupo controle (15%).

Distúrbios eletrolíticos foram mais comuns no grupo controle (58% versus 31%).

Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto à tolerância ao procedimento (p = 0,09).

Os resultados da Escala de Barthel foram similarmente ruins entre os grupos (média de 19 pontos para o grupo de intervenção e de 18 pontos para o grupo controle).

Estudo 3(16) O objetivo do trabalho foi responder a duas questões de pesquisa: - A iniciação precoce da alimentação por sonda nasogástrica melhora os resultados Objetivo dos pacientes com acidente vascular cerebral e disfagia? - Os pacientes que se alimentam por gastrostomia endoscópica percutânea obtém melhores resultados quando comparado àqueles que utilizam o método de sondagem nasogástrica? Intervenção 1 - Comparação entre o tempo precoce (até 7 dias) de iniciar a Intervenções alimentação por sonda nasogástrica com o tempo usual (após 7 dias).

avaliadas Intervenção 2 - Comparação entre dois métodos de nutrição enteral - sondagem nasogástrica e gastrostomia percutânea endoscópica Intervenção 1 - 859 pacientes (429 iniciaram precocemente a alimentação por sonda Grupos nasogástrica e 430 iniciaram a alimentação por sonda nasogástrica no tempo usual).

estudados Intervenção 2 - 321 pacientes (162 utilizaram a gastrostomia percutânea endoscópica e 159 utilizaram a sonda nasogástrica).

Primário: a escala de Rankin Modificada e a qualidade de vida com a Escala Desfechos EUROQol, risco de morte e de prognóstico ruim (complicações) e tempo de internação hospitalar.

A incidência de hemorragia gastrointestinal foi maior naqueles com sonda nasogástrica (p = 0,05).

Não houve diferença estatisticamente significativa nos resultados (morte e piora do estado de saúde em seis meses) dos pacientes que iniciaram precocemente a alimentação por sonda nasogástrica (p = 0,09 e p = 0,07) e daqueles que iniciaram no tempo padrão (p = 0,09 e p = 0,06).

Resultados Na comparação da Intervenção 2 (sondagem nasogástrica versus gastrostomia) houve Principais diferença absoluta no risco de morte ou de prognóstico ruim em favor da sondagem nasogástrica (p = 0,04).

Após três meses, os níveis de albumina sérica foram significativamente maiores naqueles que estavam com a gastrostomia (p = 0,03).

Em relação à Escala de Rankin Modificada, a maioria dos pacientes avaliados em todos os grupos tinham a nota 5 (incapacidade severa). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos (alimentação precoce por sonda - p = 0,06 e alimentação no tempo padrão - p = 0,08).

Os resultados dos estudos selecionados, que buscaram comparar os métodos de alimentação enteral por sondagem nasogástrica e gastrostomia endoscópica percutânea em pacientes com acidente vascular cerebral e disfagia, apontaram diferentes desfechos, entre os quais se destacam: aumento do nível sérico de albumina (gastrostomia), prognóstico ruim e risco de morte (gastrostomia), aumento das falhas no tratamento devido bloqueio, deslocamento e reinserção da sonda (sonda nasogástrica) e aumento da incidência de hemorragia gastrointestinal (sonda nasogástrica)(16-17).

Em relação aos resultados encontrados sobre o melhor método de fixação da sonda nasogástrica, pode ser observado que os pacientes que utilizaram a nova técnica de fixação (corda com um clipe nasal – AMT Bridle©) obtiveram menores taxas de falhas no tratamento e de distúrbios eletrolíticos e aumento do volume de alimentos e fluidos administrados por sonda nasogástrica. Entretanto, não houve diferença quanto aos escores da Escala de Barthel e tolerância ao procedimento (7).

Por fim, a comparação entre o tempo precoce de início de uma dieta por sonda nasogástrica (até 7 dias) e o tempo usual (acima de 7 dias) não apontou diferenças entre os grupos quanto à presença de complicações e melhora dos índices da Escala de Rankin Modificada(16).

DISCUSSÃO Em relação à incidência de disfagia em pacientes com acidente vascular cerebral, vários estudos referem que esta ocorre em 30 a 50% destes pacientes.

Cerca de 40% destes desenvolvem a aspiração respiratória e 37% dos que aspiram evoluem para a pneumonia aspirativa(5,18). Quanto ao tempo para o desenvolvimento da disfagia, autores(19-20)relatam que estaria clinicamente presente em 42 a 67% dos pacientes nos primeiros três dias da ocorrência do acidente vascular cerebral.

Assim, em virtude da incidência de disfagia em pacientes com acidente vascular cerebral, do risco elevado de aspiração respiratória e das complicações em termos de morbidade, mortalidade e custos, a identificação da melhor terapia para nutrição enteral se faz necessária.

Pesquisa desenvolvida anteriormente(21) constatou que o efetivo e precoce tratamento da disfagia reduziu a incidência da pneumonia aspirativa e que cuidados padronizados da equipe de saúde quanto à alimentação enteral por sonda nasogástrica reduziu o risco de aspiração nos pacientes com acidente vascular cerebral e disfagia.

Destarte, levanta-se a necessidade da elaboração e testa-gem de protocolos clínicos de terapia nutricional por meio da sonda nasogástrica em pacientes com acidente vascular cerebral disfágicos, incluindo uma avaliação precoce do risco de aspiração e do estado da deglutição.

Um dos ensaios clínicos encontrados neste estudo(16) apontou que não houve diferença estatisticamente significativa entre os resultados dos pacientes que iniciaram precocemente a alimentação por sonda nasogástrica (anterior a sete dias) quando comparados àqueles que iniciaram no tempo padrão (após sete dias) e recomendaram a iniciação precoce da alimentação enteral por sonda nasogástrica nos primeiros dias de admissão dos pacientes com acidente vascular cerebral e disfagia.

Outra intervenção testada(7) foi a adoção de um clipe nasal (AMT Bridle©) que facilita a fixação da sonda nasogástrica e que promoveu a diminuição de falhas no tratamento nutricional, como o deslocamento e reinserção da sonda nasogástrica.

Tais estudos nos permitem inferir que as falhas do tratamento da sonda nasogástrica geralmente envolvem falhas técnicas na inserção, fixação e na manutenção da sonda nasogástrica em ambiente hospitalar e domiciliar.

Procedimentos corretos na instalação da sonda e na administração da dieta são de vital importância para evitar as complicações e fazer com que o paciente receba os benefícios da terapia nutricional.

Os dois ensaios clínicos que compararam dois métodos de nutrição enteral – sonda nasogástrica e gastrostomia endoscópica percutânea(16-17) concluíram que os níveis de albumina sérica foram maiores naqueles pacientes em uso de gastrostomia.

A subnutrição é um problema que compromete a evolução dos pacientes hospitalizados. Dessa forma, a avaliação nutricional, com destaque para a obtenção dos níveis séricos de albumina, se faz importante para o acompanhamento dos pacientes com acidente vascular cerebral e disfagia(16). É oportuno salientar que, provavelmente o aumento sérico de albumina (indicador de melhora do estado nutricional) não se deve apenas ao método de terapia nutricional – gastrostomia, mas ao fato da sonda nasogástrica ser indicada na fase aguda da doença, onde acontece maior depleção proteica e calórica(19).

Em meta-análise recente(22), a gastrostomia endoscópica percutânea esteve associada à menor incidência de interrupções na alimentação, obstrução ou perda do posicionamento da sonda e não aderência ao tratamento quando comparada com a sondagem nasogástrica, no entanto, não houve diferença significativa em relação ao número de complicações, taxa de mortalidade e incidência de pneumonia.

Um outro estudo(23) apontou que a gastrostomia endoscópica percutânea é o método de escolha para nutrição enteral prolongada em pacientes com diversos distúrbios, incluindo os que tem acidente vascular cerebral. Quando comparado com outros métodos de nutrição enteral, como a alimentação por sonda nasoentérica, a gastrostomia apresenta vantagens em termos de conforto para o paciente, além de menores taxas de sangramento local, obstrução do conduto de alimentação e deslocamento do tubo (falhas do tratamento). Entretanto, não impede o refluxo gastroesofágico ou a aspiração do conteúdo gástrico.

Ademais, é oportuno considerar também que, apesar dos benefícios apontados nos ensaios clínicos citados, a gastrostomia é um procedimento mais invasivo, mais caro e necessita de profissionais especializados para a sua inserção, em relação ao procedimento de sondagem nasogástrica.

CONCLUSÃO A partir dos resultados obtidos nesta revisão sistemática, foram encontradas as seguintes evidências sobre os efeitos da sondagem gástrica em pacientes com acidente vascular cerebral e disfágicos: * A sondagem nasogástrica deve ser adotada precocemente como um método de alimentação enteral.

* As falhas do tratamento (bloqueio, deslocamento da sonda e reinserção da sonda) são mais comuns naqueles que utilizam a sonda nasogástrica como método de alimentação enteral.

* Há riscos e benefícios da gastrostomia endoscópica percutânea quando comparada à sondagem nasogástrica.

* Os resultados relacionados à melhora do estado funcional do paciente obtido por meio de escalas como a Rankin Modificada e a de Barthel foram semelhantes entre os pacientes, independente do método de terapia nutricional empregado.

Enfatiza-se novamente a necessidade de realização de outros estudos que abordem a elaboração e testagem de protocolos clínicos sobre a técnica correta de inserção e manutenção da alimentação enteral por sondagem nasogástrica direcionados à equipe de enfermagem, aos pacientes e cuidadores.