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Asbesto (amianto) e doença: revisão do conhecimento científico e fundamentação para uma urgente mudança da atual política brasileira sobre a questão

Introdução O presente trabalho constitui-se numa revisão do estado atual do conhecimento científico sobre os efeitos da inalação de fibras de asbesto (amianto) na saúde humana, bem como acerca da possibilidade de sua prevenção em bases seguras e sustentáveis do ponto de vista ético, político e tecnológico. Tem por finalidade principal fundamentar cientificamente a discussão que se faz atualmente em nosso país, visando a imediata modificação da política governamental de manejo da questão do asbesto (amianto), adotada pelo Brasil, substituindo-a por uma política que priorize a defesa da vida, da saúde e do meio ambiente.

O trabalho inicia com uma breve nota sobre alguns aspectos tecnológicos e econômicos do asbesto (amianto), com destaque para a crisotila. Aprofunda, em seguida, a tarefa de revisão bibliográfica crítica, sobre o "estado da arte" relativo ao conhecimento dos efeitos das fibras de asbesto (amianto) sobre a saúde, partindo da evolução do conhecimento científico internacional, para depois tentar avaliar o grau de conhecimento dos problemas do asbesto (amianto) no Brasil. Introduz, a seguir, o debate concernente à nocividade da variedade crisotila, ainda extraída, industrializada, comercializada e também exportada pelo Brasil. São, em seguida, identificadas e discutidas as respostas da comunidade internacional ao problema da nocividade do asbesto (amianto) e a mobilização pelo seu banimento (proibição total e completa). Na última parte do trabalho, discute-se a inadequação e não-sustentabilidade do atual posicionamento brasileiro sobre o problema e a necessidade urgente de sua revisão.

Alguns aspectos tecnológicos e econômicos sobre o asbesto (amianto), com destaque para a crisotila

Asbesto e amianto são nomes comerciais de um grupo heterogêneo de minerais facilmente separáveis em fibras. Apresentando composições químicas e cristalográficas diversas, essas fibras têm usos e classificações comerciais que variam muito de um mineral para outro. Listam-se mais de 350 minerais com estrutura fibrosa, encontrados como minerais essenciais ou acessórios nas rochas magmáticas e metamórficas (Becklake, 1998; Scliar, 1998).

Os amiantos ou asbestos pertencem a dois grupos de minerais: a crisotila (asbesto branco), representando a variedade fibrosa do grupo das serpentinas, e os minerais fibrosos do grupo dos anfibólios: crocidolita (asbesto azul), amosita (asbesto marrom), antofilita, actinolitae tremolita (Brasil, 1991; Scliar, 1998).

A crisotila(silicato hidratado de magnésio) apresenta-se na forma de fibras flexíveis, finas e sedosas, com comprimento que varia de menos de 1 até 40 milímetros. Resiste ao calor e caracteriza-se por ser facilmente tecida. Um quilograma de fibra pode produzir até 20 mil metros de fio. Dos cerca de quarenta países que têm reservas naturais de crisotila, 25 extraem-na e cerca de sete são atualmente responsáveis por cerca de 95% da produção mundial: Canadá (Quebec, British Columbia e Newfoundland), Rússia (Montes Urais), Brasil (Canabrava, Goiás), Casaquistão, China (Província de Szchwan), Zimbábue e África do Sul (Pigg, 1994; Crowson, 1996; Becklake, 1998; IPCS, 1998; Scliar, 1998).

A produção mundial de asbesto é atualmente representada, em mais de 98%, pela variedade crisotila, a qual, no Brasil, representa 100% do amianto atualmente minerado. Entre 1964 e 1973, a produção mundial de asbesto aumentou cerca de 50%, tendo alcançado o pico de cinco milhões de toneladas/ano em meados da década de 70. Desde então passou a cair, até atingir um nível estimado hoje na ordem de 2,6 milhões de toneladas/ano. O declínio que permanece e propende a acentuar-se está diretamente associado à cronologia das crescentes restrições de extração e importação do amianto, que tendem a ampliar-se, no mundo em função de sua nocividade.

No Brasil - quinto produtor mundial de crisotila - há jazidas de amianto (crisotila e anfibólios) nos estados de Goiás, Minas Gerais, Bahia e Piauí. A primeira mineração de asbesto-crisotila no país, utilizando técnicas modernas, foi desenvolvida pela SAMA - S.A. Mineração de Amianto, na Mina de São Félix, no Município de Poções, na Bahia, a partir de 1940, permanecendo ativa até 1967, quando suas reservas se esgotaram. Atualmente, a totalidade do amianto crisotila é minerada e processada na Mina de Cana Brava, em Minaçu, Goiás (Nunes, 1988).

Com as restrições ao asbesto nos países da Europa Ocidental e nos Estados Unidos, o mercado internacional de venda de fibras de asbesto-crisotila e de produtos de fibrocimento vem crescentemente se dirigindo aos países que ainda não introduziram as restrições ao asbesto, isto é, os grandes países asiáticos que não mineram em seu território - Japão (maior consumidor de asbesto e de produtos de asbesto do mundo), Índia, Taiwan, Coréia -, aos países do Sudeste Asiático (principalmente Tailândia e Malásia), países latino-americanos (principalmente México, Argentina, Chile, Uruguai e países centro-americanos) e países africanos (principalmente Nigéria e Angola) (Lemen & Bingham, 1994; Frank, 1995b; IPCS, 1998; U. S. Department of the Interior, 1998; Collegium Ramazzini, 1999a, 1999b; Maltoni, 1999).

Os usos do asbesto-crisotila têm variado com o tempo, como bem mostram diversos estudos tecnológicos e mercadológicos, de modo que o perfil das exposições ocupacionais também evoluiu no correr da história do amianto de modo significativo. De mais de três mil finalidades de uso que se atribuía ao amianto no passado, elas estão atualmente concentradas em relativamente poucas, onde os produtos de cimento-amianto ou fibrocimento representam cerca de 85% do consumo destas fibras. Estima-se que os materiais de fricção consumam cerca de 19% da produção de crisotila; a fabricação de produtos têxteis cerca de 3%; a produção de juntas de vedação e gaxetas cerca de 2%; e os restantes 1% têm outros usos (Pigg, 1994; Becklake, 1998; IPCS, 1998; Scliar, 1998).

Em relação aos produtos de cimento-amianto ou fibrocimento, estima-se que sua produção, desenvolvida em mais de cem países, alcance entre 27 a 30 milhões de toneladas por ano. Estes produtos contêm, em média, 10 a 15% de asbesto (amianto). Correspondem a cinco tipos principais de produtos: placas onduladas para telhados; placas planas para divisórias, revestimento de interiores ou exteriores; caixas d'água; canos para água em baixa pressão; canos ou tubos para alta pressão (Pigg, 1994; Fernandez Jr., 1999).

Em decorrência das crescentes restrições aos usos do amianto em razão de sua elevada nocividade para a saúde humana, buscam-se, no mundo inteiro, produtos alternativos, naturais ou sintéticos, que substituam os seus usos e que, ao mesmo tempo, não acarretem riscos tão elevados à saúde humana. A lista de substitutos do amianto é muito grande, e alguns destes produtos atendem plenamente as especificações tecnológicas e, de modo satisfatório, as especificações de proteção da saúde humana, enquanto outros estão sendo desenvolvidos e avaliados em seus riscos (Gibbs, 1994; INSERM, 1998; Foà & Basilico, 1999).

Evolução do conhecimento científico sobre os efeitos da inalação das fibras de asbesto (amianto) sobre a saúde

As observações sobre os efeitos nocivos da inalação de poeiras de asbesto sobre a saúde humana são tão antigas quanto os multiformes usos destas fibras. Mais recentemente, já no advento da Medicina dita científica, deve-se ao médico inglês H. Montagne Murray, a descrição, publicada em 1907, da asbestose, doença responsável pela morte de um trabalhador exposto ao asbesto em atividades de fiação. A comprovação anatomopatológica obtida na necropsia revelava a essência do processo pneumoconiótico, caracterizada pela presença de extensas áreas cicatriciais nos pulmões. Descrições como a de Murray sucederam-se nas décadas seguintes tanto no Reino Unido como nos Estados Unidos, na Alemanha, na França, na Itália e no Canadá (Algranti, 1986; Mendes, 1986, 1987; Gottlieb, 1989; Becklake, 1998).

Cooke, em 1924, foi o primeiro a estabelecer claramente, mediante quadro clínico do paciente e achados de necropsia, a correlação entre ocupação e doença grave, por ele denominada, em 1927, "fibrose pulmonar", na verdade, o mesmo tipo de pneumoconiose grave - asbestose - nome com que passou a ser conhecida esta doença (Cooke, 1927).

Em 1930, Merewether e Price apresentaram detalhado relatório ao parlamento britânico, enfocando estudos epidemiológicos referentes às doenças causadas pelo asbesto e chamando a atenção aos métodos de prevenção e controle com base na supressão e eliminação de poeiras. Este estudo resultou na adoção de medidas de segurança que deveriam ser postas em prática nos locais de trabalho e que seriam objeto de inspeções médicas. Em 1934, o médico Thomas Legge, grande propulsor da inspeção médica de fábricas na Inglaterra, propôs a inclusão da asbestose na lista de doenças profissionais então vigente (Gottlieb, 1989).

Em 1935, Gloyne, patologista britânico, descreveu o potencial carcinogênico do asbesto. Suas descrições pioneiras apontavam para a associação entre carcinoma pulmonar de células escamosas à presença de asbestose (Gloyne, 1935).

Publicações norte-americanas do mesmo ano confirmavam tais achados de câncer de pulmão relacionados à exposição ao asbesto (Lynch & Smith, 1935).

Em 1949, Merewether, no Reino Unido, em seu Relatório Anual da Chefia da Inspeção das Fábricas, relativo ao ano de 1948, informava haver observado que cerca de 13% dos pacientes com asbestose haviam falecido por câncer de pulmão (Gottlieb, 1989; Becklake, 1998).

Coube ao epidemiologista britânico Richard Doll, em 1955, estabelecer definitivamente a associação causal entre a exposição ocupacional ao asbesto e câncer de pulmão. Em trabalho que veio a tornar-se paradigma metodológico clássico em Epidemiologia, Doll demonstrou que a freqüência de câncer pulmonar em trabalhadores da indústria têxtil expostos ao asbesto durante vinte anos, ou mais, era dez vezes a esperada na população geral (Doll, 1955). Pesquisadores do Mount Sinai Hospital e da respectiva Faculdade de Medicina, em Nova York, ampliaram os estudos acerca desta associação, demonstrando, de modo irrefutável, o excesso de mortes por câncer de pulmão, em 17.800 trabalhadores de isolamento térmico: mais de 20% dos expostos vieram a falecer de câncer de pulmão (Selikoff et al., 1964, 1979; Selikoff & Lee, 1978).

Por sua vez, foram-se acumulando, a partir da década de 30, evidências sugestivas da associação causal entre exposição ao asbesto e desenvolvimento de tumores da pleura e/ou peritônio extremamente malignos, os mesoteliomas (Gloyne, 1933). Trabalhos científicos da década de 40 e de 50 apontavam para esta possibilidade de associação causal, o que foi confirmado pelos estudos realizados por Wagner et al. (1960) na África do Sul. Estes autores publicaram o estudo relativo a 33 casos de mesotelioma, 32 dos quais haviam trabalhado em minas de asbesto (à época, com a variedade crocidolita) e/ou residido perto das minas onde se extraíam fibras deste minério. Deste estudo advieram as observações - hoje confirmadas - respeitantes à possibilidade de desenvolvimento de mesotelioma maligno mesmo após curtas exposições ou de exposições em baixas doses, mas, via de regra, após longo tempo de latência. Em Londres, Newhouse & Thompson (1965), com base em estudo de 76 casos e utilizando metodologia epidemiológica elegante, confirmaram a forte associação causal entre mesotelioma de pleuraouperitônio e exposição pregressa a asbesto, quer de natureza ocupacional, quer pela proximidade das residências às plantas industriais que o processam.

Descreveram-se também casos de mesotelioma maligno de pleurae/ouperitônio após períodos de latência extremamente longos - em torno de 30 a 35 anos, ou mais -, bem como casos em crianças expostas a fibras de asbesto nas proximidades das fábricas. Foram também narrados casos em mulheres e em crianças que, no interior de seus domicílios, foram expostas a fibras de asbesto trazidas na roupa de cônjuges-trabalhadores ocupacionalmente expostos. Estes achados, por sua peculiaridade e extrema gravidade, serviram para reforçar a aparente não- dependência de dose-resposta na relação causal entre asbesto e mesoteliomas (IARC, 1977; Selikoff et al., 1979; Mendes, 1986, 1987; Gottlieb, 1989; Becklake, 1998).

Ainda em relação aos mesoteliomas malignos, é conhecida a predominância da localização pleural - cerca de 81% de todos os casos -, seguida da localização peritonial, estimada em 15% de todos os casos. As outras localizações - pericárdio, ovários e bolsa escrotal -, juntas, representam cerca de 4% de todos os casos (Gottlieb, 1989).

Diversos trabalhos científicos mostram que a incidência destes tumores altamente malignos, outrora extremamente raros, vem aumentando aceleradamente em inúmeros países do mundo, ao que tudo indica, em decorrência da exposição ocupacional e/ou ambiental ao asbesto (Hinds, 1978; Javholm et al., 1990; Cullem & Baloyi, 1991; Bégin et al., 1992; Musk et al., 1992; Englund, 1995; Frank, 1995b; Huuskonen et al., 1995; Lemen, 1995; Richter et al., 1995; Karjalainen et al., 1997).

Outras neoplasias malignas têm sido associadas à exposição ao asbesto, tais como o câncer de laringe, câncer de orofaringe, câncer de estômago, câncer colo-retal, e câncer de rim, localizações aparentemente menos influenciadas pelo tabagismo. Destas, a descrita com mais freqüência é alaringe (Gottlieb, 1989; Becklake, 1998; Goodman et al., 1999).

Conhecimento dos problemas causados pelo asbesto no Brasil

O conhecimento dos problemas de saúde causados pelo asbesto no Brasil advém da detecção de casos de doenças - em especial, da asbestose - enquanto doença profissional, específica e clássica, e do mesotelioma maligno de pleura, na qualidade de doença epidemiologicamente "relacionada com o trabalho" (Costa et al., 1983; Algranti, 1986, 1988; Mendes, 1986, 1987; Nogueira, 1988a, 1988b; Bedrikow, 1989; De Capitani, 1994; Algranti et al., 1995).

Três, basicamente, têm sido as abordagens e as estratégias para detecção da asbestose: (a) estudos de prevalência, com base em radiografias pulmonares realizadas em trabalhadores sabidamente expostos; (b) casuísticas de serviços especializados em Pneumologia, Pneumologia Ocupacional ou Doenças Profissionais em geral; (c) busca ativa de casos em grupos de trabalhadores sintomáticos - respiratórios ou com outras doenças pulmonares concorrentes evolutivas ou que mascaram a asbestose.

No caso do mesotelioma de pleura - por sua relativa raridade até o momento e em virtude de sua longa latência no que diz respeito à exposição ao asbesto que o induz -, a experiência brasileira é ainda constituída de casos avulsos, detectados em serviços de Pneumologia, onde o antecedente de exposição ocupacional ao asbesto é recuperado pela história profissional. Ao contrário de outros países, em nosso meio não se conhecem resultados de estudos de seguimento de longo prazo de "coortes de expostos", com tempo suficiente para que estas se extingam pela mortalidade, e que esta seja analisada segundo sua causa básica. Aliás, a extremamente elevada letalidade dos mesoteliomas malignos faz com que seu estudo se confunda com estudos de mortalidade, abrindo, neste caso, outra alternativa de abordagem metodológica.

Isto posto, vale o registro de que, ao que tudo indica, a primeira referência no Brasil sobre as doenças relacionadas ao asbesto está registrada no Boletim no 98, do Departamento Nacional da Produção Mineral, publicado em 1956, sob o título Higiene das Minas - Asbestose, monografia elaborada pelos médicos Carlos Martins Teixeira e Manoel Moreira. Trata-se de estudo realizado nas minas de asbesto da FAMA (Eternit), no Município de Nova Lima, Minas Gerais e na usina de beneficiamento do minério. Após efetuarem minucioso estudo clínico e radiológico de oitenta trabalhadores, os autores identificaram seis casos de fibrose nas bases pulmonares compatíveis com formas iniciais de asbestose (Departamento Nacional da Produção Mineral, 1956).

Passados quase vinte anos, o Prof. Diogo Pupo Nogueira e colaboradores publicaram na literatura médica, sob o sugestivo título "Asbestose no Brasil: Um Risco Ignorado", um caso de asbestose proveniente da indústria de cimento-amianto, onde o paciente trabalhara por 22 anos, inicialmente como simples operário mas, progressivamente e através dos anos, como encarregado, contramestre e chefe geral. Após discutirem, de modo detalhado, as alterações clínicas, radiológicas e funcionais, os autores chamaram a atenção para a importância da anamnese ocupacional, ensinada primeiramente por Bernardino Ramazzini (1633-1714), ainda tão poucas vezes posta em prática no exercício da profissão médica (Nogueira et al., 1975). Assim, a propósito deste caso de asbestose detectado, os autores expressavam sua opinião de que "é, obviamente, impossível que casos semelhantes não existam, no Brasil, em trabalhadores expostos ao asbesto. Portanto, deve-se acreditar que numerosos outros casos, semelhantes ao presente, estejam sendo examinados e rotulados como portadores de outras patologias" (Nogueira et al., 1975:420).

Em 1976, o Dr. Manoel Ignácio Rollemberg dos Santos - cirurgião de tórax e médico do trabalho - descreveu com um colaborador mais três casos de asbestose relacionados com diferentes ambientes profissionais: fábrica de tintas, fábrica de isolantes térmicos e moinho de beneficiamento de amianto (Santos & Machado, 1976). Mais tarde, o mesmo autor publicava trabalho sugestivamente intitulado "Asbestose, a Verdade dos Diagnósticos" (Santos, 1979; Santos & Mendes, 1980).

Tem-se conhecimento de mais quatro casos de asbestose todavia não publicados, apresentados em reunião científica da Associação Paulista de Medicina, em 1976, pelo Dr. Pedro Augusto Zaia, do Serviço Social da Indústria (SESI) de São Paulo (comunicação pessoal).

Em 1980, o Prof. Reynaldo Quagliato Júnior, do Serviço de Pneumologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), publicou comunicação científica relativa a um caso de asbestose proveniente da indústria de cimento-amianto, onde o paciente havia trabalhado por 12 anos (Quagliato Jr., 1980).

Lyra, em 1982, publicou um estudo sob o título "Inquérito Preliminar de Risco de Asbestose em uma Indústria de Lona de Freios", relatando resultados de avaliação médica e ambiental. Entre os trabalhadores examinados, foram encontrados quatro casos prováveis de asbestose pulmonar, inclusive um caso demesotelioma (Lyra, 1982).

Seguem-se os estudos do Prof. José Luiz Riani Costa - da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP à época de seu estudo -, que foi procurar casos de asbestose em registros de segurados da Previdência Social afastados por "pneumopatias crônicas". Sua Dissertação de Mestrado, apresentada em 1983, enfocou os resultados desta metodologia de trabalho, os quais mostraram que, em 86 trabalhadores da indústria de cimento-amianto, da região de Leme, São Paulo, com mais de dez anos de exposição, foram detectados 14 casos de asbestose (16,3%) (Costa, 1983, 1984; Costa & Ferreira, 1984; Ferreira Jr., 1986).

Entre os trabalhos que se seguiram do mesmo grupo de pesquisadores, um deles, na forma de estudo do "estado-da-arte", intitulado "Asbesto e Doença: Introdução ao Problema no Brasil", concluía que "o número de expostos está crescendo rapidamente em nosso país. No momento atual, estima-se em aproximadamente vinte mil o número de trabalhadores expostos. A população não ocupacionalmente exposta (e portanto sujeita ao risco de mesotelioma) é incalculável, mas certamente é várias vezes maior do que o número de trabalhadores expostos. Considerando-se os dados acima e o fato de que as atividades ligadas ao asbesto já existem no Brasil há cerca de 30 anos, é lícito supor que haja considerável número de casos de asbestose, mesotelioma e câncer relacionado a asbesto, que não estão sendo devidamente diagnosticados" (Costa et al., 1983:20).

O Prof. Diogo Pupo Nogueira - confirmando seu alerta de 1975 ("Asbestose no Brasil: Um Risco Ignorado") e vinculando-o aos achados de 1983 - escrevia o Editorial do número da Revista da Associação Médica Brasileira que publicou o trabalho de Costa et al. (1983), intitulando-o: "Asbestose: UmGraveRiscoAindaIgnorado no Brasil". (Nogueira, 1983) (Grifos nossos).

Em 1986, o Comitê de Estudos do Amianto(CEA) - com o apoio da Secretaria de Segurança e Medicina do Trabalho do Ministério do Trabalho, Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho (Fundacentro), Confederação Nacional dos Trabalhadores da Indústria (CNTI), Confederação Nacional da Indústria (CNI), Serviço Social da Indústria/ Departamento Nacional (SESI/DN) e Associação Brasileira do Amianto (ABRA) - realizou em Brasília, Distrito Federal, no mês de julho, o "Seminário Nacional Sobre Exposição Ocupacional ao Asbesto", que contou com a presença de 180 inscritos, além de convidados e conferencistas. Os 12 trabalhos apresentados nesse evento constituíram número inteiro da Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, vol.

16, n. 63 (1988), dos quais citam-se alguns trabalhos publicados que se tornaram mais conhecidos, como os de Algranti (1988), Amâncio et al. (1988), Giannasi (1988), Giannasi et al. (1988), Moniz-de-Aragão et al. (1988), Nogueira (1988a, 1988b), entre outros.

No estudo desenvolvido em trêsindústrias de cimento-amianto no Estado de São Paulo - produtoras de telhas, caixas d'água etc. -, a presença de asbestose em 5,8% dos trabalhadores da produção foi detectada mediante o estudo de 507 radiografias. Somando os casos suspeitos com os já reconhecidamente doentes, a prevalência foi estimada pelos autores em 10,1% (Amâncio et al., 1988; Bonciani, 1993). Trabalho simultâneo, realizado em outras empresas que processavam cimento-amianto, detectou condições ambientais de trabalho equivalentes, sem incluir, contudo, a avaliação radiológica, a qual, na opinião dos autores, mostraria níveis de prevalência de asbestose e de outras alterações pulmonares e/ou pleurais não muito distintos dos encontrados em três das nove empresas abordadas (Giannasi et al., 1988).

Durante o 5o Congresso de Pneumologia e Tisiologia do Rio de Janeiro, realizado em 1995, foi apresentado estudo de trabalhadores da indústria naval do Estado do Rio de Janeiro. Teriam sido encontrados 15 casos de asbestoseentre os trabalhadores expostos (Ferreira, 1995).

Ainda em relação à asbestose, a experiência brasileira, relativamente sólida, pode também ser vista sob outro ângulo, ou seja, pelos casos enviados a ambulatórios especializados em doenças profissionais. Especificamente, no Ambulatório de Pneumopatias Ocupacionais da Fundacentro, em São Paulo, entre 1984 e 1994, a asbestose foi diagnosticada em 16 pacientes, entre 394 diagnosticados com pneumopatias ocupacionais. Todos os casos de asbestosevieram da indústria do amianto (fibro-cimento e freios), mas os de doença pleural pelo asbesto (11 casos) tiveram procedências variadas (indústria do amianto, metalúrgicas, fundições, cerâmicas e vidro), sendo que muitos deles tinham dificuldade em lembrar-se da exposição ao asbesto, que não era a principal matéria-prima utilizada no ambiente de trabalho (Mendonça et al., 1994).

Em artigo de revisão sobre as doenças do aparelho respiratório associadas ao amianto está relatada a presença de quatro casos de asbestose, diagnosticados no Ambulatório de Doenças Ocupacionais da Fundação Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro (Castro & Gomes, 1997).

Finalmente, mencionam-se os dados coletados por Giannasi, segundo a qual, a revisão da bibliografia brasileira mostrava "menos de uma centena de casos de doenças atribuídas ao amianto no Brasil neste século. São 56 casos de asbestose, dois de câncer de pulmão e quatro de mesotelioma, que foram apresentados em congressos ou em publicações médicas. A maioria destes não tiveram reconhecimento oficial" (Giannasi, 1996:58). Provavelmente, vários destes casos são os mesmos que foram apresentados ou publicados em distintos eventos ou publicações, e aqui já mencionados.

Quanto aos mesoteliomas de pleura - raros e graves tumores malignos que se dizia não ocorrerem em nosso meio -, acredita-se que o tempo de latência de 30, 35 ou mais anos, normalmente requerido de acordo com a experiência estrangeira, esteja se completando, e os casos de mesotelioma malignocomecem agora a aparecer. Sua raridade combinada com sua forte associação com a exposição ao asbesto transformaram-nos em doença maligna que sinaliza exposição ao asbesto e um forte indicador epidemiológico de exposição a estas fibras.

Nesta direção, a literatura científica brasileira, embora ainda extremamente escassa neste assunto, já traz o registro de três casos clínicos de mesotelioma maligno de pleura com associação etiológica a asbesto, detectados no Hospital das Clínicas da UNICAMP, pelo Prof. Eduardo Mello De Capitani e colaboradores.

Os casos ocorreram na região de Campinas, São Paulo, em um período de dois anos, e foram detalhadamente investigados do ponto de vista clínico, laboratorial, anatomopatológico, além de por minuciosa investigação anamnésica ocupacional e ambiental. Um dos três casos havia sido exposto ao asbesto por período muito curto (cerca de um ano); outro, teve exposição doméstica durante sua infância a partir do asbesto trazido do ambiente de trabalho pelo pai; e o terceiro caso teve contaminação ocupacional indireta (De Capitani et al., 1997).

Concluindo esta seção dedicada ao estudo dos problemas causados pelo asbesto no Brasil, torna-se evidente, por um lado, que, apesar de uma série de limitações metodológicas e analíticas, a asbestose, enquanto doença profissional grave, está há cerca de 45 anos suficientemente documentada em nosso país, tanto a partir de estudos radiográficos em trabalhadores expostos, onde a prevalência média está ao redor dos 10%, como em casuísticas de serviços de pneumologia.

Por outro lado, a incidência de mesoteliomas de pleura apenas começa a despontar, com sérios indícios do crescimento epidêmico de sua incidência quando os diagnósticos incluírem, de modo correto, a anamnese ocupacional e ambiental, ao mesmo tempo em que o período de latência requerido por este tumor maligno for se completando, em função da evolução histórica do crescimento da exploração do asbesto, da industrialização do cimento-amianto e de outros usos do asbesto no Brasil.

Acredita-se que o câncer de pulmão relacionado ao asbesto está relativamente "escondido" ou "mascarado" por outros fatores de risco dada a sua inespecificidade clínica, radiológica e anatomopatológica, ainda que já existam evidências - não apenas epidemiológicas, mas também físicas - de seu nexo causal com o asbesto em nosso meio (Algranti et al., 1989; De Capitani, 1994; Wünsch Filho, 1995a, 1995b).

Percebe-se assim que todas as doenças descritas em outros países (asbestose, mesotelioma e câncer de pulmão etc.) estão registradas na literatura médica brasileira, algumas há quase cinqüenta anos.

Debate sobre a nocividade do asbesto-crisotila

Embora haja relativo consenso no que concerne às várias expressões da nocividade dos asbestos sobre a saúde humana, muito se tem discutido acerca da patogenicidade supostamente distinta das diferentes variedades de fibras de asbestos sejam as serpentinas (crisotilaou asbesto branco) sejam os anfibólios, isto é, a actinolita (asbesto marrom), a antofilita, a crocidolita (asbesto azul), a tremolita ou as misturas de fibras e seus contaminantes. Alguns pretendem demonstrar a relativa inocuidade da crisotila, em particular, no que se refere ao potencial carcinogênico, ou seja, à capacidade produzir câncer de pulmão e/ou mesoteliomas malignos (Wagner, 1986; McDonald et al., 1989, 1993, 1999; Case, 1991; Becklake, 1998; McDonald, 2000). Para Nicholson & Raffn (1995:393), "o extenso e freqüentemente indigesto debate sobre a carcinogenicidade da crisotila é liderado primariamente pela indústria canadense do asbesto, sediada em Quebec, que mantém importantes mercados desta variedade de asbesto na América do Sul, na América Central e na África".

Alguns pesquisadores canadenses e britânicos vêm defendendo a tese de que a carcinogenicidade do asbesto-crisotila seria devida à "contaminação" da crisotila por fibras de anfibólios, em especial, fibras de tremolita (Wagner, 1986; McDonald et al., 1989; Case, 1991), tese que seria válida tanto para o mesotelioma malignoquanto para o câncer de pulmão, extensível também para o processo de fibrogênese (McDonald et al., 1999).

A "hipótese dos anfibólios" teria nascido da observação de que, em pulmões necropsiados, predominaria a retenção tecidual de anfibólios (crocidolita, amosita, tremolita, antofilita, actinolita etc.), quando comparado com a retenção de crisotila, o que levou à hipótese de que a nocividade e carcinogenicidade das fibras de asbestos seriam proporcionais e devidas ao grau de retenção no pulmão (McDonald et al., 1989; Mossman et al., 1990; Churg, 1991). No caso do Canadá, McDonald et al. (1980, 1989, 1993) entenderam que a tremolita seria provavelmente a fibra responsável pela maioria dos casos de mesotelioma na região mineira de Quebec (Liddell et al., 1997).

Na verdade, todas as análises de efeitos sobre a saúde causados pela crisotila são virtualmente complicadas pela contaminação dos principais minérios de crisotila com outras fibras minerais. Fibras de tremolita, actinolita ou antofilita podem contaminar o minério extraído das minas de Quebec; a tremolita contamina o minério de Chipre; a balangeroíta contamina os corpos minerais da Itália, e assim por diante. Nestes e em outros casos já estudados, o nível de contaminação tem sido inferior a 1%, e as fibras de asbesto não-crisotila são extraídas dos minérios transportados a partir das respectivas minas. Esta contaminação prossegue após o processamento industrial. Contudo, "a análise dos diversos tipos de estudos sobre efeitos adversos sobre a saúde mostra fortemente que os efeitos da exposição à crisotila comercial são devidos à crisotila, e não a outras fibras eventualmente associadas" (Nicholson & Raffn, 1995:408).

Em argumentação contrária à suposta inocuidade da crisotila, os autores citam dois tipos de achados. Em primeiro lugar, o estudo realizado em pacientes com placas pleurais (Churg, 1982), nos quais se observou que as fibras não- comerciais presentes nas placas são mais grossas e mais curtas que as de crocidolita comercial ou de outras fibras de anfibólios, sugerindo que as fibras que contaminam a crisotila podem ser menos carcinogênicas que os anfibólios comerciais. Em segundo, os autores citam o trabalho de Bégin et al.

(1992), que identificaram 49 casos de mesotelioma de pleura em trabalhadores de mineração e de processamento industrial no Canadá, a partir dos registros do Seguro de Acidentes do Trabalho e Doenças Profissionais (Workman's Compensation Board). Vinte destes casos eram de trabalhadores da cidade que tem por nome "Asbestos", Província de Quebec, e 29 casos eram originários das minas de Thetford, na mesma Província. A incidência de mesoteliomafoi aproximadamente proporcional à quantidade de asbesto extraída ou processada em ambas as comunidades. Contudo, a razão das proporções de tremolita/crisotila no ar de ambas as comunidades mostrou que na comunidade de "Asbestos" ela tinha sido 7,5 vezes inferior à proporção tremolita/crisotila encontrada nas minas de Thetford. Assim, argumentam Nicholson & Raffn (1995), se a etiologia de mesoteliomas estivesse vinculada ao teor de tremolita (e não ao de crisotila), seria de esperar que a incidência deste tumor maligno fosse muito mais baixa em "Asbestos" do que em Thetford.

Quanto ao câncer de pulmão, Nicholson & Raffn (1995), após revisarem exaustivamente 13 estudos sobre mortalidade por tumor maligno, relacionando- a ao tipo predominante de fibra de asbesto presente na exposição ocupacional, os autores concluíram pela existência de uma relação de dose-dependência acumulada no tempo para a exposição a crisotila, tendo estimado o risco na faixa de 1,0 a 4,0% por fibra-ano/mL na indústria têxtil. Em outras atividades industriais, a estimativa não é muito distinta da de 1% por fibra-ano/mL.

Desse modo, a partir da análise destes 13 estudos de mortalidade, os autores demonstraram que o risco de câncer de pulmão é similar para a crisotila, amosita e crocidolita, quando analisado na perspectiva quantitativa do número de fibras presentes no ambiente de trabalho. Quanto ao mesotelioma, os autores concluíram, com base em 40 estudos que relacionam este tumor e o tipo predominante de fibra, que acrisotilae aamositaparecem produzir iguais riscos de ocorrência deste tumor. No caso da crocidolita, o risco seria de quatro a dez vezes o da crisotila (Nicholson & Raffn, 1995). Por conseguinte, completam os autores, "estes estudos não permitiram estabelecer um Limite Permitido de Exposição que assegure a inexistência de risco decorrente da exposição ocupacional a qualquer tipo de fibra de asbesto"(Nicholson & Raffn, 1995:408).

Na mesma linha está o estudo realizado por Stayner et al. (1997) em coortes de trabalhadores expostos a crisotila nos Estados Unidos, quando conclui que "foi absolutamente impossível determinar um limite de tolerância para os modelos matemáticos desenvolvidos para interpretar as relações exposição- resposta, tanto para o câncer de pulmão, quanto para a asbestose.Somente se conseguiu um limite de exposição segura, na concentração zero.Portanto, nossas análises não conseguem dar suporte aos argumentos a favor de um limite seguro para a exposição à crisotila, quer em termos de câncer de pulmão, quer em termos de asbestose" (Stayner et al., 1997:651) (Grifo nosso).

Com efeito, um dos mais elevados riscos de adquirir câncer de pulmão relacionado com o asbesto-crisotila foi observado e estudado em trabalhadores de produção de tecidos de asbesto, na Carolina do Sul, nos Estados Unidos, onde a fibra de asbesto utilizada era inteiramente crisotila (Dement, 1991; Dement & Brown, 1993; Dement et al., 1994; Stayner et al., 1997).

Aliás, esta coorte de trabalhadores da indústria têxtil de asbesto-crisotila, na Carolina do Sul, Estados Unidos, também conhecida como "coorte do NIOSH", constitui-se - juntamente com a coorte dos trabalhadores da mineração e processamento de Quebec, no Canadá - em uma das mais completas e longas coortes de ex-expostos à crisotila, de onde muitos trabalhos científicos sobre a nocividade desta variedade de amianto têm saído (Dement, 1991; Dement & Brown, 1993; Dement et al., 1994; Stayner et al., 1997). Historicamente, as fibras de crisotila para esta fiação/tecelagem de asbesto-crisotila na Carolina do Sul eram importadas do Canadá (Quebec e British Columbia) e do Zimbábue.

Outrossim, revisando a patogenicidade do asbesto-crisotila, principalmente no que se refere ao risco de câncer de pulmão, Stayner et al. (1996), do Instituto Nacional de Saúde e Segurança Ocupacional (NIOSH), dos Estados Unidos, são enfáticos ao afirmarem que "...estudos toxicológicos e epidemiológicos fornecem fortes evidências de que a crisotila está associada com um risco aumentado de câncer de pulmão e de mesotelioma. Para induzir os mesoteliomas, a crisotila poderia ser menos potente que determinados anfibólios, mas existem pouquíssimas evidências indicando risco de indução de câncer pulmonar mais baixo [do que o dos anfibólios]" (Stayner et al., 1996:184).

Por conseguinte, não seria correto associar a etiologia dos efeitos malignos do asbesto, ao tipo de fibra retida no tecido pulmonar - fundamento da "hipótese dos anfibólios", que leva a inocentar a crisotila. Como explicam Nicholson & Landrigan (1994), da Mount Sinai School of Medicine, em Nova York, a aerodinâmica e o comportamento das fibras de crisotila no interior do aparelho respiratório diferem por seu comprimento e formato do que ocorre com anfibólios, fato que explicaria a diferença entre sua presença no pulmão e sua verdadeira nocividade e carcinogenicidade, amplamente confirmadas em estudos experimentais (Frank, 1995a; Smith & Wright, 1996; Frank et al., 1998). Aliás, já se demonstrou que a fragmentação completa de uma fibra de crisotila é capaz de formar mais de mil fibrilas extremamente finas, invisíveis à microscopia eletrônica de tecido pulmonar (Wagner et al., 1973).