Diagnosticando depressão em pacientes internados com doenças hematológicas:
prevalência e sintomas associados
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Introdução
Evidências sugerem um aumento da freqüência de depressão nos pacientes com
doenças físicas (de Jonge et al., 2006a). Além disso, indivíduos com sintomas
depressivos desenvolvem mais comumente determinadas doenças: diabetes (Golden
et al., 2004), hipertensão arterial (Everson et al., 2000) e acidente vascular
encefálico (AVE) (Larson et al., 2001). Essa co-morbidade é preocupante porque
um paciente clínico deprimido ajuda menos no tratamento (Lin et al., 2004), tem
pior controle de sua doença de base (Lustman e Clouse, 2005), pior qualidade de
vida (de Jonge et al., 2006b), maior prejuízo funcional (van Gool et al., 2005)
e maior mortalidade (Colon et al., 1991; Furlanetto et al., 2000; Rumsfeld et
al., 2005). A associação entre sintoma depressivo e doença clínica está bem
estabelecida, sobretudo em cardiologia, endocrinologia e neurologia. Contudo
existem poucos estudos sobre prevalência e diagnóstico da depressão em
pacientes com doenças hematológicas, e não encontramos nenhum artigo com dados
sobre a nossa realidade (realizado aqui no Brasil).
Existe ampla variação nas taxas de depressão em pacientes clínicos: de 3% a
75%, dependendo do local de seleção (pacientes internados ou ambulatoriais), do
modo de avaliação (definição de caso, instrumento, ponto de corte) ou das
características específicas da doença física avaliada (Evans et al., 2005).
Assim, caso seja usada uma entrevista estruturada e critérios diagnósticos para
depressão maior em pacientes ambulatoriais clinicamente compensados, podemos
encontrar taxas mais baixas. Por outro lado, se forem utilizadas escalas que
medem sintomas depressivos em geral em pacientes internados, submetidos a
diversos tratamentos, com dor e gravemente enfermos, essas taxas serão bem
maiores. Outro fator que potencialmente pode levar a diferentes taxas consiste
no fato de que sintomas vegetativos e somáticos causados unicamente pela doença
de base (p. ex.: fadiga, insônia) podem ser confundidos com sintomas
depressivos. Contudo um estudo recente mostrou a validade e a utilidade dos
sintomas somáticos como critérios para depressão, mesmo nos pacientes com
doenças físicas em geral (Simon e Von Korff, 2006). Neste trabalho, evidenciou-
se correlação entre a gravidade dos sintomas somáticos (fadiga, alterações no
apetite, peso, psicomotricidade e sono) e a gravidade da depressão. Além disso,
houve melhora desses sintomas com o tratamento antidepressivo, tanto nos
pacientes que tinham doenças físicas concomitantes como naqueles que não as
possuíam. Nesse mesmo sentido uma pesquisa revelou que pacientes com linfoma de
Hodgkin que estavam deprimidos apresentavam escores significativamente mais
altos em um questionário de fadiga do que os não-deprimidos, independentemente
de gravidade física (Logeet al., 2000).
São escassos os artigos sobre prevalência e sintomas associados à depressão em
pacientes com doença hematológica. Além disso, alguns deles tiveram amostras
pequenas e usaram diversos instrumentos ao mesmo tempo, sem esclarecer qual foi
a definição de caso usada. Como exemplo citamos um estudo no qual foram
avaliados 22 pacientes com leucemia, usando ao mesmo tempo a escala de
Hamilton, o inventário Beck de depressão (BDI) e a escala de Zung. Esses
autores não disseram como, mas relataram ter encontrado 18% de transtornos
adaptativos depressivos. Referem também que tais transtornos foram mais
freqüentes nos pacientes do sexo masculino (Hurtadoet al., 1993).
Outros estudos com critérios um pouco mais claros, mas ainda com amostras
pequenas, de 31 a 51 pacientes com leucemias e linfomas, revelaram taxas de
depressãoque variaram de 6% a 55% (dos Santos et al., 1991; Hosaka et al.,
1994; Montgomery et al., 2003). Assim, quando foi utilizada uma entrevista
estruturada e os critérios da terceira revisão do Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-III-R), foi encontrada a taxa de 6% de
pacientes com depressão maior e 23% com transtorno de ajustamento (Hosaka et
al., 1994). Quando foi usada a escala de Zung com o ponto de corte de 39/40,
deparou-se com a taxa de 55% de sintomas depressivos (Hosaka et al., 1994). Já
em outra pesquisa, através da escala hospitalar de ansiedade e depressão (HAD),
verificaram-se taxas de 51% ou 14%, caso fossem utilizados os pontos de corte
13 ou 19, respectivamente (Montgomery et al., 2003). Nessa pesquisa houve
associação entre idade mais avançada e depressão (Montgomery et al., 2003). Por
fim, autores portugueses relataram que usaram uma entrevista semi-estruturada e
os critérios do DSM-II-R, encontrando 30% de pacientes com "distúrbios
adaptativos com humor depressivo ou misto (ansiedade e depressão)".
Já um estudo bem controlado e de critérios claros (DSMIV), realizado em 1.062
pacientes com neoplasias hematológicas internados para realização de
transplante de medula óssea, revelou as taxas de 14% de depressão maior e 28%
de transtorno de ajustamento (Prieto et al., 2002). Cerca de 30% de 290
pacientes internados com mieloma múltiplo assinalaram que "se sentiam muito
deprimidos" no instrumento intitulado Multiple Affective Adjective Check List
(Silberfarb et al., 1991). Uma pesquisa na qual 90 pacientes com linfoma de
Hodgkin e não-Hodgkin foram questionados sobre sintomas depressivos, em média
32 meses após receberem o diagnóstico, revelou taxa de 20% de transtornos
depressivos durante esse período (Devlen et al., 1987). Entretanto uma
limitação do estudo é a possibilidade de ter ocorrido o viés das lembranças.
Em relação à depressão em doenças hematológicas nãoneoplásicas hão que se
mencionar os estudos na doença falciforme. Uma pesquisa que avaliou 440 desses
pacientes em nível ambulatorial com a escala de depressão do Centro para
Estudos Epidemiológicos (CES-D) mostrou taxas de 43% e 18%, com os pontos de
corte de 16 e 27, respectivamente (Wison Schaeffer et al., 1999). Nesse grupo a
depressão foi mais freqüente nas pacientes do sexo feminino e naqueles
indivíduos que tinham mais baixa renda familiar. Outra investigação com 50
pacientes atendidos em um ambulatório para pacientes com doença falciforme
revelou que 44% deles apresentavam sintomas depressivos, pelo menos leves, pelo
BDI (Hasanet al., 2003).
Algumas pesquisas delineadas para avaliar a associação entre depressão e
deficiência de vitamina B12e anemia mostraram resultados interessantes. Contudo
não é possível, através de seus relatos, estabelecer a prevalência de depressão
nesses grupos específicos, pois só referem a prevalência dessas deficiências em
deprimidos e não-deprimidos (Penninx et al., 2000; Onder et al., 2005;
Skarstein et al., 2005). Uma delas, na qual foram avaliadas 700 idosas na
comunidade, revelou que a prevalência de deficiência de vitamina B12nas
pacientes sem sintomas depressivos foi de 15%, e naquelas com sintomas
depressivos graves, 27% (Penninx et al., 2000). Outra pesquisa, com 986 idosos,
detectou anemia em 8% e 15% daqueles sem e com sintomas depressivos,
respectivamente (Onder et al., 2005). Uma investigação realizada com 532
pacientes com neoplasias (não só hematológicas) também mostrou a relação entre
níveis de hemoglobina e gravidade de sintomas depressivos (Skarstein et al.,
2005). Há que se ressaltar, entretanto, que, apesar de esses trabalhos
mostrarem a associação entre sintomas depressivos e deficiência de B12ou
anemia, seus delineamentos não permitem que seja estabelecida a relação de
causa e efeito. Podem significar que pacientes com anemia ou deficiência de
B12apresentam mais sintomas depressivos; que pacientes deprimidos terminam por
ter mais deficiência de B12ou anemia; ou até mesmo que uma mesma causa possa
levar aos dois desfechos (Onder et al., 2005). Outros autores não encontraram
essa relação entre anemia e depressão no pós-parto (Paterson et al., 1994).
Como se pode notar, a literatura ainda é confusa e não temos pesquisas
revelando dados da nossa realidade. Portanto os objetivos deste estudo são
verificar a prevalência de sintomas depressivos e quais deles mais se associam
à depressão em pacientes internados com doenças hematológicas.
Métodos
Trata-se de um estudo transversal no qual 104 pacientes consecutivamente
internados nos leitos da hematologia do Hospital Universitário da Universidade
Federal de Santa Catarina (HU/UFSC) foram avaliados dentro da primeira semana
de internação. Foram colhidos dados sociodemográficos e feita a avaliação de
história psiquiátrica pessoal e familiar, de acordo com o modelo realizado por
Koenig et al. (Koenig et al., 1997). Foi aplicado o BDI (Beck et al., 1961),
sendo utilizada a versão validada em português (Gorenstein e Andrade, 1996).
Além dis-so, foi utilizado o índice de Charlson para medir a co-morbidade
física dos pacientes (Charlson et al., 1987).
Na análise estatística, foram descritos os dados sociodemográficos, de história
psiquiátrica e sintomas depressivos encontrados através de porcentagens, médias
e ±, conforme apropriado. Foram descritas também as freqüências de sintomas
depressivos moderados a graves (escores 2 e 3 em cada item do BDI). Foram
considerados deprimidosos indivíduos que tiveram pontuação acima de 10 na
subescala cognitivo-afetiva, composta dos primeiros 13 itens do BDI (BDI-13).
Essa subescala é preconizada por Beck em seu manual (Beck e Steer, 1993) para
ser utilizada em pacientes com doenças físicas, tendo sido recentemente
validada com essa finalidade em pacientes internados no Hospital Geral aqui no
Brasil (Furlanetto et al., 2005). Somente a título de comparação, foi
verificada também a prevalência caso fosse utilizada a escala completa de 21
itens (com ponto de corte 16/17). Também foram observadas as prevalências caso
fossem avaliados separadamente pacientes com e sem neoplasias.
A seguir foram comparados os pacientes considerados deprimidos(de acordo com o
BDI-13) com aqueles não-deprimidosem relação a variáveis sociodemográficas,
história prévia de depressão, co-morbidade física e os itens do BDI. Para essa
análise, as variáveis categóricas foram comparadas usando-se o teste do qui-
quadrado, e as variáveis ordinais e contínuas foram avaliadas usando-se teste
tde Student para médias independentes ou o teste exato de Fischer, conforme
apropriado. Foram considerados estatisticamente significativos os valores de p<
0,05. As variáveis que apresentaram diferença estatisticamente significativa
foram utilizadas na análise multivariada. Para verificar quais sintomas mais se
associavam ao diagnóstico de depressãode acordo com o BDI-13 foi realizado o
teste da regressão logística, com o método stepwise likelihood ratio.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas com Seres Humanos da
UFSC. Todos os participantes assinaram termo de consentimento após
esclarecimento. Aqueles indivíduos que apresentavam co-morbidade psiquiátrica e
que desejavam ser acompanhados através de interconsulta psiquiátrica assim o
foram.
Resultados
Foram elegíveis 123 pacientes, e, desses, 19 foram excluídos por
impossibilidade física (9), prejuízo cognitivo (8) ou recusa (2). A amostra (n=
104) foi composta predominantemente de pacientes do sexo feminino (55,8%),
brancos (81,7%), casados (55,8%), com média de idade de 48,1 ± 19,8 anos,
escolaridade média de 6,1 ± 3,7 anos e renda familiar de 3,2 ± 3,5 salários
mínimos. A Tabela_1detalha as características sociodemográficas da amostra.
Quinze pacientes relataram história prévia de depressão (14,4%). A média do
índice de Charlson foi 1,4 ± 1,8. Em relação ao diagnóstico hematológico, a
porcentagem de pacientes com doenças oncológicas (52,9%) foi semelhante à dos
pacientes da hematologia geral (sem neoplasias) (47,1%) (Tabela_2).
A prevalência de sintomas depressivos moderados a graves de acordo com o BDI-13
(subescala cognitivo-afetiva) foi de 25% e, de acordo com a escala completa
(BDI-21), 32,7%. Não houve diferenças estatisticamente significativas na
prevalência de sintomas depressivos quando foram comparados os pacientes que
apresentavam doenças onco-hematológicas (BDI-13 = 25,5% e BDI-21 = 34,5%) com
aqueles da hematologia geral (BDI-13 = 24,5% e BDI-21 = 30,6%).
A Tabela_3descreve as freqüências de sintomas moderados a graves de acordo com
cada item do BDI na amostra. Os sintomas mais freqüentes foram perda da libido
(38%) e irritabilidade (36%).
Na análise bivariada, as variáveis que mostraram diferenças estatisticamente
significativas entre deprimidose não-deprimidosforam baixa escolaridade (p=
0,04), história de depressão (p< 0,001), índice Charlson de co-morbidade (p=
0,04) e todos os itens do BDI (todos com p< 0,01). Portanto esses itens foram
inseridos na análise multivariada. Após controle para fatores de confusão, os
sintomas depressivos que permaneceram no modelo da regressão logística
indicando que melhor ajudavam a diagnosticar depressãoforam: sensação de
fracasso, anedonia, culpa e fadiga (Tabela_4).
Discussão
Nosso estudo mostrou que 25% a 32,7% dos pacientes internados com doenças
hematológicas apresentavam sintomas depressivos moderados a graves. Não houve
diferença na freqüência de sintomas depressivos entre os pacientes
hematológicos com e sem doenças oncológicas. Além disso, depois de controle
para possíveis fatores de confusão (gravidade física, escolaridade e história
de depressão), os sintomas que mais se associaram ao diagnóstico de
depressãoforam: sensação de fracasso, anedonia, culpa e fadiga.
Essa prevalência de sintomas depressivos em torno de 30% é semelhante à
encontrada em vários estudos (dos Santos et al., 1991; Silberfarb et al., 1991;
Wison Schaeffer et al., 1999). Contudo é mais alta do que as taxas de 6% e 14%
evidenciadas em duas investigações que utilizaram entrevistas estruturadas e os
critérios do DSM-IV para depressão maior (Hosaka et al., 1994; Prieto et al.,
2002). Por outro lado, é mais baixa que as taxas de 44%, 51% e 55%, encontradas
quando foram utilizadas escalas (Hosaka et al., 1994; Hasan et al., 2003;
Montgomery et al., 2003). Provavelmente as diferenças são decorrentes do modo
de avaliação. É possível que muitos indivíduos deprimidos não cheguem a
preencher critérios para depressão maior, mas já tenham sofrimento psíquico
suficiente para obter pontuação nas escalas de depressão. Além disso,
dependendo do ponto de corte utilizado na escala para detectar os casos, a
prevalência pode sofrer variação. Esse provavelmente foi o motivo da diferença
em relação ao único estudo que utilizou o BDI (mesmo instrumento que usamos) e
encontrou 44% de sintomas depressivos. Esses autores utilizaram um ponto de
corte mais baixo (9) com a escala completa (21 itens), incluindo, portanto,
pacientes com síndromes depressivas leves (Hasan et al., 2003).
Como significado clínico de nossos achados ressalta-se que o conhecimento dos
sintomas que mais se associaram à depressãopode ser útil para aumentar a
detecção dessa co-morbidade e para melhor compreendermos os pacientes
hematológicos deprimidos. A sensação de fracasso pode estar associada não só à
depressão, mas também à desmoralização que esses pacientes sentem. Esse
constructo elaborado por Frank se refere à perda da autoconfiança que pode
ocorrer em pessoas com situação de vida desfavorável (Dohrenwend et al., 1980).
A própria doença hematológica e seus tratamentos geram uma série de alterações
no funcionamento e na aparência, deixando o indivíduo com a sensação de ser
incapaz, um peso para todos. Isso provavelmente funciona como estressor
importante que faz precipitar episódios depressivos naqueles que são
vulneráveis à depressão. Uma vez iniciada, a depressão tem como um de seus
sintomas a baixa auto-estima, o que agrava ainda mais a sensação de fracasso
dos pacientes, e o círculo vicioso é mantido. A anedonia (perda de interesse e
prazer) é um sintoma central da depressão e sabidamente responde a tratamentos
farmacológicos. Embora pacientes clínicos estejam impossibilitados para muitas
atividades prazerosas, aqueles que não estão deprimidos ainda conseguem
imaginarter prazer com o que antes gostavam (Furlanetto e Brasil, 2006). É
interessante notar que já em 1917, em seu texto intitulado Luto e Melancolia,
Freud referia que o sintoma culpaajuda a diferenciar o luto (tristeza pela
perda) da doença (melancolia) (Freud, 1953). Fadiga é um sintoma muito
freqüente em pacientes com doenças hematológicas, sobretudo naqueles que estão
anêmicos, com neoplasias e fazendo tratamentos como quimioterapia e
radioterapia (Devlen et al., 1987; Sobrero et al., 2001). Contudo, quando a
fadiga está associada a humor depressivo ou anedonia e excede o esperado para a
gravidade da doença, deve levantar a suspeita de que esteja sendo pioradapela
depressão (von Ammon Cavanaugh, 1995). A fadiga é sintoma que pode piorar a
qualidade de vida e funcionar como um estressor a mais, precipitando ou
agravando a depressão. Além disso, existem medidas, como a atividade física no
leito, que podem ajudar a preveni-la (Dimeo et al., 1999).
Algumas limitações desse estudo merecem ser apontadas: 1) o uso de escalas
permite verificar a presença de sintomas depressivos auto-relatados, mas não
substitui o diagnóstico feito por profissional experiente utilizando entrevista
estruturada e critérios diagnósticos estabelecidos. Entretanto, uma vez que a
simples presença de sintomas depressivos já está associada a pior prognóstico
(Furlanetto et al., 2000), o seu conhecimento pode ser útil para implementar
medidas de prevenção e tratamento; 2) existe sobreposição dos sintomas
depressivos àqueles causados pela doença hematológica, não sendo possível
estabelecer a origem exata de cada um. A fadiga encontrada nesse grupo
provavelmente teve várias causas concomitantes: aumento do metabolismo (febre,
neoplasia, etc.); diminuição de substrato (anemia, hipoxemia, plaquetopenia ou
baixo estado nutricional); liberação de substâncias que alteram o metabolismo
ou o funcionamento dos músculos (citocinas, lactato) e depressão propriamente
dita em alguns casos. Contudo, como já demonstrado, existe maior risco de
fadiga em pacientes com doença de Hodgkin que estão deprimidos (Loge et al.,
2000). Portanto, o raciocínio mais provável quando existe fadiga em excesso ao
esperado é que ela seja oriunda da doença, dos tratamentos e da depressão
concomitantemente.
Conclusão
Cerca de um quarto a um terço dos pacientes internados com doenças
hematológicas apresentaram sintomas depressivos de intensidade moderada a
grave. Eles foram mais freqüentes em indivíduos com história prévia de
depressão, baixa escolaridade e maior co-morbidade física. Os sintomas que
melhor ajudaram a detectar pacientes com síndromes depressivas moderadas a
graves foram: sensação de fracasso, anedonia, culpa e fadiga.
São necessários estudos verificando se medidas visando a precocemente detectar
e abordar esses sintomas podem contribuir para melhorar a qualidade de vida e o
prognóstico desses pacientes.
