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EuPTCVHe0870-90252011000100005

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variedadeEu
ano2011
fonteScielo

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Epidemiologia de Trichomonas vaginalis em mulheres

Introdução A tricomoniose é uma das Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) não viral mais comum em todo mundo, com uma incidência anual superior a 180 milhões de casos; sendo nos Estados Unidos da América (EUA) a sua incidência estimada em 7,4 milhões de casos por ano 1. A Organização Mundial de Saúde estimou que esta infecção explica quase 50 % de todas as DSTs com cura em todo o mundo 2.

Em populações não consideradas de risco a prevalência pode variar até 5 % em países como Espanha 3, Viena de Áustria 4, Brasil 5, EUA 6 e a Nova Zelândia 7, até valores da ordem dos 12,9 % em mulheres de zonas rurais da China 8 e 16,1 % em mulheres do Norte da Austrália 9.

Epidemiologicamente a infecção porT. vaginalis geralmente está associada com outras DSTs e é um marcador de comportamento sexual de risco 10; como tal a maioria dos estudos são efectuados em populações consideradas de risco como prostitutas 11-13, toxicodependentes 14, reclusas com comportamentos sexuais de risco 15, populações com baixo nível sócio económico 16 e mulheres com HIV 17,18.

Que seja do nosso conhecimento poucos têm sido os estudos epidemiológicos realizados acerca desta temática em Portugal, um dos quais apresenta taxas de prevalência de tricomoniose de 31,2 % mas numa população considerada de risco (reclusas com comportamentos sexuais de risco e outras DSTs), não existindo nenhuma investigação acerca da prevalência desta infecção na população em geral 15.

A incidência desta parasitose depende de vários factores como a idade, actividade sexual, número de parceiros sexuais, outras DSTs, fase do ciclo menstrual, método de diagnóstico, condições sócio-económicas, uso de contracepção, raça, tipo de amostra, entre outros 19.

A prevalência elevada associada a graves complicações de saúde que a tricomoniose pode provocar como a transmissão do Vírus de Imunodeficiência Humana (HIV) 20 causa de baixo peso em bebés, nascimentos prematuros 21, doença inflamatória pélvica atípica 22, neoplasia cervical 23 e infertilidade 24, bem como a percentagem elevada de casos assintomáticos e a baixa sensibilidade dos testes usados no diagnóstico desta parasitose traduzem necessidade da compreensão do perfil epidemiológico na população em geral. Deste modo, é importante a realização de estudos em populações não consideradas de risco para existir uma ideia acerca da prevalência desta parasitose em Portugal.

Assim, o objectivo deste estudo consistiu em determinar a prevalência daT.

vaginalisem mulheres que frequentam a consulta de planeamento familiar nos CSN.º1, CSN.º2 e Hospital em Chaves, e estabelecer uma possível associação desta parasitose com características sociodemográficas, sintomatologia, comportamento sexual e tratamento anterior desta parasitose.

Material e métodos Tipo de estudo Foi realizado um estudo transversal, analítico que decorreu de Fevereiro a Julho de 2005 na cidade de Chaves.

População em estudo e amostra População em estudo Mulheres que frequentavam a consulta de planeamento familiar entre Fevereiro e Julho de 2005 nos Centros de Saúde N.º 1, Cento de Saúde N.º 2 e Hospital Distrital de Chaves, na cidade de Chaves.

Amostra estudada Foram sujeitas a diagnóstico 288 mulheres com idades compreendidas entre 17 e os 60 anos, sintomáticas e assintomáticas (Centro de Saúde N.º1: n = 190; Cento de Saúde N.º 2: n = 49; Hospital Distrital de Chaves: n = 49).

Fase preparatória Para a realização do estudo foi necessário pedir autorização (anexo I) ao director do CSN.º1, CSN.º2 e Hospital. A todas as pacientes foi pedido o consentimento informado para participar no estudo, sendo aplicado um inquérito.

Inquérito Foi aplicado pelos clínicos um questionário de resposta fechada, com a excepção das variáveis: grau de escolaridade, idade e estado civil, anónimo, onde se definiam as variáveis: Idade (expressa nas classes:17-30,31-40,41-50,51-60); Grau de escolaridade; Ensino básico, Ensino secundário, Ensino Politécnico/ Universitário; Estado civil; Relações sexuais com frequência; Sintomatologia; Corrimento vaginal, corrimento abundante amarelo esverdeado, odor, vulvovaginite, prurido, dor durante o acto sexual, disúria, febre; N.º de parceiros sexuais; Uso de preservativo; Uso de DIU; Toma anterior de medicamentos para corrimento vaginal: Metronidazol, Fluconazol, Tinidazol, anti-inflamatórios, cremes, outros; Tratamento do parceiro sexual; Gravidez.

Recolha e processamento das amostras As colheitas dos exsudados vaginais foram recolhidos pelos médicos depois da inserção do espéculo utilizando uma zaragatoa estéril. Esta foi inoculadas em meio de Stuart a 37 °C, seguido de exame directo e cultura em meio TYM 25 e incubadas a 37 °C. Após 24 horas e diariamente, durante 6 dias após a sementeira, foi feita novo exame microscópico 3,26. Todas as mulheres responderam a um inquérito apresentado pelo clínico.

Métodos estatísticos A estratégia para o tratamento estatístico passa pela verificação da associação das variáveis descritas pelo método de independência do Qui-Quadrado ou pelo teste de Fisher, tendo-se adoptado o nível de significância de 0,05. Para o efeito utilizou-se o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 11.5.

Resultados Frequência de tricomoniose Das 288 mulheres que aderiram ao estudo encontravam-se com tricomoniose 11 (3,8 %). Dos casos positivos obtidos foram detectados 6 (55 %) no CSN.º1, 3 (27 %) no Hospital e apenas 2 (18 %) no CSN.º2. Não existe significado estatístico entre o número de casos positivos e os locais de recolha de amostras sendo op = 0,624.

Idade A média de idades na totalidade da população foi de 40,4 ± 10,3 anos com a amplitude entre os 17 e os 60 anos. Relativamente às mulheres parasitadas a média foi de 41,4 ± 7,6. Não foi observada qualquer relação estatisticamente significativa entre o número de mulheres parasitadas e a faixa etária (p = 0,554) (tabela 1).

Tabela 1 ' Distribuição etária das mulheres parasitadas

Estado civil Na tabela 2 é apresentada a distribuição das mulheres parasitadas relativamente ao estado civil. No que respeita ao estado civil (tabela 2) 8 (3,4 %) eram casadas, as restantes eram solteiras e viúvas não existindo nenhuma divorciada.

Pela observação de p = 0,713 é visível a ausência de significado estatístico entre os casos positivos e o estado civil.

Tabela_2 - Estado civil das mulheres parasitadas

Grau de escolaridade No que respeita à variável "grau de escolaridade" (tabela 3), 75,8 % das mulheres apresentavam apenas a escolaridade mínima obrigatória da totalidade da amostra. Somente 8,7 % tinham grau académico superior. Relativamente às parasitadas verifica-se a mesma distribuição semelhante à amostra em geral, comp = 0,363.

Tabela 3 ' Grau de escolaridade das mulheres parasitadas

Sintomatologia De entre os casos positivos apenas 54,5 % das mulheres eram sintomáticas sendo as restantes 45,5 % assintomáticas, contudo não se observaram diferenças estatisticamente significativas entre sintomatologia e número de casos positivos (Fisher; p = 0,217).

As mulheres com corrimento aparentemente apresentavam maior probabilidade (6,6 %) de ter tricomoniose relativamente às restantes (2,2 %), no entanto sendo o valor de (Fisher;p = 0,60), não significado estatístico (tabela 4).

Tabela_4 - Sintomatologia das mulheres parasitadas

Dos 11 casos positivos apenas 3 (27,3 %) tinham corrimento abundante amarelo esverdeado(tabela 5) característico de infecção porT. vaginalis.As mulheres com este corrimento vaginal característico apresentavam uma probabilidade cerca de 3 vezes maior de terem tricomoniose relativamente aos restantes casos, no entanto não significado estatístico comp = 0,073.

Tabela 5 ' Comportamento sexual das mulheres parasitadas

Variáveis como o prurido, odor, disúria, vulvovaginite, dor, febre não apresentaram relação estatisticamente significativa com o número de casos positivos (p > 0,05) Tabela_4.

Comportamento sexual No que diz respeito ao comportamento sexual da população(tabela 5) em geral trata-se de uma população na maioria sexualmente activa 214 (74,3 %). Não significado estatístico entre o número de casos positivos e ter relações sexuais com frequência (p = 0,409). Mulheres com mais que um parceiro sexual (27,3 %) demonstraram um risco de cerca de 17 vezes superior de ter tricomoniose relativamente às mulheres com um parceiro sexual(Fisher; p = 0,003). Variáveis como o uso de DIU e preservativo não apresentaram relação estatisticamente significativa com o número de casos positivos (p > 0,05) (tabela 5).

Histórico do tratamento para o corrimento vaginal Dos casos positivos 54,5 % das mulheres tinham sido medicadas para o corrimento vaginal, destas 18,2 % tinham sido medicadas com Metronidazol no passado (tabela 6). O uso de cremes vaginais parece predispor as mulheres a um risco cerca de 4 vezes superior relativamente às mulheres que não usam cremes vaginais (Fisher;p = 0,055), isto é o uso de creme poderá promover infecção porT. vaginalis nas mulheres (tabela 6).

Tabela 6 ' Histórico do tratamento para o corrimento vaginal

Discussão Pelo facto de a tricomoniose ser uma Doença Sexualmente Transmitida (DST) facilmente diagnosticada e tratada, recebeu pouco ênfase dos programas de controlo de doenças sexualmente transmissíveis em Saúde Pública. Contudo, o aparecimento de taxas de prevalência elevada, a associação da tricomoniose com resultados adversos na gravidez e com a transmissão do vírus HIV tem levado a uma reunião de esforços no controlo da infecção 27.

Praticamente todos os estudos que são realizados acerca da prevalência desta infecção utilizam populações muito dispersas e com sintomatologia ou outras DSTs. Acresce ao problema o facto de serem usadas diferentes metodologias com oscilantes graus de sensibilidade no diagnóstico da tricomoniose. Desta forma, ao fazer uma revisão epidemiológica desta parasitose a nível mundial é encontrada uma amplitude excessiva na prevalência desta infecção. Alguns estudos podem ser agrupados, outros , que não seguem nenhum padrão específico sendo assim muito difícil retirar elações sobre a prevalência nos diferentes países.

No presente trabalho, em 288 mulheres submetidas a diagnóstico foram detectados 11 casos positivos (3,8 %) o que concede uma prevalência mais elevada que a descrita por outros autores para Espanha 3, EUA 28, Nova Zelândia 7, Brasil 5, Tanzânia 29, Nigéria 30, Arábia Saudita 31, mas inferior à encontrada noutros estudos como o Brasil 32, Estados Unidos América 33,34, Reino Unido 35, Austrália 9,36, Egipto 37, Turquia 38, entre outros.

De todos os estudos referidos anteriormente alguns deles recorrem ao exame directo e ao exame cultural; um desses estudos foi realizado em Madrid (Espanha) em mulheres que frequentavam a consulta de planeamento familiar nos Centros de Saúde onde foi detectada uma prevalência de 1,2 %. Esta baixa prevalência relativamente ao estudo actual poderá ser devida ao melhoramento do acesso regular aos cuidados de saúde o que demonstra um melhoramento no controlo das DSTs em Espanha, tal como os autores referem 3.

Nos Estados Unidos, Swygard e seus colaboradores 39recorrendo às duas metodologias de diagnóstico tal como no presente estudo demonstraram uma prevalência de 17,5 % em mulheres que consultaram clínicas para pesquisa de DSTs. Esta diferença de prevalência com o presente estudo poderá ser devida ao tipo de população estudada que os autores recorreram apenas a mulheres que acederam a clínicas para tratamento de DSTs, enquanto no estudo actual a amostragem foi seleccionada aleatoriamente de entre as mulheres que recorreram às consultas de planeamento familiar (sintomáticas e assintomáticas).

Ao contrário de outras DSTs, que apresentam prevalências elevadas entre adolescentes e jovens, as taxas de tricomoniose são distribuídas uniformemente entre mulheres sexualmente activas de todos os grupos etários 10,40,41. Em concordância com o referido, a associação dos casos positivos à idade não é significativa (p = 0,554). Em contraste com o presente trabalho, alguns autores observaram que a tricomoniose é mais frequente em mulheres mais novas 42,43, ou que aumentava com a idade 6.

No que respeita ao estado civil, autores como Mason e seus colaboradores 42 e Arambulo e seus colaboradores 44 observaram maior prevalência em viúvas, divorciadas e solteiras que em casadas. No entanto, como mencionado na Tabela_2 não relação estatística entre o estado civil e as mulheres com tricomoniose, dado observado por outros autores 40,41.

Mahdi e seus colaboradores 41no Iraque demonstraram que os casos positivos se distribuem uniformemente pelos diferentes graus de escolaridade, dado concordante com os resultados obtidos no presente estudo (p = 0,363).

Petrin e seus colaboradores 19 observaram que das mulheres infectadas, entre 25 e 50 % eram assintomáticas, com pH e flora vaginal normal. Também no presente estudo a taxa de mulheres assintomáticas é elevada 45,5 %, tal como em estudos recentes que corroboram com uma percentagem de casos assintomáticos elevados 66,7 % 3, 34,9 % 15, 50,4 % 13. Assim, recorrendo à sintomatologia seriam diagnosticadas aproximadamente metade da totalidade das mulheres com infecção.

As mulheres com corrimento aparentemente apresentam maior probabilidade (6,6 %) de ter tricomoniose relativamente às restantes (2,2 %), no entanto sendo o valor de (p = 0,106), não existe significado estatístico. Outros estudos contrariam esta ausência de significado estatístico entre o corrimento vaginal e os casos positivos 31,40,42,45, no entanto Barrio e seus colaboradores 3 detectaram de entre as mulheres infectadas apenas 22,2 % com corrimento vaginal.

Das mulheres que apresentavam corrimento apenas 27,3 % tinha corrimento amarelo esverdeado que durante muito tempo foi usado para fazer diagnóstico de certeza acerca da infecção porT. vaginalis. Outros estudos demonstram esta baixa prevalência 40,46.

Outras variáveis relativas à sintomatologia como prurido, odor, disúria, vulvovaginite, dor durante o acto sexual não apresentaram relação estatisticamente significativa com o número de casos positivos sendo op > 0,05.

Outros estudos corroboram com o referido anteriormente 3,31,44.

Estes dados reforçam a percepção de que a sintomatologia que durante anos foi a base para o diagnóstico da tricomoniose, actualmente não deve ser usada isoladamente para fazer diagnósticos. Se das 288 mulheres que fazem parte do estudo fossem apenas recrutadas as sintomáticas teríamos detectado apenas 6 casos dos 11 positivos. As mulheres embora assintomáticas continuariam a ser um foco de infecção. Deve ser referido que o uso da sintomatologia para fazer o diagnóstico da tricomoniose ainda continua a ser usado no nosso país. Nos locais onde foi feita a colheita o diagnóstico ainda é efectuado com base na sintomatologia visto os centros de saúde não apresentarem meios complementares de diagnóstico imediatos e gratuitos, sendo as doentes obrigadas a recorrer a laboratórios privados, apenas quando sintomáticas.

Sendo a tricomoniose uma infecção cuja principal forma de transmissão é venérea, as mulheres com mais que um parceiro sexual apresentam um risco de cerca de 17 vezes superior relativamente às mulheres com parceiro único (p = 0,003). Esta relação estatisticamente significativa entre as mulheres com tricomoniose e parceiros sexuais múltiplos é visível em outros estudos 16,42,47. Outros autores referem a ausência de significado estatístico entre o número de parceiros e os casos positivos 15,40.

O uso de métodos anticoncepcionais como o preservativo (p = 0,672) e o DIU (p = 0,735) não apresentam nenhum significado estatístico com o número de casos positivos. Outros estudos são concordantes com os dados previamente referidos 15,44,47,48.

Pelo facto de a sintomatologia desta parasitose ser facilmente confundida com outras DSTs, muitas vezes baseados apenas na sintomatologia os clínicos medicam sem diagnóstico laboratorial. Este acto poderá explicar a taxa de 54,6 % de mulheres medicadas para o corrimento vaginal anteriormente e actualmente com tricomoniose. Destas, 18,3 % tinham sido medicadas com Metronidazol no passado, no entanto não é claro se estas apresentavam um histórico deT.

vaginalis. Esta ausência de informação não permite pensar em possíveis reinfecções.

O uso de cremes vaginais parece predispor as mulheres a um risco cerca de 4 vezes maior relativamente às mulheres que não usaram cremes vaginais para cura do corrimento vaginal (p = 0,055). Mbizvo e seus colaboradores 49 demonstraram que as mulheres que usavam "cleansing e herbs" intravaginais tinham maior probabilidade de ter vaginose. Sendo a tricomoniose uma das principais causas de vaginose, poderá existir alguma associação entre estes factores. Uma hipótese a explorar em estudos futuros poderá traduzir-se no facto de os cremes matarem a flora normal facilitando a proliferação daT. vaginalis, no entanto outros estudos terão que ser efectuados para se poderem tirar elações acerca deste resultado.

De entre as não parasitadas a taxa de mulheres (13 %) que tomaram no passado Metronidazol para o corrimento vaginal, pode por um lado, explicar a baixa prevalência relativamente a outros trabalhos, por outro lado partindo do pressuposto que o Metronidazol em situações de corrimento vaginal é usado para tratamento de tricomoniose demonstra a existência de uma taxa de tricomoniose elevada no passado.

Embora existam alguns estudos publicados acerca da prevalência da tricomoniose em outros países 3,5,7,28-31,38 em Portugal e que seja do nosso conhecimento, poucos têm sido os estudos epidemiológicos publicados relativamente a esta temática nos últimos anos 15. Este facto dificulta a avaliação da evolução da prevalência desta parasitose no nosso país. Tratando-se de um estudo cuja amostragem é pequena e de uma área geográfica restrita que ser cauteloso nas extrapolações que poderão ser feitas. No sentido de obter dados com grau superior de validade acerca da temática em causa dever-se-ia seleccionar uma amostra mais numerosa e mais abrangente a nível etário e a nível sócio económico, bem como a outras áreas geográficas. Embora a prevalência determinada neste estudo não seja alarmante, pode-se concluir a partir dos resultados obtidos, que existem mulheres contaminadas completamente assintomáticas que funcionam como focos de infecção, que foram diagnosticadas através do exame laboratorial. Assim, o diagnóstico laboratorial é essencial, sendo por isso necessário recorrer a metodologias laboratoriais de elevada sensibilidade.

Por outro lado tornam-se urgentes programas de rastreio efectuados em paralelo com os programas implantados para outras infecções como a Chlamydia na população em geral para diagnóstico da tricomoniose visto que segundo os dados resultantes deste trabalho, esta não é restrita a determinados grupos populacionais; por outro lado é imperativo diminuir a taxa de casos assintomáticos.

Em suma, é necessário olhar para a tricomoniose como uma DSTs com alguma importância de entre as outras DSTs e através de outros estudos à posterior perceber qual o seu impacto a nível Nacional com o intuito de tomar medidas no sentido de diminuir ou mesmo eliminar esta parasitose.

Este estudo representa apenas um contributo salientando a necessidade de outros estudos se seguirem com o intuito de reavaliar o quadro actual desta parasitose em Portugal, procurando identificar possíveis causas e focos de contaminação.

Mantêm-se ainda algumas questões em aberto quanto à sensibilidade da metodologia usada rotineiramente no diagnóstico laboratorial, diagnóstico tendo por base apenas a sintomatologia. Adicionalmente será importante compreender se o tratamento com metronidazol aplicado actualmente apresenta falhas podendo levar a reinfecções e se na prática comum o tratamento dos parceiros sexuais é sempre respeitado.

Finalmente parece fundamental informar a população, particularmente os clínicos, acerca dos elevados casos assintomáticos desta parasitose, bem como das consequências que desta podem advir.


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